PEMERINTAH KABUPATEN SIGI DINAS KESEHATAN Alama: Jalan Poros Palo ~ Palolo Kompleks Perkantoran Desa Bora Kee. Sig Kota links a gmail com Telp 081311444463 CHEK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN NO. SPM : 18.11/03,0/000385/L$/1.02.0.00.0.00.04.0000/P.01/5/2022 LS- BELANJA BARANG DAN JASA ADA TIDAK ADA, SPMLS BARANG DAN JASA [ema SPP LS BARANG DAN JASA i INCIAN SPPLS 7 SURAT PERNYATAAN PENGA.UAN SPP LS v SURAT PERNYATAAN PENGA.UAN SPMLS Cow. SURAT PERNYATAAN VERFFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN v DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPP SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK DARI PAKPA 7 FAKTUR DAN EBILLING (PPN DAN PP) YANG AKTIF v 7 v FOTO COPY NEWP 10. FOTO COPY REKENING KORAN 11 RTGS (APABILA BANK YANG BERBEDA) L_v 12 KWITANS! a | TANDA TERIMA Nama [Talula Tahun [Parat PENGEMBALIAN KELENGKAPAN DOKUMEN [Catatan [Tgl. PengembalianPEMERINTAI KABUPATEN SIGI DINAS KESEHATAN Pal — Palola Ko Desa Bora Kee. Sigh Kota Hsso3 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Nomor: Nomor: 440/900 - ¢3¢'7 /SPTJMIDINKES/2022 Yang bertanda tangan di bawab ini Nama dr. Sofyan Mail, MiKes Nip 419650906 199703 1 002 Pangkat/Golongan Pembina Utama Muda IVic Jabatan Kepata Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa 1 Pethitungan yang terdapat pada daftar untuk pembayaran GUILSITU betanja cetak balino posko covid-19 Kabupaten Sigi, baliho gerai vaksin presisi vaksin aman & halal dalam pencegahan covid-19, balino har-hari besar, bali vaksinasi masal dalam rangka bakti social dan bal bulan imunisasi anak nasional. Sesuai SPM No. 18.11/03, 0/000385/LSI1.02.0.00.0.00.01,0000/P.01/6/2022 Bulan Mei Tahun Anggaran 2022 sebesar Rp. 14,326.275,- (Empat Belas Juta Tiga Retus Dua Puluh Enam Ribu Dua Ratus Tujuh Puluh Lima Rupiah); telah dihitung dengan benar di OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi Apabila di kemudian hari terdapat kelebinan atas pembayaran GU/LS/TU sesuai point (1) di atas, maka kami bersedia untuk menyetor kelebinan tersebut ke Kas Daerah, Bukti-bukti pendukung telah memenuhi persyaratan sebagaimana diatur dalam Peraturan Bupati tentang tata cara pembayaran dalam rangka pelaksanaan anggaran pendapatan dan belanja daerah yang telah diarsipkan (Asli dan Pat) dengan baik di OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi Seluruh dokumen yang disampaikan sebagai lampiran pengajuan pencairan dana adalah benar menjadi tanggung jawab kami, baik secara administrasi maupun hukum Dermikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenamnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Sigi, 31 Mei 2022 ‘Yang Menerangkan/Menyatakan Pengguiva Anggaran/KPA Sen a eSOFYAN MAILICC Kes | =.{ Penibing UtamaMuda IVic “NiP49650906 199703 1 002PEMERINTAH KAB. SIGI DINAS KESEHATAN SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPP-LS Saya yang bertanda tangan di bawah ini nama: dr. RIKAF, SAKARUDDIN uP. 198402122011012006 Jabatan —: PPK SKPD menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen dan lampiran Surat Permintaan Pembayaran LS nomor 18.11/02.0/000384/15/1.02.0.00.0.00.01.0000/P.01/5/2022 tanggal 31 Mei 2022 telah lengkap dan sah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Jika di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku. Demikian surat ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun, Sigi Biromaru, 31 Mei 2022 PPK SKPD “Yes RIKAE, SAKARUDDIN ‘wi Labsozi22011012006PEMERINTAH KAB. SIGI DINAS KESEHATAN SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK SPM-LS Nomor: 440/900-0768/DINKES/2022 Sehubungan dengan Surat_—Perintah = Membayar —Langsung(SPM-LS)__nomor 18.11/03,0/000385/15/1.02.0.00.0.00.01.0000/P.01/5/2022 tanggal 31 Mei 2022 yang saya ajukan sebesar Rp 14,326.27 (terbitang empat belas juta tiga ratus dua puluh enam ribu dua ratus tujuh puluh lima rupiah) Untuk keperluan Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa: 1. Jumlah Langsung (LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna membiayai kegiatan yang akan akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPO, 2. Jumlah Langsung (LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran- Pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran lainnya. 3. Bukti-bukti belanja tersebut disimpan di Dinas Kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk keperluan pemeriksaan Internal/Eksternal sebagai Bukti Pertanggungjawaban Keuangan, Dengan ini, saya menyatakan bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang dibayar lunas sesuai dengan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD kami. Mengetahui, Pengguna Anggaran “Siiis=56509061957031002PEMERINTAH KAB. SIGI DINAS KESEHATAN SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK SPP-LS Nomor: 440/900-0767/DINKES/2022 Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung —(SPP-LS)__ nomor 18.11/02,0/000384/15/1,02,0.00.0.00.01.0000/P.01/5/2022 tanggal 31 Mel 2022 yang kami ajukan sebesar Rp14.326.275 (terbilang empat belas juta tiga ratus dua puluh enam ribu dua ratus tujuh puluh lima rupiah) Untuk keperluan Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa: 1. Jumiah Langsung (LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD. 2. Jumiah Langsung (LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran lainnya. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS SKPD kami Mengetahui, _Benaguna Anggaran NiP!#96509061 9a7e31002—PEMERINTAH KAB. SIGI SURAT PERINTAH MEMBAYAR Langsung (LS) [Tahun Anggaran: 2022 No. SPM: 18,11/03.0/000385/L/1.02.0.00.0.00.01,0000/P.01/5/2022 KUASA BENDAHARA UMUM DAERAH PEMERINTAH KAB. SIGI supaya menerbitkar SP2D kepada, | skeo Dinas Kesehatan Bendahara /Pihak Ketiga : CV. ALLIN ” No. Rekening Bank 0070107000876 Nama Bank Newe Dagar Pembayaran Bank BPD SULAWESI TENGAH 767161086831000 18.21/01.0000002/1.02.0,009,09,01,00000".01/472022 ‘untuk Keperiuan Untuk Pembayaran Langsurg (LS) Fada Kegistan Pengelolean Pelayanan Promosi Kesehatan (DBHP) Belania Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor. Bahan Cetak (Salho Posko Covid-19 dan Gerai Vaksin } Pata Dinas Kesehatan Informasi: idve engurana amon aersaaren ~Uraian So | [Wisse Saaremaa fara] Pertamoshan | a 7 [Polak Fevahosen | ISGATIOO] Rp SS ETS ~ Tenia [Ro EBT Pembebanan pada kode kegiatan SPM yang Dibayarkan [KODE KEGIATAN | _ ‘URAIAN [_Nitar umlah yang Diminta (Bra) pia 26275 0.0.00.01.0000/7.01/4/2022 umlah Patongan RpLEISIS [02.02.22 [penyedannLayanan Keschatan untuk RpiA 336375 [Gea don URe Rutan Tingat Deeroh | | abupaten tts 1.02.02.2.02.18 | Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan [5.1.02,03.01,0026 | Belanja AlatiBahan untuk Kegiatan Kantor- i onan Cetake | OO Jurrish | R514 326275) pia 326275 pid 326.275 Jumioh Neto pi2.712.986 p14 326.275 Juma yang Dibayarkan ang selumiah: (empat elas jute tiga ratus dua pulvh ‘enam ribu 6v9ralus Iujuh puluhfima rupiah) Jumlah SPP yang Diminta Rea a26275 {empat bela juta tiga ratus dua puluh enam rou du ratustuuh puluh fina eupiah) [Nomor dan Tanggal SPP 18.1702 0000384157 020.00.0.00.01.00009.0¥5/202 tngpt 20220531 ‘Sigh Birontayu, 31 Mei 2022, PeRggina Anggaran 1AILIDD M,Kes SSb. Bussdo0sioazhsiee2— “SPI sah apabila telah dtandatangan! dan dstempel oleh PARPAKAB. SIGI SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) Nomor: 18.11/02.0/000384/LS/1.02.0.00.0.00.01.0000/P.01/5/2022 Langsung Barang dan Jasa ‘SPP-LS Pengelusran’ 7, [Nama Banke Bank BPD SULAWESI TENGAH 1. [Nama SKPDVUnit Keria Dinas Kesehatan 2. | Kode dan Nama Sub Kegiatan | : |terlampir 3._| Nama Pengguna Anggaran — Tanda Tangan flutePEMERINTAH KABUPATEN SIGI DINAS KESEHATAN Afamat : Jalan Poros Pal ~ Paloto Kompleks Perkamoran Desa Bora Kee Sigi Kota Email Telp. 81311444463 BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN Nomer: Oyo /Bspp-ainleer/ VW [202 Padaharin| TuM'at — tanggal Dua pulth —buian MR tahun dia ribu dua pbluh dua, yang bertanda tangen di baweh ini Nama dr. Sofyan Mail MKes Jabatan —_: Pengguna Anggaran Selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) ‘Alamat J. Trans Palu ~Palolo Kompleks Perkantoran Desa Bora Yang solanjtnya dl sebut sebagai PIHAK PERTAMA Nama Ricardo Seputra Jabatan ——_: Pimpinan CV. ALL IN ‘lamat Jl. Veteran No, 10 Desa Mpanau, Sil Biromaru ‘Yang selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA Dasar hukum : |. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barangilasa Pemerintah 1, Peraturan LKPP Nomor 9 Tahun 2018 Pedoman Petaksanaan Barang/Jasa Melalui Penyedia lil, Nota Pesanan Barang Nomor : 440/800 - O40/NP/Sek-Dinkes!V/2022 tanggal 26 Apri 2022. IV. Berita Acara Hasli Pemeriksaan Nomor: 08% /BAHP/Dinkes/V/2022 Tanggal 9D wet ' 2022 Kedua belah pinak telah sepakat untuk melakukan pemerksaan hasil pekerjaan sesuai dengan ketentuan Surat Nota Pesanan sesuai jenis, spesifikasi teknis, jumiah, waktu, tempat, fungs! daniatau ketentuan lainnya dalam Surat Nota Pesanan dengan hasil rekomendas! sebagai berikut |. Berdasarkan Dokumen Berita Acara Hasil Pemeriksaan tersebut di atas PIHAK PERTAMA berpendapat bahwa hasil pekerjaan Pongadaan Barang(Jasa sesual dengan Nota Pesanan tersebutciaas telah diselesaikan 100% dan diterima dengan baik dang lengkap, maka kepada PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran 100% sesuai Nota Pesanan. il. Dokumen ini dapat dijadikan dasar dalam penyususnan Berita Acara Serah Terima dari PIVAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA serta Benita Acara Pembayaran Demikian Berta Acara ini dibuat dengan sebenamya untuk digunakan sebagaimana mestinya ee PIMAK PERTAMA PIHAK KEDUA PENGGUINA ANGGARAN SELAKU PPK CV. ALLIN Tf SOF YAN MAILIL) pees eth ti NIP.-19660906-199703 1 002 RICARDO SAPUTRA PimpianPEMERINTAH KABUPATEN SIGI DINAS KESEHATAN Alamat: Jalan Poros Pal - Palole Kompleks Perkantoran Desa Bora Kee Sigh Kora Email Telp. 081311448463, BERITA ACARA SERAH TERIMA Nomor Wo/BAst /Dnlies /y soar Pada arin’ SA tanggal Dav Patel bun Met tahun dua ribu dua puluh dua, yang bertanda tangan di bawah ini Nama dr. Sofyan Mail, M.Kes Jabatan Pengguna Anggaran Selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Alamat Jl, Trans Palu - Palolo Kompleks Perkantoran Desa Bora Yang selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA, Nema Ricardo Saputra Jabatan Pimpinan CV. ALL IN Alamat ul. Veteran No. 10 Desa Mpanau, Sigi Biromaru ‘Yang selanjutnya di sebut sebagal PIHAK KEDUA Dasar hukum : |. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan Peraturan Presiden Noor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan BarangiJasa Pemerintah 11. Peraturan LKPP Nomor 9 Tahun 2018 Pedomian Pelaksanaan BarangiJasa Melalui Penyedia II Nota Pesanan Barang Nomor : 440/800 - O40/NPISek-Dinkes/V/2022 tanggal 26 April 2022 IV. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor: O40 /oppp- Dinkes /v /40Tanggal Jo tei 20220 Menyatakan bahwa |. PIHAK PERTAMA berpendapat bahwa setelah diadakan pemeriksaan hasil pekerjaan Pengadaan BarangiJasa sesual dengan Surat Nota Pesanan tersebut datas telah diselesaikan 100% dan diterima dengan balk keadaan baru dan Jengkap sesval spesifkasi yang ditentukan maka kepada PIHAK KEDUA berhak menerimia pembayaran 100% sesuai Surat Nota Pesanan | PIHAK KEDUA menyerankan pokerjaan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima dengan baik pelaksanaan pengadaan tersebut |i Dokumen ini dapat dijadikan dasar dalam penyususnan Berita Acara Pembayaran berdasarkan PMK No. ‘190/PMK.05/2012 tentang Tata Cara Pemivayaran Dalam Rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Yang Menerima Yang Menyerahkan PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA PENGGUNA ANGGARAN SELAKU PPK CV. ALLIN = ts dr. SOFYAN MAILILI, Mikes RICARDO SAPUTRA NIP, 19850906 199703 1 002 PimpianPEMERINTAH KABUPATEN SIGI DINAS KESEHATAN ‘Alamat : Jalan Poros Palu~ Palolo Kompleks Perkantoran Desa Bora Kee. Sigi Kota Email Telp. 08131 [444463 Reece BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor: Ot{o /AAP-pinlees [107 22 Padahariini TUNICS — tanggal dun Pulech bulen (et tahun dua ribu dua pulth dua, yang bertanda tangan di bawah ini Nama dr. Sofyan Mailili, M.Kes Jabatan Pengguna Anggaran Selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Alamat JI. Trans Palu ~ Palolo Kompleks Perkantoran Desa Bora ‘Yang selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA. Nama Ricardo Saputra Jabatan Pimpinan CV. ALL IN ‘Alamat ul. Veteran No, 10 Desa Mpanau, Sigi Biromaru Yang selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA Berdasarkan DPAIDIPA Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi MAK Nomor: 4/1.02.0.00,0.00.01.0000/001/2022 ‘Tanggal : 05 Januari 2022 2. Nota Pesanan ‘Nomor : 440/800 - O40/NP/Sek-Dinkes/IV/2022 Tanggal : 26 April 2022 3. Berita Acara Serah Terima . Nomor: (4D IBASTIDINKES/W/2022 Tanggal : 90 Met 2022 Dengan ini menyatakan |. PIHAK KEDUA telah menyelesaikan selurun Pekerjaan berupa betanja cetak balino posko covid-19 kabupaten sigi baliho gerai vaksin presisi vaksin aman & halal dalam pencegahan covid-19, baliho har-hari besar, baliho vaksinasi mmasal dalam rangka bakti sosial dan baliho bulan imunisasi anak nasional dan berhak menerima pembayaran sebesar 100% (seratus persen) dari harga sebesar Rp. 14.326.275,- (Empat Belas Juta Tiga Ratus Dua Puluh Enam Ribu Dua Ratus Tujuh Puluh Lima Rupiah) harga tersebut sudah termasuk PPN dan PPh, |. _PIHAK KEDUA sepakat atas jumiah pembayaran tersebut datas tunai melalui CV. ALL IN atas nama Ricardo Saputra Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani di Sigi pada tanggal tersebut diatas dalam rangkep dua untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, cx PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA PENGGUNA ANGGARAN SELAKU PPK CV.ALLIN a oe Se fA 7 RIGARDO SAPUTRA NIP. 19650906 199703 1 002 Pimpian7 aT. PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SIGI DINAS KESEHATAN. mai Wari & AYO VAKSIN..! ass Ried Scteeos 3 dhl ‘NPWP NAMA ALAMAT NOP. JENIS PAJAK JENIS SETORAN MASA PAJAK TAHUN PAJAK NOMOR KETETAPAN JUMLAH SETOR TERBILANG URAIAN NPWP PENYETOR NAMA PENYETOR KEMENTERIAN KEUANGAN Rl. CETAKAN KODE DIREKTORAT JENDERAL PAJAK BILLING 76.716,108.6-831.000 ALL IN JL. VETERAN - KAB. SIGI 4tt2t1 920 05-05 2022 Rp.1.419.721 Satu Juta Empat Ratus Semblan Beias Ribu Tyjuh Ratue Dus Ph Solu {upiah Baliho covid-19 gerai vaksin aman 00.138.451.0-831.000 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIGI GUNAKAN KODE BILLING DI BAWAH INI UNTUK MELAKUKAN PEMBAYARAN. ID BILLING MASA AKTIF 0264 4190 7286 108 30/06/2022 12:09:36 Catatan : Apabila ada kesalahan dalam isian Kode Billing atau masa berlakunya berakhir, Kode Billing dapat dibuat kembali. Tanggung jawab isian Kode Billing ada pada Wajib Pajak yang namanya tercantum di dalamnya,NPWP NAMA ALAMAT NOP. JENIS PAJAK JENIS SETORAN MASA PAJAK TAHUN PAJAK NOMOR KETETAPAN JUMLAH SETOR TERBILANG URAIAN NPWP PENYETOR NAMA PENYETOR KEMENTERIAN KEUANGAN RL CETAKAN KODE DIREKTORAT JENDERAL PAJAK BILLING 76.716.108.6-831.000 ALL IN JL. VETERAN - KAB. SIGI 411122 920 05-05 2022 Rp.193.598 Seratus Sembilan Puluh Tiga Ribu Lima Ratus Sembilan Puluh Delapan Rupiah Baliho covid-19 gerai vaksin aman 00.138.451.0-831.000 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIGI GUNAKAN KODE BILLING DI BAWAH INI UNTUK MELAKUKAN PEMBAYARAN, ID BILLING MASA AKTIF 0264 4190 8130 000 30/06/2022 12:13:32 Catatan : Apabila ada kesalahan dalam isian Kode Billing atau masa berlakunya berakhir, Kode Billing dapat dibuat kembali. Tanggung jawab isian Kode Billing ada pada Walib Pajak yang namanya tercantum di datamnya,KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NPWP : 76.716.108.6-831.000 CV. ALL IN JL. VETERAN NO. 10 RT 000 RW 000 MPANAU SIG! BIROMARU KAB SIG SULAWES) TENGAK KPP PRATAMA PALU BANKSULTENG Kerns th CABANGSIG CvALIN JL LASOSONO 46 AL VETERAN to NO RB ENN: commons NRTA LANES OR -INDINESAVRLEH neae 7A 716 Aone OD Here ovtiaiesa Titian6 REGENNSKORAY Nw Naw Rawerenrara a Ok lee ance re Tana