Çoklu Travma Hastasına Yaklaşım

Approach to a Patient with Multiple Trauma

Tuğçe NALBANTa, ÖZET Travma, çocuklarda ve genç yetişkinlerde ölüm ve sakatlığın başlıca nedenidir. Çocukların ana-
tomik ve fizyolojik özellikleri erişkinlerden farklıdır. Aynı şiddette travmaya maruz kaldıklarında daha
Murat ANILb
ciddi bir yaralanma ortaya çıkar. Çocuklardaki travmatik yaralanmaların çoğu hafif ile orta şiddettedir.
Klinisyen yaşamı tehdit eden travmalı hastaları hızla ayırt etmeli, değerlendirmeli ve acil tedavilerini yap-
a
Sağlık Bilimleri Üniversitesi malıdır. Ayrıca, çocukları gereksiz tetkik ve tedavilerden de korumalıdır. Travma hastasına yaklaşım
İzmir Tepecik Eğitim ve bir ekip işidir. Bu ekibin üyeleri acil koşullarda acil servis, yoğun bakım, cerrahi birimler, kan bankası,
Araştırma Hastanesi, laboratuvar ve radyoloji ünitelerinin dahil olduğu iyi organize olmuş bir ekip işidir.
Çocuk Acil Tıp Kliniği,
İzmir, TÜRKİYE Anahtar Kelimeler: Çocuk travmaları; pediatrik acil tıp; çoklu travma
b
İzmir Demokrasi Üniversitesi
Tıp Fakültesi,
Çocuk Acil BD, ABSTRACT Trauma is a major cause of death and disability in children and young adults. Children's
İzmir, TÜRKİYE anatomical and physiological features are different from adults. A more serious injury occurs when they
are exposed to the same severity of trauma. Most traumatic injuries in children are mild to moderate. The
Yazışma Adresi/Correspondence: clinician must quickly differentiate, evaluate, and promptly treat life-threatening trauma patients. In ad-
Tuğçe NALBANT dition, it should protect children from unnecessary examinations and treatments. The approach to the
Sağlık Bilimleri Üniversitesi trauma patient is a teamwork. The members of this team are emergency services, intensive care, surgi-
İzmir Tepecik Eğitim ve cal units, blood bank, laboratory and radiology units.
Araştırma Hastanesi,
Çocuk Acil Tıp Kliniği, Keywords: Pediatric trauma; pediatric emergency medicine; multiple trauma
İzmir, TÜRKİYE
tugcelik83@gmail.com

KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN:
Nalbant T, Anıl M. Çoklu travma hastasına
yaklaşım. Tuygun N, editör. Çocuk Acilde Kri-
tik Hasta ve Yönetimi. 1. Baskı. Ankara: Tür-
kiye Klinikleri; 2021. p.88-97.
T
ravma, çevresel etkenlerden çeşitli enerji transferleri sonucunda doku ve organ-
larda hasar meydana gelmesidir. Pediatrik travmalar tüm dünyada ciddi bir mor-
talite ve morbidite nedenidir. Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl 0-18 yaş arası
11.000’den fazla çocuk ve ergen travma nedeniyle hayatını kaybetmektedir.1,2 Birden fazla
organ veya organ sistemlerini etkileyen travmalar ise “Çoklu travma” olarak adlandırılır.
Çoklu travmalı bir hastaya yaklaşımda ilk adım, etkilenen organ ve sistemlerin hızlı bir şe-
kilde gözden geçirilmesi ve yaşamı tehdit eden nedenlerin belirlenmesi olmalıdır. Değer-
lendirme sonucu saptanan nedene yönelik hızlı davranmak en önemli prensip olup
tekrarlayan değerlendirmelerle tedavinin etkinliği ve varsa yeni sorunlar tespit edilebilir.3
Travmalar, yaralanmanın tipine göre künt travma (örneğin; düşme, motorlu taşıt ya-
ralanması) veya delici travma (örneğin; ateşli silah, bıçaklanma, patlamadan kaynaklanan
şarapnel yaralanması) olarak ikiye ayrılır. Künt yaralanmalar, tüm pediatrik travmaların
yaklaşık %90’ını oluşturur ve sıklıkla çoklu sistem travması meydana gelir. Çocuk ve eriş-
kinler arasındaki anatomik ve fizyolojik farklar, çocuk travma hastasını değerlendirmede ve
tedavisinde de farklılıklara neden olmaktadır. Bu önemli farklar Tablo 1’de özetlenmiştir.4
Yaralanma mekanizmaları çocuklarda yaş gruplarına göre de değişiklik gösterir. En
sık yaralanma mekanizmaları düşme, motorlu taşıt yaralanmaları, bisiklet kazaları, suda
boğulma, yanıklar ve çocuk istismarıdır. Çocuk istismarı, bebeklerde ciddi kafa trav-

88
Tuğçe Nalbant ve ark. Çoklu Travma Hastasına Yaklaşım

TABLO 1: Çocuk ve erişkinler arasındaki anatomik ve fizyolojik farklar.4

Çocukların vücut kitle indeksi küçük olduğu için çoklu travmaya daha çok maruz kalırlar
Çocukların görece vücut alanları daha fazla olduğu için ısı kaybı riski fazladır
Çocuklarda baş-vücut oranı daha fazla, beyin miyelinizasyonu az ve kafa kemikleri daha ince olması nedeniyle ciddi kafa yaralanmalarına erişkinlerden daha yatkındır
Çocuklarda, karaciğer ve dalağın daha öne yerleşimi, kas ve deri altı dokusunun daha az koruyucu olması nedeniyle yaralanmalara daha duyarlıdır.
Çocuklarda böbreklerin mobil olması ve daha az korunaklı olması sonucu deselerasyon tipi yaralanmalara daha duyarlıdır
Çocuklarda göğüs duvarının esnek olması nedeniyle iskelet yaralanması olmadan da akciğer hasarı görülebilir
Çocuklarda büyüme plakalarının henüz kapanmamış olması uzuv uzunluğunu etkileyen Salter tipi kırıklara yol açabilir.

malarının ana nedenidir. Kafa travmaları tüm çocukluk yaş
gruplarında en önemli morbidite ve mortalite sebebidir.5,6
Travmalı çocuk hastaya yaklaşımın temel esasları
Travmada İleri Yaşam Desteği (Advanced Trauma Life
Support=ATLS) programı ile standardize edilmiştir. Bu
program çocuk travma hastalarını öldükleri alana göre kaza
alanı, acil servis ve yoğun bakım olarak üç gruba ayır-
maktadır.7
■ Kaza alanı: Ölüm yaralanmadan hemen sonra sani-
yeler ila dakikalar arasında meydana gelir. Sadece kazaları
önleyici önlemler bu ölümü engelleyebilir. Temel neden
yaşamsal organlardaki yaralanmalardır. Ölümlerin %40’ı
kaza alanında olmaktadır.
■ Acil servis: Ölüm yaralanmadan sonraki dakikalar
ile saatler arasında gerçekleşir. “Altın saat” olarak adlan-
dırılan bu süre zarfında, hızlı değerlendirme ve tedavi
ölümleri azaltır. Ölümlerin %30’u acil serviste olmaktadır.
■ Yoğun bakım: Enfeksiyon, Akut Respiratuar Dis-
tres Sendromu, kontrol edilemeyen Sistemik İnflamatuvar
Yanıt Sendromu ve çoklu organ yetmezliği nedeniyle ilk
yaralanmadan günler ve haftalar sonra ortaya çıkar. Yara-
lanmanın erken döneminde hastayı organ hipoperfüzyo-
nundan korumak ve yeterli kaynaklara sahip bir merkezde
izlem bu gecikmiş mortaliteyi azaltır. Ölümlerin %30’u
yoğun bakımda olmaktadır.
ÇoKLu TRAvMA HASTASINA YAKLAşIM
Çoklu travması olan çocuk hastaya yaklaşımın temel hedef-
leri, organ ve sistem yaralanmalarını hızla değerlendirmek,
tedavi önceliklerini belirlemek ve kritik müdahaleleri sağla-
maktır. Bu hedeflere ulaşmak için acil serviste belirli prose-
dürleri hızlı bir şekilde gerçekleştirmek gerekmektedir. Bu
amaçla ATLS ilkelerine göre sistematik bir yaklaşımla de-
ğerlendirme ve gerekli girişimler yapılmalıdır. Bu basa-
maklar temel olarak kritik hasta çocuk değerlendirmesinden
farklı değildir. Temel hedef hayat kurtarmaktır. Resüsitas-
yona mümkün olan en kısa sürede, tercihen olay yerinde baş-
lamalıdır. İlk olarak hızlı birincil değerlendirme (ABCDE:
Havayolu, solunum, dolaşım ve kanama kontrolü, hızlı nö-
rolojik değerlendirme ve tüm vücudu inspeksiyon ile değer-
lendirme, 5-10 dakikada tamamlanmalı) ve gerekli ise
resüsitasyon aynı anda yapılır. Değerlendirme sırasında has-
tada klinik durumunda bir kötüleşme varsa, hastanın kesin
bakımına geçmeden önce birincil bakı tekrarlanmalı ve yeni
belirlenen sorunlar ele alınmalıdır. Ardından daha ayrıntılı
ikincil değerlendirme (olayın mekanizmasının aydınlatıl-
ması, tam fizik bakı ve gerekli laboratuvar/görüntüleme yön-
temleri) yapılır. Son olarak hasta, kesin tedavisinin
yapılacağı hastane bölümüne (yoğun bakım, ameliyathane,
servis, başka bir hastane) nakledilir.7,8
Çocuk travma hastalarının resüsitasyonunda başarı-
sızlık nedenleri sıklıkla spinal kord stabilizasyonu ile bir-
likte hava yolu açılma ve idamesinde yetersizlik, uygun
oksijenizasyon ve ventilasyonda yetersizlik, uygun sıvı re-
süsitasyonunun sağlanamaması, kanamanın tanınması ve
tedavisindeki yetersizlikler olarak sayılabilir.9
BİRİNcİL DEğERLENDİRME
Birincil değerlendirmede amaç yaşamsal bulguların ve tüm
organ fonksiyonlarının hızlıca değerlendirilmesi, hayatı
tehdit edici durumların saptanması ve tedavisi, son olarak
komplikasyonların önlenmesidir. Potansiyel olarak ciddi
yaralanması olan bir çocuk, sürekli olarak yeniden değer-
lendirme gerektirir. Birincil değerlendirme sırasında her 5
dakikada bir ve sonrasında hasta stabil olarak kabul edi-
lene kadar her 15 dakikada bir hayati belirtiler tekrar göz-
den geçirilmelidir. İdeal olanı, ambulans ekibinin veya
komuta kontrol merkezinin travma hastasını getirmeden
önce ilgili acil servisin bilgilendirilmesidir. Bu sayede acil
servis ekibi (varsa travma ekibi) hasta gelinceye kadar ge-
rekli hazırlıkları (koruyucu ekipmanların giyilmesi, görev
dağılımlarının yapılması, ilaç, malzeme ve kan ürünlerinin
hazırlanması, ilgili konsültan kliniklerin ve ameliyathane
ve/veya yoğun bakım birimlerinin haberdar edilmesi gibi)
tamamlamış olur. Hasta acil servise girdiğinde canlandırma
odasına alınır, monitöre bağlanır, yaşamsal bulguları
(nabız, solunum, oksijen satürasyonu, kan basıncı, vücut

89
Tuğçe Nalbant ve ark. Çoklu Travma Hastasına Yaklaşım

sıcaklığı) değerlendirilir, oksijen desteği sağlanır ve birin- pışması, motorlu araç-bisiklet çarpması, önemli bir yüksek-
cil değerlendirme hızla başlatılır. Çocuklarda yaşamsal bul- likten düşme, dalma yaralanmaları)
guları yaşa göre değerlendirmek gerekmektedir (Tablo 2, ■ Boyun yaralanmasına anatomik yatkınlığı (Down
3).7,10-13 sendromu vb.), önceki boyun yaralanması veya servikal
omurga ameliyatı öyküsü olması
A (AIRWAY): HAvAYoLu DEğERLENDİRİLMESİ ■ Bilinç değişikliği(Glasgow Koma Skoru <15)veya
vE YÖNETİMİ intoksikasyon
Travmalı bir çocukta ilk yaklaşım havayolunun ivedi ola- ■ Boyun ağrısı, tortikollis ve/veya boynun korunması
rak değerlendirilmesi ve havayolu açıklığının sağlanması
■ Nörolojik defisit olması
olmalıdır. Hipoksi ve yetersiz ventilasyona neden olan
hava yolu obstrüksiyonu, travmayı takiben gelişen kardi- ■ Ciddi baş, boyun ve gövde travması olması
yopulmoner arrestin en sık nedenidir. Bu nedenle hava yolu Havayolu açıklığını sağlamak için bebek ve küçük
açıklığı, ağızda veya farinkste yabancı cisim varlığı ve ha- çocuklarda hastanın sırtına, her iki skapula arasına bir des-
vayolu tıkanıklığna neden olabilecek yüz/mandibular veya tek (örneğin; havlu, yastık) konarak hasta nötral pozisyon
trakeal/laringeal kırıklar hızla belirlenmelidir. Normal ola- olan “koklama pozisyonuna” getirilir. Büyük çocuklarda
rak ağlayabilen veya konuşabilen bir çocukta hava yolu ise, erişkinlerde olduğu gibi destek, hastanın başının altına
obstrüksiyonu olması çoğunlukla olası değildir, ancak sık yerleştirilir.
aralıklarla yeniden değerlendirilmelidir.7,11
Travmalı hastalarda havayolu açıklığını sağlamak
Travmalı çocuklarda servikal yaralanma riski yüksek için servikal immobilizasyonla birlikte ilk tercih edilmesi
olan hastalara (özellikle baş/boyun yaralanması veya bi- gereken manevra “Çene itme” manevrası olmalıdır.
linç düzeyi değişmiş olmak üzere çoklu travmalı hastada Ancak bu yöntemle hava yolu açıklığı sağlanamıyorsa bir
servikal omurga yaralanması olduğu varsayılmalıdır) bo- kişi hastanın boynunu iki eliyle sabitlerken diğer kişi dik-
yunluk takılarak servikal hareketleri sınırlandırılmalıdır. katli bir şekilde “Baş geri-çene yukarı” manevrasını ya-
Servikal omurga hareket kısıtlaması gerektiren endikas- pabilir. Başın nötral pozisyonu korunup traksiyondan
yonlar şunlardır; kaçınılmalıdır. Varsa ağız içi sekresyonlar ve kan aspire
■ Olası omurga yaralanmasına neden olabilecek travma edilmelidir. Balon maske ile solutulan hastalara entübas-
mekanizması ile yaralanma (örneğin; motorlu taşıt-yaya çar- yon hazırlıkları yapılırken orafaringeal veya nazofarin-
geal hava yolu gereci takılabilir. Nazofaringeal hava yolu
gereci kribriform kemik kırığından şüpheleniliyorsa kont-
TABLO 2: Çocuklarda yaşlara göre yaşamsal bulgular.13 rendikedir. Gerekli hastalara hızlı ardışık entübasyon ile
endotrakeal entübasyon yapılır. Endotrakeal entübasyon
Kalp hızı Kan Basıncı Solunum sayısı başarısız olursa veya zor hava yolu öngörülen durumlarda
Yaş (atım/dakika) (mm Hg) (soluk/dakika) laringeal maske (LMA: Laryngeal mask airway) takılır.
Prematüre 120-170 55-75/35-45 40-70 Bütün girişimlere rağmen etkili hava yolu açıklığı sağla-
0-3 ay 100-150 65-85/45-55 35-55 namadıysa iğne veya cerrahi krikotiroidotomi diğer seçe-
3-6ay 90-120 70-90/50-65 30-45 neklerdir.
6-12 ay 80-120 80-100/55-65 25-40
Çoklu travması olan çocuklarda, hava yolu devamlı-
1-3 yaş 70-110 90-105/55-70 20-30
lığının olmaması, inhalasyon yaralanması, hava yoluna
3-6 yaş 65-110 95-110/60-75 20-25
travma, uzamış konvülziyonlar, hipokseminin eşlik ettiği
6-12 yaş 60-95 100-120/60-75 14-22
pulmoner kontüzyon, yelken göğüs, hemorajik şok ve ciddi
12 yaş üstü 55-85 110-135/65-85 12-18
kafa travması (GKS <8) olması entübasyon endikasyonları
olarak sayılabilir.7,8,10,14
TABLO 3: Yaşa göre 5. persentil sistolik kan basıncı
(hipotansiyon) sınırları. B (BREATHING): SoLuNuMuN
Termyenidoğan: < 60 mm Hg DEğERLENDİRİLMESİ vE YÖNETİMİ
1 ay - 1 yaş: < 70 mm Hg Travmalı bir çocukta solunumun değerlendirmesi boyun
1 - 10 yaş: < [70 + (2 x yaş)] ve göğüs kafesinin inspeksiyonu ile başlar. İnspeksiyonda
> 10 yaş: < 90 mm Hg trakeal deviasyon, anormal göğüs duvarı hareketi, solunum

90
Tuğçe Nalbant ve ark.
hızı, derinliği, yardımcı solunum kasları kullanımı ve to-
raks veya boyunda kontüzyon /laserasyonlar saptanabilir.
Ventilasyonu bozabilecek yaşamı tehdit eden durumlar
hızla tespit edilmelidir. Örneğin siyanoz, trakeal devias-
yon, perküsyon ile hiperrezonans, tek taraflı akciğer sesle-
rinde azalma, solunum yetmezliği veya kalp yetmezliği
durumunda tansiyon pnömotoraks, göğüs duvarında asi-
metri ve çökme saptandığında yelken göğüs, tek taraflı ak-
ciğer seslerinde azalma, perküsyonda matite saptandığında
masif hemotoraks akla gelmelidir. Çocuklarda solunum sı-
kıntısının, servikal omurga yaralanması veya solunum kası
yorgunluğu gibi nörolojik veya kas yaralanmalarının bir
sonucu olabileceği de akılda tutulmalıdır.3,8,10,15
Yatak başı ultrason varsa ve uygulaması herhangi bir
gecikmeye neden olmayacaksa, pnömotoraks tanısında
yardımcı olabilir. Travma hastasında solunum desteğinin
amacı, normal oksijenizasyon ve ventilasyonun sağlanma-
sıdır. Kritik travma hastalarına %100 oksijen desteği baş-
lanır. Solunum çabası yetersiz olan hastalar ise balon
maske ile solutulur ve hızlı ardışık entübasyon hazırlıkla-
rına başlanır. Çocuklarda göğüs duvarı kompliyansı yüksek
olduğundan künt travmalar, kot fraktürü ve eksternal ya-
ralanma olmaksızın akciğer yaralanmasına neden olabilir.
Solunumu bozarak yaşamı kısa sürede tehdit edebilecek
durumların başında tansiyon pnömotoraks gelmektedir.
Tansiyon pnömotoraksta tanı klinik olarak konur ve gö-
rüntüleme için beklenmez. Tanı düşünüldüğü anda ikinci
interkostal aralık ile midklavikuler hattın kesiştiği noktadan
iğne dekompresyonu veya beşinci interkostal aralık ön ak-
siller hat kesişiminden göğüs tüpü takılmalıdır. Açık pnö-
motoraks varlığında ise açıklık, üç tarafı kapalı bir kenarı
açık bandaj ile kapatılıp, en kısa zamanda hastaya göğüs
tüpü yerleştirilir. Göğüs tüpü yerleştirildikten sonra akciğer
grafisi çekilmelidir. Kan gazı, nabız oksimetre ile oksijen
saturasyonu ve kapnografi ile soluk sonu karbondioksit öl-
çümleri hasta izleminde önemlidir. Sürekli soluk sonu kar-
bondioksit ölçümü ventilasyonu değerlendirmede oksijen
saturasyonundan daha faydalıdır.3,4,7,10,16
c (cIRcuLATIoN): DoLAşIM
DEğERLENDİRİLMESİ vE YÖNETİMİ
Travma sonrası şokun en önemli nedeni kan kaybına bağlı
hipovolemik (hemorajik) şoktur. Şok, vücudun yeterli doku
perfüzyonunu sürdüremediği bir durumdur. Çoklu travma
hastasında, perfüzyonun hızla değerlendirilmesi, şokun
erken tanı ve tedavisi, dış kanamanın tanınması ve kontrolü,
kaybedilen kan volümünün yerine konması ve dolaşımın
idamesi travma resüsitasyonu için kritiktir. Çocuklardaki
kalp durmasının başlıca nedeni hipoksemidir. Dolaşım; bi-
91
Çoklu Travma Hastasına Yaklaşım
linç düzeyi, cilt rengi ve sıcaklığı, kalp sesleri, nabızlar ve
kapiller dolumu ile değerlendirilebilir. Yetişkinlerden farklı
olarak çocuklarda kanın %45’i kaybedilinceye kadar hipo-
tansiyon görülmez. Çocuklarda hipovoleminin en erken
bulgusu taşikardidir. Şokun ilk döneminde taşikardi ve va-
zokonstrüksiyon ile sistolik kan basıncı korunur. Bu dönem
kompanse şok dönemi olarak tanımlanır. Bu aşamada tanı-
nıp müdahale edilmez ise ilerleyen dönemde hipotansiyon
gelişir; dekompanse şok tablosu ortaya çıkar. Çoklu travma
hastasında cilt soğuk ve hastada belirgin taşikardi varsa aksi
ispat edilene kadar şok tablosu olarak düşünülmelidir. Ka-
piller dolum zamanının uzaması, ciltte beneklenme, nabız-
ların zayıf palpe edilmesi, nabız basıncının daralması (<20
mmHg), periferik ve santral nabız arasında basınç farkı ol-
ması, bilinç değişikliği ve ağrılı uyarana yanıtın azalması
şokun diğer bulgularıdır. Kardiyak tamponad, travmalı ço-
cuklarda nadirdir ve klinik muayenede teşhis edilmesi zor-
dur. Yatak başında ultrason varsa ve uygulaması herhangi
bir gecikmeye neden olmayacaksa, bu yöntem ile perikar-
diyal efüzyonu belirlemede yardımcı olabilir.3,4,8,10,15-18
Kanama kontrolü: Travma durumunda şokun kan
kaybına ikincil olduğu varsayılmalı ve bir taraftan da kanama
kaynağı aranmalıdır. Büyük damar yaralanması, ampütas-
yon, skalp hematomu gibi dış kanama nedenleri, tansiyon
pnömotoraks, hemotoraks, kalp tamponadı gibi ciddi göğüs
yaralanmaları, karında ağrıyla şüphe uyandıracak batın içi
yaralanmaları, pelvis kırıkları, ciddi kan kaybı ile sonuçlana-
bilecek uzun kemik kırıkları ve şoka neden olabilecek spinal
travmalar tespit edilmelidir. Kanama kontrolü için dış ka-
nama varlığında spançla kanama yerine baskı uygulanmalı-
dır. Doğrudan basınçla kanaması azalmayan veya kanama
yerinde yabancı cisim olan veya ampute ekstremitelerde en
yakın vasküler basınç noktasında kompresyon, kanama kont-
rolü için alternatif bir yol sağlar. Bu iki yöntemle de kanama
durmuyorsa turnike uygulamak düşünülebilir.10,19
Körlemesine klemp uygulamak sadece durdurulama-
yan skalp kesilerinde tercih edilecek bir yöntemdir ve bu ka-
namalar genellikle sekiz biçimindeki sütür ile, cerrahi
zımbalarla veya skalp klipleri ile (Raney klipleri) kontrol al-
tına alınır. Uzun kemik kırıklarının redüksiyonu ve atele al-
ması da hemostaz sağlar. Pelvik kırık ve hemodinamik
instabilite şüphesi olan durumlarda dikkatli bir şekilde perine
ve rektum muayenesi yapılmalı ardından büyük torakanter-
ler hizasından pelvis sarılıp sabitlenmelidir. Eksternal fik-
sasyon cihazları genellikle ameliyathanede yerleştirilir.8,10
Dış kanamaları durdurmak için, daha çok erişkin has-
talarda kullanılan kitosan içeren bandaj, kaolin emdirilmiş
sünger tozu, fibrin ile kaplı bandaj gibi ürünler vardır.
Ancak çocuklarda deneyim yok denecek kadar azdır. Ami-
Tuğçe Nalbant ve ark. Çoklu Travma Hastasına Yaklaşım

nokaproik asit, traneksamik asit ve aprotinin gibi antifibri-
nolitik ilaçların kanamayı azaltmada etkin ve güvenilir ol-
dukları elektif ameliyatlarda (özellikle erişkinlerde)
gösterilmiştir. Çocuklarda yapılan çalışmalar traneksamik
asidin ciddi şekilde yaralanmış çocuklarda da benzer fay-
dalara sahip olabileceği düşündürmektedir. Bu konuda ya-
pılan son öneriler kanaması olan ve transfüzyon ihtiyacı
olan çocuklarda ilk 3 saatte verilebileceği yönündedir. Tra-
neksamik asit 10 mg/kg/doz (maksimum 1 g/doz) şeklinde
uygulanabilir ve gerekirse 8 saat sonra tekrarlanır.3,20
Kaybedilen sıvının yerine koyulması: Travmalı
hastada damar içi hacmin yerine koyulması için 60- 90 sa-
niye içerisinde iki geniş damar yolu açılmalıdır. Ancak hi-
povolemiye yanıt olarak gelişen vazokonstrüksiyon ve
dolaşım bozukluğu nedeni ile damar yolu açılması zordur.
Damar yolu açılamamışsa veya 90 saniye içinde açılama-
yacağı öngörülüyorsa kemik içi yol (intraosseöz: IO) hızlı
ve kolay elde edilebilen alternatif bir yoldur. İntraosseöz
girişimlerde fraktür veya vasküler yaralanması olan eks-
tremite kullanılmaz. Tedavinin devamında daha kalıcı bir
damar yolu erişimi olan santral venöz kateter yerleştiril-
mesi idealdir. Santral yol olarak femoral ven en sık kulla-
nılandır ve kısa vadede en düşük komplikasyon oranını
sağlamaktadır. Cutdown açmak çok daha zahmetli bir yol
olup rutinde kullanılmaz. Santral venöz kateterizasyonu
kolaylaştırmak için yatak başı ultrason yardımcıdır.7,8,10,21
Travmalı hastalarda hemorajik şok, kan volümü kay-
bına göre sınıflandırılır (Tablo 4).3,10 Şokun başlangıç te-
davisinde ısıtılmış serum fizyolojik veya ringer laktat 20
mL/kg dozunda (maksimum 1 L) 10-15 dakika içinde hızlı
bolus şeklinde uygulanır. Yanıt alınamazsa toplam 3 de-
faya kadar tekrar edilir (toplam 3 L). Hastaların hemodi-
namik olarak stabil hale gelmeleri için genellikle tahmini
kan kaybının üç katı olan kristaloid hacmi almaları gerekir.
Yani kanama kontrolü sağlandığı varsayılırsa yaklaşık 60
mL/kg sıvı bolusu, 20 mL/kg’lık kan kaybını kompanse
eder. Kırk ile 60 mL/kg sıvı boluslardan sonra şok bulgu-
ları devam ediyorsa hastaya 10 mL/kg eritrosit süspansi-
yonu verilmesi düşünülmelidir. Transfüzyonda dikkat
edilecek hususlar şunlardır:3,8,10,22
■ Hastaya başlangıç sıvısı olarak ringerlaktat veril-
miş ise, pıhtılaşmaya neden olabileceğinden kan transfüz-
yonu ile aynı venöz yoldan verilemez
■ Hasta stabilse ve 10-15 dakika içerisinde kan bulu-
nabilecek ise kros uygun kan tercih edilir
■ Hasta stabil değilse grup uygun veya 0Rh (-) tam
kan veya eritrosit süspansiyonu verilir
■ Çocuklarda hipotermi riski fazla olduğundan tüm
sıvı ve kan ürünleri vücut sıcaklığına getirilerek verilmeli-
dir.
■ Bolus kan transfüzyonu <20 dakika sürede yapılır.
■ Hasta dekompanse şok bulguları gösteriyorsa erit-
rosit süspansiyonu 10-20 mL/kg ve maksimum 2 ünite/doz
olacak şekilde verilir.
■ Hasta kompanse şok bulguları gösteriyorsa 10
mL/kg, maksimum 1 ünite/doz olacak şekilde verilir.
■ Hastaya 24 saat içinde toplam kan hacmi kadar
transfüzyon yapılacağı öngörülüyorsa “masif transfüzyon
protokolü” başlatılır. Uygulanacak eritrosit transfüzyon
miktarı hastanın vücut ağırlığına göre saptanır:
<5 kg (yenidoğan): 55 mL/kg
5-25 kg (bebek): 50 mL/kg
25-50 kg (çocuk): 45 mL/kg
>50 kg (adölesan): 40 mL/kg veya 6 ünite eritrosit
süspansiyonu

TABLO 4: Hemorajik şok sınıflaması.10

Bulgu Çok hafif Hafif Orta Ağır

Kan kaybı (%) <15 15-30 30-40 >40
Nabız sayısı Normal Hafif yüksek Yüksek Çok yüksek
Solunum sayısı Normal Hafif yüksek Yüksek Çok yüksek, bradipne,
solunum yok
Kan basıncı Normal veya hafif artmış Normal /hafif düşük Düşük Düşük
Nabız basıncı Normal /biraz zayıf Normal/periferik nabız yok Zayıf/periferik nabız yok Periferik nabız yok/santral
nabız zayıf/nabız yok
cilt Sıcak ve pembe Soğuk, kutis marmaratus Soğuk, kutis marmaratus, soluk Soğuk, soluk, siyanoz
Kapiller dolum zamanı Normal uzun Belirgin uzun Çok uzun
Bilinç Hafif anksiyete Anksiyete, bilinç değişikliği Aşırı anksiyete, bilinç değişikliği, letarji Letarji, koma
İdrar çıkışı Normal oligüri Ağır oligüri Anüri

92
Tuğçe Nalbant ve ark. Çoklu Travma Hastasına Yaklaşım

■ Masif transfüzyon protokolünde eritrosit süspansi-

TABLO 5: Çocuklarda Modifiye Glasgow Koma Skalası.26
yonu, trombosit süspansiyonu ve taze donmuş plazma
(TDP) 1:1:1 oranında verilir. Pediatrik Glasgow Koma Skalası
Çocuk Bebek
■ Kan transfüzyonu yapılan ciddi travmalı çocuklarda
GÖZLER:
koagülopati saptanması, mortalite ile önemli ölçüde ilişki-
4 puan: Spontan göz açma Spontan göz açma
lidir. Laboratuvar tetkiklerinde pıhtılaşma bozukluğu sap- 3 puan: Sözel uyarıya göz açma Sözel göz açma
tanan hastada, özellikle de ciddi kafa travması varsa, kan 2 puan: Ağrılı uyarana göz açma Ağrılı uyarana göz açma
transfüzyonu yapılmasa bile TDP verilir. Kan transfüzyonu 1 puan: YANIT YoK YANIT YoK
yapılacaksa da eritrosit ve TDP birlikte verilir.23-25 MOTOR:
6 puan: Emirlere uyma Spontan hareketler
İnotrop ilaçlar hemorajik şok tablosunda rutinde kul-
5 puan: Lokalizasyon Dokunmaya çekme yanıtı
lanılmazken, spinal şok durumunda gerekebilir. Uygun sıvı
4 puan: Çekme yanıtı Ağrıya çekme
tedavisine rağmen inatçı hipotansiyon durumunda masif
3 puan: Fleksiyon Fleksiyon (dekortike)
hemoraji veya kalp tamponadı düşünülmelidir. Kalp tam-
2 puan: Ekstansiyon Ekstansiyon (deserebre)
ponatında Beck Triyadı (hipotansiyon, kalp seslerinin de- 1 puan YANIT YoK YANIT YoK
rinden gelmesi ve jugüler venöz dolgunluk) tanı koymada SÖZEL:
yardımcı olur. Bu durumda yatak başı perikardiyosentez 5 puan:oryante Yaşına uygun agulamak ve ses
yapılmalıdır. İdeal olarak yatak başı ultrasonografi ile kar- çıkarmak
diyak tamponad güvenilir bir şekilde teşhis edilir ve ultra- 4 puan: Konfüzyon Huzursuz ağlama
sonografi kılavuzluğunda perikardiyosentez yapılır. 3 puan: uygunsuz sözler Ağrıya ağlama
Perikardiyosentez ile dolaşım hızlı bir şekilde düzeltilebi- 2 puan: Anlamsız sözler Ağrıya inleme
lir ancak kanama kaynağını kontrol etmek için torakotomi 1 YANIT YoK YANIT YoK

gerekecektir.8,10

D (DISABILITY): HIZLI NÖRoLoJİK TABLO 6: Çocuklarda kafa içi basınç artışı

semptom ve bulguları.
DEğERLENDİRME
Semptomlar Bilinç değişiklikleri(ajitasyon, letarji, koma)
Nörolojik değerlendirmede öncelikle hastanın bilinç du-
• Baş ağrısı
rumu, pupil boyutu, ışık reaksiyonu, beyin sapı refleksleri,
• Kusma
ekstremitelerin hareket ve tonusu değerlendirilir. Bilinç du-
• Görme bozuklukları(çift görme, görme kaybı gibi)
rumunu değerlendirmede altın standart olan pediatrik GKS
• Yürüme bozuklukluğu, ataksi
veya daha pratik olarak USAY (U: uyanık; S: sözel uyarıya
Bulgular Papilödem
yanıtlı; A: ağrılı uyarıya yanıtlı; Y: yanıtsız) skalası kulla-
• Anizokori
nılabilir. İki yaşından küçük çocuklar için modifiye edil-
• • Zayıf ışık refleksi
miş ayrı bir GKS kullanılır (Tablo 5).26 Bu aşamada zaman
• Retinal kanamalar
çok sınırlı olduğundan USAY’ı kullanmak daha pratik ola-
• Kranial sinir paralizileri(3., 6. sinir felçleri gibi)
bilir. USAY skalasında hasta “A” veya “Y” evresinde ise
• Solunum düzensizliği (cheyne-Stokes solunumu,
GKS’nin sekiz veya daha düşük olduğu kabul edilir. Bu du-
apne gibi)
rumda acil olarak hızlı ardışık entübasyon ile hava yolu gü-
• Konvülsiyonlar
vence altına alınmalıdır. Anizokori veya sabit dilate pupiller,
• cushing triyadı (bradikardi, hipertansiyon ve
agresif tedavi gerektiren intrakranial basınç artışı veya se-
düzensiz solunum)
rebral herniasyon düşündürür. Kafa içi basınç artışı semptom
ve bulguları Tablo 6’da özetlenmiştir.7,8,10-12
Hastada ciddi kafa içi hasar veya basınç artışı düşünül- Havayolu devamlılığı riskli, ventilasyonu yetersiz veya
düğünde, hipoksi, iskemi ve beyin ödeminden kaynaklanan GKS ≤8 olan hastalarda hızlı ardışık entübasyonla hava yolu
ikincil beyin hasarını engellemek için hızla değerlendirilmeli garanti altına alınır.
ve acil kritik girişimler yapılmalıdır. Bu basamamaklar aşa- Serebral kan akımının azalması sonucu beyin iskemi-
ğıdaki gibidir.7,8,14 sine neden olabileceği için rutin hiperventilasyon önerilmez.
Oksijen saturasyonu %95’in üzerinde tutacak şekilde Ancak herniasyon bulguları mevcut ise PCO2 35-38 mmHg
oksijen desteği sağlanmalıdır. olacak şekilde hafif hiperventilasyon başlanmalıdır.

93
Tuğçe Nalbant ve ark.
Hipotansiyon saptanan hastalarda serebral perfüzyonu
sürdürmek için hızla (bolus tarzında) sıvı resüsitasyonu ya-
pılmalıdır.
Anti ödem tedavi olarak 0,5-1 g/kg mannitol veya 5
ml/kg hipertonik salin (%3 NaCl) başlanır. Hipertonik sali-
nin, beyin hasarı olan hemorajik şoktaki hastada, mannitol
gibi osmotik diürez yapmadığı için başlangıçta tercih edil-
mesi daha mantıklıdır (osmotik diürez nedeniyle hipovolemi
şiddetlenebilir). Öte yandan mannitol, hipertonik saline göre
daha kısa sürede etki eder. Bu nedenle kafa içi basınç artışı
sendromu bulguları ortaya çıktığında hipertonik salin baş-
lanması, herniasyon bulguları ortaya çıktığında ise tedaviye
mannitol eklenmesi uygun olacaktır.
Anti ödem tedavi için deksametazon önerilmemektedir.
Ancak tümör veya beyin apsesinde olduğu gibi vazojenik
ödem düşünülüyorsa verilebilir.27,28
GKS <15 veya bilinç değişikliği olan hastalar için beyin
cerrahi konsültasyonu istenmelidir.
GKS ≤8 olduğunda ise kafa içi basıncı invaziv yön-
temlerle ölçülmelidir.29
E (EXPoSuRE): BAşTAN AYAğA MuAYENE vE
HİPoTERMİDEN KoRuNMA
Bu bölümde hasta tamamen soyularak baştan ayağa tüm
vücut değerlendirilmelidir. Servikal omurga immobilizasyo-
nunu koruyarak kütük çevirme (logroll) metodu ile hastanın
sırt bölgesi de değerlendirilir. Bazı klinisyenler bu muayene
sırasında hasta lateral pozisyondayken rektal tuşe ile sfinkter
tonusu ve rektal kanama değerlendirmesini de önermektedir.
Bu sırada hastanın hipotermiye girmemesi için ortam sıcak-
lığı arttırılmalı, hastaya verilen sıvılar, kan ve oksijen ısıtılmış
olmalıdır. Değerlendirmeden sonra hastayı sıcak battaniye-
lerle örterek hipotermiden kaçınılmalıdır. Spinal yaralanma
riski nedeniyle kullanılan travma tahtaları, endikasyon orta-
dan kalkar kalkmaz çıkartılmalıdır. Çünkü yaralıda, saatler
içinde bası yarasına neden olabilir. Travma hastalarında
ölümcül triyad’dan bahsedilir. Bu üçlemede asidoz, pıhtı-
laşma sisteminde bozukluk ve hipotermi bulunur.3,7,8,10
İKİNcİL DEğERLENDİRME
İkincil değerlendirme hastanın yaşamsal bulgularının yakın
izlemi devam ederken detaylı bir şekilde tüm sistemlerin de-
ğerlendirilmesi, travma mekanizmasının aydınlatılması, de-
taylı öykü alınması, uygun laboratuvar tetkikleri ve
görüntüleme yöntemlerini içerir. Değerlendirme sırasında
hızlı tedavi gerektiren bir durum saptandığında gerekli mü-
dahale ve tanısal çalışmalar yapıldıktan sonra kalan muayene
94
Çoklu Travma Hastasına Yaklaşım
tamamlanır. İkincil değerlendirmedeki sistematik muayenede
dikkat edilmesi gereken noktalar Tablo 7’de özetlenmiştir.
Öykü alırken “BASİT Öykü” şeklindeki kısaltma kolaylık
sağlar.7,10
B: Bulgular
A: Alerji varlığı
S: Son yemeğini ne zaman ve ne kadar yedi?
İ: Kullandığı ilaç var mı?
T: Tıbbi öz geçmiş
ÖYKÜ: Travmanın nasıl/nerede olduğunun sorgulan-
ması
TANISAL TESTLER
Çoklu travma hastası değerlendirildikten, kritik ve yaşam
kurtarıcı girişimleri uygulayıp, hastayı stabilize ettikten
sonra gerekli olan rutin laboratuvar ve görüntüleme tet-
kikleri şunlardır;
■ Hemogram, kan grubu, kros çalışma ve kan gazı
■ Glikoz, üre, kreatinin, karaciğer transaminazları,
amilaz veya lipaz, serum elektrolitler
■ Protrombin zamanı, aktive parsiyel tromboplastin
zamanı, INR
■ Tam idrar tetkiki
■ Servikal grafi, akciğer grafisi, pelvis grafisi
■ Ultrasonografi, E-FAST (Focused abdominal ult-
rasonography for trauma-extended)
Ayrıca bazı hastalara (örneğin adölesanlar) kan eta-
nol seviyesi ölçümü, gebelik testi veya ilaç kötüye kulla-
nım için idrar taraması yapılmalıdır. Rutin tarama
radyografilerinde tespit edilmeyen veya tam olarak karak-
terize edilmeyen spesifik yaralanmaları tanımlamak için
ekstremite grafileri, tomografi, manyetik rezonans görün-
tüleme gibi diğer görüntüleme yöntemlerinden yararlanı-
lır.10
KoNTRoLLÜ (PERMİSİF) HİPoTANSİYoN
Genellikle erişkin hastalarda uygulanan bir yöntemdir.
Çocuk vakalarında deneyim sınırlıdır. Kafa travması ol-
mayan, özellikle delici gövde yaralanması olan hastalara
aşırı sıvı vermekten kaçınılması şeklinde özetlenebilir.
Hastalar hipotansiyon sınırında tutulur. Böylece aşırı sıvı
ile pıhtılaşma faktörleri dilüe olmaz. Pıhtılar yüksek kan
basıncı ile çözünmez. Kanama daha az olur. Ancak kafa
travması eşlik ediyorsa kontraendikedir.3
Tuğçe Nalbant ve ark. Çoklu Travma Hastasına Yaklaşım

TABLO 7: İkincil değerlendirmede sistem muayenelerinde dikkat edilecek belirti ve bulgular.10

Baş muayenesi Boyun ve servikal omurga muayenesi Göğüs muayenesi Nörolojik muayene
Yüz ve skalp inspeksiyonu ve palpasyonu Yüz veya kafa travması varsa Göğüs bölgesinin inspeksiyonu ve Kapsamlı nörolojik
Göz muayenesi boyunluk takılır. palpasyonu değerlendirme.
Hasta uyanıksa görme keskinliği Boyun bölgesinin inspeksiyonu ve Açık pnömotoraks Bilinç değerlendirmesi
Pupil boyutu palpasyonu Yelken göğüs Pupil boyutları (tekrar)
Kanama Trakeal deviasyon Krepitasyon Motor muayene
Delici yaralanma venöz dolgunluk Hassasiyet Duyu muayenesi
Kontak lenslerin çıkarılması Servikal bölgede hassasiyet Deformite
orbita taban kırığı şüphesi cilt altı amfizemi Kalp ve akciğer oskültasyonu
(periorbital ekimoz yani rakun gözü) Larinks üstünde krepitasyon
Kulak muayenesi Karotiste üfürüm
Hemotimpanyum Boyunda delici travma
Kanama
Perforasyon
Kulak arkası ekimoz (Battle’s sign)
Yüz muayenesi
Burunda şişme
Kanama
Rinore
Ağız içi travma bulgusu (deformite, dişlerde maloklüzyon, oral laserasyon)
Le Fort kırığı (maksillayı palpe et, palatal instabilite olması patolojik)
Boyun bölgesinin inspeksiyonu ve palpasyonu
Abdominal muayene Perine/rektum/vajina muayenesi Kas/iskelet sistemi muayenesi Cilt muayenesi
Karın bölgesi inspeksiyon ve palpasyonu İnspeksiyon İnspeksiyon ve palpasyon İnspeksiyon ve palpasyon
Emniyet kemeri izi Kontüzyon Kırık/çıkık Peteşi
Morluklar (cullen işareti) Laserasyon Nabız palpasyonu Purpura
Peritonit bulgusu Hematom Pelviste hassasiyet muayenesi Ürtiker
Distansiyon Üretral kanama Pelvis hareketliliğinin değerlendir Eritem
Fokal hassasiyet vajinal kanama Kütük çevirme ile hastanın sırtını Fluktasyon
Kitle Rektal muayene muayene et Karakteristik döküntüler
Hepatomegali/splenomegali Lümende kan varlığı Aksillayı değerlendir
Barsak seslerinin oskültasyonu Sfinktertonusu
Prostat palpasyonu

HASAR KoNTRoL cERRAHİSİ SoN SÖZ

Günümüzde çoklu travmalı hastalarda tercih edilen yön-
tem hasar kontrol yaklaşımıdır (cerrahisi). Öncelik has-
tayı yaşatmaktır. Hasar kontrol yaklaşımı üç aşamayı
içerir. İlk aşamada hastaya gerekli canlandırma işlemleri
yapıldıktan sonra acil ameliyata alınır. Ameliyatta yaşam
kurtarıcı cerrahi (kanama ve kirlenmenin önlenmesine
yönelik laparotomi, tampon yapma, basit sütürlerle hızlı
yara kapatılması, acil torakotomi) yapılır. Ardından
hasta yoğun bakım ünitesine devredilir.
Yoğun bakımda mevcut metabolik bozukluklar düzeltilir
ve hasta stabilize edilir. Üçüncü ve son aşamada ise
hasta tekrar ameliyata alınıp mevcut yaralanmaların
kalıcı onarımları ve rekonstrüksiyon işlemleri uygula-
nır.3,30
Travma hastasına yaklaşım; acil servis, yoğun bakım, cerrahi
birimler, kan bankası, laboratuvar ve radyoloji ünitelerinin
dahil olduğu iyi organize olmuş bir ekip işidir. Yaklaşım sis-
tematik ve belirli bir sırayla, düzen içinde yapılmalıdır (Çoklu
travmalı çocukta sistematik yaklaşım basamakları Tablo 8’de
kısaca özetlenmiştir). Tekrarlayan muayeneler esastır ve ka-
yıtlar eksiksiz tutulmalıdır. Travma hastalarına bakım veren
kişiler mutlaka bu konuda temel ve sürekli eğitim almalıdır.
Farklı disiplinlerin uyum içinde çalışarak sürecin yönetilmesi
için izlenecek algoritmaların önceden belirlenmesi, hastalar
için en uygun yaklaşımı sağlayacaktır. Unutulmaması gere-
ken nokta; travma sonrası oluşabilecek morbiditenin bir ömür
boyu süreceğidir. Çoklu travma hastası değerlendirmede
ipuçları Tablo 9’da özetlenmiştir.

95
Tuğçe Nalbant ve ark. Çoklu Travma Hastasına Yaklaşım

TABLO 8: Çoklu travma hastasına acil serviste yaklaşım.3

Çoklu travma hastasına acil serviste 60 dakika içinde yapılması gerekli değerlendirme ve müdahaleler
İlk 0-5 dakika
Travma ekibini harekete geçir
Servikal bölgeyi stabilleştir / boyunluk tak; vital bulguları ölç
A: Havayolunu değerlendir
Hava yolu tıkanıklığı var: Hava yolunu aç, sekresyonlarıaspire et, %100 oksijen ver
Yüz travması, zor hava yolu riski, direk hava yolunda yaralanma varsa cerrahi hava yolu açmayı düşün
B: Solunumu değerlendir
Tansiyon pnömotoraks: İğne dekompresyon ardından göğüs tüpü tak
Yaygın hemotoraks: Göğüs tüpü tak
Yelken göğüs: Balon maske ile ventilasyon
Açık pnömotoraks: Üç kenarı kapalı, bir kenarı serbest deliği kapatan bandaj
oksijenizasyon/ventilasyonun bozulması: Hızlı ardışık entübasyon
c: Dolaşımı Değerlendir
Spontan dolaşım yok: Temel ve ileri yaşam desteği
Dış kanama: Kanama yerine kuvvetli bası uygulama
şok: Damar yolu aç; açılamazsa kemik içi yol (intraosseöz) aç; 20 ml/kg %0,9 Naclbolus yükleme
Kardiyak tamponad: Perikardiyosentezi takiben torakotomi
Pelvik kırık: Pelvik kemer veya onun yerine geçebilecek (örnek bir çarşaf ile) pelvisi sıkıştırarak sarma
D: Hızlı Nörolojik Değerlendirme
Bilinç düzeyini değerlendir: Eğer yaralının GKS hızla düşüyorsa veya GKS≤8 veya herniasyon bulguları varsa (tek taraflı pupildilatasyonu ve gözün dışa
doğru deviasyonunu takiben hemipleji, hiperventilasyon, cheyne-Stokes solunumu ve/veya deserebre veya dekortikepostür) hızlı ardışık entübasyon yapılır
Pupillerin ışığa yanıtını değerlendir: Hastada şok bulgusu yoksa, genel durumu stabil olmayan hastanın başını 30° yükselt
Spinalkord yaralanmasını düşündüren bulguları araştır
Herniasyona gidiş işaretleri varsa: orta derecede hiperventilasyon (pco2: 30-35 mmHg) ve beyin cerrahisi konsültasyonu yap, kan basıncı normalse ozmotik
ajan ver. İlk tercih hipertonik salin (%3 Nacl)
E: Baştan aşağı değerlendir ve hipotermiden koru
Yaralanma bölgelerini hızla inspeksiyonla değerlendir
Hastayı hipotermiden koru: Kıyafetleri çıkar, hipotermiye girmesine izin verme
5-15. dakika:
Her 5 dakikada bir vital bulguları tekrar ölç; hava yolu, solunum, dolaşım ve hızlı nörolojik değerlendirmeyi aralıklı olarak tekrar et
Yapılan girişim ve tedavilere yanıtı değerlendir: Damar yolu açılamamışsa kemik içi yol aç veya santral venöz kontrol tak
Hasta entübe ise end-tidal co2’i izle. Nazogastrik sonda ile mideyi boşalt
Kan gazı takibi yap. İleri yaşam desteği sırasında dolaşım durursa acil torakotomi
Hastada dirençli hipotansiyon varsa yatak başı ultrason ile değerlendir
15-20 dakika:
Yapılan girişim ve tedavilere yanıtı değerlendir. Hava yolu, solunum, dolaşım ve hızlı nörolojik değerlendirmeyi aralıklı olarak tekrar et
Hastanın bilinç düzeyini değerlendir. Kütük çevirme manevrası ile hastanın sırtını değerlendir, spinal tahtayı uzaklaştır
Baş, boyun, göğüs, batın, pelvis ve ekstiremiteleri değerlendir. Analjezik ilaç ver
Üretra yaralanması bulgusu yoksa idrar sondası tak
Yatakbaşıgrafileri: Lateralservikal, A-P Akciğer grafisi ve pelvisgrafisi
Kan transfüzyonuna rağmen hasta hemodinamik olarak stabil değilse acil ameliyata endikasyonu olabilir. Çocuk cerrahisi kararı verir
20-60 dakika:
Yapılan girişim ve tedavilere yanıtı değerlendir
Analjezik ilaç ver
Kırık bölgeleri stabil hala getir/atel yerleştir
Bilinç düzeyini değerlendir
Gerekiyorsa tetanoz aşılamasını yap
Hastanın tam fizik bakısını yap: İkincil değerlendirme
Hastanın açık kırığı varsa veya kontamine yarası varsa veya bağırsak perforasyonu düşünülüyorsa uygun antibiyotik başlanır
Gerekli tetkikler gönderilir (hemogram, kan grubu kan şekeri, kan gazı, temel biyokimyasal testler, pıhtılaşma testleri, tam idrar tetkiki)
Acil yapılması gereken yaşam kurtarıcı veya ekstiremite koruyucu girişimlere ihtiyaç değerlendirilir
Endikasyon dahilinde baş, boyun, toraks, batın, pelvis tomografileri çekilir
Hasta kesin tedavisinin yapılacağı birime nakledilir

96
Tuğçe Nalbant ve ark.
TABLO 9: Çoklu travma hastası değerlendirmede ipuçları.3
İpuçları
En kötü senaryoyu düşünün
Hasta hikayesini dikkatli dinleyin ve şüpheci yaklaşın
Hastayı dikkatlice muayene edin
Her fırsatta hastayı tekrar değerlendirin, asla çoklu travma hastasını stabil kabul etmeyin
Travma takım işidir, kooperasyona ve iletişime açık olun
Tanı ve tedavi aşamalarında zamanın aleyhinize işlediğini unutmayın
Hastayı erken bir tanıyla etiketlemeyin
Yanlış, negatif öntanılardan sakının
Yanlış yorumlamalar yapmayın (örneğin; Hipotansiyonu olan hastada tansiyon aleti bozuk gibi)
1. Tambay G, Satar S, Kozacı N, Açıkalın A. Ret-
rospectiveanalysis of pediatrictraumacas-
esadmittedtotheemergencymedicinedepartme
nt. Journal of AcademicEmergency Medicine.
2013; 12(1):8.
2. http://www.cdc.gov/ncipc/wisqars (Erişim tar-
ihi 14 Temmuz 2020)
3. Anıl M. Çocuklarda vücut travmasına
yaklaşımın esasları. Anıl M, Anıl AB, editörler.
Kritik Çocuk Hasta Algoritmaları. Birinci baskı.
Ankara Nobel Tıp Kitapevi. 2020.p:629-42.
4. Murray BE, cordle RJ. Pediatric Trauma. In:
Walls RM, Hockberger RS,Gausche-Hill M,
eds. Rosen's EmergencyMedicine: concept-
sandclinicalPractice. 9th ed. Philadelphia: El-
sevier. 2018. chapter 165, 2042-2057.
5. Brown G J, cocks AJ, Mccaskill ME. current-
trends in the management of major paediatric
trauma. Emergency Medicine Australasia,
2001;13(4):418-25.
6. Wetzel Rc, Burns Rc. Multiple trauma in chil-
dren: critical care overview. crit care Med.
2002;30(11 Suppl):468-77.
7. Americancollege of Surgeonscommittee on
Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS)
Student course Manual, 10th ed, American col-
lege of Surgeons, chicago, IL 2018.
8. Americancollege of Surgeonscommittee on
Trauma. Advanced Trauma Life Support
(ATLS) Student course Manual, 9th ed, Amer-
icancollege of Surgeons, chicago. 2012.
9. Hazinski MF.Trauma Resuscitation and Spina
lİmmobilization. PALS Provider Manual. 2002:
253-86.
10. Lavoie M, Nance ML. Approachtotheinjured-
child. In: Shaw KN, Bachur RG, eds.
Fleisherand Ludwig’sTextbook of Pediatric
Emergency Medicine, 7th ed. Philadelphia: Lip-
pincott Williams &Wilkin. 2016.p.9-16.
11. Farah MM, Tay KY, Lavelle J. A general ap-
proach to ill and injured children. In: Shaw KN,
Bachur RG, eds. Fleisher and Ludwig’sText-
book of Pediatric Emergency Medicine. 7th ed.
Philadelphia: Wolters and Kluwer. 2016.p:1-8.
KAYNAKLAR
12. Anıl M, Anıl AB. Kritik çocuk hastaya yaklaşım.
Kritik Çocuk Hasta Algoritmaları. Birinci baskı.
Ankara Nobel Tıp Kitapevi. 2020.p:3-14.
13. Pediatric Emergenciesand Resuscitation
Mary E. Hartman and Ira M. cheifetz. Nelson
Textbook of Pediatrics, chapter. 81, 530-
547.e1
14. Principi T, Schonfeld D, Weingarten L, et al. up-
date in Pediatric Emergency Medicine: Pedi-
atric Resuscitation, Pediatric Sepsis, Interfacility
Transport of the Pediatric Patient, Painandse-
dation in the Emergency Department, Pedi-
atricTrauma. update Pediatr. 2018; 17:223.
15. Bakes K, Sharieff GQ. PediatricTrauma. In:
Adams JG, Barton ED, collings J, eds. Emer-
gencyMedicine :clinical Essentials, 2nd ed.
Philadelphia: W B Saundersco. 2012. chap-
ter23, p: 190-9.
16. Netherton S, Milenkovic v, Taylor M, Davis PJ.
Diagnosticaccuracy of eFAST in thetraumap-
atient: a systematicreviewand meta-analysis.
cJEM. 2019; 21:727.
17. Recognition of shock. In: chameides L, Sam-
son RA, Schexnayder SM, Hazinski MF, eds.
Pediatric Advanced Life Support Provider
Manual. AmericanHeartAssociation, Dalls, TX.
2016. p.171.
18. Balamuth F, Fitzgerald J, Weiss SL. Shock. In:
Shaw KN, Bachur RG, eds. Fleisher&Lud-
wig’sTextbook of PediatricEmergencyMedi-
cine, 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams
&Wilkins; 2016.p.55-68.
19. cunningham A, Auerbach M, cicero M, Jafri
M. Tourniquetusage in prehospitalcarean-
dresuscitation of pediatrictraumapatients-Pe-
diatricTraumaSocietypositionstatement. J
TraumaAcutecareSurg. 2018;85(4):665.
20. El-Menyar A, Sathian B, Asim M, Latifi R, Al-
Thani H. Efficacy of prehospitaladministration
of tranexamicacid in traumapatients: A meta-
analysis of therandomizedcontrolledtrials. Am
J EmergMed. 2018 Jun;36(6):1079-1087.
21. Guy J, Haley K, Zuspan SJ. use of
intraosseous infusion in the pediatric
97
Çoklu Travma Hastasına Yaklaşım
trauma patient. Pediatr Surg. 1993;28(2):158-
61.
22. Maw G, Furyk c. Pediatric MassiveTransfu-
sion: A Systematic Review. Pediatr Emerg
care. 2018;34(8):594-8.
23. Niles SE, McLaughlin DF, Perkins JG, Wade
cE, Yuanzhang L, Spinella Pc, et al. In-
creased mortality associated with the early co-
agulopathy of trauma in combat casualties. J
Trauma. 2008;64(6):1459-65.
24. cotton BA, Faz G, Hatch QM, Radwan ZA,
Podbielski J, Wade c, et al. Rapid thrombe-
lastography delivers real-time results that pre-
dict transfusion within 1 hour of admission. J
Trauma. 2011;71(2):407-17.
25. Gilley M, Beno S. Damage control resuscita-
tion in pediatric trauma. curr opin Pediatr.
2018;30(3):338-43.
26. Glissmeyer EW, Nelson DS. coma. In: Shaw
KN, Bachur RG, eds. Fleisher and Ludwig’s
Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 7th
ed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins;
2016. P 100-8.
27. Ziegler MM, Gonzales Del Ret JA. Major-
Trauma. In: Fleisherand Ludwig’s Textbook of
Pediatric Emergency Medicine. Philadelphia:
Lippincott Williams &Wilkins. 2000:1259-70.
28. cantor RM, Leaming JM. PediatricTrauma. In:
Marx JA, Hockberger RS, Wals RM, eds.
Rosen's Emergency Medicine: concepts and
clinical Practice. 5th ed. London: Mosby-
company. 2002. p: 267-81.
29. Kochanek PM, Tasker Rc, Bell MJ, Adelson
PD, carney N, vavilala MS, et al. Manage-
ment of Pediatric Severe Traumatic Brain In-
jury: 2019 consensus and Guidelines-Based
Algorithm for First and Second Tier Therapies.
Pediatr critcareMed. 2019;20(3):269-79.
30. Güven H, Güloğlu R. Hasar Kontrol cerrahisi.
Turkiye Klinikleri J Surgery. 2004;9(3):225-30.
31. Mackersie Rc. Pitfalls in the evaluation and
resuscitation of the trauma patient. Emerg
Med clin North Am Elsevier. 2010;28(1):1-27.