FORMAT PENDATAAN POSYANDU SASARAN BIAN

SASARAN IMUNISASI TAMBAHAN CAMPAK RUBELA ADALAH 9-59 BULAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR

Provinsi SUMSEL Desa/Kelurahan DESA MUARA DANAU

Kabupaten EMPAT LAWANG Posyandu ISTIQOMAH
Puskesmas LESUNG BATU
Isilah kolom yang tidak berwarna!

No. Nama Anak Tanggal Lahir Umur (bulan) NIK

1 KERIN 2021-04-25  12 1611056504210001 

2 M. REZA AGIPARI 2021-01-29  15 1611052901210001 
3 M.FATHAN 2020-12-06  17 1611050612200001 
4 M. KENAN 2020-08-16  21 1611051608200001 
5 M. GIBRAN
AQILLA ALFARIZI
KANZA 2020-07-20  22 1611052007200001 
6 KHODIJAH 2020-05-23  23 1611056305200002 
7 AISAH ISLAMI 2020-04-15  24 1611055504200001 
8 ZAIDAN SABANI 2020-04-13  24 161101130420001 
9 VITRIYA MARFINSYA 2020-04-02  24 1611054204200001 
10 INDAH
MUHAMMADANGGRAINI 2020-04-01  24 1611054104200002 
11 ADITTIA
ARKA DAFFA 2019-12-04  28 1611050412190001 
12 NOVRIAN
ANNISA SALSA 2019-11-21  29 1611052111190001 
13 OLIVIA 2019-11-11  29 1611055111190001 
14 PEBI DIAN ANJANI 2019-10-26  30 1611056610190001 
15 GALANG ANGGARA 2019-08-12  32 1611051208190001 
16 NATHALIA
MAYSAZAHWA SARI 2019-06-12  34 1611055206190001 
17 RAMADANI 2019-06-03  34 1611054305190001 
18 ZIDAN ALFATIH 2019-03-24  37 3276102403190007 
19 AGRA MAHARDIKA 2019-02-10  38 1611051002190002 
20 M. AKHTAR WIJAYA 2018-10-20  42 1611052010180001 
21 TRI
SAPAAGUSTIN
APIPA 2018-08-22  44 1611056208180001 
22 HUMAIRO
MARWA AVIVA 2018-08-21  44 1611056108180002 
23 HUMAIRA 2018-08-21  44 1611056108180001 
24 TASYA PUTRI 2018-08-14  44 1611055408180001 
25 MELISA
MUHAMMAD LARASATI
RIZKI 2018-08-11  44 1611051108180001 
26 RAMADHAN 2018-05-25  48 1611052505180001 
27 M. GIBRAN ALVERO 2018-05-09  48 1611050905180001 
28 RAISAH APRIANI
KHUMAIROTUN 2018-04-20  49 1611056004180002 
29 NADHIRA 2018-03-25  50 1611056503180002 
30 AULIA
YUMAINALESTARI
YUSRIA 2018-02-20  51 1611056002180001 
31 SAKIRA 2018-02-14  51 1611055402180001 
 RIZKY FADHILNAL
32 FATIH 2017-11-04  53 1611050410170002 
33 NAYRA ABDULLAH 2017-10-30  54 1611057010170001 
34 NAYRA 2017-10-30  54 161105700170001 
35 MADHARIS
HAJA SEPTAADHA 2017-09-01  55 1611050109170001 
36 ULANDARI 2017-09-01  55 1611054109170001 
37 REHAN SAPUTRA 2017-08-10  56 1611051008170001 
38 M. AGUS ZULKI 2017-08-05  56 1611010508170001 
39 AZIRA QIANDRA 2017-07-17  57 1611055707170001 
40 REHAN SAPUTRA
SITI AISYAH 2017-06-10  58 1611051006170001 
41 RAMADHANI
BILAL ALFATIH 2017-06-04  58 1611054406170001 
42 ABDILLAH 2017-05-03  59 1611050305170001 
43 TOTAL
44 TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin)
45 IP Vaksin: Rekapitulasi tabel
46 MR = 8 Sasaran imunisasi Campak Rubela = 3 Pemberian jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilak
47 OPV = 8 Sasaran imunisasi kejar OPV =2 LV - LV = jarak minimal 4 mgg
48 IPV = 4 Sasaran imunisasi kejar IPV = 2 LV - non LV = tidak ada jarak minimal
49 DPT-HB-Hib = 4 Sasaran imunisasi kejar DPT-HB-Hib = 3
50 Cakupan
51 CR = 3 = 100% Penta = 1 = 1/3 = 30%
52 OPV = 2 = 100%
53 Catatan: IPV = 1 = 1/2 50%
54 Anak yang sudah mendapatkan ORI Campak Rubela, tidak perlu mendapatkan imunisasi tambahan Campak Rubela s
55 Total kebutuhan vial yang dibutuhkan yang mengacu pada perhitungan baris total vial vaksin
56 Anak usia 18-24 bulan yang pada saat bersamaan mendapatkan imunisasi rutin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2)
57 Kebutuhan Vaksin Khusus Campak Rubela = (Total Sasaran - Sudah Mendapatkan ORI Campak Rubela sejak Januar
LAN DAN SASARAN IMUNISASI KEJAR ADALAH 12-59 BULAN

ARA DANAU

Apakah anak Apakah anak sasaran Imun

Apakah anak merupakan mendapatkan ORI (Ya = 1, Tidak = 0
Nama Orang Tua Alamat sasaran Imunisasi Campak Rubela sejak
Tambahan Januari 2022
Campak Rubella (Ya=1, (Ya =1, Tidak=0) OPV
Tidak = 0)
SUGIANTO MUARA DANAU 1 0 1
YOGI MUARA DANAU
KORIS MUARA DANAU
RAHMA MUARA DANAU
INDRA
FITRI MAULUDIN MUARA DANAU
PANCA MUARA DANAU
IRFAN JAYA MUARA DANAU
KATRIYADI MUARA DANAU
HENGKI FIRMANSYAH MUARA DANAU
BAMBANG IRAWAN MUARA DANAU
AHMAD RASWAN MUARA DANAU
ANGGA GUPRA TAMA MUARA DANAU
SANDRI MUARA DANAU
MULYADI MUARA DANAU
LEO ANGGARA MUARA DANAU
DEBI MUARA DANAU
JUMRI APANDI MUARA DANAU
FAHRUL MUARA DANAU
ARI AGUSTIANTO MUARA DANAU
HERI YANTO MUARA DANAU
AMRAN HEZI MUARA DANAU
HANAPIA MUARA DANAU
HANAPIA MUARA DANAU
YOSEPRI MUARA DANAU
MULYADI MUARA DANAU
RAHMAN MUARA DANAU
MUZANDI MUARA DANAU
ALEK
ABDUL SANDERSI
MUIN REDO MUARA DANAU
JAYA MUARA DANAU
ANDI MUARA DANAU
NAJMI KHOIRI MUARA DANAU
 SAMSUL MUARA DANAU
ABDULLAH AZIZ MUARA DANAU
ABDULLAH MUARA DANAU
DONI ARIYANTO MUARA DANAU
AMIR HANZA MUARA DANAU
SUPRIANTO MUARA DANAU
JERI MUARA DANAU
WIWIN MARLES MUARA DANAU
SUPRIANTO MUARA DANAU
WAWAN ANWAR MUARA DANAU
NOPI APRIANSYAH MUARA DANAU
1 0 1
h Total Sasaran/IP Vaksin) 1 1

jenis vaksin suntikan berbeda dapat dilakukan bersamaan atau sesuai ketentuan yaitu
arak minimal 4 mgg
V = tidak ada jarak minimal

an imunisasi tambahan Campak Rubela sejak Januari 2022

otal vial vaksin
tin (DPT-HB-Hib4 dan Campak rubella 2) maka tetap masuk dalam Sasaran Imunisasi Kejar
patkan ORI Campak Rubela sejak Januari 2022)/IP vaksin
 Jumlah dosis yang dibutuhkan untuk
Apakah anak sasaran Imunisasi Kejar melengkapi status imunisasi
(Ya = 1, Tidak = 0)

IPV DPT-HB-Hib OPV IPV DPT-HB-Hib

0 0 1 0 0
0 0 1 0 0
0 0
FORMAT PENDATAAN SASARAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA USIA 5 - 12 TAHUN

Provinsi :SUMSEL Desa/Kelurahan Muara Danau

Kabupaten :Empat Lawang Nama Sekolah :SD 4 MUARA DANAU
Puskemas :

Isilah kolom yang tidak berwarna!

Apakah anak
mendapatkan ORI
No. Nama Anak Nama Orang Tua Alamat Tanggal Lahir Umur (tahun) Campak Rubela
sejak Januari 2022
(Ya =1, Tidak=0)

1 A.ENGGA YUNAR PATI Yenti agusmini MUARA DANAU 2014-08-29 8 0

2 ADIRA AZZAHRA Yurda Ningsi MUARA DANAU 2015-10-29 7 0
3 AGUSTYAN AL-FAJRI ZAYDULLAH Hapisah MUARA DANAU 2015-08-11 7 0
4 ALIF AKBAR Yulia Susanti MUARA DANAU 2015-06-11 7 1
5 ARIF WAHYUDI Lilis Suryani MUARA DANAU 2015-03-12 7 1
6 BELA RAISYA ALZAHRA Sila Gayatri MUARA DANAU 2014-09-20 8 1
7 BINTANG APRILIANO SHERLY ATIKA MUARA DANAU 2015-04-17 7 0
8 KANIA AYU SAFITRI Suramun Hazni MUARA DANAU 2015-01-20 8 0
9 KANIA RISTI OKTAVIANI Murniasih MUARA DANAU 2015-10-12 7 1
10 KHASANA GIBRAN LEKAT Zurmi MUARA DANAU 2015-06-25 7 1
11 M. RIDHO DAFITRA Marlina MUARA DANAU 2015-03-07 7 0
12 MUHAMMAD DAFA RANDIKA Rahmi MUARA DANAU 2015-08-12 7 0
13 MUHAMMAD DANIL AFATAR puspa kurnia MUARA DANAU 2015-04-22 7 0
14 NAUFFAL AHMAD RABBANI Reni MUARA DANAU 2014-12-15 8 0
15 OLIVIA NAILA ASERA Lensi anita MUARA DANAU 2015-01-03 8 0
16 PATI OBAMA RALIN Reti Nurhayati MUARA DANAU 2013-10-27 9 0
17 PUPUT MAHMUDAH PUTRI Siska Nopi MUARA DANAU 2015-03-04 7 0
18 RAISYA GAYATRI Yuliana MUARA DANAU 2014-12-20 8 0
19 SELFI FUSFITA SARI popi MUARA DANAU 2015-01-19 8 0
20 SYAQIRAH AULIYAH SALSABILA Muda Agung MUARA DANAU 2015-10-15 7 0
21 TESA AULIA WARDANI Toufik MUARA DANAU 2014-10-21 8 0
22 VIOLA OKTA VIA Dapitra MUARA DANAU 2014-10-08 8 0
23 ZIVANA LORENZA Muzakir MUARA DANAU 2015-09-26 7 0
24 ABIZAR SAETAMA Marlita depi MUARA DANAU 2014-04-30 8 0
25 AYU ANDINI Yepi MUARA DANAU 2013-12-24 9 0
26 BRAYEN ALPHANY PRANATA talap alay MUARA DANAU 2014-11-18 8 0
27 DAPA ALAMIN yurna MUARA DANAU 2014-02-10 8 0
28 M FAQIH ALFARISI PANGKUHARTO Anita Alfajria MUARA DANAU 2014-05-15 8 0
29 MUHAMMAD ILHAM ALFARISI Ahmad Dawi MUARA DANAU 2013-12-09 9 0
30 QINARA JINAN AL SALWA YEYES MUARA DANAU 2014-08-09 8 0
31 RIZKI Asnawati MUARA DANAU 2014-01-16 9 0
32 ULTARI Yipta MUARA DANAU 2015-01-13 8 0
33 ADITYA NURDAFFA PRATAMA HENDRI MUARA DANAU 2012-07-25 10 0
34 DAPA PRATAMA Hendri MUARA DANAU 2013-04-13 9 0
35 HAUZAN ALPAJRI Novi Susilawati MUARA DANAU 2013-10-13 9 0
36 MONICA SAPITRI leni putri MUARA DANAU 2014-10-15 8 0
37 MONIKA INTAN CAHAYA eli hartati MUARA DANAU 2014-02-03 8 0
38 MUHAMMAD DAFFA MELLANO putri melati MUARA DANAU 2013-04-16 9 0
39 MUHAMMAD DAHLAN RAVAI ismela rulita MUARA DANAU 2013-11-18 9 0
40 MUHAMMAD NAZIF ALGIZA sila santika MUARA DANAU 2014-02-28 8 0
41 NAURA RAMADHANI Reni MUARA DANAU 2013-07-29 9 0
42 RATU DWI NOPITA demi susana MUARA DANAU 2013-11-24 9 0
43 RIDHO KURNIAWAN Parida Apriani MUARA DANAU 2013-05-05 9 0
44 SANJAYA PERDANA irawan MUARA DANAU 2014-03-24 8 0
45 VELISA VEKSIA meliansi MUARA DANAU 2013-06-18 9 0
46 ZASKYA SEPTIANI AZZARAH cicin mirayanti MUARA DANAU 2013-09-14 9 0
47 AZZAHRA NURPADILA yanti MUARA DANAU 2012-06-05 10 0
48 ENJELI sumarni MUARA DANAU 2012-02-08 10 0
49 FARINA hayati MUARA DANAU 2012-12-11 10 0
50 FITRI ANISAH yasmiati MUARA DANAU 2012-06-01 10 0
51 HERLI gemi MUARA DANAU 2011-09-08 11 0
52 IMEL PUTRI CAHAYATI marni MUARA DANAU 2012-03-24 10 0
53 MEPYSTA NOVRIANI meri satriana MUARA DANAU 2012-11-27 10 0
54 MUTIA AMELLIYA fitri asi MUARA DANAU 2013-05-20 9 0
55 NAYLA ZEVA APRILLIA zainabun MUARA DANAU 2012-04-27 10 0
56 RAFI AL - FARIS rini julita MUARA DANAU 2012-02-27 10 0
57 RIKI APRIANSA popi MUARA DANAU 2011-04-14 11 0
58 SALSABILA NUR ASYIFA eka dwi astuti MUARA DANAU 2012-01-18 11 0
59 TRI RAGA APRIANSYAH elvi sandra MUARA DANAU 2012-04-16 10 0
60 VIORA APRILIA MUZAN MUARA DANAU 2012-04-20 10 0
61 AMANDA WULANDARI AHILIYA MUARA DANAU 2011-03-24 11 0
62 ARJUNA PRIMA PRATAMA warni MUARA DANAU 2010-08-20 12 0
63 DAVID DANURA MARNI MUARA DANAU 2010-12-11 12 0
64 DELVIN DUWINGGA PUTRA suramun hazni MUARA DANAU 2011-01-09 12 0
65 FITRI NARAYA AZAHRA M. NURALAMIN MUARA DANAU 2010-09-13 12 0
66 LEKAT SAFITRI DAHILIN MUARA DANAU 2011-04-05 11 0
67 PUTRI WULANDARI neli suriana MUARA DANAU 2012-02-27 10 0
68 Resta Sari mislen MUARA DANAU 2010-06-19 12 0
69 SERLY APRIELIANI suyanti MUARA DANAU 2012-04-06 10 0
70 TENNY KHOYRIA TAUPIK MUARA DANAU 2011-02-03 11 0
71 Agustian Sa'bantara meri susanti MUARA DANAU 2010-08-08 12 0
72 ALDO FAJRI YANSYAH MARNI MUARA DANAU 2009-10-06 13 0
73 Alfaiz Lekat Kurnia Galu mega MUARA DANAU 2010-04-09 12 0
74 Asri Alzahra eti suriani MUARA DANAU 2010-08-07 12 0
75 Dian Putra lilis suryani MUARA DANAU 2010-07-27 12 0
76 Eka Sapitri lisna yanti MUARA DANAU 2011-03-15 11 0
77 Intan Aulia Pitri irawan MUARA DANAU 2010-07-22 12 0
78 KEVIN PERDIANSA zilvi monika MUARA DANAU 2010-07-30 12 0
79 MUHAMAD AL FAIRUS gemi MUARA DANAU 2009-05-10 13 0
80 MUHAMAD JUANDA zalina MUARA DANAU 2011-02-28 11 0
81 OKMALIA AL HUSNA maimuna MUARA DANAU 2010-10-11 12 0
82 PANIA PAREZA muzair MUARA DANAU 2010-07-15 12 0
83 RAHEL AULIA Nini MUARA DANAU 2011-09-12 11 0
84 RAHMAD ALIF JULIANDI yupi marleni MUARA DANAU 2011-07-04 11 0
85 Redo Ardiansyah wiwik zuriani MUARA DANAU 2010-11-26 12 0
86 Rendi mega MUARA DANAU 2011-02-07 11 0
87 WENDI ADRIAN ADRI MUARA DANAU 2009-03-26 13 0
88 TOTAL 5
89 TOTAL VIAL VAKSIN (Jumlah Vial = Jumlah Total Sasaran/IP Vaksin) 2
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
 Apakah anak merupakan sasaran Imunisasi Tambahan
Campak Rubella (Ya=1, Tidak = 0)

Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn Usia 12 -<15 thn

(Ya=1, Tidak=0) (Ya=1, Tidak=0) (bagi 5 Prov.)
(Ya=1, Tidak=0)
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 0 0
1 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 1 0
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
0 0 1
9 6 6
2
FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA DAN JADWAL PELAKSANAAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Provinsi : Puskesmas :
Kabupaten :

Jumlah Sasaran Imunisasi Kejar

Nama Tempat Pelaksanaan (Usia 12-59 bulan)
No. Nama Puskesmas Nama Kelurahan
Imunisasi
OPV IPV

1 Dukuh Posyandu Mawar 9 9

SD N1 Sarmi 0 0

TOTAL 9 9
MUNISASI ANAK NASIONAL

asaran Imunisasi Kejar Jumlah Sasaran Tambahan Campak Rubela

sia 12-59 bulan) Jumlah Total
Sasaran
Usia 12 -<15 thn
DPT-HB-Hib Usia 9-59 bln Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.)
8 15 41
0 0 9 6 6 21
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
8 15 9 6 6 62
 Jumlah Kebutuhan Tenaga Tanggal
Daftar Nama Tim Pelaksanaan
Pelaksana
Layanan
Vaksinator Nakes lainnya Guru/Kader Supervisor

1 1 3 1 Santi, kader Lita 8 May

1 1 3 1 Ani, Suci, Kader Cici 9 May
FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN LOGISTIK DAN COLD CHAIN

Nama Provinsi :
Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

Nama Nama Pos Jumlah Kebutuhan Vaksin (Vial)

No.
Desa/Kelurahan Pelayanan
OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela
1 Dukuh Posyandu Mawar 2 3 2 2
2 SD N1 Sarmi 2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
TOTAL 2 3 2 4
 Jumlah Kebutuhan Logistik Jumlah Cold Chain Tersedia dan Berfungs

Dropper Pelarut MR ADS 5 ml ADS 0.5 ml Safety box Pen Marker Refrigerator
2 2 3 33 1 1 1
0 2 3 22 1 1

2 4 6 55 2 2
old Chain Tersedia dan Berfungsi Jumlah Kebutuhan
Vaccine Carrier
Vaccine Carrier
4 3
 FORMAT JADWAL KEGIATAN PENDUKUNG PELAKSANAAN BIAN

Nama Nama Waktu

No Kegiatan yang Akan Dilaksanakan Tempat Pelaksanaan
Puskesmas Desa/Kelurahan Pelaksanaan

1 Abadi Jaya Dukuh Pertemuan Kooridnasi dengan Kepala Sekolah 4 April Balai Dinas Pendidikan
Pertemuan dengan Kepala Desa, Kader

Orientasi Petugas Kesehatan

Monitoring kebutuhan logistik
Evaluasi Pelaksanaan BIAN
AAN BIAN

Penanggung
Sasaran Kegiatan Sumber Dana
Jawab Keg

Kepala Sekolah/Guru DAN Non Fisik Iman