Sepsis ve Septik Şok

Sepsis and Septic Shock

Leman AKCAN YILDIZa, ÖZET Sepsis, tüm dünyada çocuklarda morbidite ve mortalitenin önde gelen nedenlerinden biridir. Septik
şok tedavisinde ilk girişimler; hava yolu açıklığı sağlanarak oksijen desteği verilmesi, damar içi veya kemik
Özlem TEKŞAMa
içi yol erişiminin sağlanması, sıvı resüsitasyonu, ilk 1 saat içinde antibiyotik uygulanması, vazoaktif ilaçla-
rın verilmesi, elektrolit bozukluklarının düzeltilmesi, kaynak kontrolünün yapılması ve hastanın tedavilere
a
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, verdiği cevabın sık aralarla kontrol edilmesi olarak sıralanır. Septik şok ve sepsis ilişkili organ işlev bozuk-
Çocuk Acil BD, luklarının erken tanınması ve yönetimi ile uygun resüsitasyon; klinik sonuçların iyileştirilmesi ve mortali-
Ankara, TÜRKİYE tenin azaltılması için kritik öneme sahiptir. Çocuk acil servisleri, sepsis riski taşıyan hastaların erken tanınması
ve resüsitasyonun altın saati olan ilk 1 saatin doğru ve etkin yönetilmesi için kilit rol oynamaktadır. Bu ne-
Yazışma Adresi/Correspondence: denle, hastane kaynaklarına ve uygulamalarına göre biçimlendirilmiş sistematik tarama ve tedavi rehberle-
Leman AKCAN YILDIZ rinin oluşturulması ve uygulanması gereklidir.
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Çocuk Acil BD, Anahtar Kelimeler: Sepsis; şok, septik; pediatrik acil tıp
Ankara, TÜRKİYE
lemanakcanyildiz@gmail.com
ABSTRACT Sepsis is one of the leading causes of morbidity and mortality in children around the world.
The initial interventions in the treatment of septic shock include securing the airway and providing oxygen
support, establishing intravenous or intraosseous access, fluid resuscitation, administration of antibiotics
within the first hour, administration of vasoactive drugs, correction of electrolyte disorders, source control
and frequent follow-up of the patient’s response to treatment. Early recognition and management of septic
shock and sepsis-related organ dysfunction, together with proper resuscitation, is critical for improving
clinical outcomes and reducing mortality. Pediatric emergency departments play a key role in the early
recognition of patients at risk of sepsis and in the correct and effective management of the first hour, which
is the golden hour of resuscitation. Therefore, it is necessary to establish and implement systematic screen-
ing and treatment guidelines that are tailored according to the resources and practices of the hospital.

Keywords: Sepsis; shock, septic; pediatric emergency medicine

S
epsis, tüm dünyada çocuklarda morbidite ve mortalitenin önde gelen nedenlerin-
den biridir. Her yıl 1,2 milyon çocuğun sepsis olduğu tahmin edilmektedir.1 Ge-
lişmiş ülkelerde hastaneye yatırılan tüm çocukların %4’ünde ve çocuk yoğun
bakım ünitesine (ÇYBÜ) yatırılan çocukların %8’inde sepsis görülmektedir. Sepsis iliş-
kili mortalite hastalığın ağırlığına, risk faktörlerine ve coğrafyaya bağlı olarak %4-50 ara-
sında değişebilmektedir.2 Sepsis nedeniyle ölen çocukların büyük çoğunluğu, dirençli
şok ve/veya çoklu organ yetmezliği nedeniyle çoğu zaman tedavinin ilk 48-72 saatinde
kaybedilir. Bu nedenle sepsisin erken tanınması, uygun resüsitasyonu ve yönetimi; kli-
nik sonuçların iyileştirilmesi ve mortalitenin azaltılması için kritik öneme sahiptir.3 Bu
yazıda sepsis ve septik şokta olan hastaların tanınması ve erken dönemdeki resüsitasyonu
son rehberler ışığında özetlenmeye çalışılmıştır.

KAYNAK GÖSTERMEK İÇİN: TANIMLAR vE PAToFİZYoLojİ

Akcan Yıldız L, Tekşam Ö. Sepsis ve septik
şok. Tuygun N, editör. Çocuk Acilde Kritik Çocuklarda sepsis, ağır sepsis ve septik şok kriterleri ve tanımları, yetişkin sepsis ta-
Hasta ve Yönetimi. 1. Baskı. Ankara: Türkiye
Klinikleri; 2021. p.34-46. nımları doğrultusunda, yaş ve gelişimsel özelliklerine göre fizyolojik değişkenlerde uyar-

34
Leman Akcan Yıldız ve ark. Sepsis ve Septik Şok

lamalar yapılarak 2005 yılında düzenlenen Uluslararası Pe-
diatrik Sepsis Uzlaşı Konferansı’nda belirlendi (Tablo 1).4
Pediatrik sistemik inflamatuvar yanıt sendromunun (SIRS)
tanısı için düşük ya da yüksek kor vücut sıcaklığı veya lö-
kosit sayısında anormallik kriterlerinden birisinin olması
şartı ile Tablo 1’de verilen kriterlerden en az ikisinin ol-
ması gerekir. Bu kriterlere göre şüpheli veya kanıtlanmış
enfeksiyöz etiyolojiden kaynaklanan SIRS’a “sepsis” adı
verilir. Bu inflamatuvar kaskad kontrol edilemezse mikro-
dolaşım sisteminde bozulmayı takiben doku ve organlarda
işlev bozukluğuna yol açar. Sepsis (SIRS ve şüpheli/kanıt-
lanmış etken) ile birlikte kardiyovasküler işlev bozukluğu,
veya akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) veya kar-
diyovasküler olmayan iki ya da daha fazla organ işlev bo-
zukluğu varsa “ağır sepsis” olarak tanımlanır. Ağır sepsis
ile birlikte kardiyovasküler işlev bozukluğunun olması ise
“septik şok” olarak tanımlanır.4-6 Organ işlev bozukluğunu
gösteren kriterler Tablo 2’de verilmiştir. Günümüzde ye-
tişkin sepsis tanımlarında 2016 yılında güncellemeler (Sep-
sis-3 kriterleri) yapılmışsa da çocuklarda halen 2005
yılında kabul edilen tanımlar kullanılmaktadır.4,5
Sepsis ve septik şok, tetikleyici bir enfeksiyon ve
yanıt olarak gelişen inflamatuvar süreç sonucunda ortaya
çıkar. Normal koşullarda, enfeksiyon etkeni ile karşılaşan
kişilerde hem hücresel ve humoral immün sistemin, hem
de retiküloendotelyal sistemin aktive olması ile sepsis ön-
lenir. Konağın immün yanıtı, tetikleyici etkeni yeterli şe-
kilde tanıyamaz ve/veya ortadan kaldıramaz ise hormon,
sitokin ve enzim gibi toksik mediatörler ile SIRS adı
verilen bir inflamatuvar kaskad gelişir.7 Endotoksin, lipo-
teikoik asit, viral proteinler gibi mikrobik bileşenlere
maruz kalım inflamatuvar, koagülasyon ve vasküler me-
diatörlerin oluşturduğu bir dizi olayı tetikler ve hipovole-
miye yol açan kapiller kaçak, miyokard depresyonu ve
vazomotor instabiliteye yol açar. Tümör nekrozis faktör
(TNF), interlökin-1 ve diğer proinflamatuvar ve/veya anti-
inflamatuvar mediatörlerin salınması; ateş, vasküler geçir-
genlikte artış, yaygın kapiller kaçak, vasküler tonusta
azalma, vazodilatasyon ve dokuların metabolik ihtiyaçları
ile perfüzyonu arasında dengesizliğe yol açar. Sistemik in-
flamatuvar yanıt sendromunun ayırıcı tanısında enfeksi-
yöz, kardiyopulmoner, metabolik, endokrinolojik, gastroin-
testinal, hematolojik, nörolojik ve diğer nedenler yer alır.7
Enfeksiyon etkeninin süper antijen veya toksin aracı-
lığı ile konağın immün sistemini uyarması; kompleman,
koagülasyon ve endotel aktivasyonu ile endojen mediatör-
lerin salınımına neden olur. Bu süreç hipovolemi, kardiyak
ve vasküler yetmezlik, endotel hasarı ve kapiller kaçak,
ARDS, yaygın damar içi koagülasyon (DİK) ve steroid
sentezinde azalmaya yol açar.8 Septik şokun patogenezinde

TABLO 1: Pediatrik sistemik inflamatuvar yanıt sendromu, sepsis, ağır sepsis ve septik şok tanımları.*

Sistemik İnflamatuvar Yanıt Sendromu (SIRS)

Aşağıdaki 4 kriterden 2’si bulunmalı ve biri anormal vücut sıcaklığı ya da anormal lökosit sayısı olmalıdır.
1. Santral vücut sıcaklığı (rektal veya oral): >38,5°C ya da <36°C
2. Taşikardi: Aşağıdaki üç kriterden biri ile tanımlanır;
Dış uyaranlar, kronik ilaçlar veya ağrılı uyaran olmaksızın ortalama kalp hızının yaşa göre normal değerlerden 2 SD fazla olması ya da
0,5 ile 4 saat süre ile devam eden açıklanamayan taşikardi ya da
Bir yaşından küçük çocuklarda yarım saatten uzun süren kalıcı bradikardi (vagal uyarı, β-bloker ilaç veya konjenital kalp hastalığı olmaksızın ortalama kalp
hızının yaşa göre 10. persentilden küçük olması)
3. Takipne: Solunum hızının yaşa göre normalden 2 SD fazla olması veya nöromusküler hastalık veya genel anestezi ile ilişkili olmayan mekanik ventilasyon
gereksinimi
4. Yaşa göre yüksek veya düşük (kemoterapi ile ilişkili olmayan) lökosit sayısı veya band nötrofil lökositlerin %10’dan fazla olması
Sepsis
Şüpheli veya kanıtlanmış enfeksiyöz etiyolojinin sonucu olarak ya da varlığında görülen SIRS
Ağır Sepsis
Sepsis (SIRS ve şüpheli/kanıtlanmış etken) ile birlikte kardiyovasküler işlev bozukluğu veya akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) veya ≥2 kardiyovasküler ol-
mayan organ işlev bozukluğu
Septik Şok
Ağır sepsis ile birlikte kardiyovasküler işlev bozukluğu

SIRS: Sistemik İnflamatuvar Yanıt Sendromu; ARDS: Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu
*Goldstein B, Giroir B, Randolph A; International Consensus Conference on Pediatric Sepsis: International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ
dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2–8.)’dan alınarak Türkçeleştirilmiştir.

35
Leman Akcan Yıldız ve ark. Sepsis ve Septik Şok

TABLO 2: organ işlev bozukluğunu gösteren kriterler.*

1. Kardiyovasküler
(1 saat içinde 40 mL/kg’dan fazla intravenöz izotonik sıvı verilmesine rağmen)
Hipotansiyon (Sistolik kan basıncının yaşa göre <5 persentil veya yaşa göre normalin <2 SD) ya da
Kan basıncını idame ettirmek için vazoaktif ilaç gereksinimi ya da
Aşağıdakilerden ikisi:
- Açıklanamayan metabolik asidoz: baz defisiti >5 mEq/L
- Artmış arteriyel laktat: Normalin üst sınırının iki katından daha fazla artış
- oligüri: İdrar çıkışı <0,5 mL/kg/st
- Uzamış kapiller geri dolum zamanı: > 5 sn
- Periferik ve santral vücut sıcaklığı arasındaki fark >3°C
2. Solunum Sistemi
Pao2/Fio2 <300 (Siyanotik kalp hastalığı veya daha önce bilinen akciğer hastalığı yokken) ya da
PaCo2 >65 torr veya bazal PaCo2’den 20 mmHg fazla olması ya da
oksijen satürasyonunun ≥%92 olması için Fio2 ihtiyacının >%50 olması ya da
Yeterli oksijenizasyon ve ventilasyonu sağlamak için entübasyon ve mekanik ventilasyon ihtiyacı veya non-invazif ventilasyon gereksinimi
3. Renal
Serum kreatin düzeyinin 2 kat ya da daha fazla artması (yaş için normal üst sınırın) ya da
Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda bazal kreatin düzeyinin 2 kat artması
4. Nörolojik
GKS skoru ≤11 ya da
Akut bilinç değişikliği ile birlikte bazal GKS skorunda ≥3 puan azalma
5. Hematolojik
Platelet sayısı <80000/mm3 (hematoloji-onkoloji hastaları için son 3 gün içindeki en yüksek platelet sayısında %50 azalma) ya da
INR >2
6. Hepatik
Total bilirubin ≥4 mg/dL (yenidoğanlar hariç)
Yaşa göre normal üst sınırın 2 katı ya da daha yüksek ALT

*Goldstein B, Giroir B, Randolph A; International Consensus Conference on Pediatric Sepsis: International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ
dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2–8.)’dan alınarak Türkçeleştirilmiştir.

distrübitif şok ön planda olsa da süreç ilerledikçe hipovo-
lemik ve kardiyojenik şokun karmaşık bir etkileşimi ortaya
çıkar. Sepsiste çeşitli bileşikler (endotoksinler, ‘patojen as-
sociated molecular patterns [PAMP]’ gibi) vazodilatasyona
yol açarak ard yükü azaltır ve distrübitif şok görülür. Süreç
geri döndürülemez ise üçüncü boşluklara (hücre dışı ve in-
terstisyel alana) sıvı kaçağı nedeniyle hipovolemik şok ve
endotoksinlerin miyokard işlevini deprese etmesi nedeniyle
de kardiyojenik şok gelişir. Bu patofizyolojik sürecin ortak
sonucu, etkin kardiyak debinin azalmasıdır. Kan basıncının
düşmesi; sempatik sinir sistemi aktivasyonu, kortizol salı-
nımı ve böbrek perfüzyonunun azalmasına ikincil renin-
anjiotensin sisteminin aktivasyonu gibi kompansatuvar
mekanizmaları uyarır. Sonuçta su ve tuz tutulumu, vazo-
konstrüksiyon ve miyokardın oksijen gereksiniminde artış
ortaya çıkar. Patofizyolojik değişiklikler ve yanıt olarak or-
taya çıkan kompansatuvar mekanizmalar arasında septik
şok kaskadı ilerler. Nihayetinde endotel hasarı, mikro-
trombus oluşumu, lokal doku iskemisi gibi nedenlerle
organ perfüzyonu bozulur ve çoklu organ yetmezliği sen-
dromu (MODS) ortaya çıkar. Bu patofizyolojik süreç kont-
rol edilemez ise şok, MODS ve ölüm kaçınılmaz olur.7,8,
Son yıllarda sepsisin epidemiyolojisi, yönetimi ve pa-
tobiyolojisinde görülen önemli gelişmeler (organ fonksi-
yonlarında, morfolojisinde, hücre biyolojisinde,
immünoloji ve dolaşımdaki değişiklikler) nedeniyle sep-
sisle ilişkili tanımların yeniden gözden geçirilmesi gerek-
sinimi doğmuştur. Bu amaçla 2016 yılında oluşturulan
erişkin sepsis-3 kriterlerine göre; “sepsis” enfeksiyona uy-
gunsuz konak yanıtından kaynaklanan hayatı tehdit edici
organ işlev bozukluğu; “septik şok” ise artmış mortalite ile
ilişkili dolaşımsal ve hücresel/metabolik disfonksiyon ola-

36
Leman Akcan Yıldız ve ark.
rak tanımlanmıştır.5 Ayrıca bu güncellemeler ile sepsiste
her zaman SIRS’ın bulunmayabileceği ve hücresel/meta-
bolik anormalliklerin septik şokun anahtar bileşenleri ol-
duğu kabul edilmiştir. Önceki tanımlarda inflamasyona
fazla odaklanılmış olması, yanıltıcı olarak sepsisin daima
ağır sepsisten şoka ilerleyen bir süreci izlediğinin düşü-
nülmesi ve SIRS kriterlerinin özgüllük ve duyarlılığının
yetersiz olduğunun gösterilmesi nedenleri ile tanımlarda
değişikliğe gidilmiştir. Yeni gelişmeler ile ağır sepsis ta-
nımından çok, sepsis ilişkili organ fonksiyon bozukluğu ta-
nımının kullanıldığı dikkat çekmektedir.
Son olarak 2020 yılında yayınlanan septik şok ve sep-
sis ilişkili organ fonksiyon bozukluğunun yönetimi ile ilgili
Sepsiste Sağkalım Kılavuzunda ise “septik şok”, kardiyo-
vasküler işlev bozukluğuna (hipotansiyon, vazoaktif ilaç
ile tedavi gereksinimi veya bozulmuş perfüzyon) neden
olan ağır enfeksiyon ve “sepsis ile ilişkili organ işlev bo-
zukluğu” ise kardiyovasküler ve/veya kardiyovasküler ol-
mayan organ işlev bozukluğu olarak tanımlanmıştır. Organ
işlev bozukluğunu saptamak için birçok yöntem olduğun-
dan kılavuzda bu amaçla özel bir tanım ya da farklı kriter
geliştirilmemiştir.3
Günümüzde sepsis, septik şok ve organ disfonksiyonu
için kullanılan farklı tanımlar ve terminolojilerin olması
nedeniyle bildirilen sıklık ve mortalitede tutarsızlıklar gö-
rülmektedir. Ancak 2005 yılına ait pediatrik sepsis tanı-
mındaki güncellemeler henüz tamamlanmadığından birçok
pediatrik çalışmada 2005 yılı pediatrik sepsis tanımları
kabul görmeye devam etmektedir.5,9-11
SEPTİK ŞoK YÖNETİMİ
Şok bulguları olan bir hastada sepsisin zamanında tanın-
ması, değerlendirilmesi ve tedavisi oldukça önemlidir. Sep-
sis yönetimi sırasında septik şokta olduğu düşünülen bir
hastada hemodinamik desteğin iyi planlanmış bir koordi-
nasyon ile sağlanması gerektiği bilinmelidir. Septik şokta
olan hastaların değerlendirilmesi sırasında varsa başvuru-
lan ilk hastane, hastanın transportu, acil servis ve ÇYBÜ
arasında erken dönemde sağlanan yakın iş birliğinin de
önemli olduğunu gösteren güçlü kanıtlar bulunmaktadır.
Ateş, hipotermi, taşikardi veya takipne gibi önemli vital
bulgulardaki bozukluklar septik şokun sık görülen klinik
bulguları arasında yer almaktadır. Ancak aynı zamanda
SIRS kriteri de olan bu bulguların sepsis olmaksızın da acil
servise başvuran hastalarda sık görüldüğü düşünüldü-
ğünde; vital bulguların sepsisi tanımak için tek başına ye-
terli olmadığı görülür. Bu nedenle sepsis ile ilgili olarak
son rehberlerde, kurumların bu rehberlere uyum sağlayacak
şekilde kendi protokollerini oluşturması önerilmektedir.3,12,13
37
Sepsis ve Septik Şok
Çocuklarda şok yönetiminin temel ilkeleri; şokun
erken tanınması, hızla tedavi edilmesi, altta yatan nedenin
ortaya çıkarılması ve tedavi edilmesidir. Şokun tersine çev-
rilerek hızla tedavi edilmesi için en önemli ilk girişimler;
hava yolu açıklığı sağlanarak oksijen desteği verilmesi,
damar içi (intravenöz, İV) veya kemik içi (intraosseöz, İO)
yol erişiminin sağlanması, sıvı resüsitasyonu, antibiyotik
tedavisinin başlanması, vazoaktif ilaçların verilmesi, elek-
trolit bozukluklarının düzeltilmesi, kaynak kontrolünün ya-
pılması ve hastanın tedavilere verdiği cevabın sık aralarla
kontrol edilmesi olarak sıralanabilir. Septik şokta bu aşa-
mada antibiyotik tedavisinin ilk bir saat içinde verilmesini
sağlamak oldukça önemlidir. Tüm bu yaklaşımlar sırasında
hastayı en iyi bakım alacağı yere güvenli şekilde transfer
etmek de diğer adımlar kadar önemlidir.8 Bu nedenle ku-
rumsal protokollerin septik şok ve sepsis ilişkili organ işlev
bozukluğu olan hastaların hızlı tanınmasını ve uygun
bakım almasını sağlayacak şekilde düzenlenmesi gerek-
mektedir. Bu amaçla yapılan bir çalışmada sepsisin hızlı
tanınması, damar yolunun erken açılarak İV sıvının hızla
verilmesi, zamanında antibiyotik tedavisi ve vazoaktif te-
davinin başlatılması ile mortalitenin %4’den %1,7’ye azal-
dığı gösterilmiştir.14 Bu nedenle hazırlanan protokoller,
mortaliteyi, hastanede kalış süresini, organ işlev bozuklu-
ğunun süresini ve yeni organ işlev bozukluğu gelişmesini
veya çoklu organ yetmezliği bulgularının kötüleşmesini en-
gellemektedir.3,12-14
Septik şok için risk altında olan hastanın belirlenme-
sinde, vital bulgular ve yüksek risk kriterleri temel alınarak
belirlenecek protokollerde paketlerden (sepsis bundle) olu-
şan bir yaklaşım geliştirilmesi önerilmektedir. Bu yakla-
şımda septik şokun tanınması, resüsitasyonu,
stabilizasyonu ve performansın değerlendirilmesi hedefle-
nir.12,15 Böylece kan kültürü, bolus sıvı tedavisi ve antibi-
yotik gibi bir dizi tedavinin birlikte ve zamanında
verilmesini içeren kurumsal düzeyde bir sepsis protokolü
veya rehberinin uygulamaya konması ile hastaların sonuç-
larının iyileştiği ve uygulama farklılıklarının da azaltıldığı
gösterilmiştir.3 Şekil 1’de septik şokun tanınması, resüsi-
tasyonu, stabilizasyonu ve performans paketleri içerisin-
deki ilk adımlar sunulmaya çalışılmıştır.3,12
SEPSİS vE SEPTİK ŞoKUN TANINMASI:
Mortalite ve morbiditeyi önlemek için en önemli basamak
sepsis ve septik şokun erken tanınmasıdır. Çocuk acil heki-
minin tanı için kullanabileceği tek bir test olmadığından,
sepsis tanısı genel olarak klinik bulguların titizlikle değer-
lendirilmesi ile konabilir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda
septik şoku hızlı tanımak, klinik değerlendirmeyi ve resüsi-
tasyonu hemen başlatmak amacıyla geliştirilen protokollerin
Leman Akcan Yıldız ve ark. Sepsis ve Septik Şok

ŞEKİL 1: Septik şokun tanınması, resüsitasyonu, stabilizasyonu ve performans paketleri içerisindeki ilk yaklaşım adımları (CvP: santral venöz basınç, İo: intraosseöz, İv:
intravenöz, Kİ: kardiyak indeks, MAP: ortalama arteriyel basınç, PARDS: pediatrik akut solunum sıkıntısı sendromu, SCvo2: süperior vena kava oksijen saturasyonu). Davis
AL, Carcillo jA, Aneja RK, Deymann Aj, Lin jC, Nguyen TC, et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of
Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit Care Med. 2017;45(6):1061-1093.’dan alıntılanarak Türkçeleştirilmiştir.

uygulanması ile hastane ve yoğun bakım yatış sürelerinde duğunda septik şok ve sepsis ilişkili organ yetmezliklerinin
ve mortalitede azalma sağlandığı gösterilmiştir. Bu nedenle zamanında tanınması için oluşturulan protokollere göre sis-
acil servise genel durumu stabil olmayan bir hasta başvur- tematik bir tarama yapılması önerilmektedir.3,12,15

38
Leman Akcan Yıldız ve ark.
Septik şokun erken tanınması; antibiyotik ve sıvı te-
davilerinin zamanında uygulanabilmesine olanak sağlar.
Çocuklarda ateş, taşikardi ve vazodilatasyondan oluşan in-
flamasyon triadına irritabilite, uygunsuz ağlama, uyuşuk-
luk hali, konfüzyon, anne baba ile zayıf etkileşim, letarji
veya avutulamama olarak ortaya çıkabilen bilinç değişik-
likleri eklendiğinde septik şoktan şüphelenilmelidir.12 Cilt
soğuk, soluk, siyanotik, alacalı, ekzantematöz görünümde
olabilir veya ciltte peteşi, purpura gibi DİK bulguları izle-
nebilir. Beraberinde kusma, ishal, döküntü, solunum sı-
kıntısı, apne, tonus değişikliği, sarılık, oligüri ya da diğer
organ hasarı bulguları eşlik edebilir.12,16 Enfeksiyon şüp-
hesi ve/veya vücut sıcaklığında anormallik (her yaşta
<360C ya da <3 ay >380C, >3 ay >38.50C) olan her hasta
hazırlanan sepsis tanı paketi doğrultusunda değerlendiril-
melidir.12,15 Şekil 2’de acil servis sepsis/septik şok tanı al-
goritmasına bir örnek verilmektedir.12
Sepsisin başlangıç belirti ve bulguları vücut sıcaklığı
düzenlenmesinde değişiklikler (hipertermi veya hipotermi),
taşikardi ve takipnedir. Septik şok, başlangıçta takipne ile
birlikte veya takipne olmaksızın, sadece taşikardi ile or-
taya çıkabilir. Erken evrede (hiperdinamik faz, düşük sis-
temik vasküler direnç veya sıcak şok) yeterli oksijen
sunumunu sağlamak için kalp debisi artarak doku ve or-
ganların artmış metabolik gereksinimlerini karşılar. Septik
şok ilerledikçe kalp debisi birçok inflamatuvar mediatörün
de etkisiyle düşer, kompansatuvar olarak sistemik vasküler
direncin artması ile soğuk şok ortaya çıkar. Şok geri dön-
dürülemez ise idrar çıkışında azalma, periferik perfüzyonda
zayıflama, solunum sıkıntısı veya yetmezliği, bilinç deği-
şikliği ve kan basıncında düşme görülür.7,12
Çocuklarda ateş, sepsisin sık görülen bir bulgusudur,
fakat sepsise özgü değildir. Özellikle süt çocuklarında
olmak üzere hipotermi de sepsisin bir bulgusu olarak gö-
rülebilir. Hipoksi, sepsiste görülen sık bir bulgudur ve has-
talığın ilerlediğini gösterir. Yeterli kardiyak debiyi
sağlamak için kalp hızının artışına bağlı olarak görülen ta-
şikardi de sık görülen bir bulgudur. Ancak ağrı, anksiyete
ya da dehidratasyon da taşikardiye neden olabilir. Çocuk-
larda atım hacmi azaldığı zaman kan basıncını normal dü-
zeyde tutmak için vazokonstrüksiyon olduğundan soğuk
şok daha fazla görülür. Buna bağlı olarak zayıflamış ya da
alınamayan distal nabızlar, uzamış kapiller geri dolum za-
manı, soğuk ekstremiteler ve alacalı cilt görünümü olabi-
lir (Şekil 2). Hipotansiyon ise genellikle geç bir bulgudur
ve kompansasyon mekanizmalarının yetersizliğini göste-
rir. Bu nedenle hipotansiyon gelişmeden önce sepsisin ta-
nınması ve tedavinin hızla başlatılması mortaliteyi
önlemek için çok önemlidir.16,17 Hastalarda vital bulguların
39
Sepsis ve Septik Şok
(vücut sıcaklığı, nabız, solunum sayısı ve kan basıncı) yaşa
göre normal sınırlarda olup olmadıkları değerlendirilmeli-
dir (Şekil 2). Fizik muayenede hedef organların işlev bo-
zukluğunu gösteren aşağıdaki bulgular aranmalıdır:8,12,15
Cilt: Soğuk, alacalı görünüm, eritrodermi görünümü,
meme çizgisi hizasının altında peteşiler
Kardiyak: Zayıf perfüzyon (azalmış veya sıçrayıcı
nabız, hızlı veya gecikmiş ≥3 saniye kapiller geri dolum
zamanı, anormal soğuk veya ılık ekstremiteler)
Solunumsal: Takipne, apne, solunum sıkıntısı veya
yetmezliğinin bulguları
Hematolojik: Peteşi, purpura veya eritroderma gibi
DİK için şüpheli döküntüler
Nörolojik: Bilinç değişikliği, irritabilite
Renal: Azalmış idrar çıkışı (<0,5 ml/kg/sa).
POCUS bulguları: Normal ya da hiperdinamik ven-
trikül işlevleri ile birlikte sıvıya yanıtlılık (longitudinal gö-
rünümde inferior vena kava çapında solunumla değişiminin
ölçülmesi) bulguları, erken dönemde hipovolemik şok ile
örtüşebilir. Miyokard disfonksiyonu, ventriküler işlev bo-
zukluğuna ilerleyebilir. Tekrarlayan değerlendirmeler fay-
dalı olabilir.
Hastanın öyküsünde; prematürite, doğuştan veya
edinsel immün yetmezlik veya immünsupresyon (malig-
nite, orak hücreli anemi ve aspleninin diğer nedenleri,
kemik iliği veya solid organ transplantasyonu), kalıcı sant-
ral kateter veya diğer invaziv tıbbi cihazlar gibi septik şoka
yatkınlık oluşturan faktörler değerlendirilmelidir.8,12
Septik görünümlü hastanın ayırıcı tanısında kardiyo-
pulmoner hastalıklar (pnömoni, kalp yetmezliği, myokar-
dit, pulmoner emboli gibi), metabolik hastalıklar (adrenal
yetmezlik, diabetes mellitus, diabetes insipidus, doğumsal
metabolik hastalıklar), gastrointestinal hastalıklar (gastro-
enterit, kanama, peritonit, invajinasyon, volvulus), hema-
tolojik hastalıklar (anemi, splenik sekestrasyon, malignite),
nörolojik hastalıklar (spontan ve travmatik beyin kana-
ması), zehirlenme (klonidin, beta bloker), anafilaksi, he-
molitik-üremik sendrom ve çocuk istismarı gibi hastalıklar
da düşünülmelidir.16
RESÜSİTASYoN
Septik şokta olduğu düşünülen çocuklara derhal (ilk 5 da-
kikada) İV veya İO yol erişimi sağlanarak sıvı resüsitas-
yonuna başlanmalıdır. Dolaşımı ve cilt perfüzyonu
bozulmuş çocuk hastalarda periferik damar yolu hemen
sağlanamadığında hızlı ve etkin bir alternatif olarak İO yol
önerilmektedir.18 İntraosseöz yol, akut sıvı resüsitasyonu,
 Leman Akcan Yıldız ve ark.

40
ŞEKİL 2: Pediatrik Septik Şok Triyaj Tanıma Şeması. Davis AL, Carcillo jA, Aneja RK, Deymann Aj, Lin jC, Nguyen TC, et al. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and
Neonatal Septic Shock. Crit Care Med. 2017;45(6):1061-1093.’dan alıntılanarak Türkçeleştirilmiştir.
Sepsis ve Septik Şok
Leman Akcan Yıldız ve ark.
antibiyotik ve vazoaktif ilaç tedavisi için kullanılabilir.
Santral venöz yol açılana kadar inotropik ilaçlar periferik
yoldan verilebilir. İmkanları ve tecrübe sahibi sağlık çalı-
şanı olan merkezlerde ultrasonografi (US) ile açılan peri-
ferik İV kateter veya santral venöz kateter veya umbilikal
venöz kateter de kullanılabilir.19 Ancak sıvı tedavisi bu ge-
rekçelerle geciktirilmemelidir.
Şoktaki hastanın başlangıç değerlendirmesi ve teda-
visinde “Pediatrik İleri Yaşam Desteği” kılavuzuna göre
hava yolu, solunum ve dolaşım stabilizasyonu yapılmalıdır.
Şoktaki hastalarda solunum iş yükünü ve vücudun meta-
bolik gereksinimini azaltmak için ileri hava yolu girişimi
(entübasyon, mekanik ventilasyon) gerekebilir.8,12
Sıvı Resüsitasyonu
Sıvı tedavisi, sık sık yeniden değerlendirme yapılmak şartı
ile 10-20 mL/kg boluslar olarak verilebilir. Sıvı resüsitas-
yonu yaşa göre kalp hızı, idrar çıkışı (1 mL/kg/sa) ve bilinç
düzeyi izlemine göre titre edilmelidir. Yoğun bakımı olan
merkezlerde ilk 1 saattte 40-60 mL/kg’a kadar bolus sıvı
tedavisi (her bolus 10-20 mL/kg olacak şekilde) kardiyak
debiye ve sıvı yüklenmesinin klinik bulgularına göre titre
edilerek verilebilir. Hasta, hepatomegalinin ve/veya pul-
moner ödem bulgularının ortaya çıkması bakımından yakın
takip edilmelidir. Yüklenme bulguları gelişen hastalarda
inotropik tedavinin daha erken başlanması düşünülmeli-
dir.3,20,21
Son kılavuzda septik şoktaki hastalarda sıvı resüsi-
tasyonu kararının ilgili merkezin yoğun bakım izlem im-
kanı olup olmamasına ve hastanın dolaşım bozukluğu
bulgularına eşlik eden hipotansiyonunun olup olmamasına
göre planlanması gerektiği, her koşulda sıvı tedavisi veri-
lirken hastanın yüklenme bulguları açısından yakın takip
edilmesinin gerektiği vurgulanmaktadır. Buna göre yoğun
bakım imkanı olmayan merkezlerde hipotansiyonu olma-
yan hastalara bolus yerine idame sıvı tedavisinin verilmesi;
hipotansiyonu olan hastalara ise 40 mL/kg’a kadar bolus
sıvı tedavisinin (her bolusta 10-20 mL/kg), kalp debisinin
klinik belirteçlerine göre titre edilerek ve sıvı yüklenmesi
ortaya çıktığında kesilmesi şartıyla verilebileceği öneril-
mektedir.3 Bu öneri, mekanik ventilasyon tedavisi gibi ileri
yaşam desteği imkanlarının kısıtlı olduğu coğrafi koşul-
larda farklı bolus sıvı tedavi stratejilerinin uygulandığı
geniş kapsamlı randomize kontrollü bir çalışma olan
FEAST (Fluid Expansion as Supportive Therapy) çalış-
masının sonuçları nedeniyle yapılmıştır. Ancak bu çalış-
manın sonuçları bolus sıvı tedavisinde yeni tartışmaları da
başlatmıştır. Afrika’da ÇYBÜ olmayan, kaynakların kısıtlı
olduğu şartlarda yapılan bu çalışmada 60 gün-12 yaş ara-
sında olup ciddi ateşli hastalığı ve perfüzyon bozukluğu
41
Sepsis ve Septik Şok
olan çocuklarda 20 mL/kg İV serum fizyolojik veya %5 al-
bumin tedavisi verilenler ile bolus verilmeksizin idame sıvı
verilen hastalar (kontrol grubu) randomize edilmiştir. Kon-
servatif sıvı tedavisi verilen (kontrol grubu) hastalarda 48
saat sonra daha düşük mortalite olduğu görülmüştür.
Ancak bu çalışmada sıtma ve anemisi olan hastaların ağır-
lıkta olması düşündürücüdür.22
Şoktaki hastalarda tedavinin ilk 1 saatindeki hedef-
ler; kalp hızının yaşa göre normal sınırlara dönmesi ve
idame ettirilmesi, kapiller geri dolum süresinin ≤2 sn ve
ilk 1 saatte kan basıncının yaşa göre normal sınırlara gel-
mesi olarak belirlenmiştir.12
Şokun geri döndürüldüğünün klinik belirteçleri şun-
lardır: Kalp hızı ve solunum sayısında azalma, kan basın-
cında yükselme, idrar çıkışının >0.5 mL/kg/sa olması,
bilinç durumunun düzelmesi, kapiller geri dolum süresinin
kısalması ve ekstremite distallerinin ısınması.8 Şok bulgu-
ları geri döndükten sonra daha fazla bolus sıvı verilmemesi,
idame sıvıya geçilmesi ve aralıklı olarak şok semptom ve
bulgularının tekrarlaması ihtimali açısından hastaların mo-
nitorizasyonuna devam edilmesi önemlidir.3
Hastalar nabız oksimetre ve EKG ile monitorize edil-
meli; kan basıncı, vücut sıcaklığı, idrar çıkışı, glukoz ve
iyonize kalsiyum değerleri yakın takip edilmelidir.8,15 Kar-
diyak debi, klinik belirteçlerin yanında seri kan laktat öl-
çümleri ve mümkünse ileri monitorizasyon ile takip
edilmeli ve sıvı tedavisi ona göre yönlendirilmelidir. Sep-
tik şokta etkin sıvı resüsitasyonu; kapiller kaçak, vazodila-
tasyon ve sıvı kayıpları nedeni ile ortaya çıkan
hipovoleminin düzelmesini sağlayabilir. Yeterli atrial
dolum basıncı sağlanamadığı sürece kalp debisi düşecek
ve organ perfüzyonu bozulacaktır. Sıvı bolusları klinisye-
nin tercihine göre 10 veya 20 mL/kg olarak uygulanabi-
lir.3,23
Sıvı bolusundan sonra perfüzyon düzelebilir, ancak
bu etki kalıcı olmayabilir. Sıvı bolusları, hemodinamik du-
rumun yeniden değerlendirilmesi sırasında şokun düzel-
mediği görüldüğünde ve sıvı yüklenme bulgularının ortaya
çıkmadığı durumlarda tekrarlanmalıdır. Çocuklarda sıvı
yüklenmesini klinik bulgular ile tanımak zor olabilir. So-
lunum sıkıntısı, özellikle takipne, entübe hastalarda pul-
moner ödemin radyografik bulguları, veya yeni gelişen
hepatomegali sıvı yüklenmesinin bulguları olabilir. Klinik
bulgular, tek başına anlamları olmayan bazı biyokimyasal
parametreler (pH, laktat gibi) ile birleştirildiğinde de sıvı
ihtiyacı olan hastaların belirlenmesini kolaylaştırabilir. Sı-
vıya yanıtın US ile değerlendirilmesi giderek daha fazla
üzerinde çalışılan bir konudur. Yatak başı US ile inferior
vena kava incelemesi de sıvı yüklenmesini değerlendirmek
Leman Akcan Yıldız ve ark.
için yardımcı olabilir. Diğer taraftan ekokardiyografi de
myokard disfonksiyonun tanınması ve hipovoleminin
erken tanınması için faydalı olabilir. Tekrarlayan sıvı bo-
lusları verilen hastalarda vazoaktif ya da inotropik ilaçlar
ve solunum desteği daha erken düşünülmelidir. 3,20,21,24
Septik şok veya sepsis-ilişkili organ işlev bozukluğu
olan çocukların başlangıç resüsitasyonunda kristaloid sıvı-
lar albümin gibi kolloidlere tercih edilirken; dengeli/tam-
ponlu kristaloid sıvıların (laktatlı Ringer, Plazma-Lyte
gibi) %0,9 serum fizyolojik yerine kullanılması öneril-
mektedir. Ancak bu konudaki kanıtlar daha çok erişkin ça-
lışmalarına dayanmaktadır.3 Sentetik kolloidlerin
kullanılmaması yönünde fikir birliği bulunmaktadır ve hi-
pertonik sıvılar hakkındaki bilgiler de oldukça kısıtlıdır.
Genel öneri kristaloidlerin halen birinci seçenek olarak kul-
lanılmasıdır. Kristaloidler etkin, ucuz ve kolay ulaşılabilir
olması nedeniyle kolayca kullanılabilir.3,20,21,25,26
Antimikrobiyal Tedavi ve Kaynak Kontrolü
Septik şoktaki hastalarda geniş spektrumlu ampirik anti-
mikrobiyal tedavinin ilk 1 saatte uygulanması, mortalitede
azalma ile ilişkilidir. Antibiyotik uygulanmasını geciktir-
meyecek ise ilk antibiyotik dozu verilmeden önce kan kül-
türü alınmalıdır.3,19 Ampirik tedavi seçilirken özgün klinik
öykü (yaş, enfeksiyonun yeri, komorbid durumlar, kalıcı
tıbbi cihazlar gibi) göz önünde bulundurulmalıdır. Yerel
direnç örüntüleri, yaş, komorbidite, enfeksiyon yeri gibi
hastaya ait risk faktörleri göz önünde bulundurularak ku-
rumsal veya bölgesel olarak en uygun ilk-basamak tek-ajan
antimikrobiyal tedavinin başlanması idealdir.3,15, 27 Bu ne-
denle her merkezde sepsis protokollerinin oluşturulması ve
seçilecek antimikrobiyal ajanın belirlenmesi önerilmekte-
dir. Komplike veya hastanede yatış öyküsü olan hastalar
için ampirik antibiyotik tercihi yapılırken; altta yatan has-
talık, kronik organ yetmezliği, kalıcı tıbbi cihazlar, immün
baskılanma, özgün bir patojen ile yakın zamanda enfeksi-
yon geçirme veya kolonizasyon ve antibiyotik kullanma
öyküsü gibi faktörler göz önünde bulundurulmalıdır. En-
feksiyon kaynağı olabilecek faktörler varsa (kateter gibi)
uzaklaştırılmalıdır.3,8
Çocuklarda genellikle Gram-pozitif ve Gram-negatif
bakteriler sepsise yol açar. İmmün baskılanmış hastalar
veya preterm bebeklerde invaziv fungal enfeksiyonlar gö-
rülebilir. Atipik veya dirençli patojenler ile enfeksiyon riski
taşıyan bazı özgün durumlar için özgün ampirik tedavi re-
jimleri gerekir. Örneğin nötropenik hastalarda dirençli
Gram-negatif basiller ve kandida türleri dahil çok geniş
olası patojenler görülürken, yenidoğanlar ise Listeria mo-
nocytogenes ve dissemine herpes simpleks virus (HSV)
42
Sepsis ve Septik Şok
kaynaklı sepsis riski altındadır. Bakteri dışı patojenlerden
şüphelenilen hastalarda tedaviye antiviral veya antifungal
ajanlar da eklenebilir. Hastanede yatan kronik hastalığı
olan çocuklar metisilin-dirençli Staphylococcus aureus
(MRSA) ve vankomisin-dirençli enterokoklar (VRE)
gibi dirençli bakteriler ile sepsise yatkındır. Çoklu ilaca
dirençli bakteriyel enfeksiyon riski olan çocuklar için am-
pirik geniş spektrumlu antimikrobiyal rejimde, olası pato-
jenleri kapsayacak şekilde birden fazla ajan kullanılması
gerekebilir.28
Ampirik antibiyotik seçimi, daha önce de değinildiği
gibi birçok faktör göz önüne alınarak verilen klinik bir ka-
rardır. Ancak birtakım genel öneriler şu şekilde sıralana-
bilir: Önceden sağlıklı olan çocuklarda toplum kaynaklı
sepsis için üçüncü kuşak sefalosporin (örneğin seftriakson)
yeterli olabilir. Seftriakson-dirençli pnömokok veya
MRSA’nın yaygın olduğu durumlarda tedaviye vankomi-
sin eklenmelidir. Gram-negatif bakterilerde seftriakson di-
rencinin yaygın olduğu durumlarda aminoglikozid
eklenmesi veya bir karbapenem tercih edilmesi uygun-
dur.7,8,28 İmmün baskılanmış hastalar veya hastane kaynaklı
sepsis için antimikrobiyial tedaviye anti-pseudomonal
üçüncü veya daha üst kuşak bir sefalosporin (örneğin se-
fepim), geniş spektrumlu bir karbapenem (örneğin mero-
penem, imipenem/cilastatin) veya genişletilmiş spektrumlu
penisilin/β-laktamaz inhibitör kombinasyonu (piperasi-
lin/tazobaktam) ile başlanmalıdır.7,8,28 Kanser ve hemato-
poetik kök hücre transplantasyonu olan çocuklarda
nötropenik ateş yönetiminde anti-pseudomonal bir beta-
laktam, dördüncü kuşak bir sefalosporin veya bir karbape-
nem ampirik monotedavi olarak kullanılabilir.28,29 Ancak
immün baskılanmış ve/veya çoklu ilaç direnci olan pato-
jenler için yüksek risk altında olan septik şok veya sepsis
ilişkili organ işlev bozukluğu olan çocuklar için ampirik
çoklu ilaç tedavisi önerilmektedir.3 Yenidoğanlarda tedavi,
listeria için ampisilin ve klinik şüphe varsa HSV enfeksi-
yonu için ampirik asiklovir içermelidir.28 Enfeksiyon kay-
nağının karın içi olduğu düşünülen hastalarda tedavi,
anaerobik bakteriler dahil gastrointestinal patojenleri kap-
samalıdır. Geniş spektrumlu bir penisilin/β-laktamaz inhi-
bitör kombinasyonu veya karbapenem veya
klindamisin/metronidazol eklenebilir. Bölgesel influenza
mevsiminde influenza benzeri hastalığı komplike eden sep-
sis bulguları ile başvuran hastalarda solunum yolu viral pa-
neli test sonuçları beklenirken ampirik antiviral tedavi
başlanabilir.7,8,28 Geçirilmiş enfeksiyon veya kolonizasyon,
bölgesel epidemiyoloji veya yakın zamanda geniş spekt-
rumlu antibiyotik kullanımı nedeniyle antibiyotik dirençli
enfeksiyon riski olan hastalarda ampirik tedavi rejimi bi-
reysel olarak biçimlendirilmelidir.29 Toksik şok sendromu
Leman Akcan Yıldız ve ark.
veya nekrotizan fasiitten şüphelenilen durumlarda ampirik
tedavi, toksin üretimini kısıtlamak ve bakteriyel klerensi
arttırmak için klindamisin veya linkomisin içermelidir.28
Riketsial veya parazitik patojenler (örneğin sıtma) için en-
demik bölgelerde tedavi rejimlerine uygun antibiyotikler
eklenmelidir.3
Sepsise neden olan patojen tanımlandıktan sonra am-
pirik tedavi rejimi, geniş spektrumlu antibiyotikleri ve
diğer antimikrobiyal tedavinin gereksiz yere kullanımını
önlemek için yeniden şekillendirilmelidir. Antimikrobiyal
ilaçların direkt yan etkileri ve toksisitelerine ek olarak,
Clostridium ve mantar enfeksiyonlarının görülmesi, has-
tada ve toplumda antibiyotik direnci gelişmesi gereksiz an-
timikrobiyal tedavi kullanılmasına bağlı riskler arasında
sayılabilir. Antimikrobiyal tedavinin devamı, daraltılması
veya kesilmesi kararı verilirken hastanın klinik durumu,
enfeksiyonun yeri ve tipi, hastanın risk faktörleri ve klinik
düzelme göz önüne alınmalıdır.3,28
Septik şok veya sepsis ilişkili organ fonksiyon bo-
zukluğu olduğu düşünülen ve antibiyotik tedavisi almakta
olan çocuklarda antimikrobiyal tedavinin azaltılması için
klinik ve laboratuvar testleri ile hastanın günlük olarak de-
ğerlendirilmesi önerilmektedir.3
vazoaktif İlaç İnfüzyonu
Şokun ne zaman dirençli olduğu ve ne zaman vazoaktif te-
daviye başlanması gerektiği konusunda kanıtlar yetersiz ol-
makla birlikte, kontrolsüz verilen sıvının mortalitenin
artması ile ilişkili olabileceği ve vazoaktif ilaçların başlan-
masında geç kalınmaması gerektiği düşünülmektedir. Bu
konuda yapılan çalışmalar sonuçlanıncaya kadar; 40-60
mL/kg sıvı verilmesine rağmen perfüzyon bozukluğu
devam eden hastalarda vazoaktif tedaviye başlanması uy-
gundur. Her sıvı yüklemesi sonrasında fizyolojik düzelme
izleniyor ve hastada sıvı yüklenme bulguları yok ise, eş za-
manlı olarak sıvı resüsitasyonu uygulanabilir.3,12,30 Vazoak-
tif infüzyona, yüklenme bulgularının gelişmesi veya sıvı
uygulamasına devam etmede çekinceler bulunması duru-
munda daha erken başlanabilir. Başlangıç vazoaktif infüz-
yonu olarak epinefrin veya norepinefrin, henüz santral
venöz yol açılmadı ise İV veya İO yoldan verilebilir. Ancak
epinefrin veya norepinefrinin bulunamadığı durumlarda ilk
basamak ilaç olarak dopamin kullanılabilir.3,20,21
Daha önceki önerilerde, seçilecek vazoaktif/inotrop
ilacın hastanın klinik durumunun tanımlanarak sıcak ya da
soğuk şok olmasına göre (Şekil 2) karar verilmesi öneril-
mekteydi. Buna göre hastada kapiller geri dolum zamanı
uzamış, ekstremiteler soğuk ve nabız zayıf ise (soğuk şok)
adrenalin (doz: 0,05-0,3 µg/kg/dk) başlanması, adrenalin
43
Sepsis ve Septik Şok
olmadığı şartlarda dopamin (doz: 5-9 µg/kg/dk) başlanması
önerilirken; hızlanmış kapiller geri dolum zamanı, sıcak
ekstremiteler, düşük diastolik basınç ve sıçrayıcı nabız var
ise (sıcak şok) noradrenalin (doz: 0,05 µg/kg/dk) infüzyonu
başlanması, noradrenalin olmadığı şartlarda ise benzer şe-
kilde dopamin başlanması önerilmişti.12 Yeni rehberde ka-
nıtlar çok güçlü olmasa da adrenalin veya noradrenalin
birinci seçenek vozaktif ajan olarak dopamine tercih edil-
mekle birlikte, birinin diğerinden daha üstün olduğunu gös-
teren yeterli kanıt olmadığı vurgulanmaktadır. Ancak
hastalarda sıcak ya da soğuk şok ayrımına gidilmeksizin
klinisyenin tercihine, hastanın fizyolojisine bağlı olarak epi-
nefrin ya da norepinefrinin ilk seçenek olmak üzere kulla-
nılması önerilmektedir. Çocuğun içinde bulunduğu
fizyolojik duruma, klinisyenin tercihine göre seçimde fark-
lılıklar olabilir. Ekokardiyografi ve ileri monitorizasyon
şartları sağlandığında vazoaktif ilacın seçimi bireysel pato-
fizyolojik duruma göre yönlendirilebilir. Adrenalin ya da
noradrenalinin olmadığı şartlarda halen dopamin uygun se-
çenek olarak kullanılabilir.3,21
Yüksek doz katekolamin gerektiren septik şoktaki ço-
cuklarda vazopressin eklenmesi veya katekolaminlerin daha
yüksek dozlara titre edilmesi önerilmektedir.3 Diğer vazo-
aktif ilaçlara rağmen kardiyak fonksiyonları bozuk ve sep-
tik şoku olan hastalarda inodilatör eklenmesi konusunda
kesin kanıtlar bulunmamaktadır. Ancak vazoaktif ilaçlara
rağmen kardiyak fonksiyonları bozuk ve perfüzyon bozuk-
luğu bulguları devam eden hastalarda inodilatörler klinis-
yenin tercihine göre denebilir. Norepinefrin dahil bütün
vazoaktif ilaçlar, santral venöz kateter henüz takılmadı ise
tedaviyi geciktirmemek için periferik ven veya İO yol ile
verilebilir.3,12
Sıvılara yanıtsız olan ve vazoaktif destek gerektiren
septik şoktaki çocuklarda stres dozunda kortikosteroid uy-
gulanması düşünülebilir.3,12,20 Sıvıya dirençli vazoaktif ilaç
infüzyonu gereken septik şok ya da sepsis ilişkili organ
fonksiyon bozukluğu olan çocukların entübasyon ihtiyacı
olabilir, hatta tercih edilir. Bu girişim sırasında adrenal sup-
resyon yapması nedeniyle etomidatın sedasyon amacıyla
kullanılması önerilmemektedir. Tiyopental ve propofol gibi
hemodinamiyi bozabilecek ilaçlar da tercih edilmemelidir.
Ancak sedasyon için ketamin, midazolam, fentanil ya da
remifentanil kullanılabilir.3,8
Laboratuvar İncelemeleri
Sepsis, ayrıntılı öykü ve fizik muayeneye dayalı klinik bir
tanıdır. Laboratuvar incelemeleri hem tanının desteklen-
mesinde hem de hastanın izleminde yol göstericidir. He-
matolojik parametrelerden trombositopeni, protrombin ve
Leman Akcan Yıldız ve ark.
parsiyel tromboplastin zamanında uzama, fibrinojen dü-
şüklüğü, fibrin yıkım ürünlerinin yükselmesi ve anemi gö-
rülebilir. Enfeksiyon belirteci olarak artmış nötrofil ve
immatür formlar (band, miyelosit, promiyelosit), nötrofil-
lerde vakuolizasyon, toksik granülasyon ve Döhle cisim-
cikleri saptanabilir. Lökopeni ve nötropeni de sepsis
hastalarında sık görülen bozukluklardandır.7
Sık görülen bir stres yanıtı olan glukoz regülasyon
bozukluğu hipoglisemi veya hiperglisemi olarak ortaya çı-
kabilir. Renal ve/veya hepatik işlev bozukluklarının yanı
sıra hipokalsemi, hipoalbuminemi ve metabolik asidoz sap-
tanabilir. Pnömoni veya ARDS hastalarında akciğer hasa-
rının geç evrelerinde oksijenizasyon (PaO2 düşüşü) ve
ventilasyon (PaCO2 artışı) bozuklukları görülebilir. Klinik
izlemde seri venöz oksijen satürasyonu ve laktat ölçümü
faydalıdır. Kan laktat düzeyinde yükselme bütün şok tip-
lerinde dokuya zayıf oksijen sunumunu yansıtır. Laktat dü-
zeyinin yüksek olması hipotansiyon olmasa dahi doku
perfüzyonunun yetersiz olduğunu gösterebilir. Septik
şokun erken tanınması için klinik bulguların kullanılması
önerilmekle birlikte erken dönemde klinik bulguların ayırt
edilemediği durumlarda elde edilen artmış laktat düzeyi
klinisyen için faydalı olabilir.3,12
Troponin de kardiyak fonksiyonları ve oksijen dağı-
lımını gösteren laboratuvar belirteçleri arasında yer al-
maktadır. Kan troponin konsantrasyonunun kardiyak
fonksiyonlarda bozulma ve septik şoktaki çocuklarda inot-
ropik desteğe cevap ile ilişkili olduğu görülmüştür.3,12
Monitorizasyon
Septik şoktaki hastaların monitorizasyonu son derece
önemlidir. Klinik parametrelere göre tedaviye yanıt değer-
lendirilmeli, gerekirse bir üst basamağa geçilmelidir. Has-
taların stabilize edilmesiyle birlikte arter kateteriyle invazif
kan basıncı monitörizasyonu yapılması, inotrop titrasyonu,
ani kan basıncı değişikliklerinin gözlenebilmesi ve perfüz-
yon basıncının yakın takibi için oldukça faydalıdır. İdrar
sondası ve idrar çıkışı takibi, kan şekeri, laktat ve anyon
açığı da yakın takip edilmesi gereken parametrelerdir. Mo-
nitorizasyonda yatak başı klinik bulgulara göre septik
şokun “sıcak” veya “soğuk” olarak sınıflandırılması yerine
klinik değişkenlere ek olarak ileri hemodinamik değişken-
lerin kullanılması önerilmektedir.3,21 Hastalar klinik endi-
kasyonlarına göre devamlı non-invaziv (pulse oksimetre,
kapnografi, near-infrared spektroskopi (NIRS)) ve invaziv
(santral venöz basınç (SVP), invaziv arterial kan basıncı)
teknikler ile monitorizasyona gereksinim duyarlar.7 Do-
kuya oksijen sunumunun ölçütleri; santral venöz oksijen
saturasyonu (SCVO2), serum laktat konsantrasyonu, kar-
44
Sepsis ve Septik Şok
diyak debi (KD), kardiyak indeks (Kİ) ve hemoglobindir
(Hb). Şokun akut fazında oksijen sunumunu optimize
etmek için Hb 10 g/dl, SCVO2 >%70 ve Kİ 3.3-6.0 L/dk/m2
olarak hedeflenmelidir.12 Hemodinamik olarak stabil çocuk-
larda ise Hb ≥7 g/dl olarak tutulmaya çalışılır. İleri hemodi-
namik monitorizasyon ile hastanın fizyolojisi daha doğru
olarak anlaşılabilir. Torasik aort US, kalp US veya ekokardi-
yografi ve nabız kontür analizi ile invaziv arteriyel kan ba-
sıncı değişkenleri klinik bulgular ile birlikte Kİ ve/veya SVR
indeksinin değerlendirilmesini sağlar. Bu değerlendirmeler
ile tedavi yönlendirilebilir veya titre edilebilir. Çocuklarda
CVP ve SCVO2 hedefleri ile tedavi protokollerinin belirlen-
mesi hakkında yeterli kanıt bulunmamaktadır.3 Torasik
bioimpedans ve NIRS ölçümü gibi yeni geliştirilen yöntem-
ler de septik şoktaki hastaların bölgesel doku oksijenizasyo-
nunun izleminde kullanılmaktadır.3,7
DİğER TEDAvİLER
Sıvılara yanıtsız olan ve vazoaktif destek gerektiren septik
şoktaki çocuklarda stres dozunda kortikosteroid uygulan-
ması düşünülebilir.12,20 Ancak sıvı resüsitasyonu ve vazo-
aktif ilaçlar ile hemodinamik stabilite sağlanan hastalarda
rutin İV hidrokortizon verilmesi önerilmemektedir.3
Dirençli şoktaki hastalarda pnömotoraks, perikardi-
yal tamponad veya endokrin aciller akılda tutulmalıdır.3,12
Septik şok ya da sepsis ilişkili organ fonksiyon bozukluğu
olan çocuklarda normal kan kalsiyum düzeylerinin ne ol-
ması gerektiği konusunda net bir kanıt yoktur. Ancak va-
zoaktif ilaç infüzyonu gerektiren septik şoklu çocuklarda
normal kalsiyum düzeylerinin sağlanması hedeflenmekte-
dir. Benzer şekilde normal glukoz düzeylerinin de sağlan-
ması önemlidir. Erişkin çalışmalarından elde edilen
sonuçlara göre en yüksek kan glukoz düzeyinin 180 mg/dl
olarak hedeflenmesi önerilmektedir.3,12
Septik şoktaki hastalarda organ işlev bozuklukları da
hedefe yönelik tedavi edilmelidir. Mekanik ventilasyon uy-
gulanan hastalarda akciğer koruyucu stratejiler seçilmeli-
dir. Trombositopeni ve anemi transfüzyon ile
düzeltilmelidir. Sepsis ilişkili koagülasyon bozuklukları ve
DİK, plazma veya kriyopresipitat ile tedavi edilmelidir.
Şok düzeldikten sonra titiz sıvı uygulamaları, anüri veya
oligüri ve sıvı yüklenmesi olan hastalarda renal replasman
tedavisi (aralıklı diyaliz veya devamlı venovenöz hemo-
filtrasyon) ile sıvının uzaklaştırılması faydalı olabilir. 3,12
Septik şoktaki hastaların izleminde değinilmesi gere-
ken diğer hususlar şöyle özetlenebilir. Kritik ve/veya me-
kanik ventilatördeki hastalarda sedasyon hedefi ile
sedasyon uygulanması önerilir. Ağır sepsiste ilaç metabo-
lizmasının yavaşlamasına bağlı olarak ilaç ilişkili yan etki
Leman Akcan Yıldız ve ark. Sepsis ve Septik Şok

riski arttığından ilaç toksisitesi akılda bulundurulmalıdır.
Dirençli septik şok ve solunum yetmezliği için ECMO dü-
şünülmelidir. Enteral beslenebilecek çocuklara enteral, bes-
lenemeyenlere parenteral beslenme verilmelidir. Ağır
sepsisi olan prepubertal çocuklarda derin ven trombozu ve
stres ülseri profilaksisi için öneri yoktur.3,7,21
SoNUÇ vE PRoGNoZ
Sepsis ve septik şok yönetiminde erken tanı ve hızlı mü-
dahale son derece önemlidir. Çocuklarda septik şok ve sep-
sis ilişkili organ işlev bozukluklarını zamanında tanımak
amacıyla; hastaya, hastane kaynaklarına ve o hastanede uy-
gulanan süreçlere göre biçimlendirilmiş sistematik tarama
yöntemlerinin uygulamaya geçirilmesi oldukça önemlidir.
Çocuklarda mortalite erişkinlere kıyasla oldukça düşüktür
ve erken müdahale ile mortalite daha da iyileşmektedir.
Septik şokta mortalite hızı daha önce sağlıklı olan çocuk-
larda %3 ve kronik hastalığı olan çocuklarda %6-9 kadar-
dır (erişkinlerde %25-30).3,12
Sepsis ve septik şoku olan çocuklarda zamanında ve-
rilen sıvı, antibiyotik ve vazoaktif ilaç tedavilerinin yeri
tartışılmazdır. Ancak halen cevaplanması gereken birçok
sorunun olduğu da açıktır. Tedavi planı yapılırken önce-
likle klinik bulguların değerlendirilmesi, önerilen tedavi-
lerin titizlikle ve dikkatle uygulanması gerekmektedir.
Çocuk acil servisleri, sepsis riski taşıyan hastaların erken
tanınması ve resüsitasyonun altın saati olan ilk 1 saatin
doğru ve etkin yönetilmesi için kilit rol oynamaktadır.

1. Fleischmann-Struzek C, Goldfarb DM,
Schlattmann P, Schlapbach Lj, Reinhart K,
Kissoon N. The global burden of paediatric
and neonatal sepsis: a systematic review.
Lancet Respir Med. 2018;6(3):223-30.
2. Balamuth F, Weiss SL, Neuman MI, Scott H,
Brady PW, Paul R, et al. Pediatric severe sep-
sis in U.S. children's hospitals. Pediatr Crit
Care Med. 2014;15(9):798-805.
3. Weiss SL, Peters Mj, Alhazzani W, Agus
MSD, Flori HR, Inwald DP, et al. Surviving
Sepsis Campaign International Guidelines
for the Management of Septic Shock and
Sepsis-Associated organ Dysfunction in Chil-
dren. Pediatr Crit Care Med. 2020;21(2):e52-
e106.
4. Goldstein B, Giroir B, Randolph A; Interna-
tional Consensus Conference on Pediatric
Sepsis: International pediatric sepsis consen-
sus conference: Definitions for sepsis and
organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit
Care Med. 2005; 6:2-8.
5. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW,
Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al.
The Third International Consensus Definitions
for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3).
jAMA. 2016;315(8):801-10.
6. Proulx F, Gauthier M, Nadeau D, Lacroix j,
Farrell CA. Timing and predictors of death in
pediatric patients with multiple organ system
failure. Crit Care Med. 1994;22(6):1025-
31.
7. Turner DA, Cheifetz IM. Shock. In: Kliegman
RM, ST Geme III jW, eds. Nelson Textbook of
Pediatrics. 21 st ed. Philadelphia: Elsevier;
2020. p.572-583.
8. Fran Balamuth Fran, Fitzgerald jC, Weiss SL.
Chapter 10: Shock. In: Shaw KN, Bachur RG,
KAYNAKLAR
eds. Fleisher and Ludwig’s Textbook of Pedi-
atric Emergency Medicine. 8 th ed. Philadel-
phia: Wolters Kluwer; 2021.
9. Matics Tj, Sanchez-Pinto LN: Adaptation and
validation of a pediatric sequential organ fail-
ure assessment score and evaluation of the
sepsis-3 definitions in critically ill children.
jAMA Pediatr. 2017;171:e172352.
10. Schlapbach Lj, Straney L, Bellomo R, Ma-
cLaren G, Pilcher D. Prognostic accuracy of
age-adapted SoFA, SIRS, PELoD-2, and
qSoFA for in-hospital mortality among children
with suspected infection admitted to the in-
tensive care unit. Intensive Care Med.
2018;44(2):179-88.
11. Schlapbach Lj, Kissoon N: Defining
pediatric sepsis. jAMA Pediatr. 2018;172:312-
4.
12.. Davis AL, Carcillo jA, Aneja RK, Deymann Aj,
Lin jC, Nguyen TC, et al. American College of
Critical Care Medicine Clinical Practice Pa-
rameters for Hemodynamic Support of Pedi-
atric and Neonatal Septic Shock. Crit Care
Med. 2017;45(6):1061-93.
13. Paul R. Recognition, Diagnostics, and Man-
agement of Pediatric Severe Sepsis and Sep-
tic Shock in the Emergency Department.
Pediatr Clin N Am. 2018;65:1107-18
14. Paul R, Melendez E, Stack A, Capraro A,
Monuteaux M, Neuman MI. Improving adher-
ence to PALS septic shock guidelines. Pedi-
atrics. 2014;133(5):e1358-66.
15. Duman M, Şevketoğlu E, Arslanköylü AE,
Köroğlu TF, Yılmaz HL, Saz U, Tuygun N,
Yıldızdaş D, Kendirli T, Besli GE. Çocuklarda
Sepsis ve Septik Şok Protokolü 2018. Çocuk
Acil ve Yoğun Bakım Derneği
16. Prusakowski MK, Chen AP. Pediatric Sepsis.
Emerg Med Clin North Am. 2017;35(1):123-
138.
17. Giuliano jS. Septic Shock. open Pediatr Med
j. 2013;7(Suppl 1: M6):28–34.
18. Topjian AA, Raymond TT, Atkins D, Chan M,
Duff jP, joyner BL, et al. Pediatric Basic and
Advanced Life Support Collaborators. Part 4:
Pediatric Basic and Advanced Life Support:
2020 American Heart Association Guidelines
for Cardiopulmonary Resuscitation and Emer-
gency Cardiovascular Care. Circulation.
2020;142(16_suppl_2):S469-S523.
19. voigt j, Waltzman M, Lottenberg L: In-
traosseous vascular access for in-hospital
emergency use: A systematic clinical review
of the literatüre and analysis. Pediatr Emerg
Care. 2012; 28:185-99.
20. Lavonas Ej, Magid Dj, Aziz K, Berg KM,
Cheng A, Hoover Av, et al. Highlights of the
2020 American Heart Association Guidelines
for CPR and ECC..
21. van de voorde P, Turner NM, Djakow j, de
Lucas N, Martinez-Mejias A, Biarent D, et al.
European Resuscitation Council Guidelines
2021: Paediatric Life Support. Resuscitation.
2021;161:327-387.
22. Maitland K, Kiguli S, opoka Ro, Engoru C,
olupot-olupot P, Akech So, et al. FEAST Trial
Group. Mortality after fluid bolus in African chil-
dren with severe infection. N Engl j Med.
2011;364(26):2483-95.
23. voigt j, Waltzman M, Lottenberg L: In-
traosseous vascular access for in-hospital
emergency use: A systematic clinical review
of the literature and analysis. Pediatr Emerg
Care. 2012; 28:185-99.

45
Leman Akcan Yıldız ve ark.
24. Arya B, Kerstein D, Leu CS, Hayes D, Zuck-
erman WA, Krishnan U, et al. Echocardio-
graphic Assessment of Right Atrial Pressure
in a Pediatric and Young Adult Population. Pe-
diatr Cardiol. 2016;37(3):558-67.
25. Chang R, Holcomb jB. Choice of fluid therapy
in the initial management of sepsis, severe
sepsis, and septic shock. Shock. 2016;46:
17.
26. Lewis SR, Pritchard MW, Evans Dj, Butler AR,
Alderson P, Smith AF, et al. Colloids versus
crystalloids for fluid resuscitation in critically ill
people. Cochrane Database Syst Rev.
2018;8(8):CD000567.
27. NICE. National Institute for Health and Care Ex-
cellence: Sepsis:Recognition, Diagnosis and
Early Management (NICE Guideline 51). 2016.
Available at: https://www.nice.org.uk/guid-
ance/ng51. Accessed August 18, 2019
28. Kimberlin D, Brady M, jackson M, et al: Amer-
ican Academy of Pediatrics Committee on In-
fectious Diseases Red Book® 2018. 2018.
Available at:
https://redbook.solutions.aap.org/Book.aspx?
bookid=2205. Accessed August 18, 2019
29. Lehrnbecher T, Robinson P, Fisher B, Alexan-
der S, Ammann RA, Beauchemin M, et al.
Guideline for the Management of Fever and
46
Sepsis ve Septik Şok
Neutropenia in Children With Cancer and
Hematopoietic Stem-Cell Transplantation Re-
cipients: 2017 Update. j Clin oncol.
2017;35(18):2082-94.
30. Parker Mj, Thabane L, Fox-Robichaud A,
Liaw P, Choong K. For the Canadian Critical
Care Trials Group and the Canadian Critical
Care Translational Biology Group. A trial to de-
termine whether septic shockreversal is
quicker in pediatric patients randomized to an
early goal-directed fluid-sparing strategy ver-
sus usual care (SQUEEZE): study protocol for
a pilot randomized controlled trial. Trials.
2016;17:556.