Derleme / Review
Çocukluk çağı vaskülitlerine tanısal yaklaşım ve güncel
tedavi seçenekleri
Diagnostic approach and current treatment options in childhood vasculitis
Kenan Barut, Sezgin Şahin, Amra Adroviç, Özgür Kasapçopur
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Romatoloji Bilim Dalı, İstanbul, Türkiye
Öz
Kan damarı duvarında oluşan yangısal değişimlerin tümü vaskülit adı ile
tanımlanır. Çocukluk çağında vaskülitler farklı klinik bulgular ile çocuk
hekiminin karşısına gelebilir. En sık görülen çocukluk çağı vasküliti olan
Henoch-Schonlein purpurası genellikle kendiliğinden düzelme göster-
mekle birlikte, böbrek yetersizliği yapabileceği düşünülerek izlemleri sıkı
olarak yapılmalıdır. Kawasaki hastalığı klasik bulgular ile tanınması kolay
olmakla birlikte, inkomplet Kawasaki durumunda tanı gecikmesi yaşana-
bilir, özellikle süt çocuklarında uzun süren ateş durumunda ölçütler tam
olarak uymasa da Kawasaki hastalığı düşünülüp koroner arter anevrizması
gelişimini önleyebilmek için intravenoz immünglobülin tedavisi gecikme-
den uygulanmalıdır. Bacillus Calmette-Guerin (BCG) aşı bölgesi reaksiyo-
nu Kawasaki hastalığında servikal lenfoadenopati kadar sık bir bulgu olarak
karşımıza çıkabilir, şüphede kalınan olgularda tanı için değerli bir bulgu
olarak kullanılabilir. Anti nötrofilik sitoplazmik antikor ilişkili vaskülitler
çocukluk çağında nadir görülmekle birlikte erişkinlere göre daha çok böb-
rek tutulumu göstermekte ve daha ağır seyretmektedir, bu nedenle de et-
kin ve yoğun tedavi yerinde olacaktır. Takayasu arteriti genç erişkin kadın-
larda sık olarak görülmekle birlikte ergenlik dönemindeki genç kızlarda da
nadir olarak görülebilmektedir; bu nedenle günlük pratik yaklaşımımızda
dikkatli öykü yanında iyi bir fizik bakı ve kan basıncı ölçümü mutlaka yapıl-
malıdır. Açıklanamayan nörolojik bulgusu olan çocuklarda başka sistemik
bir vaskülit yokluğunda serebral vaskülit düşünülmeli, bu açıdan gerekli
radyolojik incelemeler yapılmalıdır. Bu derleme ile çocukluk çağında nadir
olmasına rağmen görülebilen vaskülitleri yeni yapılan çalışmalar eşliğinde
çocuk hekimlerine tanıtmak, vaskülit tedavisi ve seyri hakkında bilgi biri-
kimimizi arttırmak amaçlanmıştır. (Turk Pediatri Ars 2015; 50: 194-205)
Anahtar Kelimeler: ANCA ilişkili vaskülit, birincil MSS vasküliti, çocuklar-
da Behçet hastalığı, Henoch-Schonlein purpurası/IgA
vasküliti, Kawasaki hastalığı, pediatrik vaskülit
Giriş
Erişkinlere göre çocukluk çağında çok daha nadir görü-
len vaskülitler yanında, erişkin dönemde görülmeyen
ya da çok az görülen fakat çocukluk çağında sık olarak
günlük klinik uygulamamızda karşılaştığımız vaskülit-
ler bulunmaktadır. Kan damarı duvarındaki enflamas-
yona vaskülit denir. Damar duvarının enflamasyonu
Yazışma Adresi / Address for Correspondence: Özgür Kasapçopur, E-posta / E-mail: ozgurkasapcopur@hotmail.com
Geliş Tarihi / Received: 04.10.2015 Kabul Tarihi / Accepted: 08.10.2015
©Telif Hakkı 2015 Türk Pediatri Kurumu Derneği - Makale metnine www.turkpediatriarsivi.com web adresinden ulaşılabilir.
©Copyright 2015 by Turkish Pediatric Association - Available online at www.turkpediatriarsivi.com
194 DOI: 10.5152/TurkPediatriArs.2015.2363
Abstract
All inflammatory changes in the vessel wall are defined as vasculitis. Pedi-
atric vasculitis may present with different clinical findings. Although He-
noch-Schönlein purpura which is the most common pediatric vasculitis
generally recovers spontaneously, it should be monitorized closely because
of the risk of renal failure. Although Kawasaki disease is easy to diagnose
with its classical findings, the diagnosis may be delayed in case of incom-
plete Kawasaki disease. Kawasaki disease should be considered especially in
infants in case of prolonged fever even if the criteria are not fully met and
intravenous immunoglobulin treatment should be administered without
delay in order to prevent development of coronary artery aneurism. Reac-
tion at the site of administration of Bacillus Calmette-Guerin (BCG) vaccine
may be observed as commonly as cervical lymphadenopathy in Kawasaki
disease and may be used as a valuable finding in suspicious cases. Although
anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitides are rare in chil-
dren, renal involvement is more common and progression is more severe
compared to adults. Hence, efficient and aggressive treatment is required.
Takayasu’s arteritis is observed commonly in young adult women and rarely
in adolescent girls. Therefore, a careful physical examination and blood pres-
sure measurement should be performed in addition to a detailed history in
daily practice. In children with unexplained neurological findings, cerebral
vasculitis should be considered in the absence of other systemic vasculitides
and necessary radiological investigations should be performed in this re-
gard. This review will provide an insight into the understanding of pediatric
vasculitis, current diagnostic approaches and prognosis by the aid of new
studies. (Turk Pediatri Ars 2015; 50: 194-205)
Keywords: ANCA-associated vasculitis, Behcet’s disease in children,
Henoch-Schonlein purpura/IgA vasculitis, Kawasaki disease,
pediatric vasculitis, primary cerebral vasculitis
sonucunda oluşabilen darlık, tıkanıklık, anevrizma ya
da rüptür gelişmesi geçici ya da kalıcı doku hasarına
neden olabilir. Enflamasyon birincil ya da altta yatan
hastalığa ikincil gelişebilir. Yalnızca kan damarlarının
en dış tabakasında oluşan yangısal değişikliklere ise pe-
riarterit denir. Vaskülitlerde görülen klinik tablo tutu-
lan damarın boyutuna göre ve hastalığın şiddetine göre
değişmektedir. Çocuklarda görülen vaskülitlerde yakın-
Turk Pediatri Ars 2015; 50: 194-205 Barut ve ark. Çocukluk çağı vaskülitleri

Tablo 1. 2012 Uluslararası Chapel Hill Uzlaşı namayan miyalji, artrit ya da artralji, hipertansiyon,
Konferansı’nda kabul edilen vaskülit sınıflaması yumuşak doku ödemi gibi klinik bulgularda vaskülit
Büyük damar vaskülitleri akla gelmelidir. Henoch-Schonlein purpurası (HSP) ve
Takayasu arteriti Kawasaki Hastalığı (KH) çocukluk çağında en sık görü-
Büyük hücre arteriti
len vaskülitlerdir. Diğer vaskulitler çocukluk çağında
nadir olarak gözlenir (1). Bu derlemede çocukluk çağı
Orta damar vaskülitleri
günlük pratiğimizde karşılaştığımız vaskülitler tutulan
Poliarteritis nodoza damar büyüklüğüne göre sınıflandırılıp tanımlanacak
Kawasaki hastalığı ve vaskülit tedavisi ve prognozu hakkında oluşan gün-
Küçük damar vaskülitleri cel değişiklikler gözden geçirilip özetlenecektir.
• ANCA ilişkili vaskülitler
Mikroskopik polianjitis Sınıflandırma
Vaskülitlerin sınıflama ölçütleri yalnızca klinik ve la-
Granülomatöz polianjitis (Wegener)
boratuvar bulgulara göre yapılmaktadır. Sınıflama öl-
Eozinofilik ganülomatöz polianjitis
çütleri farklı vaskülitlerin klinik tanımlamalarını en iyi
• İmmün kompleks ilişkili küçük damar vaskülitleri anlaşılabilecek şekilde düzenlemek için geliştirilmiştir,
Anti-glomerüler bazal membran hastalığı hastalık tanısını koymak için geliştirilmemiştir (2, 3).
Kriyoglobülinemik vaskülit Vaskülitler için başlangıçta 1990 yılında “American Col-
IgA vasküliti (Henoch-Schönlein purpurası) lege of Rheumatology” (ACR) sınıflama ölçütleri temel
Hipokomplementemik ürtikeryal vaskülit (anti-C1q vasküliti) olarak erişkin vaskülitleri için geliştirilmiş aynı zamanda
Değişken çapta damarları tutan vaskülitler çocukluk çağı vaskülitleri için de kullanılan ölçütleri de
kapsamaktadır. Daha sonra 1994’te Chapel Hill Uzlaşı
Behçet hastalığı
Konferansı’nda (CHCC) vaskülit terminolojisi geliştiril-
Cogan sendromu
miş ve aynı sınıflama 2012 yılında yeni şekli ile güncel-
Tek organ vaskülitleri lenmiştir (Tablo 1) (4). Chapel Hill Uzlaşı Konferansı’nda
Kutanöz lökositoklastik vaskülit geliştirilen terminoloji çocukluk çağı vaskülitleri için de
Kutanöz arterit kullanılabilen tanımlamalardır. Çocukluk çağı vaskülit-
Birincil merkezi sinir sistemi vaskülitleri lerini sınıflandırmak için 2000’li yılların ortasında in-
İzole aortit ternet anketleri yolu ile geliştirilmeye başlayan EULAR/
Diğerleri PRINTO/PRES ölçütleri 2008 yılındaki Ankara konferan-
sı ile belirlenmiştir (5). Bu sınıflama ölçütleri HSP, ço-
Sistemik hastalıkla ilişkili vaskülitler
cukluk çağı poliatreritis nodoza (PAN), Takayasu arteriti
Lupus vasküliti
(TA), granülomatoz poliarterit (GPA) için geliştirilmiştir.
Romatoid vaskülit Bu çalışmada çocukluk çağının en çok görülen vaskülit-
Sarkoid vaskülit lerinden birisi olan KH değerlendirilmemiştir. Bu has-
Diğerleri talar için ise ‘American Heart Association’un geliştirmiş
Etiyolojisi bilinen vaskülitler olduğu tanısal ölçütler kullanılmaktadır (Tablo 2).
Hepatit C virüs ilişkili kriyoglobülinemik vaskülit
Hepatiti B virüs ilişkili vaskülit
Aşağıda vaskülit sınıflamalarında kullanılan sıralama ile
çocukluk çağı vaskülitlerinin klinik tabloları ve güncel
Sifiliz ilişkili aortit
tedavi seçenekleri gözden geçirilecektir.
İlaca bağlı immün kompleks vasküliti
İlaca bağlı ANCA ilişkili vaskülit 1- Büyük boy damarları tutan vaskülitler
Kanser ilişkili vaskülit Bu sınıflamada dev hücreli (temporal) arterit ve Takaya-
Diğerleri su arteriti bulunmaktadır. Dev hücreli arterit çocukluk
ANCA: antinötrofilik stoplazmik antikor
çağında görülmediğinden yalnızca Takayasu arteriti ile
ilgili bilgiler gözden geçirilecektir.
malar ve klinik belirtiler çok belirgin değişkenlik ve
Takayasu arteriti
farklılıklar gösterir. Odağı bilinmeyen ateş, kilo kaybı
Takayasu arteriti nedeni bilinmeyen, sıklıkla aorta ve ana
ve yorgunluk, cilt lezyonları (ürtiker, livedo retikülaris, dallarını tutan kronik bir vaskülittir. En sık genç kadın-
palpabl purpura, nodül, ülser, nekroz), nedeni açıkla- larda, özellikle de Japonlar’da görülmektedir. Onaltı yaş

195
 Barut ve ark. Çocukluk çağı vaskülitleri Turk Pediatri Ars 2015; 50: 194-205

Tablo 2. Çocukluk çağı vaskülitlerinde sınıflama ölçütleri

Henoch-Schonlein purpurası/IgA vasküliti sınıflama ölçütleri
Purpura ya da peteşi (zorunlu) alt ekstremitede daha yaygın ve
aşağıdaki dört ölçütten biri
Karın ağrısı
Histopatoloji (biopside IgA birikimi)
Artrit ya da artralji
Böbrek tutulumu
Kawasaki hastalığı tanı ölçütleri
Ateş (olması şart), yanında aşağıdaki beş ölçütten dördü
Non pürülan konjunktivit
Mukozal değişiklikler
Servikal lenfadenopati Resim 1. Takayasu arteritinde anjiyografik bulgular
Polimorfik gövdeye yerleşen döküntü
Ekstremite değişiklikleri
altında nadir olarak görülse de, KH ve HSP’den sonra
çocukluk çağında en sık görülen üçüncü sıradaki vaskü-
Takayasu arteriti sınıflama ölçütleri
littir. Çocuklarda klinik tablo özgün değildir ve genelde
Aorta ya da ana dallarında ve pulmoner arterde anjiyografi ateş, halsizlik, miyalji, artralji, karın ağrısı, hipertansi-
ile gösterilen anevrizma ya da genişleme (zorunlu) yanında
aşağıdaki beş ölçütten biri yon, hipertensif retinopati, kalp yetersizliği, baş ağrısı
ve konvulziyon görülebilmektedir. Hastalığın iskemik
Nabız alınamaması ya da topallama (klodikasyon)
döneminde üfürümler duyulmakta ve nabızlarda azal-
Dört ekstremitede kan basıncı farklılığı ma fark edilmektedir. En sık karşılaşılan klinik bulgu
Üfürüm duyulması hipertansiyondur. İkinci sırada azalmış nabızlar ve üfü-
Hipertansiyon rümler yer almaktadır. Bu yüzden, hipertansiyonu olan
Artmış akut faz yanıtı ve özgün olmayan bulguları olan çocuklarda (kilo kay-
Poliarteritis nodosa sınıflama ölçütleri bı, baş ve karın ağrısı, nefes darlığı) üfürüm açısından
oskültasyon dahil olmak üzere ayrıntılı fizik bakı son
Histopatolojik ya da anjiyografik anormallikler (zorunlu)
yanında aşağıdaki beş ölçütten biri derecede önemlidir (6-9). Takayasu arteritinde başlan-
Cilt tutulumu
gıç bulguları olan; ateş, halsizlik, miyalji ve kilo kaybı
enflamasyon bölgesinde fazla üretilen interlökin 6’ya
Miyalji/kas duyarlılığı
(IL-6) bağlıdır. Tüberkülozda rastlanan granulomlar ve
Hipertansiyon Langerhan’s dev hücrelerin TA hastalarında da görül-
Periferik nöropati mesi, olası tüberküloz enfeksiyonunun etiyolojide yeri
Böbrek tutulumu olduğunu düşündürmektedir. Takayasu arteritli hasta-
Granulomatoz polianjiit sınıflama ölçütleri (altı ölçütten en az üçü ) larda pozitif PPD testinin sıklığı yüksektir (10).
Histopatoloji (granulomatoz enflamasyon)
Laboratuvar değerlendirmesinde akut faz yanıtı genellik-
Üst solunum yolu tutulumu
le yüksektir. Magnetik rezonans anjiyografi ve geleneksel
Laringo-trakeo-bronşiyal darlık
anjiyografi tanıda oldukça değerlidir (Resim 1). Hastalık
Akciğer tutulumu aktivite değerlendirilmesi zordur, özellikle çocukluk ça-
ANCA pozitifliği ğında akut faz yanıtına klinik güven yeterli düzeyde de-
Böbrek tutulumu ğildir, bununla birlikte klinik bulguların çoğu özgün ol-
Merkezi sinir sisteminin birincil vasküliti sınıflama ölçütleri madığından vasküler hasar sinsice ilerlemektedir. Akut faz
Başka bir nedenle açıklanamayan sonradan
yanıtının olmadığı ve sintigrafik verilerin normal olduğu
kazanılmış nörolojik ya da psikiyatrik bulgu durumlarda da aktif vaskülit görülebilmektedir (10, 11).
MSS’deki vasküliti gösteren ya histopatolojik ya da
anjiografik değişiklikler. Takayasu arteriti tedavisi konusunda yapılan kontrollü
MSS’deki bu patolojik değişiklikleri yapabilecek siste- bir çalışma yoktur. Ozen ve ark. (12) tarafından siklo-
mik bir vaskülit ya da herhangi bir hastalığın olmaması fosfamit ve steroid ile başlangıç ve metotreksat ile sür-
* Bu tablo 5, 25 ve 60. kaynaktan uyarlanarak yapılmıştır.
dürme tedavi yönteminin çocukluk TA’da etkili oldu-
ANCA: antinötrofilik sitoplazmik antikor; MSS: merkezi sinir sistemi
ğu gösterilmiştir. Hastalığın klinik gidişi değişkendir;
kortikosteroid kullanımı, lezyondaki ilerlemeyi %50

196
Turk Pediatri Ars 2015; 50: 194-205
oranında azaltmaktadır. İmmunosupresif tedavi ise daha
iyi hastalık kontrolu sağlamakta ve tekrardan darlık gelişi-
mini önlemektedir (13). Anjiyoplasti TA tedavisinde etkili
olup 5 senelik hayatta kalmayı %80-%95’e kadar artırmak-
tadır. İlk senede %31,7 oranında tekrarlayan darlık meyda-
na gelmekte, kortikosteroid ve immün-supresif ajanların
kullanımı riski %50 oranında azaltmaktadır (14, 15). Darlık
geri dönüşümsüz olup sonucunda; renovasküler hipertan-
siyon, ağır klaudikasyon (topallama), miyokard infarktüsü,
inme gibi ağır komplikasyonları olabilir. Böbrek arterinde
daralma, aort kapak yetersizliği ve üç yerden fazla darlığı
olan olgularda erken anjioplasti gerekmektedir (6-9). Eriş-
kin çalışmalarında etkinliği gösterilen tosilizumabın ço-
cukluk çağı TA olgularında da etkin olduğu olgu sunumla-
rı ile bildirilmiştir (15, 16). Takayasu arteritinde tekrarlama
sıktır, izlemde vasküler tutulumun yaygınlığında artış, aort
yetersizliği ve pulmoner hipertansiyon görülmesi artmış
ölüm oranları ile ilişkilidir.
2- Orta boy damarları tutan vaskülitler
Poliarteritis nodosa
Poliarteritis nodoza orta boyutlu damarları tutan nekroti-
zan vaskülittir. Her yaştan bireyi etkiler. Poliarteritis nodo-
zada organ tutulumu çok çeşitli olduğundan çok farklı ya-
kınma ve bulgularla ortaya çıkabilir. Sıklıkla cilt, kas-iskelet
sistemi, böbrek, gasrointestinal ve nörolojik sistem tutulur-
ken solunum sistemi daha az tutulur. Hastalar bu organ tu-
tulumlarının hepsini gösterebildiği gibi sadece cilt tutulu-
mu ya da tek organ tutulumu da olabilir. Dünyada Hepatit
B virüs enfeksiyonunun sıklığının azalmasıyla PAN sıklığı
da azalmıştır. Patogenezde infeksiyöz tetikleyicinin rol oy-
nayabileceği düşünülmektedir (1, 17-19).
Hem PAN hem de antinötrofilik sitoplazmik antikor
(ANCA) ilişkili vaskülit orta ve küçük boy damarları tu-
tan, klinik ve patolojik olarak ayırımı çok zor olan nek-
rotizan bir vaskülittir. Iudici ve ark. (17) çocukluk çağı
başlangıçlı ANCA ilişkili vaskülit tanılı 35 olgu ile PAN
tanılı 21 olguda tekrarlama oranlarını benzer bulmala-
rına rağmen, ANCA ilişkili vaskülit tanılı olguların daha
sık atak geçirdiklerini, bu ataklardaki ‘Birmingham-
Vasculitis Activity Score’ (BVAS) oranlarının daha fazla
olduğunu ve bunlara bağlı olarak toplam hasar mikta-
rının bunlarda daha fazla olduğunu saptamışlardır. Po-
liarteritis nodoza olgularının her ne kadar çoğunluğu
küçük ataklar şeklinde olsa da dörtte üçünde tekrarla-
ma görülmüş ve ölüm oranı %10 olarak ölçülmüştür.
Çocukluk çağı PAN’ı EULAR/PRİNTO/PRES ölçütlerine
göre sınıflandırılmaktadır (Tablo 2) (5).
Eleftheriou ve ark. (18) 2013’de yayınladıkları ve çocuk-
luk çağı PAN ile ilgili en geniş hasta sayısından (n=69)
Barut ve ark. Çocukluk çağı vaskülitleri
oluşan yazılarında kendi merkezlerinde 32 yıl boyunca
izlenmiş ve PAN tanısı konulmuş hastaları geriye dö-
nük olarak incelemişlerdir. Başlangıçta en sık görülen
yakınmalar ve bulgular cilt tutulumu (%88), ateş (%87),
miyalji (%83), artrit/artralji (%75), kilo kaybı (%64), yor-
gunluk (%62), hipertansiyon (%16), periferik nöropati
(%4) iken; etkilenen sistemlerin ise; üriner sistem (%19),
gastrointestinal sistem (%10), sinir sistemi (%10) oldu-
ğu gözlenmiştir. Cilt biyopsisi yapılan 50 olgunun 40
tanesi nekrotizan vaskülit ile uyumlu iken, anjiyografi
yapılan olguların %96’sının sonuçları PAN ile uyumlu
bulunmuştur.
Laboratuvar değerlendirmesinde lökositoz, trombo-
sitoz, yüksek akut faz reaktanları görülür. Poliarteritis
nodozalı çocuklarda nadir olduğu halde pozitif hepatit
serolojisi olabilir. Antinötrofilik sitoplazmik antikorla-
rın negatif olması beklenir. Pozitif ANCA tipik böbrek
ve olası akciğer tutulumu ile birlikte ise mikroskobik
polianjiti (MPA) destekler. Geleneksel anjiyogram PAN
tanısında altın standarttır. Magnetik rezonans anjiyog-
rafi mikroanevrizmaları saptamada yetersiz kalabilir.
Tutulan organların biyopsisi (böbrek, barsak, sinir, kas,
cilt) nekrotizan arteriti gösterir ve kesin tanı için önem-
lidir (20).
Eleftheriou ve ark. (18) çalışmasında tedavide kullanı-
lan ilaçların kullanım sıklığına bakıldığında ise en çok
siklofosfamid ve kortikosteroid (%83) kullanılmış, diğer
tedavi seçenekleri ise plazma değişimi (%9) ve biyolo-
jik ilaçlardır (2002 sonrası; %13). Tekrarlama oranı %35,
ölüm oranı ise %4 olarak bulunmuştur.
Poliarteritis nodozanın tedavisinde yüksek doz korti-
kosteroid ve siklofosfamid (genelde aylık intravenöz
dozlar olarak verilir) remisyon sağlanana kadar kulla-
nılır. Remisyon sağlanınca siklofosfamid yerine daha az
toksik olan azatiyopürin idame tedavi olarak verilir (20).
Adenozin deaminaz-2 eksikliği
Ağır gidişli bir hastalık olan adenozin deaminaz 2
(ADA2) eksikliği ölümcül vaskülopatiden, cilde sınırlı
sessiz bir hastalığa kadar çok geniş bir yelpazede ken-
dini gösterir. Adenozin deaminaz-2 eksikliğinde; erken
başlangıçlı inme, çocukluk çağı PAN, ateş, livedo rase-
mosa, laküner infarktlar, portal hipertansiyonun eşlik
ettiği hepatosplenomegali, Sneddon sendromu ve hu-
moral immün yetmezlik en sık görülen klinik başvuru
şekilleridir (21, 22). Navon Elkan ve ark. (21) beş farklı
Gürcü Yahudi ailenin 19 ferdinde PAN saptayınca, bu
hastalığın temelinde otozomal çekinik olarak kalıtılan
bir tek gen hastalığı olabileceği hipotezini öne sürmüş-
ler ve 16 olguya ekzon sekanslaması uygulamışlar. Bu
197
 Barut ve ark. Çocukluk çağı vaskülitleri Turk Pediatri Ars 2015; 50: 194-205

16 olgunun hepsinde ADA2 eksikliğine yol açan CECR1

gen mutasyonu saptamışlardır. Grubumuzun izlediği a
bir hasta ise erken başlayan inme ve otoenflamatuar
hastalığı taklit eden bulgular ile birlikte olan öldürücü
vaskülopati ile ortaya çıkmıştır (23). Hastalıkla birlik-
te livedo retikülaristen nodüllere dek değişen boyutta
dermatolojik lezyonların ortaya çıkabileceği ve histopa-
tolojik olarak granülomatoz olmayan nekrotizan arterit
görülebileceği bildirilmiştir (24). Adenozin deaminaz- 2
eksikliğinin tedavisinde uzlaşılmış bir yöntem söz ko-
nusu değildir. Hastalarda plazma enfüzyonu ve etaner-
sept kullanımı önerilmektedir (21, 22).

Kawasaki hastalığı
Kawasaki hastalığı (KH) 6 ay-5 yaş arası çocuklarda sık-
lıkla görülen, ağırlıklı olarak koroner arterleri tutan,
akut, ateşli çocukluk çağı vaskülitidir. Akut dönemde
tanılandırılmaz ya da tedavide gecikilirse ciddi komp-
likasyonlar ile sonuçlanabilir. Tedavi edilmeyen hasta-
larda koroner arter anevrizması gelişme riski beş kat
artmıştır. Çocukluk çağındaki edinsel kalp hastalıkları
arasında ikinci sırayı alan hastalıktır. Nedeni tam bi-
linmemekle birlikte akut başlaması, mevsimsel özellik
göstermesi, salgın şeklinde görülmesi enfeksiyöz et-
kenlerin etiyolojisinde rol oynadığını düşündürmek-
tedir. Etnik gruplar arasında hastalık sıklığının farklı
olması ve anevrizma gelişimine yatkınlık, çeşitli HLA b
tipleri ve polimorfizmlerle açıklanmaya çalışılmak-
tadır (25). Salo ve ark. (26) Kuzey Avrupa ülkelerinde
KH sıklığını araştırmış, yıllık sıklık her 100 000 çocuk-
ta Finlandiya’da 11,4, Norveç’te 5,4 isveç’te 7,4 olarak
saptanmıştır. Asya ülkelerinde özellikle de Japonya ‘da
daha sıktır, 2010 yılında Japonya’da 5 yaş altı çocuklar-
daki yıllık sıklığı 239,6 /100 000 olarak saptanmıştır (27).

Epidemiyoloji
Japonya’daki üç büyük KH epidemisi incelenmiş, Ja-
ponya, Hawai, San Diego’daki Kawasaki hastaları ile
Asya kökenli büyük rüzgarlar arasında bir ilişki kurul-
muştur ve bu çalışma ile çevresel tetikleyicilerin rüzgar
ile yayılabileceği gösterilmiştir (28). Jaggi ve ark. (29)
KH’lerde %10 oranında düşük titreli de olsa adenoviral
enfeksiyonları göstermiştir. Mevsimsel yoğunlaşma-
nın özellikle kış ve ilkbahar aylarında olması nedeniyle
benzer viral etkenlerin rol oynayabileceği düşünülmek-
tedir (30).
Patogenez
Koronerlerde inflamasyon sonrasında vasküler endo-
telyal büyüme faktörü (VEGF), matriks metalloprotei-
naz 9, tümör nekroz faktör alfa (TNF-α) ve diğer pro-
inflamatuvar sitokinler salgılanır, bu immun reaksiyon
damarların intima tabakasında harabiyet yapar, internal
Resim 2. a, b. Kawasaki hastalığında dudakların görünümü ve
subakut dönemde ortaya çıkan parmak uçlarında
soyulmalar
ve eksternal elastik lamina fragmante olur ve balonlaş-
ma meydana gelir, bunun sonucunda da koroner arter
anevrizmalarının (KAA) oluştuğu düşünülmektedir (31).
Genetik
Genetik duyarlılığı olan çocuklarda enfeksiyon hasta-
lıkları eğilim oluşturmasına karşın KH’deki genetik du-
yarlılık ve enfeksiyoz etkenler hakkındaki bilgilerimiz
yetersizdir. Birçok genetik faktör KH’de hipotetik olarak
öngörülmesine rağmen bunların hiçbirisi kesin tetikle-
yici etken olarak öngörülmemektedir. Genetik altyapı-

198
Turk Pediatri Ars 2015; 50: 194-205
sı olan hastalarda enfeksiyonun KH için tetikleyici rol
oynayabileceği, bununla birlikte yaşamın ilk aylarında
anneden geçen antikorların koruyucu rol oynaması ve
erişkin yaşta nadir olması dolayısı ile immün sistemin
enfektif ajanlara yanıt olarak geliştirdiği antikorların
KH için koruyucu bir rol oynadığı hipotezi düşünül-
mektedir (25, 31).
Klinik bulgular
Hastalık kendisini tüm antibiyotik tedavilerine karşın
düşmeyen ateşle gösterir. Ateşin başladığı andan itiba-
ren ilk 10 günlük dönem akut dönem olarak adlandırılır.
Bunu izleyen ikinci 10 günlük dönem ise subakut dö-
nemdir. Hastalığın birçok kalıcı sekeli bu dönemde or-
taya çıkar. Bunu izleyen dönem ise eğer hastalık tedavi
edilmez ise kalıcı sekellerin oluştuğu dönemdir. Hasta-
larda ortaya çıkan ana bulgu süreklilik gösteren bir ateş-
tir. Çoğunlukla 39-40 C0 arasında değişir. Kullanılan an-
tibiyotik ve ateş düşürücülere yanıtsızdır. Bundan ötürü
de dört yaşın altındaki, antibiyotik tedavisine yanıtsız ve
tanılandırılamayan yüksek ateşi olan her çocukta mutla-
ka KH düşünülmelidir. Akut dönemde ateşe hastalık tanı
ölçütlerinde yer alan diğer klinik bulgular eşlik eder. Ka-
wasaki hastalığı olan çocuklarda tek ya da çoğunlukla çift
taraflı konjunktival kanlanma, ağız içi ve dudak değişik-
likleri saptanır. Bu bulgu kendisini dudaklarda çatlama
ve ağız içi değişiklikler ile gösterir (Resim 2a). Ağız içinde
yaygın bir aftöz stomatit hali ve kızarıklık vardır. Hasta-
lığın en özgün görünümü dudaklarda oluşan, kanama-
lı olabilen çatlaklardır. Ayrıca gövdeye yerleşen yaygın,
ekzentamatöz kızamığı düşündüren makülopapüler bir
döküntü görülür. El ve ayak değişiklikleri klinik tabloya
eşlik eder. Başlangıçta yumuşak doku ödemi olarak orta-
ya çıkan bu tablo daha sonra kendisini parmak uçların-
dan başlayan soyulma ile gösterir (Resim 2b). Çift taraf-
lı olarak oluşan el ve ayak sırtındaki ödemler çocukluk
çağında görülen vaskülitik tablolar için tipiktir. Kawasaki
hastalığı olan olgularda akut dönemde boyunda çoğun-
lukla tek taraflı nadiren de çift taraflı olan servikal lenfa-
denopati saptanmaktadır (25).
Klasik sık görülen bulguların yanında belirleyici olabilen
bulgular da vardır. Rezai and Shanmohammadi (32) çalış-
masında BCG aşı bölgesinin reaksiyonu ile ilgili 15 ma-
kale incelenmiş. BCG aşı bölgesi reaksiyonu KH’lılarda
%49,8 oranında saptanmış. Bu reaksiyonun servikal len-
foadenopati ve döküntülerden daha sık görüldüğü belir-
tilmiş ve bir tanı ölçütü olarak yer verilebileceği özellikle
inkomplet Kawasaki hastalığı olan olgularda bu bulgu-
nun önemli olabileceği vurgulanmıştır. Kawasaki hasta-
lığında nadir görülen diğer klinik bulgular huzursuzluk,
ishal, safra yolu inflamasyonu, hepatit, safra kesesi hid-
ropsu, sarılık, pankreatit, aseptik menenjit, ön üveit, art-
Barut ve ark. Çocukluk çağı vaskülitleri
ralji ve artrit, solunum bulguları, orta kulak iltihabı ya da
timpanit, üretrit, meatit ve fasiyal sinir paralizisidir (33).
Hastalığın subakut döneminde ortaya çıkan, akut dönem-
de ve uzun erimde ciddi hastalık ve ölüme yol açabilen en
önemli klinik bulgusu kalp ve damar sistemi tutulumudur.
Burada öncelikli olarak koroner arter tutulumu görülse de
daha düşük oranda miyokardit, perikardit gibi komplikas-
yonlar da ortaya çıkabilir. Klasik koroner arter tutulumu
anevrizma şeklinde olsa da, klinik deneyimimiz olarak
daha sık koroner genişleme görmekteyiz. Hastalığın akut
dönemde tanınması ve intravenöz immünglobulin (IVIG)
uygulanması ile anevrizma oluşma riski belirgin olarak dü-
şürülmektedir. Koroner arter tutulumunun oluşmasındaki
en önemli risk etmenleri olarak erkek çocuklar, küçük yaş,
uzun süreli olarak oluşan ateş, tanıda gecikme, tedavi son-
rası ateşin süreklilik göstermesi, düşük hemoglobin düzeyi,
yüksek lökosit sayısı, yüksek akut faz düzeyi, düşük trombo-
sit sayısı ve düşük albümin düzeyi sayılabilir (25, 33).
Giacchi ve ark. (34) çalışmasında 31 KH ve 26 sağlıklı
kontrol ile karşılaştırılmış, KH’lilerde koroner damar
duvarlarında önemli derecede intimal kalınlaşma sap-
tanmış, ayrıca akut dönemde koroner tutulumu olma-
yan hastalarda bile daha yüksek duvar kalınlığı saptan-
mıştır. Bu kalınlaşmanın ileride daha yüksek kalp ve
damar hastalığı riski taşıyacağı belirtilmiştir.
Bazı çalışmalarda tipik mukozal ve lenf bezi değişiklik-
lerinin altı aydan küçük bebeklerde olmadığı gösteril-
miştir. Ayrıca çilek dili, avuç içi ve ayak tabanlarındaki
ödemin de daha büyük çocuklara göre daha az görüldü-
ğü bildirilmiş ve süt çocuklarında sistemik inflamasyon
bulguları varlığında inkomplet KH’den şüphelenilip tanı
için ekokardiyografinin gecikmeden yapılması gerektiği,
süt çocuklarının daha büyük KH hastalarına göre ciddi
koroner anormallikler açısından daha riskli olduğu be-
lirtilmiş, uzamış ateş durumunda ölçütler tam olmasa da
KH düşünülüp KAA’dan korumak için derhal tedavi baş-
lanması gerektiği belirtilmiştir (35).
Laboratuvar
Tanısal laboratuvar testi yoktur. Tipik olarak akut faz
reaktanları yüksektir. Lökositoz, sola kayma ve ilk haf-
tadan sonra trombositoz görülebilir. Normokrom nor-
mositer anemi, piyüri, ALT ve GGT yüksekliği, hiponat-
remi de saptanabilir (36).
Tedavi
Hastalığın tanısı konulur konulmaz hemen IVIG tedavisi
uygulanmalıdır. İntravenöz immünglobulinin kullanım
dozu 2 gr/kg/dozdur (en üst doz 40 gr/doz). İntravenöz
199
 Barut ve ark. Çocukluk çağı vaskülitleri Turk Pediatri Ars 2015; 50: 194-205

immünglobulin uygulaması sırasında hastanın ateşi hızla

düşer ve sistemik bulguların tümü hızla kaybolmaya baş-
lar. İntravenöz immünglobulin ile birlikte hastaya asetil
salisilik asit (ASA) tedavisi de 60-80 mg/kg/gün dozundan
başlanır. Asetil salisilik asit tedavisi ortalama olarak 21 gün
ya da hastanın klinik durumuna göre daha kısa süre verilir.
Ardından ASA dozu antiagregan doza (3-5 mg/kg/gün, en
üst doz 80-100 mg/gün) indirilmelidir. Antiagregan dozdan
ASA tedavisi koroner etkilenme var ise yaşam boyu, yok ise
bir yıl süre ile sürdürülmelidir. Yaklaşık olarak %10-20 ara-
sındaki hasta IVIG tedavisine dirençlidir, IVIG infüzyonu
sonrası 36. saate kadar klinik bulgu ve ateş düzelmemiş ise
2. doz IVIG tedavisi verilebilir. Buna rağmen %3-4 hasta-
da yanıtsızlık bulunmaktadır, bu durumda tedaviye IVIG ile
beraber 30 mg/kg/gün dozunda yoğun yüksek doz steroid
eklenmesi önerilir. Kawasaki hastalığında IVIG direncinin
göstergeleri; erkek cinsiyet, hastanın bir yaş altında olması,
IVIG’i hastalığın başlangıcının 10. gününden sonra vermek,
trombositopeni, düşük albümin, düşük hemoglobin, düşük
sodyum, IVIG infüzyonundan sonra CRP’nin kalıcı yüksek-
liği, IVIG infüzyonundan sonra serum albümininin düşük
seyretmesidir. Dirençli olgularda diğer tedavi seçenekleri
TNF alfa inhibitörleri, kalsinörin inhibitörleri, plazma deği-
şimi, ritüksimab ve anakinrayı içermektedir (25, 37).
3- Küçük boy damarları tutan vaskülitler
a- Antinötrofilik sitoplazmik antikor (ANCA) ilişkili kü-
çük damar vaskülitleri
Sistemik nekrotizan vaskülitler çocuk romatoloji mer-
kezlerine gönderilen olguların %3’ünü oluştururlar (17).
Bu grup içinde PAN ve ANCA ilişkili vaskülitler (AİV) yer
alır. Antinötrofilik stoplazmik antikor ilişkili vaskülitler;
granülomatöz polianjitis (GPA), eozinofilik granuloma-
toz polianjitis (EGPA) ve mikroskobik polianjitis (MPA)
olmak üzere üç ana başlık atında incelenmektedir. Gra-
nülomatöz polianjitis sıklığı her yıl 100 000 de 0,2 ile
1,2 arasındadır. En sık görüldüğü yaşlar ise 40’lı ve 60’lı
yaşlar arasıdır. Çocuk olgularda yaşamın ikinci on yılında
görülür ve kızlarda daha sıktır (38).
Üst ve alt solunum yolu inflamasyonu ve böbrek tutu-
lumu GPA’da tanı için çok önemli üç tutulum bölgesi-
dir. Bu organların tutulumuna ait karakteristik bulgular
çocuklarda yapılan çalışmalarda tanımlanmıştır (39, 40).
Hastalık başlangıcında en çok saptanan bulgular yorgun-
luk, kilo kaybı ve ateş olarak saptanmıştır; kulak burun
boğaz, solunum sistemi ve böbrek bulguları en sık gö-
rülen bulgular olarak bulunmuştur. Daha az sıklıkla kas
iskelet, gastrointestinal, göz, deri ve nörolojik tutulum
bulguları görülmektedir. Hiç bir hastada kalp tutulumu
saptanmamıştır (39). Bohm ve ark. (40) çalışmasında, ku-
lak burun boğaz bulgularını; burun septumunun perfo-
200
Resim 3. ANCA ilişkili vaskülitte akciğerlerin tomografik görünümü
rasyonu, eyer burun, kulak kondriti, subglottik stenoz, ses
kabalaşması, stridor olarak belirtmişlerdir. Solunum sis-
temi bulguları: hışıltı, ekspiratuvar dispne, akciğer gra-
fisinde nodül, yama tarzında ya da yaygın opasite, hiler
lenfadenopati, kısa süren pulmoner infiltrasyonlar olarak
saptanmıştır (Resim 3). Göz bulguları; konjonktivit, kera-
tit, blefarit olarak bildirilmiştir.
Bohm ve ark. (40) çalışmasında tanı anında hasta-
lar ANCA pozitifliği açısından değerlendirildiğin-
de, %67’sinde anti proteinaz 3 (anti-PR3) pozitifliği,
%26’sında anti miyeloperoksidaz (anti-MPO) pozitifliği
ve immunoflorasan ile %82,7 oranında ANCA pozitif-
liği saptanmıştır. Antinötrofilik sitoplazmik antikorla-
rın pozitifliği AİV patogenezinde ve tanısında oldukça
önemlidir. Ancak sadece ANCA varlığı vaskülit geliş-
mesi için yeterli değildir. Öncelikle dolaşımdaki nöt-
rofillerin aktive olması, sitokin etkisine maruz kalması
gerekir. Tümör nekrozis faktör α, granülden nötrofil
hücre yüzeyine proteinaz 3 (PR3) ve myeloperoksidaz
(MPO) göçüne neden olur. Antinötrofilik sitoplazmik
antikorlar hücre yüzeyine ulaşan bu yapılara bağlanınca
vaskülit başlamış olur. Antinötrofilik sitoplazmik anti-
korlar nötrofilleri ve kompleman aktivasyonu sağlayan
etmenleri uyarır. Diğer inflamatuar hücreler de infla-
masyon bölgesine toplanır. Antinötrofilik sitoplazmik
antikorlar ile ilişkili vasküliti diğer küçük damar vaskü-
litlerinden ayıran özellikler nekrotizan vaskülit olması,
immün birikimin gözlenmemesi (ya da çok az olması),
PR3 ve MPO-ANCA ile ilişkili olmasıdır.
Erişkinlerde kullanılan vaskülit aktivite ve hasar değer-
lendirme göstergeleri çocukluk AİV’si için yeterince uy-
gun değildir. Bu konuda sınırlı sayıda çocukluk çağı ça-
lışması vardır. Morishita ve ark. (41) çalışmasında BVAS
152 hastaya uygulanmış, doktor global değerlendirme
ölçeği ile arasında zayıf, tedavi kararı ve eritrosit sedi-
Turk Pediatri Ars 2015; 50: 194-205 Barut ve ark. Çocukluk çağı vaskülitleri

mantasyon hızı (ESH) arasında orta düzeyde bir ilişki

saptanmıştır. Çocukluk GPA’sı için kullanılan sınıflama
ölçütü 2010 yılında yayınlanmış olan EULAR/PRİNTO/
PRES ölçütleridir (Tablo 2) (5).

Çocuklarda ANCA ilişkili vaskülitler ile ilgili bir tedavi

rehberi yoktur. Günümüzde ANCA ilişkili çocukluk çağı
vasküliti için değerlendirilmesi yapılmış idame tedavi
çalışması olmadığı için tedavi yaklaşımları erişkin proto-
kolleri temelinde yapılmaktadır, bu konu ile ilgili en ge-
niş çaplı değerlendirme yeni yayınlanmıştır (42). Granü-
lomatöz polianjitis hem çocuklarda hem de erişkinlerde
ölümcül olabilen bir hastalıktır, ölümler böbrek tutulumu,
pulmoner kanama ya da yetersizlik ve enfeksiyon nede-
ni ile olmaktadır. Önceleri steroid ve siklofosfamid (CYC)
yoğun olarak kullanılmakta idi (42, 43). Remisyon sağla-
mada CYC etkili bir ilaç olarak düşünülmesine karşın 5
yıl içindeki tekrarlamanın %50 oranında olduğu, bununla
birlikte kısa ve uzun dönem toksik riskleri, örneğin özel-
likle hayatı tehdit eden enfeksiyon riskinde artış, malinite
ve infertilite riski göz önünde bulundurulmalıdır (38). Bu
nedenle ağır olmayan hastalık şekillerinde CYC tedavisin-
de her gün ağızdan tedaviden çok aylık olarak intravenoz
kullanım rejimleri benimsenmiştir (43). Tedavi edilmediği
takdirde ilk yılda % 90 ölüm oranı vardır, tedavide genel-
likle kortikosteroid ve siklofosfamid birlikte kullanılmakla Resim 4. Henoch-Schonlein purpurasında purpurik döküntülerin
birlikte, yeni olarak ritüksimab tedavisi de dirençli olgu- görünümü
larda remisyonu sağlamak için kullanılmaktadır. İzlemde
kortikosteroid ile birlikte azatiyopürin (AZT) ya da diğer derlemede klinik pratiğimizde sık olarak karşılaştığımız
hastalık modifiye edici ilaçlar kullanılmaktadır (40, 42). Henoch-Schonlein purpurası/IgA vasküliti anlatılacaktır.
Plazma değişimi dolaşan ANCA’ları bağlayıp yardımcı bir
tedavi olarak akut dönemde kullanılabilir (42). Henoch-Schonlein purpurası/Iga vasküliti
Henoch-Schonlein purpurası çocukluk çağının en sık
Çocuklarda daha hafif hastalık durumunda daha az agre- görülen vaskülitidir, çoğunlukla selim gidiş gösterir. Esas
sif olabilecek bir tedavi rejimini destekleyecek özgün bir olarak çocukluk çağı hastalığıdır, nadiren erişkinlerde de
bulgu yoktur, birkaç yeni erişkin AİV çalışmasında daha görülür. En sık 3–15 yaşları arasında görülmektedir, er-
az agresif tedavi için yaklaşımlar yayınlansa da bunlar keklerde görülme oranı kızlara göre daha fazladır (1,5/1).
son yıllarda yapıldığı için çocuklarda tam olarak uygu- Hastalık küçük damarları etkileyen lökositoklastik vaskü-
lanamamıştır. Bir çok çocuk romatologu çocuklardaki litle birliktedir. Böbrek tutulumu HSP’deki kronik hasta-
AİV’de daha çok etkin ve agresif tedavi verme yanlısıdır, lığın ana nedenidir, bu durumda böbrek işlevleri yakın
çünkü steroidlerin ve inflamasyonun uzun dönem toksik olarak izlenmeli, ciddi tutulum durumunda ise yeterli
bulgularının büyüyen çocuklarda erişkinlerden daha faz- ve etkin tedavi verilmelidir (44). Hastalığın oluşumuna
la potansiyel olumsuz etkilerinin olduğu düşünülmekte- yol açan etkenler net olarak bilinmemektedir. Hastalık
dir. Çocuklardaki AİV’de klinik denemeler ve uzlaşı reh- sıklığı genellikle sonbahar ve kış aylarında artış gösterir.
berlerinin olmaması nedeni ile tedavi seçimi doktorun Etiyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte öncesinde
tercihine bağlıdır ve bu tercihlerin seçiminde de hastalık bir üst solunum yolu enfeksiyonu öyküsü vardır, fakat
ağırlığı büyük önem taşımaktadır (41, 42). net bir mikrobiyolojik etken ya da ilişki ortaya konula-
mamıştır. İnfektif ajanlar, aşılama, ilaçlar, böcek ısırıkları
b- İmmün kompleks ilişkili küçük damar vasküliti gibi antijenik uyarılar ile tetiklenebilmektedir (45, 46).
Bu sınıftaki vaskülitler anti-glomerüler bazal memb-
ran hastalığı, kriyoglobülinemik vaskülit, IgA vasküliti Klinik bulgular
(Henoch-Schönlein), hipokomplementemik ürtikeryal Hastalığın klasik klinik dörtlüsü palpabl purpura, sekel
vaskülit (anti-C1q vasküliti) olarak bilinmektedir (2). Bu bırakmayan artrit ya da artralji, karın ağrısının belirgin

201
 Barut ve ark. Çocukluk çağı vaskülitleri
olduğu gastrointestinal tutulum ve böbrek hastalığıdır.
Purpura yinelemesi ciddi böbrek hastalığı ile ilişkili ola-
bilir, HSP’lilerin %25’inde görülür (47). Özellikle ailesel
Akdeniz ateşinin (AAA) yaygın olduğu ülkelerde yine-
leyen HSP atağı olan çocuklarda AAA da ayırıcı tanıda
düşünülmelidir. Hastaların hemen hemen tamamın-
da daha çok saçlı deride belirgin olan yumuşak doku
ödemi görülebilir. Purpurik döküntüler bazen nekrotik
şekilde olabilir (Resim 4). Eklem tutulumu akut poliart-
rit şeklindedir, yumuşak doku ödemi ile birlikte tüm
eklemlerde tutulum görülebilir, skrotal ve penil ödem
de görülebilmektedir. Henoch-Schonlein purpurasında
uzun dönem prognozunu böbrek tutulumunun ağırlı-
ğı belirler. Farklı böbrek tutulumları görülebilir, HSP
bulguları düzeldikten yıllar sonra nefrit atağı gerçekle-
şebilir. Böbrek tutulumunda en yaygın bulgu hematü-
ridir, genellikle ilk dört haftada gelişir, proteinüri deği-
şik derecelerde olabilir, nefrotik sendrom kadar ciddi
proteinüri de görülebilir. Hipertansiyon başlangıçta ya
da iyileşme döneminde görülebilir. Böbrek işlev testleri
genellikle normaldir, fakat bazen ciddi böbrek tutulu-
mu, ilerleyici glomerülonefrit de görülebilir (47). Nöro-
lojik tutulum HSP’de nadiren görülebilmektedir, mer-
kezi sinir sistemi (MSS) hasarı ya direk olarak vaskülitin
etkisi ile ya da dolaylı yoldan sistemik inflamasyonun
etkisi ile oluşmaktadır. Bu hastalıkta ağır nörolojik et-
kilenme nadirdir, daha sıklıkla hafif etkilenmeler bildi-
rilmektedir. Bir seride konvulsiyon ve konfüzyon 244
olguda geriye dönük olarak taranmış ve 17 (%6,9) olgu-
da saptanmıştır, yeni çalışmalarda daha düşük sıklıkta
bildirilmektedir (48). Henoch Schonlein purpurası sekiz
yaş altında oldukça selim gidişlidir, hastalık ergenlik ça-
ğında oluşunca daha ciddi klinik bulgular ile sürebilir.
Tedavi
Genel olarak olguların büyük çoğunluğuna destek te-
davisi uygulanması yeterli olmaktadır. Bununla birlikte
semptomatik tedavi ve bazı olgularda immünsüpresif
tedavi uygulanmaktadır. Artrit ve artralji durumunda ste-
roid olmayan antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) yeterlidir.
Steroid; ciddi gastrointestinal tutulumu olan olgulara,
nefrotik düzeyde proteinürisi olanlara, yarımay oluşumu
ile süren glomerülonefriti olan olgulara uygulanabilir,
abdominal ağrıyı hızlıca düzeltir, invajinasyon ve cerrahi
müdahale riskini azaltır. Bazı çalışmalarda erken gluko-
kortikoid kullanımının böbrek hastalığı gelişme riskini
azalttığı belirtilmiş olmasına karşın bu veri randomize
kontrollü çalışmalar ile doğrulanamamıştır (47).
Hemoperfüzyon birçok hastalıkta immun mediyatör
eliminasyonu yapabildiği için HSP nefritindeki etkisi
de araştırılmış ve kortikosteroid ile birlikte hemoper-
füzyonun HSP nefritini tedavi etmede daha etkili oldu-
202
Turk Pediatri Ars 2015; 50: 194-205
ğu, bu etkisini de dolaşan sitokinleri azaltarak yaptığı
düşünülmektedir (49).
Prognoz
Henoch-Schonlein purpurasında belirti ve bulgular
kendiliğinden doğal olarak çözülür, hastalığın ilk dört
ayında 1/3 hastada tekrarlama görülebilir. Tekrarlayan
hastalıkta bulgular önceki atağa benzemekle birlikte
daha hafif klinik görülür. Cohen ve ark. (50) yaptıkları
bir çalışmada hastanede kalış süresi üzerine etkisi olan
belirleyicileri karın ağrısı, sistemik ateş, CRP’nin 45 mg/
dL’nin üzerinde olması ve hasta yaşının altıdan büyük
olması olarak belirlemişlerdir.
4- Değişken çapta damarları tutan vaskülitler
Bu grupta Behçet hastalığı ve Cogan hastalığı bulunmak-
tadır. Klinik uygulamamızda sıkça görülen Behçet hasta-
lığından aşağıda söz edilecektir. Cogan sendromu çocuk-
luk çağında non-sifilitik interstiyel keratit, nörosensoryel
işitme kaybı ve aort yetersizliği ile ortaya çıkabilir.
Behçet hastalığı
Her boyuttaki arter ve veni tutabilen bu vaskülit, tek-
rarlayan ağız ve/veya genital ülserlere eşlik edebilen
cilt, göz, gastrointestinal, santral sinir sistemi lezyonları
ile karakterizedir (4). Günümüzde en yaygın kullanılan
tanı ölçütleri ‘International Study Group’ (ISG) (51) tara-
fından 1990’da ortaya konmuştur. Bu ölçütlere göre 12
aylık bir süre boyunca en az 3 kez yinelemiş olan ağız
ülserlerine aşağıdakilerden en az iki tanesi eşlik etme-
lidir: tekrarlayan genital ülser, anterior üveit, posterior
üveit, vitre içinde hücreler görülmesi, retinal vaskülit
gibi göz bulguları, eritema nodozum, psödofollikülit,
papülopüstüler lezyonlar, akneiform nodüller gibi cilt
bulguları, pozitif paterji testi.
Hastalığın yaygınlığı sık olarak görüldüğü bir bölge olan
Ortadoğu’da bulunan Türkiye’de 250’de bir olarak bil-
dirilmiştir (52). Behçet olgularının %4-26’sının hastalık
başlangıcı 16 yaşından öncedir. Her ne kadar erişkin-
lerde erkeklerde iki kat daha sık gözükse de, çocuklarda
cinsiyet farkı göstermemektedir (53, 54). Ancak Behçet’te
nörolojik tutulum erkeklerde 5,5 kat daha sık gözlen-
mektedir (53). Uluslararası yürütülen 110 hastalık bir
çocuk çalışmasında Behçet tanılı çocukların %19’unun
ailesinde de Behçet hastası birisinin olduğu gösterilmiş-
tir (54). Etiyopatolojisi net olarak bilinmeyen Behçet has-
talığı en çok HLA-B51 molekülü ile genetik olarak iliş-
kilidir. Son yıllarda yapılan tüm genom [genome-wide
association (GWAS)] çalışmaları bi aze IL-23/IL-17 aksisi-
nin Behçet hastalığındaki inflamasyonda etkinleştiği ve
TH17’nin burada adeta orkestra şefi görevi yürüttüğünü
göstermiştir (55, 56). Yine henüz yapılan bir çalışmada da
Turk Pediatri Ars 2015; 50: 194-205
Behçet ve PAN hastalarında kontrol grubuna göre IL-17
düzeyi belirgin artmış saptanmıştır (57).
Behçet hastalığında, ilk klinik bulgudan sonraki majör
klinik bulgunun ortaya çıkması yılları alabilmektedir.
Nitekim 40 Koreli çocukta ikinci ana klinik bulgunun
ortaya çıkma süresi ortalama 7 yıl, diğer bir uluslararası
çalışmada ise ilk belirti ile Behçet hastalığı tanısı ko-
nulması arasındaki süre ortalama 3,7 yıl olarak bulun-
muştur (54, 58). Ancak 26 nörobehçet tanılı olgu geriye
dönük incelendiğinde nörolojik tutulumun hastalığın
başlangıcının ortalama 6 ay kadar sonrasında yani çok
erken oluştuğu da görülmüştür (53).
Üveit çoğunlukla panüveit şeklindedir ve erkeklerde hem
daha sık görülür hem de daha şiddetli seyreder, ayrıca geni-
tal ülserlerin kızlarda daha sık görüldüğü bildirilmiştir (54).
Çocuklarda tüm Behçet hastaları içinde nörobehçet sık-
lığı literatürde 5%-15% arasında bildirilmektedir (53).
Nörolojik tutulum erkeklerde kızlara göre 2,9-5,5 kat
daha sıktır (53, 59). Hastalık üç şekilde karşımıza çıkabi-
lir: Parankimal, vasküler veya karışık şekil. Aseptik me-
nenjit veya ensefalomyelit şeklinde ortaya çıkan paran-
kimatöz tutulum erişkinlerde daha sık görülüyor iken,
vasküler şekil çoğunlukla altta yatan bir dural sinüs
trombozunun neden olduğu ve papilödemin eşlik etti-
ği benin intrakranial hipertansiyon şeklindedir (53, 59).
Nörobehçet gelişen Behçet tanılı çocukların %36-42’si-
nin ISG ölçütlerini doldurmadan, yani diğer ana bulgu-
lar ortaya çıkmadan önce ilk olarak nörolojik tutulum
ile başvurduğu görülmüştür (53, 59). Mora ve ark. (59)
web taraması ile 1971 ile 2011 arasında nörobehçet ta-
nısı almış ve görüntüleme yöntemleri ile Behçet’e ait
görüntüleme bulguları net olarak tarif edilmiş ≤16 yaş
olan 53 olguyu incelemiştir. Birçoğunun parankimal
tutulumdan ziyade parankim dışı tutulum gösterdiği-
ni yani vasküler şekilde olduğunu ve buna bağlı olarak
hastaların en yaygın yakınmasının intrakranial hiper-
tansiyona bağlı başağrısı olduğunu görmüşlerdir.
Tedavide cilt tutulumu ile giden komplikasyonsuz
Behçet hastalığında kolşisin kullanılırken, vasküler ve
nörolojik sistem tutulumunun tedavisinde steroidler,
azotiopürin, siklofosfamid, metotreksat, interferon-α
ve anti-TNF ilaçlar kullanılır (52).
5- Tek organ vasküliti
Merkezi sinir sistemi vaskülitleri
Sistemik bulguların eşlik etmediği yalnızca MSS bulgu-
larının olduğu vaskülitik tablodur. Görüntüleme yön-
temlerinde öncelikle enfarkt ya da iskemi bulguları sap-
Barut ve ark. Çocukluk çağı vaskülitleri
tanır. Tanı ya çekilen anjiyografi ya da beyin biyopsisi
ile olasıdır. Hastalığın gidişi değişkendir. Daha çok sis-
temik bulguların olup olmaması tabloyu belirler. Birin-
cil MSS anjitisi olarak da bilinen çocukluk cağında MSS
vasküliti (cPACNS), daha önce sağlıklı olan çocuklardaki
edinsel nörolojik bulguların en önemli sebeplerden bi-
risidir (60). Calabrese MSS vasküliti sınıflama ölçütleri
çocuklarda da tanılandırmada kullanılabilir. Hastalık üç
farklı alt tip olarak tanımlanmıştır:
1) İlerleyici olmayan (Non progressive: NP) orta-büyük
çaplı damarları tutan MSS vaskülitleri (cPACNS) (anji-
ografi pozitif ),
2) İlerleyici (Progressive: P) orta-büyük çaplı damarları
tutan MSS vaskülitleri (cPACNS) (anjiografi pozitif )
3) Küçük damarların MSS (cPACNS) vasküliti (anjiografi
negatif, biyopsi pozitif ).
Cellucci ve ark. (61) tarafından yapılan çalışmada, birincil
MSS vaskülitli çocuklarda, Von Willebrand faktör (vWF)
antijen düzeyi hastalığın aktivitesini gösterdiği saptan-
mıştır. Von Willebrand antijen düzeyinde düşüş, çocuklar-
daki birincil MSS vaskülitinin aktivitesindeki düzelmeyi
göstermektedir. Farklı alt tiplerin tedavi yöntemleri fark-
lıdır. İlerleyici olmayan cPACNS’de kortikosteroid tedavisi
damar duvarındaki inflamasyonun ilerlemesini azaltmak-
ta, damar darlığını düzeltmekte, tromboz gelişmesinin
riskini azaltmakta ve tekrarlayan iskemik atakları engelle-
mekte etkilidir. İlerleyici anjiografi-pozitif cPACNS ve kü-
çük damar cPACNS tedavisinde ise uzun süre ile kombine
immünosüpresif ajanlar kullanılmaktadır (60).
Sonuç olarak, çocukluk çağında çağında vaskülitik
hastalıklar çok değişik belirti ve bulgular göstermekte
olup, düzelmeyen döküntü, halsizlik, yorgunluk gibi
diğer hastalıklarda da sık görülen bulgular nedeniy-
le tanılandırmada sıkıntılar olabilmektedir. Şüphele-
nilen olgularda bulgular genellikle kalıcı olmakta ve
beraberinde akut faz yüksekliği çoğunlukla bulun-
maktadır. Tanılandırma için vaskülite özgü tetkikler,
radyolojik görüntüleme yöntemleri, deri ve diğer or-
gan biopsileri yapılmalıdır. Çocukluk çağında en sık
görülen vaskülit olan HSP çoğunlukla selim bir seyir
göstermekle birlikte, önemli bir kısmında da böbrek
tutulumu olabileceği ve bunların bir kısmının da son
dönem böbrek yetersizliğine ilerleyebileceği göz ardı
edilmemelidir. Bu nedenle HSP tanısı alan olgular
rutin izlem düzenine göre belirli aralıklarla mutlaka
görülüp gerekli tetkikler yapılmalıdır. Kawasaki hasta-
lığı tanısı alıp ilk 10 gün içinde tedavi uygulanan has-
talarda KAA gelişimi çok nadir olarak görülmekte iken
203
 Barut ve ark. Çocukluk çağı vaskülitleri
atipik KH’de ve tanısı geç konmuş KH’de enflamasyon
süreci uzadığından KAA daha sık olarak karşımıza çı-
kabilir, bu açıdan dikkatli olunmalı ve KH’de olabile-
cek nadir bulgular dikkatli bir fizik bakı ile mutlaka
aranmalıdır. Takayasu arteriti çocukluk çağında çok
nadir olarak görülmektedir, düzelme zor olsa da elde
edilebilirdir, izlemler mutlaka sıkı yapılmalı, kan ba-
sıncı ölçümleri dikkatli olarak yapılmalıdır. Dirençli
TA hastalarının tedavisinde ise tosilizumab kullanı-
mı düşünülmelidir. Çocuklardaki vaskülitlerde has-
talığın nasıl seyir göstereceği hakkında yeterli sayıda
çalışma bulunmadığından bilgi birikimimiz azdır.
Buna karşın pek çok çocuk romatoloji merkezinde
özellikle AİV’ler ağır bir seyir gösterdiğinden erken
ve agresif tedavi yöntemi benimsenmiştir. Çocukluk
çağı vaskülitleri nadir olarak görüldüğünden ileri-
de yapılacak olan çalışmalar çok merkezli ve uzun
süreli izlemi içerecek şekilde planlanmalıdır (62).
Yazar Katkıları: Fikir - Ö.K.; Tasarım - K.B., A.A., S.Ş., Ö.K.;
Denetleme - Ö.K.; Veri Toplanması ve/veya İşlemesi - K.B.,
A.A., S.Ş.; Analiz ve/veya Yorum - K.B., Ö.K.; Literatür Tara-
ması - K.B., A.A., S.Ş.; Yazıyı Yazan - K.B., A.A., S.Ş., Ö.K.;
Eleştirel İnceleme - Ö.K.
Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir.
Finansal Destek: Yazarlar finansal destek almadıklarını beyan
etmişlerdir.
Author Contributions: Concept - Ö.K.; Design - K.B., A.A., S.Ş.,
Ö.K.; Supervision - Ö.K.; Data Collection and/or Processing
- K.B., A.A., S.Ş.; Analysis and/or Interpretation - K.B., Ö.K.;
Literature Review - K.B., A.A., S.Ş.; Writing - K.B., A.A., S.Ş.,
Ö.K.; Critical Review - Ö.K.
Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by
the authors.
Financial Disclosure: The authors declared that this study has
received no financial support
Kaynaklar
1. Weiss PF. Pediatric vasculitis. Pediatr Clin North Am
2012; 59: 407-23. [CrossRef ]
2. Mahr A, de Menthon M. Classification and classification
criteria for vasculitis: achievements, limitations and pros-
pects. Curr Opin Rheumatol 2015; 27: 1-9. [CrossRef ]
3. Batu ED, Ozen S. Vasculitis: do we know more to classify
better? Pediatr Nephrol 2015; 30: 1425-30. [CrossRef ]
4. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al. 2012 revised interna-
tional Chapell Hill consensus conference nomenclature of
vasculitides. Arthritis Rheum 2013; 65: 1-11. [CrossRef ]
5. Ozen S, Pistorio A, Iusan SM, et al. EULAR/PRINTO/PRES
criteria for Henoch-Schönlein purpura, childhood pol-
yarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and
204
Turk Pediatri Ars 2015; 50: 194-205
childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part II: Final classifi-
cation criteria. Ann Rheum Dis 2010; 69: 798-806. [CrossRef]
6. Goel R, Kumar TS, Danda D, et al. Childhood onset Ta-
kayasu arteritis experience from a tertiary care center in
South India. J Rheumatol 2014; 41: 1183-9. [CrossRef ]
7. Szugye HS, Zeft AS, Spalding SJ. Takayasu arteritis in the pediat-
ric population: a contemporary United States-based single cen-
ter cohort. Pediatr Rheumatol Online J 2014; 12: 21. [CrossRef]
8. Mendiola Ramírez K, Portillo Rivera AC, Galicia Reyes A,
García Montes JA, Maldonado Velázquez Mdel R, Faugier
Fuentes E. Type III Takayasu’s arteritis in a pediatric pa-
tient. Case report and review of the literature. Reumatol
Clin 2012; 8: 216-9. [CrossRef ]
9. Eleftheriou D, Varnier G, Dolezalova P, McMahon AM, Al-
Obaidi M, Brogan PA. Takayasu arteritis in childhood: ret-
rospective experience from a tertiary referral centre in the
United Kingdom. Arthritis Res Ther 2015; 17: 36. [CrossRef ]
10. Watson L, Brogan P, Peart I, Landes C, Barnes N, Cleary
G. Diagnosis and assessment of disease activity in Taka-
yasu arteritis: a childhood case illustrating the challenge.
Case Rep Rheumatol 2014; 2014: 603171. [CrossRef ]
11. Tombetti E, Di Chio M, Sartorelli S, et al. Systemic pentra-
xin-3 levels reflect vascular enhancement and progression in
Takayasu arteritis. Arthritis Res Ther 2014; 16: 479. [CrossRef ]
12. Ozen S, Duzova A, Bakkaloglu A, et al. Takayasu arteritis
in children: preliminary experience with cyclophospha-
mide induction and corticosteroids followed by methot-
rexate. J Pediatr 2007; 150: 72-6. [CrossRef ]
13. Osman M, Aaron S, Noga M, Yacyshy E. Takayasu’s arteri-
tis progression on anti-TNF biologics: a case series. Clin
Rheumatol 2011; 30: 703-6. [CrossRef ]
14. Reddy E, Robbs VJ. Surgical management of Takayasu’s arteritis
in children and adolescents. Cardiovasc J Africa 2007; 18: 393-7.
15. Keser G, Direskeneli H, Aksu K. Management of Takaya-
su arteritis: a systematic review. Rheumatology 2014; 53:
793-801. [CrossRef ]
16. Bravo Mancheno B, Perin F, Guez Vázquez Del Rey Mdel
M, García Sánchez A, Alcazar Romero PP. Successful to-
cilizumab treatment in a child with refractory Takayasu
arteritis. Pediatrics 2012; 130: e1720-4.
17. Iudici M, Puechal X, Pagnoux C, et al. Brief report: child-
hood-onset systemic necrotizing vasculitides: long-term
data from the french vasculitis study group registry. Art-
hritis Rheumatol 2015; 67: 1959-65. [CrossRef ]
18. Eleftheriou D, Dillon MJ, Tullus K, et al. Systemic polyarteritis
nodosa in the young: a single-center experience over thirty-
two years. Arthritis Rheum 2013; 65: 2476-85. [CrossRef ]
19. Merlin E, Mouy R, Pereira B, et al. Long-term outcome of
children with pediatric-onset cutaneous and visceral polyar-
teritis nodosa. Joint Bone Spine 2015; 82: 251-7. [CrossRef ]
20. Eleftheriou D, Batu ED, Ozen S, Brogan PA. Vasculitis in
children. Nephrol Dial Transplant 2015; 30: i94-103.
21. Navon Elkan P, Pierce SB, Segel R, et al. Mutant adenosi-
ne deaminase 2 in a polyarteritis nodosa vasculopathy. N
Engl J Med 2014; 370: 921-31. [CrossRef ]
22. Zhou Q, Yang D, Ombrello AK, et al. Early-onset stroke
and vasculopathy associated with mutations in ADA2. N
Engl J Med 2014; 370: 911-20. [CrossRef ]
Turk Pediatri Ars 2015; 50: 194-205
23. Garg N, Kasapcopur O, Foster J 2nd, et al. Novel adenosi-
ne deaminase 2 mutations in a child with a fatal vasculo-
pathy. Eur J Pediatr 2014; 173: 827-30. [CrossRef ]
24. Gonzalez-Santiago TM, Zavialov A, Saarela J, et al. Dermatolo-
gic features of ADA2 deficiency in cutaneous polyarteritis no-
dosa. JAMA Dermatol 2015; 1 (Epub ahead of print).[CrossRef]
25. Greco A, De Virgilio A, Rizzo M. Kawasaki disease: an evol-
ving paradigm. Autoimmun Rev 2015; 14: 703-9. [CrossRef ]
26. Salo E, Griffiths EP, Farstad T, et al. Incidence of Kawa-
saki disease in Northern European Countries. Pediatr Int
2012; 54: 770-2. [CrossRef ]
27. Nakamura Y, Yashiro M, Uehara R, et al. Epidemiologic fea-
tures of Kawasaki disease in Japan: results of the 2009-2010
nationwide survey. J Epidemiol 2012; 22: 216-21. [CrossRef ]
28. Rodo X, Ballester J, Cayan D, et al. Association of Kawasaki
disease with tropospheric wind patterns. Sci Rep 2011; 1: 152.
[CrossRef ]
29. Jaggi P, Kajon A, Mejias A, et al. Human adenovirus infec-
tion in Kawasaki disease: a confounding bystander? Clin
Inf Dis 2012; 56: 57-63.
30. Burns JC, Herzog L, Fabri O, et al. Seasonality of Kawasaki dise-
ase: a global perspective. PLoS One 2013; 8: e74529. [CrossRef]
31. Sanchez-Manubens J, Bou R, Anton J. Diagnosis and classification
of Kawasaki disease. J Autoimmun 2014; 49: 113-7. [CrossRef]
32. Rezai MS, Shahmohammadi S. Erythema at BCG inocu-
lation site in Kawasaki disease patients. Mater Sociomed
2014; 26: 256-60. [CrossRef ]
33. Bayers S, Shulman ST, Paller AS. Kawasaki disease Part I.
Diagnosis, clinical features, and pathogenesis. J Am Acad
Dermatol 2013; 69: 501.e1-11.
34. Giacchi V, Sciacca P, Stella I, et al. Assessment of coro-
nary artery intimal thickening in patients with a previous
diagnosis of Kawasaki disease by using high resolution
transthoracic echocardiography: our experience. BMC
Cardiovasc Disord 2014; 14: 106. [CrossRef ]
35. Yeom JS, Woo HO, Park JS, Park ES, Seo JH, Youn HS. Ka-
wasaki disease in infants. Korean J Pediatr 2013; 56: 377-82.
[CrossRef ]
36. Sundel RP. Kawasaki disease. Rheum Dis Clin North Am
2015; 41: 63-73. [CrossRef ]
37. Bayers S, Shulman ST, Paller AS. Kawasaki disease Part II.
Complications and treatment. J Am Acad Dermatol 2013;
69: 513.e1-8.
38. Twilt M, Benseler S, Cabral D. Granulomatosis with polyan-
giitis in childhood. Curr Rheumatol Rep 2012; 14: 107-15.
[CrossRef ]
39. Cabral DA, Uribe AG, Benseler S, et al. Classification, presen-
tation, and initial treatment of Wegener’s granulomatosis in
childhood. Arthritis Rheum 2009; 60: 3413-24. [CrossRef ]
40. Bohm M, Gonzalez Fernandez MI, Ozen S, et al. Clinical
features of childhood granulomatosis with polyangiitis
(Wegener’s granulomatosis). Pediatr Rheumatol Online J
2014; 12: 18. [CrossRef ]
41. Morishita K, Li SC, Muscal E, et al. Assessing the performan-
ce of the Birmingham Vasculitis Activity Score at diagnosis
for children with antineutrophil cytoplasmic antibody-asso-
ciated vasculitis in a registry for childhood vasculitis (ARC-
hiVe). J Rheumatol 2012; 39: 1088-94. [CrossRef ]
Barut ve ark. Çocukluk çağı vaskülitleri
42. Morishita K, Brown K, Cabral D. Pediatric vasculitis: advances
in treatment. Curr Opin Rheumatol 2015; 27: 493-9. [CrossRef]
43. Langford CA. Cyclophosphamide as induction therapy
for Wegener’s granulomatosis and microscopic polyan-
giitis. Clin Exp Immunol 2011; 164: 31-4. [CrossRef ]
44. Pohl M. Henoch–Schönlein purpura nephritis. Pediatr
Nephrol 2015; 30: 245-52. [CrossRef ]
45. Ercan G, Kasapçopur O, Akdenizli E, Arisoy N. The role of
streptococcal infection in Henoch-Schönlein purpura. J
Trop Pediatr 2004; 50: 187-8. [CrossRef ]
46. Rigante D, Castellazzi L, Bosco A, Esposito S. Is there a cross-
road between infections, genetics, and Henoch-Schönlein
purpura? Autoimmun Rev 2013; 12: 1016-21. [CrossRef ]
47. Trnka P. Henoch-Schönlein purpura in children. J Paedi-
atr Child Health 2013; 49: 995-1003. [CrossRef ]
48. Berube MD, Blais N, Lanthier S. Neurologic manifesta-
tions of Henoch-Schönlein purpura. Handb Clin Neurol
2014; 120: 1101-11. [CrossRef ]
49. Chen L, Wang Z, Zhai S, Zhang H, Lu J, Chen X. Effects of he-
moperfusion in the treatment of childhood Henoch-Schönlein
purpura nephritis. Int J Artif Organs 2013; 36: 489-97. [CrossRef]
50. Cohen N, Mimouni FB, Friedel N, Amarilyo G. Predictors
of hospital length of stay in pediatric Henoch‑Schonlein
purpura. Rheumatol Int 2015; 35: 1561-4. [CrossRef ]
51. International Study Group for Behçet’s Disease, criteria for
diagnosis of Behçet’s disease, Lancet 1990; 335: 1070-80.
52. Hatemi G, Yazici Y, Yazici H. Behcet’s syndrome. Rheum
Dis Clin North Am 2013; 89: 245-61. [CrossRef ]
53. Uluduz D, Kurtuncu M, Yapici Z, et al. Clinical charac-
teristics of pediatric-onset neuro-Behçet disease. Neuro-
logy 2011; 77: 1900-5. [CrossRef ]
54. Koné-Paut, Darce-Bello M, Shahram F, et al. Registries in
rheumatological and musculoskeletal conditions. Paediatric
Behcet’s disease: an international cohort study of 110 patients.
One-year follow-up data. Rheumatology 2010; 50: 184-8.
55. Hamzaoui K. Th17 cells in Behçet’s disease: a new immu-
noregulatory axis. Clin Exp Rheumatol 2011; 29: S71-6.
56. Liu X, Yang P, Wang C, et al. IFN-alpha blocks IL-17 pro-
duction by peripheral blood mononuclear cells in Behçet’s
disease. Rheumatology (Oxford) 2010; 50: 293-8. [CrossRef ]
57. Taskiran EZ, Batu ED, Kilic L, et al. New Insights to the
pathogenesis of two orphan vasculitides: childhood pol-
yarteritis nodosa and Behçet disease. Ann Paediatr Rheu-
matol 2015; 4: 7-11. [CrossRef ]
58. Kim DK, Chang SN, Bang D, et al. Clinical analysis of 40
cases of childhood-onset Behçet’s disease. Pediatr Der-
matol 1994; 11: 95-101. [CrossRef ]
59. Mora P, Menozzi C, Orsoni JG, et al. Neuro-Behçet’s dise-
ase in childhood: a focus on the neuro-ophthalmological
features. Orphanet J Rare Dis 2013; 8: 18. [CrossRef ]
60. Twilt M, Benseler SM. Childhood inflammatory brain
diseases: pathogenesis, diagnosis and therapy. Rheuma-
tology (Oxford) 2014; 53: 1359-68. [CrossRef ]
61. Cellucci T, Tyrrell PN, Pullenayegum E, Benseler SM. von
Willebrand factor antigen--a possible biomarker of dise-
ase activity in childhood central nervous system vasculi-
tis? Rheumatology (Oxford) 2012; 51: 1838-45. [CrossRef ]
62. Barut K, Sezgin S, Kasapcopur O. Pediatric Vasculitis. Curr
Opin Rheumatol 2016; 28: 29-38.
205