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Endometrial carcinoma: MR staging and causes of error

Article  in  La radiologia medica · August 2012

DOI: 10.1007/s11547-012-0861-3 · Source: PubMed

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12 authors, including:

Stefano Palmucci Angelo Montana

University Hospital Policlinico - Vittorio Emanuele, Catania , Italy University of Catania
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Pietro Milone Rosario Caltabiano

University of Catania University of Catania
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Radiol med
DOI 10.1007/s11547-012-0861-3

URO-GENITAL RADIOLOGY
RADIOLOGIA UROGENITALE

Endometrial carcinoma: MR staging and causes of error

Carcinoma dell’endometrio: stadiazione RM e cause di errori

P.V. Foti1 • R. Farina1 • M. Coronella1 • C. Ruggeri1 • S. Palmucci1 • A. Montana1 • P. Milone1

G. Zarbo2 • R. Caltabiano3 • S. Lanzafame3 • G. Politi1 • G.C. Ettorre1

1
Sezione di Scienze Radiologiche del Dipartimento Materno Infantile e Scienze Radiologiche, Università degli Studi di Catania,
Catania, Italy
2
Dipartimento Materno Infantile e Scienze Radiologiche, Sezione di Ostetricia, Università degli Studi di Catania, Catania, Italy
3
Dipartimento G.F. Ingrassia, Sezione di Anatomia Patologica, Università degli Studi di Catania, Catania, Italy
Correspondence to: P.V. Foti, Istituto di Radiologia, Azienda Ospedaliero-Universitaria “Policlinico-Vittorio Emanuele”,
P.O. “Gaspare Rodolico”, Via Santa Sofia 78, 95123 Catania, Italy, Tel. +39-095-3782360, e-mail: pietrofoti@hotmail.com

Received: 20 July 2011 / Accepted: 30 September 2011

© Springer-Verlag 2012

Abstract
Purpose. This study was undertaken to prospectively
determine the diagnostic capabilities of magnetic
resonance (MR) imaging in detecting myometrial
and cervical invasion and lymph node involvement in
endometrial carcinoma and to identify the causes of errors
in staging endometrial carcinoma.
Materials and methods. Twenty consecutive patients
with a histological diagnosis of endometrial carcinoma
underwent preoperative MR imaging. MR findings were
compared with surgical staging, considered as the standard
of reference.
Results. In assessing myometrial invasion, MR imaging
showed 70% accuracy, 80% sensitivity, 40% specificity,
80% positive predictive value (PPV), and 40% negative
predictive value (NPV). In detecting cervical invasion,
MR imaging had 95% accuracy, 100% sensitivity, 94.4%
specificity, 66.7% PPV, and 100% NPV. In evaluating
lymph node involvement, MR imaging showed 100%
accuracy, sensitivity, specificity, PPV and NPV. Errors in
evaluating myometrial invasion were caused by polypoid
tumour, adenomyosis and leiomyomas, whereas those in
evaluating cervical invasion were caused by dilatation and
curettage.
Conclusions. MR imaging is a reliable technique for
preoperative evaluation of endometrial carcinoma. Its
main limitation is differentiating between stage IA and
IB carcinomas, which is not highly important for surgical
planning. Cooperation between the gynaecologist and
radiologist is mandatory to avoid staging errors.
Riassunto
Obiettivo. Scopo del presente lavoro è stato determinare
prospettivamente le capacità diagnostiche della risonanza
magnetica (RM) nel valutare l’invasione del miometrio,
della cervice ed il coinvolgimento linfonodale nel
carcinoma dell’endometrio ed identificare le cause di
errore nella stadiazione RM.
Materiali e metodi. Venti pazienti consecutive con
diagnosi istologica di carcinoma dell’endometrio sono
state sottoposte ad esame RM preoperatorio. I reperti
RM sono stati confrontati con la stadiazione chirurgica
considerata come standard di riferimento.
Risultati. Nel valutare l’invasione del miometrio la RM
ha mostrato accuratezza del 70%, sensibilità dell’80%,
specificità del 40%, valore predittivo positivo (VPP)
dell’80%, valore predittivo negativo (VPN) del 40%.
Nell’identificare l’infiltrazione della cervice la RM ha
mostrato accuratezza del 95%, sensibilità del 100%,
specificità del 94,4%, VPP del 66,7%, VPN del 100%. Nel
valutare il coinvolgimento linfonodale la RM ha mostrato
accuratezza, sensibilità, specificità, VPP e VPN del 100%.
Le cause di errore nella valutazione del miometrio sono
state: tumore polipoide, adenomiosi, leiomiomi; nella
valutazione della cervice: raschiamento.
Conclusioni. La RM è una tecnica affidabile nella
valutazione preoperatoria del carcinoma dell’endometrio;
il suo limite principale è rappresentato dalla distinzione
fra stadio IA e IB, poco influente sulla strategia chirurgica.
La collaborazione fra clinico e radiologo è fondamentale
per evitare errori di stadiazione.

Keywords Magnetic resonance imaging · Endometrial
cancer · Staging
Introduction
Endometrial carcinoma is the most frequent gynaecological
malignancy, with 95% of endometrial cancers being diag-
nosed in women >40 years of age [1]. The main prognostic
factors are histological type, grade, lymph node metastases
and disease stage at the time of diagnosis. In particular,
invasion of the outer half of the myometrium and tumour
grade are associated with an increased risk of metastases to
the pelvic and para-aortic lymph nodes [1, 2].
The main symptom of endometrial carcinoma is repre-
sented by metrorrhagia. The cancer is typically diagnosed
at an early stage (stage I in almost 75% of cases) [1, 2]. The
diagnostic modality of choice is transvaginal ultrasound
(US), which has >95% sensitivity. The diagnosis is made by
hysteroscopy with biopsy, which also provides cancer grade
and histological type. Disease staging, which is based on
the International Federation of Gynecology and Obstetrics
(FIGO) classification (Table 1), is essentially surgical, even
though accurate preoperative assessment of disease extent
with diagnostic imaging may optimise the surgical choice
and treatment strategy. Several imaging techniques have
been used for preoperative staging: US, computed tomog-
raphy (CT) and magnetic resonance (MR) imaging [3]; of
these, contrast-enhanced MR imaging proved to be the most
effective [4]. In particular, the main role of MR imaging is
to assess the depth of myometrial invasion, cervical invasion
and the presence of lymph node metastases.
The purpose of our study was to evaluate the role of MR
imaging in the staging of endometrial carcinoma. To this
end, we prospectively determined the diagnostic capabilities
of MR imaging in assessing myometrial and cervical inva-
sion, as well as lymph node involvement, by comparing MR
with surgical staging and histological findings (standard of
reference). We also analysed the main causes of error in MR
staging.
Materials and methods
Patients
This prospective study was approved by the local ethics
committee, and each patient provided informed consent.
Between September 2008 and March 2010, 23 consecutive
patients with endometrial carcinoma referred to us from the
Radiol med
Parole chiave Risonanza magnetica · Carcinoma
dell’endometrio · Stadiazione
Introduzione
Il carcinoma dell’endometrio è il tumore maligno più fre-
quente in ambito ginecologico. Il 95% dei tumori dell’en-
dometrio viene diagnosticato in donne di età superiore a
40 anni [1]. I fattori prognostici più importanti sono i se-
guenti: tipo istologico, grado, metastasi linfonodali e stadio
della neoplasia al momento della diagnosi. In particolare
l’invasione della metà esterna del miometrio ed il grado
della neoplasia sono associati ad un incremento del rischio
di sviluppare metastasi ai linfonodi pelvici e para-aortici
[1, 2].
Il sintomo principale delle pazienti con carcinoma
dell’endometrio è rappresentato dalla metrorragia. Il tu-
more viene generalmente diagnosticato in uno stadio pre-
coce (stadio I in circa il 75% dei casi) [1, 2]. La metodica
diagnostica di prima istanza è l’ecografia transvaginale
che presenta una sensibilità superiore al 95%. La diagnosi
è effettuata tramite isteroscopia con biopsia che fornisce
anche il grado ed il tipo istologico della neoplasia. La sta-
diazione, basata sulla classificazione Fédération Interna-
tionale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO) (Tabella
1), è sostanzialmente chirurgica, tuttavia un’accurata va-
lutazione preoperatoria dell’estensione della neoplasia,
effettuata con metodiche di imaging, può consentire di
ottimizzare la scelta chirurgica e la strategia terapeutica.
Nella stadiazione preoperatoria sono state impiegate di-
verse tecniche: ecografia, tomografia computerizzata (TC)
e risonanza magnetica (RM) [3]; fra queste la RM con
mezzo di contrasto ha mostrato la maggiore efficacia [4].
In particolare il ruolo principale della RM consiste nella
valutazione della profondità di invasione del miometrio,
dell’invasione della cervice e nella ricerca di eventuali
metastasi linfonodali.
Lo scopo del nostro studio è quello di valutare il ruolo
della RM nella stadiazione del carcinoma dell’endometrio.
A tal fine ci proponiamo i seguenti obiettivi:
– determinare prospettivamente le capacità diagnostiche
della RM nella valutazione dell’invasione del miometrio,
della cervice e del coinvolgimento linfonodale confron-
tando la stadiazione RM con la stadiazione chirurgica e
con i reperti anatomo-patologici (standard di riferimen-
to);
– identificare le principali cause di errore nella stadiazio-
ne con RM.
Radiol med

Table 1 Staging of endometrial carcinoma according to the International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)

Stage Diagnosis

Stage 0 Carcinoma in situ

Stage I Tumour confined to the corpus
IA Tumour limited to the endometrium
IB Invasion <50% of myometrium
IC Invasion >50% of myometrium
Stage II Tumour involves the cervix
IIA Invasion of endocervix
IIB Cervical stromal involvement
Stage III Tumour extends beyond the uterus but not outside the pelvis
IIIA Invasion of serosa, adnexa or positive peritoneal cytology
IIIB Invasion of vagina
IIIC Pelvic or paraaortic lymphadenopathy
Stage IV Tumour extends outside the pelvis or invades bladder or rectum
IVA Invasion of bladder or rectal mucosa
IVB Distant metastases (includes abdominal or inguinal lymphadenopathy)

Tabella 1 Stadiazione del carcinoma dell’endometrio (FIGO)

Stadio Diagnosi

Stadio 0 Carcinoma in situ

Stadio I Tumore limitato al corpo dell’utero
IA Tumore limitato all’endometrio
IB Invasione <50% del miometrio
IC Invasione >50% del miometrio
Stadio II Tumore esteso alla cervice
IIA Limitato alla spessore ghiandolare
IIB Interessamento dello stroma cervicale
Stadio III Estensione oltre l’utero, ma non oltre la pelvi
IIIA Invasione della sierosa, degli annessi, citologia peritoneale positiva
IIIB Invasione della vagina
IIIC Metastasi pelviche o ai linfonodi pelvici e/o paraaortici
Stadio IV Estensione oltre la pelvi o invasione della mucosa vescicale e/o rettale
IVA Invasione della mucosa della vescica o del retto
IVB Metastasi a distanza (compresi i linfonodi intraaddominali e/o inguinali)

Department of Obstetrics and Gynaecology were consid- Materiali e metodi

ered for enrolment in our study. Inclusion criteria were: (1)
endometrial carcinoma confirmed histologically after hys-
teroscopy; (2) MR staging carried out at our institute; (3)
surgery performed at our university hospital. Three patients
were excluded from the study: two on account of the find-
ing of endometrial stromal sarcoma and one with inoperable
stage-IVA clear-cell carcinoma.
The remaining 20 patients (mean age, 62 years; age range,
37–85 years) were included in the study. In all patients, the
symptom leading to gynaecological consultation was me-
trorrhagia, which was associated with leucorrhoea in two
cases. The time interval between diagnosis of malignancy
and MR examination was <1 month (mean, 9 days; range,
4–21 days). Surgery, performed in all patients, included type
1 radical (n=4), type 2 (n=15) and type 3 (n=1) hysterectomy
according to Piver’s classification [5]. Fifteen of 20 (75%)
Pazienti
Lo studio è stato approvato dal comitato etico ed ogni pa-
ziente ha firmato un consenso informato. Il nostro è uno stu-
dio prospettico. Nel periodo compreso fra settembre 2008 e
marzo 2010, 23 pazienti consecutive con neoplasia maligna
dell’endometrio, provenienti dal reparto di Ostetricia e Gi-
necologia del nostro nosocomio, sono state prese in esame
per essere arruolate nello studio. I criteri di inclusione nel-
lo studio sono stati i seguenti: (1) carcinoma dell’endome-
trio accertato istologicamente dopo esame isteroscopio; (2)
esame RM eseguito presso il nostro istituto per stadiazione
della neoplasia; (3) intervento chirurgico eseguito presso la
nostra azienda ospedaliero-universitaria. Tre pazienti sono
state escluse dallo studio: due per il riscontro di sarcoma

patients underwent lymphadenectomy: pelvic lymph node
sampling (n=3), pelvic lymphadenectomy (n=8), pelvic and
lumboaortic lymphadenectomy (n=4). In the remaining five
patients, surgical inspection and palpation demonstrated the
presence of normal lymph nodes, and lymph node sampling
was not performed. The interval between MR imaging and
surgery was <2 weeks (mean, 6 days; range, 4–14 days). No
other surgical procedure was performed in that time interval.
Seven patients underwent postoperative chemotherapy.
Imaging protocol
MR examinations were carried out with a closed-cycle 1.5-
T superconductive magnet (GE-Signa HDx 1.5 T, General
Electric Medical Systems, Milwaukee, WI, USA), using a
multichannel phased-array torso coil.
MR sequences
The MR sequences comprised:
– a localiser sequence in the three spatial planes;
– axial T2-weighted single-shot fast spin-echo (SSFSE) se-
quence [time to repetition (TR)/time to echo (TE) range
765/59; flip angle 90°; section thickness 6 mm; interslice
gap 0.6 mm; bandwidth 31.25 kHz; field of view (FOV)
38 cm; matrix 320×288; number of averages 0.54; num-
ber of images 30; acquisition time 24 s] used as second
localiser to identify the longitudinal axis of the uterus in
the case of laterally deviated uterus;
– sagittal T2-weighted fast spin-echo (FSE) sequence par-
allel to the longitudinal axis of the uterus (identified on
the previous SSFSE sequence) (TR/TE range 4,675/100;
flip angle 90°; section thickness 4 mm; interslice gap 1
mm; bandwidth 41.67 kHz; FOV 32 cm; matrix 320×224;
number of averages 4; number of images 26; acquisition
time 3 min 49 s);
– oblique coronal T2-weighted FSE sequence paral-
lel to the longitudinal axis of the uterus (TR/TE range
4,675/100; flip angle 90°; section thickness 4 mm; inter-
slice gap 1 mm; bandwidth 41.67 kHz; FOV 32 cm; ma-
trix 320×224; number of averages 4; number of images
26; acquisition time 3 min 49 s);
– oblique axial T2-weighted FSE sequence perpendicu-
lar to the longitudinal axis of the uterus (TR/TE range
4,675/100; flip angle 90°; section thickness 4 mm; inter-
slice gap 1 mm; bandwidth 41.67 kHz; FOV 32 cm; ma-
trix 320×224; number of averages 4; number of images
26; acquisition time 3 min 49 s);
– sagittal T1-weighted 3D gradient-echo liver acquisition
with volume acquisition (LAVA) sequence with fat sup-
pression (TRe/TE range 4.4/2.1; flip angle 12°; section
thickness 3.4 mm; overlap locations –1.7 mm; bandwidth
62.5 kHz; FOV 40 cm; matrix 320 × 192; number of aver-
Radiol med
stromale endometriale, una con carcinoma a cellule chiare
in stadio IVA non operabile.
Le restanti 20 pazienti (età media 62 anni; range di età
37–85 anni) sono state incluse nello studio. In tutte le pazien-
ti il sintomo clinico che aveva condotto alla visita ginecolo-
gica era rappresentato dalla metrorragia, cui si associava in
2 casi leucorrea. L’intervallo temporale fra la diagnosi della
neoplasia e l’esecuzione dell’esame RM è stato inferiore ad
un mese (media 9 giorni, range 4–21 giorni). Tutte le pazienti
sono state sottoposte ad intervento chirurgico: in 4 pazienti è
stata eseguita un’isterectomia radicale tipo 1, in 15 pazienti
un’isterectomia tipo 2 ed in 1 paziente un’isterectomia tipo
3 secondo la classificazione di Piver et al. [5]. Quindici/20
pazienti (75%) sono state sottoposte a linfoadenectomia: in
3 casi è stato eseguito un sampling dei linfonodi pelvici, in
8 casi è stata eseguita una linfoadenectomia pelvica, in 4
casi una linfoadenectomia pelvica e lombo-aortica. Nelle
restanti 5 pazienti l’osservazione chirurgica e la palpazione
hanno dimostrato la presenza di linfonodi normali e non è
stato eseguito un campionamento linfonodale. L’intervallo
fra l’esame RM e l’intervento chirurgico è stato inferiore a 2
settimane (media 6 giorni, range 4–14 giorni). Nessun altro
intervento chirurgico è stato effettuato in quest’ultimo inter-
vallo di tempo. Sette pazienti sono state sottoposte a chemio-
terapia post-chirurgica.
Protocollo di imaging
Gli esami RM sono stati eseguiti con un magnete supercon-
duttivo a geometria chiusa (GE-signa HDx 1.5T, General
Electric Medical Systems, Milwaukee, WI, USA) con inten-
sità di campo magnetico di 1,5 Tesla, utilizzando una bobi-
na multicanale phased array torso.
Sequenze RM
– Localizzatore sui tre piani dello spazio.
– Single-shot fast spin-echo (SSFSE) T2-ponderata sul
piano assiale [tempo di ripetizione (TR) range/tempo di
eco (TE) range 765/59; flip angle 90°; section thickness
6 mm; interslice gap 0,6 mm; bandwidth 31,25 kHz;
campo di vista (FOV) 38 cm; matrice 320×288; numero
medie 0,54; numero immagini 30; tempo di acquisizione
24 s] utilizzata come secondo localizzatore per indivi-
duare l’asse longitudinale dell’utero in presenza di utero
laterodeviato.
– Fast spin-echo (FSE) T2-ponderata sul piano sagittale,
parallela all’asse longitudinale dell’utero (individuato
sulla precedente sequenza SSFSE) (TR range/TE range
4675/100; flip angle 90°; section thickness 4 mm; inter-
slice gap 1 mm; bandwidth 41,67 kHz; FOV 32 cm; ma-
trice 320×224; numero medie 4; numero immagini 26;
tempo di acquisizione 3 min e 49 s).
Radiol med
ages 0.75; number of images 104; acquisition time 22 s).
– After i.v. administration of 0.1 mmol/kg paramagnetic
contrast agent (Dotarem, Guerbet, Roissy, France) at a
flow rate of 2 ml/s, followed by 20 ml of saline solu-
tion at the same flow rate, the following sequences were
acquired:
(1) Dynamic sagittal T1-weighted 3D gradient-echo
LAVA with fat suppression (TR/TE range 4.4/2.1;
flip angle 12°; section thickness 3.4 mm; overlap lo-
cations –1.7 mm; bandwidth 62.5 kHz; FOV 40 cm;
matrix 320 × 192; number of averages 0.75; number
of images 104; acquisition time 22 s) acquired at 30,
60, 90, 120 s after contrast enhancement;
(2) T1-weighted 3D gradient echo LAVA fat-suppressed
sequence, in the coronal oblique (parallel to the lon-
gitudinal axis of the uterus), axial oblique (perpen-
dicular to the longitudinal axis of the uterus) and axial
planes (TR/TE range 4.4/2.1; flip angle 12°; section
thickness 3.4 mm; overlap locations –1.7 mm; band-
width 62.5 kHz; FOV 40 cm; matrix 320×192; num-
ber of averages 0.75; number of images 104; acquisi-
tion time 22 s).
MR imaging was performed with the patient lying in the
supine position (feet first) and breathing freely. In all pa-
tients, staging was completed by a CT scan of the chest,
abdomen and pelvis, performed before surgery.
Image analysis
MR examination was performed by a radiologist with 6
years’ experience in gynaecological imaging. MR images
were visualised on a Picture Archiving and Communication
System (PACS) workstation, and the radiologist was aware
of the findings of the gynaecological and hysteroscopic ex-
aminations. MR results were compared with those of surgi-
cal staging and histological findings, considered the stand-
ard of reference. Preoperative MR staging was based on the
FIGO classification (Table 1) and took into consideration
the following parameters:
– myometrial invasion;
– cervical invasion;
– pelvic and lumboaortic lymph node involvement.
FIGO classification in force at the time of designing this
prospective study (2008) was used, which allowed compari-
son with the results published in the literature. Myometrial
invasion was classified as absent, <50% or >50% (stages
IA, IB and IC, respectively) and was evaluated as follows:
– thickening/signal heterogeneity of the endometrium and
endometrial cavity with preservation of the junctional
zone, which physiologically appears hypointense on T2-
weighted images and shows early enhancement on T1-
weighted images acquired after contrast administration:
stage IA.
– FSE T2-ponderata coronale obliqua, parallela all’asse
longitudinale dell’utero (TR range/TE range 4675/100;
flip angle 90°; section thickness 4 mm; interslice gap
1 mm; bandwidth 41,67 kHz; FOV 32 cm; matrice
320×224; numero medie 4; numero immagini 26; tempo
di acquisizione 3 min e 49 s).
– FSE T2-ponderata assiale obliqua, perpendicolare
all’asse longitudinale dell’utero (TR range/TE range
4675/100; flip angle 90°; section thickness 4 mm; inter-
slice gap 1 mm; bandwidth 41,67 kHz; FOV 32 cm; ma-
trice 320×224; numero medie 4; numero immagini 26;
tempo di acquisizione 3 min e 49 s).
– LAVA gradient-echo 3D T1-ponderata con saturazio-
ne del grasso, sul piano sagittale (TR range/TE range
4,4/2,1; flip angle 12°; section thickness 3,4 mm; overlap
locs -1,7 mm; bandwidth 62,5 kHz; FOV 40 cm; matrice
320×192; numero medie 0,75; numero immagini 104;
tempo di acquisizione 22 s).
– Dopo somministrazione endovena (ev) di mezzo di con-
trasto (MdC) paramagnetico (Dotarem, Guerbet, Roissy
CdG Cedex, Francia), alla dose di 0,1 mmol/kg, con flus-
so di 2 ml/s, seguito da 20 ml di soluzione fisiologica con
flusso di 2 ml/s, sono state eseguite le seguenti sequenze:
(1) LAVA gradient-echo 3D T1-ponderata dinamica con
saturazione del grasso, sul piano sagittale (TR ran-
ge/TE range 4,4/2,1; flip angle 12°; section thickness
3,4 mm; overlap locs -1,7 mm; bandwidth 62,5 kHz;
FOV 40 cm; matrice 320×192; numero medie 0,75;
numero immagini 104; tempo di acquisizione 22 s),
acquisita a 30, 60, 90, 120 secondi dopo l’iniezione
del MdC;
(2) LAVA gradient-echo 3D T1-ponderata con saturazio-
ne del grasso, sui piani coronale obliquo (paralle-
lo all’asse longitudinale dell’utero), assiale obliquo
(perpendicolare all’asse longitudinale dell’utero) ed
assiale (TR range/TE range 4,4/2,1; flip angle 12°;
section thickness 3,4 mm; overlap locs -1,7 mm;
bandwidth 62,5 kHz; FOV 40 cm; matrice 320×192;
numero medie 0,75; numero immagini 104; tempo di
acquisizione 22 s).
L’esame RM è stato eseguito con paziente in decubito
supino (feet-first), in respiro libero. In tutte le pazienti la
stadiazione è stata completata con un esame TC condotto a
livello del torace, dell’addome e della pelvi, eseguito prima
dell’intervento chirurgico.
Analisi delle immagini
L’esame RM è stato eseguito da un radiologo con 6 anni
di esperienza nel settore oggetto dello studio. La visualiz-
zazione delle immagini RM è avvenuta sul monitor di una
workstation picture archiving and communications system
(PACS). Il radiologo disponeva delle informazioni relati-

– myometrial invasion was identified by the loss of physi-
ological signal hypointensity of the junctional zone on
T2-weighted images; depth of myometrial invasion was
determined on the basis of measurements of the remain-
ing healthy myometrium, and if the residual healthy
myometrium was thick (>50% of overall myometrial
thickness), the tumour was classified as stage IB; if the
residual healthy myometrium was thin (<50% of over-
all myometrial thickness), the lesion was classified as
stage IC.
Cervical invasion was classified as positive or negative
and was identified as cervical dilatation produced by tissue
having the same signal intensity as the endometrial lesion
and/or as destruction of cervical stroma, which is physi-
ologically hypointense on T2-weighted images.
Lymph node assessment was based on size, with any
lymph nodes with a short axis longer than 1 cm being con-
sidered pathological.
Statistical analysis
Diagnostic capabilities of MR compared with the reference
standard were evaluated with standard statistical analyses.
In the assessment of myometrial invasion, cervical inva-
sion and presence of lymph node metastases, we calculated
accuracy, sensitivity, specificity, positive predictive value
(PPV) and negative predictive value (NPV). In the assess-
ment of myometrial invasion (classified as absent, <50% or
>50%), all cases in which MR understaged the disease were
considered false negative results, whereas all cases in which
MR overstaged the disease were considered false positives.
The correlation between MR and surgical staging was tested
by using Pearson’s r correlation. This evaluation regarded
myometrial invasion (classified as absent, <50% or >50%),
cervical invasion and presence of lymph node metastases.
In cases of disagreement between MR and surgical staging,
possible causes of error were looked for and listed.
Results
Results of surgical staging were as follows (Table 2):
– stage IA, four cases (20%) (Fig. 1);
– stage IB, nine cases (45%) (Fig. 2);
– stage IC, three cases (15 ) (Fig. 3);
– stage IC (N1), one case (5%);
– stage IIA, one case (5%);
– stage IIB, one case (5%);
– stage IIIA (N1), one case (5%) (Fig. 4).
Final histology of the surgical specimen revealed 20/20
(100%) endometrioid adenocarcinomas (Table 2). Histo-
logical grades of the neoplasms were: 8/20 grade I (40%),
6/20 grade II (30%) and 6/20 grade III (30%) (Table 2). The
Radiol med
ve all’esame ginecologico e isteroscopico delle pazienti.
I risultati della RM sono stati confrontati con quelli della
stadiazione chirurgica e con l’esame istologico, considerati
come standard di riferimento. La stadiazione preoperato-
ria effettuata con la RM, basata sulla classificazione FIGO
(Tabella 1), ha valutato i seguenti parametri:
– invasione del miometrio;
– invasione della cervice;
– interessamento dei linfonodi pelvici e lombo-aortici.
È stata utilizzata la classificazione FIGO in vigore al mo-
mento della progettazione dello studio prospettico (2008);
questo ci ha permesso di effettuare un confronto con i ri-
sultati dei reports presenti in letteratura. L’invasione del
miometrio è stata classificata come: assente, <50% o >50%
(stadio IA, IB e IC rispettivamente) ed è stata valutata nel
seguente modo:
– ispessimento/eterogeneità di segnale dell’endometrio e
della cavità endometriale con conservazione della zona
giunzionale che appare fisiologicamente ipointensa nelle
immagini T2-ponderate e mostra impregnazione precoce
nelle immagini T1-ponderate acquisite dopo sommini-
strazione ev di MdC: stadio IA;
– l’invasione del miometrio è stata identificata con la per-
dita della fisiologica ipointensità di segnale della zona
giunzionale nelle immagini T2 ponderate. La profondi-
tà di invasione del miometrio è basata sulla valutazione
del rimanente miometrio sano. Se il miometrio sano re-
siduo è spesso (oltre il 50% dello spessore complessivo
del miometrio) il tumore è assegnato allo stadio IB; se
il miometrio sano residuo è sottile (meno del 50% dello
spessore complessivo del miometrio) la lesione è asse-
gnata allo stadio IC.
L’invasione della cervice è stata valutata come positi-
va o negativa ed è stata identificata come dilatazione del
canale cervicale da parte di tessuto con la stessa intensità
di segnale della lesione endometriale e/o come distruzione
dello stroma cervicale fisiologicamente ipointenso nelle im-
magini T2-ponderate.
Nella valutazione dei linfonodi si è tenuto un criterio di-
mensionale, considerando patologici i linfonodi con asse
corto superiore ad 1 cm.
Analisi statistica
Le capacità diagnostiche della RM nei confronti dello stan-
dard di riferimento sono state valutate utilizzando calcoli
statistici standard. Per la valutazione dell’infiltrazione del
miometrio, dell’invasione della cervice e della presenza
di metastasi linfonodali sono stati calcolati: accuratezza,
sensibilità, specificità, valore predittivo positivo e negati-
vo. Nella valutazione dell’invasione del miometrio (distin-
ta secondo tre classi: assente, <50%, >50%) i casi dove
la RM ha sottostadiato la patologia sono stati considerati
Radiol med

Table 2 Surgical staging. Pathological findings Tabella 2 Stadiazione chirurgica. Reperti anatomo-patologici

Features Patients, n (%) Caratteristiche Pazienti, n (%)

Histological type Tipo istologico

Endometrioid 20 (100) Adenocarcinoma endometrioide 20 (100)

Stage Stadio
IA 4 (20) IA 4 (20)
IB 9 (45) IB 9 (45)
IC 3 (15) IC 3 (15)
IC N1 1 (5) IC N1 1 (5)
IIA 1 (5) IIA 1 (5)
IIB 1 (5) IIB 1 (5)
IIIA N1 1 (5) IIIA N1 1 (5)

Grade Grado
1 8 (40) G1 8 (40)
2 6 (30) G2 6 (30)
3 6 (30) G3 6 (30)

a b

Fig. 1a-c Stage IA. Sagittal (a) and coronal oblique (b) T2-weighted FSE MR images
depict endometrial cancer as a hypointense mass on the left side of the endometrial
cavity (arrow), with integrity of the junctional zone of low signal intensity (arrow-
head). Histological specimen (c). Well-differentiated endometrioid adenocarcinoma
without myometrial invasion, characterised by well-defined glands lined by cytologi-
cally malignant stratified columnar epithelial cells [hematoxylin and eosin (H&E),
×200].

Fig. 1a-c Stadio IA. Le immagini sagittale (a) e coronale obliqua (b) FSE T2-pon-
derate mostrano il carcinoma endometriale come massa ipointensa sul lato sinistro
della cavità endometriale (freccia) con integrità della zona giunzionale; quest’ul-
tima presenta bassa intensità di segnale (testa di freccia). c Preparato istologico,
adenocarcinoma endometrioide ben differenziato senza invasione del miometrio. È
caratterizzato da ghiandole ben riconoscibili rivestite da cellule epiteliali colonnari
stratificate citologicamente maligne (colorazione con ematossilina e eosina, ingran-
dimento 200×).
 Radiol med

a b

c d

Fig. 2a-d Stage IB. Sagittal T2-weighted FSE (a) and coronal oblique T2-weighted FSE (b) images depict endometrial cancer infiltrating the junctional
zone (arrow), indicating myometrial invasion <50% of its thickness. Surgical specimen (c). Note the good morphological correlation between MR imaging
and the resected specimen. Histological specimen (d). Moderately differentiated endometrioid adenocarcinoma with myometrial invasion characterised by
well-formed glands mixed with solid sheets of malignant cells [hematoxylin and eosin (H&E), ×200].

Fig. 2a-d Stadio IB. Le immagini sagittale FSE T2-ponderata (a) e coronale obliqua FSE T2-ponderata (b) mostrano il carcinoma dell’endometrio che
infiltra la zona giunzionale (freccia), espressione di invasione del miometrio inferiore al 50% del suo spessore. c Reperto chirurgico. Si noti la buona
correlazione morfologica fra l’imaging RM e il campione resecato. d Preparato istologico, adenocarcinoma endometrioide moderatamente differenziato
con invasione del miometrio. È caratterizzato da ghiandole ben riconoscibili frammiste a foglietti solidi di cellule maligne (colorazione con ematossilina
e eosina, ingrandimento 200×).

results of MR staging were as follows (Table 3): come falsi negativi mentre i casi in cui la RM ha sovrasta-
– stage IA, four cases; diato la patologia sono stati considerati come falsi positivi.
– stage IB, seven cases; La correlazione tra la stadiazione RM e quella chirurgica
– stage IC, four cases; è stata testata attraverso la r di Pearson. Tale valutazione
– stage IC (N1), one case; ha riguardato l’invasione del miometrio (distinta secondo
– stage IIA, one case; tre classi: assente, <50%, >50%), l’invasione della cervice
– stage IIB two cases; e la presenza di metastasi linfonodali. Nei casi in cui si è
– stage IIIA (N1), one case. riscontrata una discrepanza fra la stadiazione RM e quella
Compared with surgical staging, MR correctly staged chirurgica sono state ricercate ed elencate le possibili cau-
13/20 (65%), understaged 3/20 (15%), and overstaged 4/20 se di errore.
Radiol med
a b
c Fig. 3a-c Stage IC. Sagittal (a) and axial oblique
(20%) cases (Table 4). Of the 7/20 incorrectly staged cases
(35%), three concerned the distinction between stages IA
and IB (Fig. 5), one between stages IA and IC, two between
stages IB and IC and one between stages IB and IIB. In the
assessment of myometrial infiltration, MR yielded the fol-
lowing results (Table 5):
– accuracy 70%;
– sensitivity 80% [95% confidence interval (CI)
59.8 %–100.2%];
– specificity 40% (95% CI 2.9%–82.9%);
– PPV 80%;
– NPV 40%.
In the identification of absent endometrial invasion (stage
IA), a poor correlation was found between MR and surgical
staging (Pearson r=0.37). In the identification of myometrial
invasion <50% (stage IB) and myometrial invasion >50 %
(stage IC), a strong correlation was found between MR and
(b) T2-weighted FSE images depict endometrial
cancer infiltrating the myometrium by >50% of
its thickness (arrow); the junctional zone of low
signal intensity is entirely infiltrated. Histological
specimen (c). Poorly differentiated endometrioid
adenocarcinoma with myometrial invasion char-
acterised by solid sheets of cells with barely rec-
ognisable glands [hematoxylin and eosin (H&E),
×200].
Fig. 3a-c Stadio IC. Le immagini sagittale (a) e
assiale obliqua (b) FSE T2-ponderate mostrano un
carcinoma dell’endometrio che infiltra il miome-
trio per più della metà del suo spessore (freccia);
la zona giunzionale ipointensa è completamente
infiltrata. c Preparato istologico, adenocarcinoma
endometrioide scarsamente differenziato con inva-
sione del miometrio. È caratterizzato da foglietti
solidi di cellule con ghiandole appena riconoscibili
(colorazione con ematossilina e eosina, ingrandi-
mento 200×).
Risultati
I risultati della stadiazione chirurgica, riassunti nella Ta-
bella 2, sono stati i seguenti:
– stadio IA 4 casi (20%) (Fig. 1);
– stadio IB 9 casi (45%) (Fig. 2);
– stadio IC 3 casi (15%) (Fig. 3);
– stadio IC (N1) 1 caso (5%);
– stadio IIA 1 caso (5%);
– stadio IIB 1 caso (5%);
– stadio IIIA (N1) 1 caso (5%) (Fig. 4).
L’esame istologico finale sul reperto operatorio ha con-
sentito di identificare 20/20 (100%) adenocarcinomi endo-
metrioidi (Tabella 2). Il grado delle neoplasie è stato il se-
guente: 8/20 casi (40%) grado I, 6/20 casi (30%) grado II,
6/20 casi (30%) grado III (Tabella 2). I risultati della sta-
diazione RM, riassunti nella Tabella 3, sono stati i seguenti:
 Radiol med

a b

c d

Fig. 4a-d Stage IIIA N1. Sagittal T2-weighted FSE images (a,b), axial oblique T2-weighted FSE image (c), axial oblique gadolinium-enhanced T1-weight-
ed LAVA image (d). Endometrial cancer entirely infiltrates the myometrium (arrow in a,c,d), invading the serosal surface on the left side of the uterus.
Note the right iliac lymph node metastasis (diameter about 5 cm) (arrowhead in b,c,d).

Fig. 4a-d Stadio IIIA N1. a,b Immagini sagittali FSE T2-ponderate, c immagine assiale obliqua FSE T2-ponderata, d immagine assiale obliqua T1-ponde-
rata LAVA dopo somministrazione ev di gadolinio. Il carcinoma dell’endometrio infiltra il miometrio a tutto spessore (freccia in a,c,d) ed invade la sierosa
sul lato sinistro dell’utero. Si noti la metastasi linfonodale in sede iliaca destra (diametro circa 5 cm) (testa di freccia in b,c,d).

surgical staging (Pearson r=0.49 and 0.68, respectively). – stadio IA 4 casi;

In 2/20 cases (10%), surgical staging revealed cervical – stadio IB 7 casi;
invasion, a finding also correctly detected by MR exami- – stadio IC 4 casi;
nation. In one other case, MR identified cervical invasion, – stadio IC (N1) 1 caso;
which was not confirmed at surgical staging (false positive). – stadio IIA 1 caso;
In the assessment of cervical invasion, MR provided the fol- – stadio IIB 2 casi;
lowing results (Table 5): – stadio IIIA (N1) 1 caso.
– accuracy 95%; Nel confronto con la stadiazione chirurgica, la RM ha
– sensitivity 100% (95% CI limit 100%–100%); stadiato correttamente 13/20 casi (65%), ha sottostadiato
– specificity 94.4% (95% CI limit 83.9%–105%); 3/20 casi (15%) e ha sovrastadiato 4/20 casi (20%) (Ta-
– PPV 66.7%; bella 4). Dei 7/20 casi (35%) stadiati non correttamente,
– NPV 100%. 3 riguardavano la distinzione fra stadio IA e IB (Fig. 5),
Radiol med

Table 3 Magnetic resonance (MR) staging 1 quella fra stadio IA e IC, 2 quella fra stadio IB e IC e
1quella fra stadio IB e IIB. Nella valutazione dell’infiltra-
MR staging Patients (n)
zione del miometrio la RM ha mostrato i seguenti risultati
IA 4 (Tabella 5):
IB 7 – accuratezza 70%;
IC 4 – sensibilità 80% [95% intervallo di confidenza (CI) limit
IC N1 1 59,8%–100,2%];
IIA 1
IIB 2
– specificità 40% (95% CI limit 2,9%–82,9%);
IIIA N1 1 – valore predittivo positivo 80%;
– valore predittivo negativo 40%.
Nell’identificazione della mancanza di infiltrazione
Tabella 3 Stadiazione in risonanza magnetica (RM)
dell’endometrio (stadio IA) è emersa una scarsa correla-
Stadiazione RM Pazienti (n) zione fra la stadiazione RM e quella chirurgica (r di Pe-
arson=0,37). Nell’identificazione dell’invasione del mio-
IA 4 metrio <50% (stadio IB) e dell’invasione del miometrio
IB 7
>50% (stadio IC) è emersa un’elevata correlazione fra la
IC 4
IC N1 1 stadiazione RM e quella chirurgica (r di Pearson=0,49 e
IIA 1 0,68 rispettivamente).
IIB 2 In 2/20 casi (10%) la stadiazione chirurgica ha evi-
IIIA N1 1 denziato invasione della cervice, reperto valutato corret-
tamente dall’esame RM. In un altro caso la RM ha messo
in evidenza invasione della cervice, non confermata dalla
successiva stadiazione chirurgica (falso positivo). Nella va-
In the assessment of cervical invasion, a marked correla- lutazione dell’invasione della cervice la RM ha mostrato i
tion was found between MR and surgical staging (Pearson seguenti risultati (Tabella 5):
r=0.79). In two (13.3%) of the 15 patients treated by lym- – accuratezza 95%;
phadenectomy, final surgical staging identified lymph node – sensibilità 100% (95% CI limit 100%–100%);
metastases (Fig. 4); both cases were correctly identified on – specificità 94,4% (95% CI limit 83,9%–105%);

Table 4 Comparison between magnetic resonance (MR) imaging and Tabella 4 Confronto tra stadiazione in risonanza magnetica (RM) e
surgical staging stadiazione chirurgica

Case n. MR staging Surgical Grade Caso no. Stadiazione RM Stadiazione Grado

staging chirurgica

1 IIIA N1 IIIA N1 G3 1 IIIA N1 IIIA N1 G3

2 IC IA G2 2 IC IA G2
3 IB IB G1 3 IB IB G1
4 IB IB G1 4 IB IB G1
5 IB IB G2 5 IB IB G2
6 IC N1 IC N1 G3 6 IC N1 IC N1 G3
7 IB IB G1 7 IB IB G1
8 IA IB G2 8 IA IB G2
9 IC IC G3 9 IC IC G3
10 IC IB G1 10 IC IB G1
11 IB IA G1 11 IB IA G1
12 IC IC G3 12 IC IC G3
13 IA IB G2 13 IA IB G2
14 IA IA G1 14 IA IA G1
15 IA IA G1 15 IA IA G1
16 IB IB G2 16 IB IB G2
17 IIB IIB G2 17 IIB IIB G2
18 IIB IB G1 18 IIB IB G1
19 IB IC G3 19 IB IC G3
20 IIA IIA G3 20 IIA IIA G3
 Radiol med

a b c

d e

Fig. 5a-e False positive. Sagittal (a), coronal oblique (b) and axial oblique (c) T2-weighted FSE images show endometrial cancer (arrow) that seems to
infiltrate the junctional zone, indicating myometrial invasion <50 % of its thickness (stage IB). Histological specimens (d,e). Well-differentiated endome-
trioid adenocarcinoma without myometrial invasion (stage IA) [hematoxylin and eosin (H&E), ×200] (d). A focus of adenomyosis (arrowhead), a cause
of error, can be seen (H&E, ×200) (e).

Fig. 5a-e Falso positivo. Le immagini sagittale (a), coronale obliqua (b) e assiale obliqua (c) FSE T2-ponderate mostrano il carcinoma dell’endometrio
(freccia) che sembra infiltrare la zona giunzionale, espressione di invasione del miometrio inferiore al 50% del suo spessore (stadio IB). d,e Preparati
istologici. d Adenocarcinoma endometrioide ben differenziato senza invasione del miometrio (stadio IA) (colorazione con ematossilina e eosina, ingran-
dimento 200×). e Si osserva un focolaio di adenomiosi (testa di freccia), causa di errore (colorazione con ematossilina e eosina, ingrandimento 200×).

MR (true positives), which also correctly staged the remain-
ing 13 cases (true negatives). In lymph node staging, MR
showed 100% accuracy, sensitivity, specificity, PPV and
NPV (Table 5). In the assessment of lymph node metasta-
ses, a high correlation was found between MR and surgical
staging (Pearson r=1).
Table 6 shows the factors associated with the presence
of false negative and false positive results in the assessment
of myometrial invasion and the factors associated with the
presence of false positive results in the assessment of cervi-
cal invasion. The possible causes of error in the assessment
of myometrial invasion were polypoid tumour, diffuse ad-
enomyosis (Fig. 5) and intramural leiomyomas. The possi-
– valore predittivo positivo 66,7%;
– valore predittivo negativo 100%.
Nella valutazione dell’invasione della cervice è emersa
una marcata correlazione fra la stadiazione RM e quella
chirurgica (r di Pearson=0,79). In 2 (13,3%) dei 15 pazien-
ti sottoposti a linfoadenectomia la stadiazione chirurgica
finale ha riscontrato metastasi linfonodali (Fig. 4); entram-
bi i casi sono stati correttamente valutati dalla RM (veri
positivi) che ha stadiato correttamente anche i restanti 13
casi (veri negativi). Nella stadiazione linfonodale la RM ha
mostrato valori di accuratezza, sensibilità, specificità, valo-
re predittivo positivo e negativo del 100% (Tabella 5). Nel-
la valutazione delle metastasi linfonodali è emersa un’alta
Radiol med

Table 5 Statistical analysis. MR imaging evaluation of myometrial invasion, cervical invasion and lymph node metastases

Myometrial invasion Cervical invasion Lymph node metastases

Accuracy (%) 70 95 100

Sensitivity (%) 80 100 100
Specificity (%) 40 94.4 100
PPV (%) 80 66.7 100
NPV (%) 40 100 100

PPV, positive predictive value, NPV, negative predictive value

Tabella 5 Analisi statistica. Valutazione con RM dell’infiltrazione del miometrio, dell’invasione della cervice e delle metastasi linfonodali

Infiltrazione miometrio Invasione cervice Metastasi linfonodali

Accuratezza (%) 70 95 100

Sensibilità (%) 80 100 100
Specificità (%) 40 94,4 100
VPP (%) 80 66,7 100
VPN (%) 40 100 100

VPP, valore predittivo positivo; VPN, valore predittivo negativo

ble cause of error in the assessment of cervical invasion was
dilatation and curettage performed during hysteroscopy. CT
examination performed on all patients before surgery did
not change the results of MR staging.
Discussion
The main role of MR in staging of endometrial carcinoma
consists in depicting the depth of myometrial invasion, cer-
vical invasion and lymph node metastases. The overall ac-
curacy of MR in assessing these parameters is reported to
range between 71% and 97% [1, 2, 6, 7]. In our study, in the
assessment of myometrial infiltration, MR imaging had 70%
accuracy, 80 % sensitivity, 40% specificity, 75% PPV and
40% NPV. The accuracy was slightly lower compared with
other published studies. This could be explained by the fact
that we assessed stages IA, IB and IC separately, whereas
other authors [6] assessed myometrial invasion as >50% or
<50% (stages IB and IC). Of the seven cases staged incor-
rectly in our study, three (43%) concerned the distinction
between stages IA and IB. It is precisely in this situation
that MR has its main limitation. This distinction has little
impact on the selection of surgical strategy, which, instead,
is mainly influenced by the distinction between superficial
or deep myometrial invasion. As concerns surgical treat-
ment, lymphadenectomy is controversial and only appears
to be useful in patients at risk of lymph node metastases. In
order to avoid lymphadenectomy and its related morbidity
in patients with a reduced likelihood of lymph node metas-
tases, the procedure should be performed when myometrial
correlazione fra la stadiazione RM e quella chirurgica (r di
Pearson=1).
La Tabella 6 mostra i fattori legati alla presenza di fal-
si negativi e falsi positivi nella valutazione dell’infiltrazio-
ne del miometrio e i fattori associati alla presenza di fal-
si positivi nella valutazione dell’invasione della cervice.
Le possibili cause di errore identificate nella valutazione
dell’infiltrazione miometriale sono state: tumore polipoi-
de, adenomiosi diffusa (Fig. 5), leiomiomi intramurali. La
possibile causa di errore nella valutazione dell’invasione
della cervice è stata identificata nel raschiamento eseguito
nel corso dell’esame isteroscopico. L’esame TC eseguito
in tutte le pazienti prima dell’intervento chirurgico non ha
modificato la stadiazione effettuata con RM.
Discussione
Il ruolo principale della RM nella stadiazione del carcino-
ma dell’endometrio consiste nella valutazione della pro-
fondità di invasione del miometrio, dell’infiltrazione della
cervice e nella ricerca di eventuali metastasi linfonodali.
L’accuratezza complessiva della RM nella valutazione di
tali parametri è compresa fra il 71% ed il 97% nelle va-
rie casistiche presenti in letteratura [1, 2, 6, 7]. Nel nostro
studio, nella valutazione dell’infiltrazione del miometrio, la
RM ha mostrato accuratezza del 70%, sensibilità dell’80%,
specificità del 40%, valore predittivo positivo del 75% e va-
lore predittivo negativo del 40%. Il valore di accuratezza da
noi riscontrato appare leggermente inferiore rispetto ad al-
tri studi esistenti in letteratura. Ciò potrebbe essere dovuto
 Radiol med

Table 6 Causes of error in evaluating myometrial and cervical invasion al fatto che nella nostra casistica abbiamo valutato separa-
tamente gli stadi IA, IB e IC. Altri autori [6] hanno invece
Cause of error
valutato l’invasione miometriale classificandola come mag-
Myometrial invasion giore o minore del 50% (stadio IB e IC). Dei 7 casi stadiati
False negative non correttamente nel nostro studio, 3 (43%) riguardavano
Case 8 Polypoid tumour, leiomyomas proprio la distinzione fra stadio IA e IB. È a questo livello
Case 13 Polypoid tumour, adenomyosis, che la RM mostra il suo limite principale. Tale distinzione
leiomyomas
Case 19 Leiomyomas
risulta però probabilmente poco influente sulla scelta della
False positive strategia chirurgica, condizionata invece principalmente
Case 2 Polypoid tumour, adenomyosis, dalla distinzione fra un’invasione miometriale superficiale
leiomyomas o profonda. Per quanto riguarda il trattamento chirurgi-
Case 10 Polypoid tumour, leiomyomas co la linfoadenectomia è controversa e sembrerebbe utile
Case 11 Polypoid tumour, adenomyosis
solo nelle pazienti ad alto rischio di sviluppare metastasi
Cervical invasion linfonodali. Al fine di evitare la linfoadenectomia e la sua
False positive morbidità nei pazienti con ridotta probabilità di sviluppare
Case 18 Curettage metastasi linfonodali, la linfoadenectomia andrebbe ese-
guita quando l’invasione miometriale è superiore al 50%
Tabella 6 Cause di errore nella valutazione dell’infiltrazione del o nei casi avanzati [6]. Da questo punto di vista l’aspetto
miometrio e della cervice più importante nella valutazione preoperatoria con esame
RM riguarda pertanto la distinzione fra stadio IB e IC (in-
Cause di errore
vasione miometriale rispettivamente minore o maggiore del
Invasione del miometrio 50%). È probabilmente per questo motivo che nella nuova
Falsi negativi stadiazione FIGO gli stadi IA ed IB sono stati inglobati in
Caso 8 Tumore polipoide, leiomiomi un unico nuovo stadio IA [8].
Caso 13 Tumore polipoide, adenomiosi, Una nuova prospettiva nella valutazione dell’infiltrazio-
leiomiomi
ne del miometrio è rappresentata dall’utilizzo delle sequen-
Caso 19 Leiomiomi
Falsi positivi ze RM pesate in diffusione (DWI). Si tratta di una tecnica
Caso 2 Tumore polipoide, adenomiosi, di recente applicazione in ambito addominale, basata sui
leiomiomi moti di diffusione delle molecole d’acqua, che fornisce in-
Caso 10 Tumore polipoide, leiomiomi formazioni sul compartimento extracellulare, sulla cellula-
Caso 11 Tumore polipoide, adenomiosi
rità tissutale e sull’integrità delle membrane cellulari. Le
Invasione della cervice immagini pesate in diffusione, per la loro elevata risolu-
Falsi positivi zione di contrasto, rappresentano un’integrazione dell’i-
Caso 18 Raschiamento maging morfologico convenzionale con RM: il carcinoma
dell’endometrio appare fortemente iperintenso, mentre il
miometrio normale presenta bassa intensità di segnale, co-
invasion is deeper than 50% or at advanced stages of the sicché risulta particolarmente facile identificare il confine
disease [6]. Therefore, from this point of view, the most im- fra il tessuto neoplastico e quello sano. Secondo alcuni au-
portant aspect in preoperative MR assessment is the distinc- tori [9–11] le sequenze DWI possono fornire informazioni
tion between stages IB and IC (myometrial invasion >50% utili nella valutazione preoperatoria dell’invasione miome-
or <50%, respectively). This is probably the reason the new triale e possono rappresentare una valida alternativa alle
FIGO staging system includes stages IA and IB into a single sequenze T1 dinamiche, nei pazienti che presentano con-
new stage – IA [8]. troindicazioni al mezzo di contrasto paramagnetico a causa
A new perspective in assessing myometrial invasion is di allergia al gadolinio oppure a causa di una condizione
represented by the use of MR diffusion-weighted imaging di insufficienza renale con rischio di sviluppare una fibrosi
(DWI). Recently applied to abdominal imaging, this method nefrogenica sistemica.
is based on the diffusion of water molecules, which pro- Nei casi in cui la stadiazione RM non coincideva con
vides information on the extracellular compartment, tissue quella chirurgica abbiamo analizzato le possibili cause di
cellularity and integrity of cell membranes. DWI, with its errore nella valutazione dell’invasione miometriale asso-
high-contrast resolution, is a complement to conventional ciate alla presenza di falsi positivi e falsi negativi. Le prin-
morphological MR imaging: endometrial carcinoma ap- cipali cause di pitfalls da noi riscontrate sono state: tumore
pears markedly hyperintense and the normal myometrium polipoide (5/6 casi), adenomiosi diffusa (3/6 casi), leiomio-
hypointense, which facilitates identification of the margin mi intramurali (5/6 casi). Tutti questi fattori sono stati ri-
Radiol med
between neoplastic and healthy tissue. According to some
authors [9–11], DWI sequences can provide useful infor-
mation in preoperative assessment of myometrial invasion
and may represent a valuable alternative to T1 dynamic se-
quences in patients with contraindications to the use of para-
magnetic contrast agents due to allergy or renal failure, with
an increased risk of nephrogenic systemic fibrosis.
When MR staging did not coincide with surgical stag-
ing, we analysed the possible causes of error in assessing
myometrial invasion associated with the presence of false
positive and false negative results. The main causes of error
were polypoid tumour (5/6 cases), diffuse adenomyosis (3/6
cases) and intramural leiomyomas (5/6 cases). All these fac-
tors have been previously reported [1, 2, 6].
In our study, MR assessment of cervical invasion showed
95% accuracy, 100% sensitivity, 94.4% specificity, 66.7%
PPV and 100% NPV. These values are slightly higher than
those reported in the literature (accuracy ranging between
83% and 92%). In our series, cervical invasion was present
in two cases, both correctly staged by MR. The false posi-
tive result we obtained was caused by curettage during hyst-
eroscopy performed before MR staging. In this case, at final
examination of the surgical specimen, the cervix appeared
dilated, with an irregular surface; at histological examina-
tion, the endocervical epithelium was no longer recognis-
able, having been replaced by abundant granulation tissue.
This finding, related to the invasive nature of hysterosco-
py, probably misled the radiologist into identifying a false
positive result in the assessment of cervical invasion. This
emphasises the need for close cooperation between gynae-
cologists and radiologists and, in particular, for the latter
to be aware of any extraradiological diagnostic procedures
performed so as to avoid errors in imaging findings interpre-
tation. In the literature, one of the main limitations of MR
imaging is the presence of tumours with superficial involve-
ment of the endocervix, which is often not identifiable on
MR imaging.
In 6/20 cases (30%), there was high-grade disease (G3);
these cases were associated with the most advanced stages
in our series: IC (n=3), IC N1 (n=1), IIA (n=1) and IIIA N1
(n=1). In fact, one of the most important reported prognos-
tic factors is tumour grade [1]. In two cases, surgical stag-
ing identified the presence of lymph node metastases (stage
IC N1 and IIIA N1). In both cases, the tumour was poorly
differentiated (G3): in one case, infiltration involved more
than half of myometrial thickness (stage IC), whereas in the
other it involved the entire myometrium and reached the
serosa (stage IIIA) (Fig. 4). This finding is consistent with
the literature, where invasion of the outer half of the myo-
metrium and tumour grade are associated with a higher risk
of lymph node metastases. Our MR assessment of lymph
nodes, based on dimensional criteria, showed 100 % accura-
cy, sensitivity, specificity, PPV and NPV. These high values
portati da altri autori [1, 2, 6] in studi precedenti.
Nel nostro studio, nella valutazione dell’invasione della
cervice la RM ha mostrato accuratezza del 95%, sensibilità
del 100%, specificità del 94,4%, valore predittivo positivo
del 66,7% e valore predittivo negativo del 100%. Tali valo-
ri appaiono lievemente superiori rispetto a quelli esistenti
in letteratura (accuratezza compresa fra l’83% ed il 92%).
Nella nostra casistica l’invasione della cervice era presente
in due casi, entrambi correttamente valutati dalla RM. Il
falso positivo da noi riscontrato era legato al raschiamento
eseguito nel corso dell’esame isteroscopico effettuato prima
della stadiazione con risonanza magnetica. In questo caso
all’esame finale sul pezzo operatorio la cervice appariva
dilatata con superficie irregolare e all’esame istologico l’e-
pitelio dell’endocervice non era più riconoscibile ed al suo
posto era apprezzabile abbondante tessuto di granulazione.
Probabilmente questo reperto, legato all’invasività della
procedura isteroscopica, ha tratto in inganno il radiologo
nella valutazione dell’invasione cervicale determinando
un falso positivo. Ciò pone l’accento sulla necessità di una
stretta collaborazione fra clinico e radiologo ed in partico-
lare sulla necessità da parte di quest’ultimo di conoscere
la modalità di esecuzione delle procedure diagnostiche ex-
traradiologiche al fine di evitare errori nell’interpretazio-
ne dei reperti di imaging. In letteratura uno dei limiti del-
la metodica è rappresentato dalla presenza di tumori con
coinvolgimento superficiale dell’endocervice, spesso non
identificabile all’esame RM.
In 6/20 casi (30%) la neoplasia presentava grado elevato
(G3); questi casi sono associati agli stadi più avanzati della
nostra casistica: stadio IC (3 casi), stadio IC N1 (1 caso),
stadio IIA (1 caso) e stadio IIIA N1 (1 caso). Uno dei fattori
prognostici più importanti, fra quelli riportati in letteratura,
è infatti rappresentato dal grado del tumore [1]. In 2 casi la
stadiazione chirurgica ha riscontrato la presenza di meta-
stasi linfonodali (stadio IC N1 e stadio IIIA N1). In entrambi
i casi il tumore era scarsamente differenziato (G3): in un
caso infiltrava oltre la metà dello spessore del miometrio
(stadio IC), nell’altro infiltrava il miometrio a tutto spessore
sino alla sierosa (stadio IIIA) (Fig. 4). Questo dato corre-
la con quelli esistenti in letteratura secondo cui l’invasione
della metà esterna del miometrio ed il grado della neoplasia
sono associati ad un aumentato rischio di sviluppare me-
tastasi linfonodali. La nostra valutazione dei linfonodi con
risonanza magnetica, basata su un criterio dimensionale,
ha mostrato valori di accuratezza, sensibilità, specificità,
valore predittivo positivo e negativo del 100%. Valori così
elevati sono dovuti alle dimensioni dei linfonodi metastatici
che, nella nostra casistica, erano comprese tra 2 e 5 cm.
Sappiamo però che anche linfonodi con asse corto inferiore
al centimetro possono essere sede di micro metastasi, così
come linfonodi con asse corto superiore al centimetro pos-
sono essere reattivi. È questo il limite principale della RM

are related to the size of the metastatic lymph nodes, which
ranged from 2 to 5 cm. However, we know that lymph nodes
with short axis <1 cm may also be the site of micrometas-
tases, just like lymph nodes with short axis >1 cm may be
reactive. This is the main limitation of MR for assessing
metastatic lymph node involvement. A new perspective
in this field is represented by the use of new negative su-
perparamagnetic contrast agents, the so-called ultrasmall
superparamagnetic particulate iron oxide (USPIO) agents,
which is specific for reticuloendothelial cells and which are
currently at an advanced stage of experimentation [12–14].
However, even without the use of specific contrast agents,
MR imaging still has a slight advantage over other methods
(CT) in the study of lymph nodes. In fact, accurate assess-
ment of the T parameter (myometrial invasion), which is
made possible by the excellent contrast resolution of MR
imaging, provides indirect information on the likelihood of
lymph node metastases, which is greater when myometrial
invasion exceeds 50% [15].
In assessing lymph node involvement, the entire abdo-
men must be carefully studied in that endometrial carci-
noma may produce paraaortic lymph node metastases, even
in the absence of pelvic lymph node metastases. CT, with
its panoramic whole-body scanning capabilities, may be
superior to MR imaging for this purpose [1]. In our study,
staging was completed by a CT scan which, performed in
all patients before surgery, did not modify the results of
MR staging.
Our study suffers several limitations. The main one
is the small number of patients, which makes our series
heterogeneous. A second is that only 15 (75%) of the 20
patients underwent lymphadenectomy with histological ex-
amination; in the remaining five, lymph node assessment
was done by surgical inspection and palpation, which are
less reliable than histology [7]. Another limitation is that
only one observer analysed the MR images, which did not
allow us to calculate interobserver variability. Finally, we
did not evaluate the influence of MR staging on treatment
strategy. Data therefore require validation on a larger series
of patients.
Conclusions
Preoperative staging of endometrial carcinoma is essential
in planning surgical strategy. Despite the above limitations,
the results of our study are consistent with those reported
in the literature and confirm the importance of preopera-
tive MR imaging for studying endometrial cancer. In fact,
although multiplanar capabilities and excellent contrast
resolution make MR the most accurate imaging technique
in this field, it is still far from being the ideal method for
staging endometrial carcinoma. The false positive and false
Radiol med
nella valutazione del coinvolgimento metastatico linfonoda-
le. Una nuova prospettiva in questo campo è rappresentata
dall’utilizzo di nuovi mezzi di contrasto superparamagneti-
ci negativi (ultrasmall superparamagnetic particulate iron
oxide, USPIO) specifici per le cellule reticolo-endoteliali,
attualmente in avanzata fase di sperimentazione [12–14].
Anche senza l’utilizzo di MdC specifici la RM ha comunque
un leggero vantaggio sulle altre metodiche di imaging (TC)
nella valutazione dei linfonodi. L’accurata valutazione del
parametro T (infiltrazione del miometrio), possibile con RM
grazie alla sua eccellente risoluzione di contrasto, consente
infatti di trarre indirettamente delle conclusioni sulla proba-
bilità della presenza di metastasi linfonodali, che risulta più
elevata quando l’invasione miometriale supera il 50% [15].
Nella valutazione del coinvolgimento linfonodale deve es-
sere attentamente studiato l’intero addome in quanto il car-
cinoma dell’endometrio può metastatizzare direttamente ai
linfonodi para aortici anche in assenza di metastasi ai linfo-
nodi pelvici. Sotto questo aspetto la TC, per la sua capacità
panesplorante, può essere superiore alla RM [1]. Nel nostro
studio la stadiazione è stata completata con un esame TC
che, eseguito in tutte le pazienti prima dell’intervento chi-
rurgico, non ha tuttavia modificato la stadiazione RM.
Il nostro studio presenta alcuni limiti. Il limite principale
è rappresentato dal numero esiguo di pazienti che rende la
nostra casistica poco omogenea. Un limite è legato al fatto
che solo 15 (75%) delle 20 pazienti sono state sottoposte a
linfoadenectomia con successivo esame istologico dei lin-
fonodi; nelle restanti 5 pazienti la valutazione dei linfonodi
è avvenuta attraverso osservazione chirurgica e palpazio-
ne che presentano attendibilità inferiore rispetto all’esame
istologico [7]. Altri limiti sono legati alla presenza di un
solo osservatore nell’analisi delle immagini RM, che non ha
permesso di valutare la variabilità interosservatore, e alla
mancata valutazione dell’influenza della stadiazione RM
sulla strategia terapeutica. I dati da noi ottenuti andranno
pertanto validati su una più ampia casistica.
Conclusioni
La stadiazione preoperatoria del carcinoma dell’endome-
trio è fondamentale nella programmazione della strategia
chirurgica. Al di là dei limiti sopraelencati, i risultati del
nostro studio appaiono in linea con quelli esistenti in lette-
ratura e confermano l’importanza della RM preoperatoria
nello studio delle neoplasie dell’endometrio. La RM, infatti,
grazie alle sue caratteristiche multiplanari e ad un’eccel-
lente risoluzione di contrasto, è attualmente considerata la
tecnica di imaging più accurata in questo campo; tuttavia è
ancora lontana dal rappresentare la metodica ideale nella
stadiazione del carcinoma dell’endometrio. La percentuale
di falsi positivi e falsi negativi è ancora elevata. Il limite
Radiol med

negative rate is still high. Its main limitation in assessing
myometrial invasion is distinguishing between stages IA
and IB, which has, however, little influence on surgical
strategy. The most important causes of error in MR staging
are tumour with polypoid macroscopic structure, the pres-
ence of diffuse adenomyosis and intramural leiomyomas,
and invasive diagnostic procedures (curettage) performed
before MR examination. Therefore, cooperation between
gynaecologists and radiologists is essential to enable cor-
rect interpretation of imaging findings and avoid staging
errors.
principale della metodica nella valutazione dell’infiltra-
zione del miometrio è rappresentato dalla distinzione fra
stadio IA e IB che appare comunque poco influente sulla
strategia chirurgica. Le principali cause di errore nella
stadiazione RM sono rappresentate dalla struttura macro-
scopica polipoide della neoplasia, dalla presenza di adeno-
miosi diffusa e di leiomiomi intramurali e dall’esecuzione
di procedure diagnostiche invasive (raschiamento) prima
dell’esame RM. La collaborazione fra clinico e radiologo
è pertanto fondamentale per una corretta interpretazione
dei reperti di imaging al fine di evitare errori di stadiazione.

Conflict of interest None

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