10 "1 2 PEMERINTAH KABUPATEN SIGI }) DINAS KESEHATAN “amat/sian Poros Pau allo Kompleks Peantorin Dasa Bor Ke. Sig Kowa Em sigidinkest @amai.com Tep 081311444163 CHEK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN SHEK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN NO. SPH: 18 (0249/080305/ 157/02 0.00.9 00 01-6000/P.o1/¢/29n1 LS- BELANJA BARANG DAN JASA ADA TIDAK ADA ‘SPM LS BARANG DAN JASA. v SPP LS BARANG DAN JASA, wi — RINCIAN SPP LS_ L = ‘SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP LS v [ SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM LS v —__} SURAT PERNYATAAN VERIFKASKELENGKAPAN DAN KEABSAHAN a DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPP ‘SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK DARI PAIKPA v FAKTUR DAW EBILLING (PPN DAN PP) YANG AAT = FOTO COPY NPWP FOTO COPY REKENING KORAN a 1 RTGS (APABILA BANK YANG BERBEDA) 7 KWITANS! v TANDA TERIMA Nama q NR ASIA [Tgl/Bulan/Tahun { 18-05-3035 Parat F COE =) PENGEMBALIAN KELENGKAPAN DOKUMEN [Cataan ‘Tgl. PengembalianPEMERINTAH KABUPATEN SIGI DINAS KESEHATAN Alama «Jalan Poros Paty ~ Paloto Kompleks P SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Nomor : WHC (60 ~0252/5 Progen (422 Yang bertanda tangan di bawah ini Nama dr. Sofyan Mail, MiKes Nip 19650906 199703 1 002 PangkatiGolongan Pembina Utama Muda IVic Jabatan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa 1. Perhitungan yang terdapat pada daftar untuk pembayaran GU/LS/TU belanja cetak media promos! kesehatan berupa brosur waspada penyebaran covid-19 vaian omicron dan galakan 3T & 5M. Sesuai SPM No. 10 ./03.¢/60030F ‘*SIT.02.0.00 0.00.01.0000/P 0115/2022 Bulan Mei Tahun Anggaran 2022 sebeser Rp. 20.963 260. (Dua Puluh Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Tiga Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah). ‘clan dihitung dengan benar di OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi 2 Apabia di Kemucian har terdapat kelebihanatas pembayaran GLILSITU sesuai pont (1) datas, maka kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas Daerah 3. Buit-bukt pendukung telah memenuhi persyaratan sebagaimana datur dalam Peraturan Bupat tentang tata Cara embayaran dalam rangka pelaksanaan anggaran pendapatan dan belanja daerah yang telah Glarsipkan (Asti dan Pdf) dengan baik di OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Sil ‘4 Seluruh dokumen yang disampaikan sebagai lampiran pengajuen pencairen dana adalah benar menjadi ‘anggung jawab kami, baik secara administrasi maupun hukum Demikian surat pemyataan in dibuat dengan sebenamya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Sigi, 09 Mei 2022 jerangken/MenyatakanPEMERINTAH KAB. SIGI DINAS KESEHATAN SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPP-LS Saya yang bertanda tangan di bawah ini nama: dr. RIKAF. SAKARUDDIN NIP + 198402122011012006 jabatan PPK SKPD Demikian surat in saya buat dalam keadaan sedar dan tanpa Paksaan dari pihak manapun, Sigi Biromaru, 09 Mei 2022 PPK SkPD. Ye «dt, RIKA F. SAKARUDDIN NIP. 198402122011012006PEMERINTAH KAB. SIGI DINAS KESEHATAN OF i x SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK SPM-Ls, Nomor: 440/900-0606/DINKES/2022 Sehubungan dengan Surat _—_erintah Membayar — Langsung —(SPM-LS)__nomor 28-11/03.0/000305/$/1.02.0.00.0.00.01.0000/%.01/5/2029 tanggal 09 Mei 2022 yang saya ajukan sebesar * Jumiah Langsung (Ls) tersebut di atas akan dipergunatan untuk keperluan guna membiayai egiatan yang akan akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD. 2 Jumiah Langsung (LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai_pengeluaran. Pengelvaran yang menurut ketentuan yang bertaku harus dilakukon dengan pembayaran lainnya, 3. Sukti-bukti belanja tersebut disimpan di Dinas Kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk keperluan pemeriksaan Internal/Eksternal sebagal Buk Pertanggungjawaban Keuangan. Dengan ini, saya menyatakan bertanggung jawab penuh atas segala engelvaran yang dibayar unas Sesual dengan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku, Pemikien surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengejuan SPM-LS SKPD kami, Mengetah Pengguna Anggaran M.Kes NIP, }09061997031002PEMERINTAH KAB. SIGI DINAS KESEHATAN SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWaB MUTLAK SPP-LS Nomor: 440/900-0605/DINKES/2022 Sehubungan dengan Surat Permintaan Fembayaran Langsung —(SPP-LS)_nomor 18.11/02.0/000304/8/1.02.0.00.0.00.01.0000/8.01/5/2022 tanggal 09 Mei 2022 yang kami ajukan sebesar p20.963.250 (terbilang dus puluh juta sembilan ratus enam Puluh tiga ribu dua ratus lima putuh rupiah) Untuk keperluan Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya 2 Jumiah Langsung (LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna membiayai Kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD. 2. Jumiah Langsung (LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-pengelusran ¥2ng menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran lainnya, Mengetahui, Pengguna Anggaran|Pemennran ieee [spa merece Sh pags [Bendahara /PinakKetia - cy aug n | Potongan-potongan, |) mo. f) Ne Me-neterina)_| | ND. Rekening Bank 0070107000876 | eae | Noma Bonk Bank BPO SULAWESI TENGaR: |] [Pertamoshon | wows 76716100683:009 Hila [Dasa Pembeyacan “£201 0001.02.00. 602 000m ovwaoae | F [pee Petes | ork Keser 8) ing note | Jak Pembayaran Langsung (Ls) Pada Kegiatan Penyeteng Ieesetatan dan Gerakan Hldup Rersi an’ Sehot Belanja a | Aestoten Kentor- Bahan Cetak Pada Dines Kesehatan Ks | Pembebanan pada kode kegiz | ss | [RODE Kee tose ke fia wo] | ROBE Kesiatan[ ~~ raison a paca pee LMI —| fans 583.35 || $22 18.0 osooooumona aoa 00007P. 04/2033 || urioh Potongan 60.726] || 02.05.2000 _[pettksonaan Sehat dala ranges se 01 onion | | Rp20.963.250 { || lem were Pres a Srrrrer | | R20.963.350), Gerakan Midup Bers dan Sen 01.91.0926 | elas AatBonan nauk esis aio {aran ul ota seman Puluh tiga ribu dua eatus tina puluh ropany { L iromaru, 09 Mei ] [Jumiah SPP yang Dimintar p20.963.250] Sigi Biromaru, 09 Mei 2022 [i | (442 puluh juta sembrian ratus enam puluh ti (92 riby dua ratus lima pulah Pengguna Anggaran pion) cnees |Nomor dan Tanggar So | 18.11/02.0/00030405/1,02 0.00.0.00.03.0000/.01/5/2022 tanggal 2022. 05-09 | | MAUS M Kes .NIP: 196509061997032002 SPH il sah sabia telah ctandatangan don datempelouh PRPA |KAB. SiGI SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) Nomor: 18.11/02.0/000304/15/1, '02.0.00.0.00.01.0000/°.01/5/2022 —[[Binas eseratan ton] ferme Jor. SOFYAN MALI Mixes KRISNAWATI BORMAN 3. [Kode dan Nama Su ey [2 [rose vb Kes 3. [Wama Pengguna Arogasn [oma pene — |S. [Nama Benaahare [= ]NORMILASK ee |__| Pengetuaran } Bendahare asp | 6. [NPWe Bendahara | [eotseasioasia.5 _[Pengetuaran tp 7. [Nama Bani |: [Bank oro suLawe: [a Nomor Reker |: [oo7oi0so00282 ‘SITENGAH 1g Bank [ 9: [uniak Keperivan poor Pembayaren_Langsang 13)” fade Ketan Penylenggoraon” Pra] | | [Kesehatan dan Gerakan Hidup Bersin dan sens Belanja Alat/Bahan untuk Keg/ston | aera aed | SPO Nomor | | 0. |Dasar Pengeluaran 1_[28.11/03.0/000001/1.02.0.00.0.00.01.0000% 01/4/2022 tanggat 2022-04-18 | Sebesar: Rb20.963.250 (Terbilang dua Puluh juta Sembilan ratus enamr Puish tiga} ribu dia ratus lima puluh ropiah ) [No Uraian [3% ae ——| | [renggat: 2023-08-18 | nomor 46.11/01. 0/00000%/1 02.000-6.00.03 80007 W_|SP2D Sebelumnya ——— — {_[reraoa ce Pod2 SPP citetopkanlampiranctampiran yang dperukan sebagoimana tertera pada daftar kelengkapan dokumen SPP-1 Sigi Biromary, 09 Mei 2022 Lose sabes insur nosy aul NIP, 198608162014122001 NIP. 297509272003122005 | Lembar Asi : Untuk Pengguna AnagaranPPK-SKPD Soliman 1 = Untuk kuase 8D | Satinan 2: Untuk sendahare Pengeuaran | Salinan 3: Untuk arsip Bendahara Pengetaran - |KAB. SiGI SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) Nomor: 18.11/02.0/000304/L5/1.02.0.00.0,00.01 0000/P.01/5/2022 Tahun Anggaran: 2022 RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN [i Jumiah No Kode Rekening | [Nomon spo - 1 | [ane 36550] TOTAL : Rp20.963.250 Terbllang < dva pulun juts sembilanratus enam puluh tiga rbu due ratus lima puluh rupian, Mengetehui/Menyetujui Sigi Biromaru, a9 Mei 2022 Pengguria’Anggaran Bendahara Pengeluaran SEBO “WiP196809061997031002 NIP. 197509272003122005SURAT PERI KAB. SIGI ‘MINTAAN PEMBAYARAN (SPP) Nomar: 18.11/02.0/000304/L5/1..02. 0.00.0.00.01.0000/P.01/5/2022 EC a LL = ma le sPpis LL oe 55 Kesehatan 4 | 2. [Nama SkPO/Unit Kena [; [Dinas Kesehatan = [2 [Rose dan toma Sub kegatan] ~ tener a ~—ErDl [2 [Name Pengguna Aragaran | : [or SOFYAN MAIL Mikes =a st je feema eet TT Ter aL eGE see RS Ls | 5. [Nama Bendahare 5 [MURMILASKM — ~ 7 | [Pengetuaran | | 6. [NPWP Bendahara 0013885108310 _ - | [_[Pengetueran | | 7] Nama Bank [Bank BPD SULAWES TENGEN = = | | & [NomorRekening Bank |: [oorovoaeaaze7 _ | 9. | Untuk Keperluan Untuk Pembayaran Langsung (5) Pada Kegiatan Penyelenggaraan Promosi | Kenton aacan Gerakan Hidup Bersin don Sehat Beanie AlaUBahon untuk keno Kantor. Bahan Cetak Pada Dinas Kesehaten 10. | Dasar Pengeluaran [7 [P6 Nomor: |, 28.11/03,0/000001/1.02.0.00.0.00.03.0000/.01/4/2022 tanggal 2022-04-18 Sebesar: Rp20.963.250 (Terbilang dua puluh juta sembilan ratus enam puiuh tiga | [riew dua ratus tima putuh rupioh 1 |seD Uraian | Tanggal: 2022-0618 | Nomor? 18.704 OGODOIT-GR-.00/0 0 UL GROSSO Rp86.408.608.368 Tanggal Pads SPP ini ditetapkan larnpirand | SP2 Sebelumnya T [Nemer Tampiran yang diperlukan sebagaimana tertera pada daftar kelengkapan dokumen 5 PPL uncuk Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan hare Pengeluaran Sigi Biromaru, 09 Mei 2022 Bendahara Pengeluaran dr ADHELEIDE KRISNAWATI BORMAN nuamilasin NIP, 198608162014122001 iP, 197509272003122005 1aguna Anagaran/PPK-SKeD [Untuk kuase SUD) Untuk Send [Satinan 3 + Untuk arsip Sendshara PengelvaranKAB. SIGI SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) Nomor: 18.12/02.0/000304/15/1.02.0.00.0.00.01.0000/?. 01/5/2022 Tahun Anggaran: 2022 RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN [ No | Kode Rekening I Uraian i [Novion 30 = tnt. ooamana orp amEDOT oo0orPoilarao32 [39208208 eesanon Sot datum renga Prema Peset Taio Bsc Kano 4.92,08.202 01 Penyelenagsra Promos kesthaton dan Gerla anpBecpeereee ioe | | 020, 963.250] “EOEIEN MAI takes melee Nip, 197503272003222005 NiP:196509061997031 002 Rp20.963.250hun, Kode Kegia Sumber Dana Pembayaran Sudah terima dari Banyaknya Vang Untuk pembayaran Terbilang PENGGU PEMERINTAH DAK Non Fisik (BOK) Perintah Pembayaran Langsung (1.$) Dua Puluh Juta Semi KWI N SS SSANSI Bendahara Umum Kabupaten Puluh Rupiah Untuk Pembayaran L Kesehatan dan Geraki Keyiatan Kantor- Bah ANGGARAN 20.963.250 KABUPATEN SIGI DINAS KESEHATAN ia Bora Ke ‘an Hidup Bersih dan Sehat Belanja Alat han Cetak Pada Dinas Kesehatan ‘lan Ratus Enam Puluh Tiga Ribu Dua Ratus Lima faraan Promosi ‘Bahan untuk Bora, 09 Mei 2022 BENDAHARA DINAS. Nip. KAB SIGI NU ae SKM T97S0937 BOOSTS > HATAN 22005PEMERINTAH KABUPATEN SIGI S DINAS KESEHATAN } é Alamot Jalan Pores Pal - Palolo Kompleks Perkantoran Desa Bors Kee. Sigh Kosa o Email Telp. O81 31144446 ° Tahun Anggaran 2022 Program 1.02.05 Program Pemiberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan Kegiatan 41.02.05.2.02 Peleksanaan Sehat Dalam Rangka Promoti Prevent Tingkat Daerah KabupateniKota Kode Sub Kegiatan 1.02.06,2.02.01 Penyelenggaraan Promos! Kesehatan dan Gerakan Hidup Bersih dan Sehat Kode Rekening 5.1.02.01.01.0028 sJenis Belanja Belanja AlavBahan untuk Keglatan Kantor ~ Bahan Cetak Sumber Dana DAK Non Fisix- BOK KWITANSI Sudan Terima Dari PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIGI Dua Puluh Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Tiga Ribu Oua Ratus Lima Puluh Rupia Banyaknya Uang Untuk Pembayaran Belanja cetak media promosi Kesehatan berupa brosur waspada penyebaran Covid-19 varian omicron dan galakan 3T & SM, sesuai nota pesanan nomor : 0O&B30K - Dinkesf/2022 tanggal 14 Februari 2022. Terbilang —: Rp. 20.963.251 Bora, 1 fone Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Lunas bayar (PPTK) Bendahara Pengeluaran ADHELEIDE K. BORMAN Nur L SKM NIP, 19860816 201412 2 004 NIP, 18750927 200312 2.005 Pimpinan Setuju Bayar: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi Pengguna Anggaran . \ oS = GE_SOFYAN MAILILI,M.Kes NIP. 19650806 199706 1 002PEMERINTAH KABUPATEN SIGI yy DINAS KESEHATAN & ‘lamar Jalon Poros Pa Paloto Konplets Perkanoron Dexa Bora Kec Sigy Kora Email Telp 0813114444 NOTA PESANAN BARANG Nomor : 06 /BOK — Dinkes/l/2022 Yang bertanda tangan ai bawa ii Nama dr. Adheleide K. Borman Nip 19860816 201412 2 001 Jabatan Pejabat Petaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA Nama Ricardo Saputra Jabatan Pimpinan Nama Perusahaan: CV. ALIN ‘Alama Veteran No, 10 Desa Mpanau, Sigi Biromary NPWP 76.716.108.6-831,000 Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA memerntahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA sanggup untuk Melaksanakan/Mengadakan Barang/Pesanan dengan ketentuan sebagai berikut '\ Sanggup melaksanakan pekeriaan pengadaan barangjasa belanja cetak media promosi kesehatan berupa brosur gZsnaa penyebaran Covid-19 varian omicron dan galakan 3T & SM dengan niai Rp. 20.963.250- (Dua Patuh lata Sembilan Ratus Enam Puluh Tiga Ribu Dua Rats Lima Puluh Rupiah) dengan rician sebagal berkut | No Uraian Spesiicasi Volume Harga Satuan | Jumlah harga 1 | Cetak Brosur | Kinstruk 15097 = 40 Rim 2.096.325 20.963.250 | ia oe _— unin) 0968350 Harga tersebut diatas sudah termasuk biaya pajak yang berlaku Pelaksanaan Nota Pesanan ini mulaitanggal 14 Februar 2022 Pembiayaan di bebarkan pada Dana Dak Non Fisk (BOK) Dinas Kesehatan Kabupaten Sigh TA 2022 Pembayaran akan diakukan setelch is pesanan di terma yang dnyatakan dalam Berita Acara Penerimaan Garang Pembayaran melalui Nomor Rekening 0070107000876 PT. Bank Sulteng atas nama CV, ALL IN| Demikian Nota Pesanan ii dibuat untuk diaksanakan dengan sebaik-baknya dan penuh tanggung jawab Bora, 14 Februari 2022 Yang Memerintahkan Setuju Melaksanakan Pekerjaan Pejabat Pelaksana-Jeknis Kegiatan (PPTK) ce RICARDO SAPUTRA ADHELEIDE K. BORMAN Pimpinan NIP. 19860816 201412 2.001 Mengetahui/Menyetujui Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sigh Pengguna Anggaran dr. SOFYAN MAILILI, M.Kes NIP. 19650906 199703 1 002CV. ALL IN Yn Veteran No10 Desa pana Kec, Sig itomary Kab, Sig Provinsi Sulawesi Tengah ALL? IN ‘Telp. 0813 18696472 Sigi, 21 Februari 2022 Nomor oeraini2022 Lampiran : - Perihal Permintaan serah terima barangijasa Kepada Yth. Pejabat Pembuat Komitmen ada Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi di- Tempat Sehubungan telah selesainya paket pekesjaan belanja cetak media promosi kesehatan berupa brosur waspada penyebaran Covid.19 varian omicton dan galakan 3T & 5M, maka bersama in Kami ajukan permohonan serah terima barangijasa dimaksud Selanjutnya hasil pekerjaan ‘ersebut kirnya dapat duangkan dalam bentuk Berta Acara Serah Terima Hasii Pekerjaan Demikian cisampaikan atas perhatian dan kejasamanya ducapkan tema kasi Penyedia Jasa CV. ALL IN RICARDO SAPUTRA PimpinanPEMERINTAH, KABUPATEN SIGI }) __ DINAS KESEHATAN Alamar: dalan Poros Paty -Pototo Kompleks Perlamvoran Deva Bora Kec Sigy Kora Email TFelp 08131 4444 | BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN (BAHP) Nomor: O35 / wing p (vines / / 2022 Pada hariini Cepia tanggal dua Pulul Sevtu bulan Februari tahun (va ibu dua puiuh dua, yang bertanca tangan di bawah ini 4, Mas'ud, SKM. MPH KetualAnggota 2. Selvin N, SKM Sekretaris/Anggota 3. Anwar Anggota ‘Yang selanjutnya di sebut ‘sebagai PIHAK PERTAMA, Nama Ricardo Saputra Jabatan Pimpinan CV. ALL IN Alamat Ji Veteran No, 10. Desa Mpanau, Sigi Biromaru ‘Yang selanjutnya di sebut sebagai PIMAK KEDUA. Dasar hukum : 1. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang. Pengadaan BarangiJasa Pemerintah |, Peraturan LKPP Nomor 9 Tahun 2018 Pedoman Pelaksanaan BarangiJasa Melalui Penyedia UI Nota Pesanan Barang Nomor : OOfBOK — Dinkesi2022. tanggal 14 Februari 2022 'V. Surat Permintaan Serah Terima Hasil Pekerjaan darl Penyedia Nomar: ODA/A\ /4\/202% {engl 21 Eebrsce, 207 pegua belan pina telah sepakat untuk melakukan pemerisaan has pekeran sesul dengan ketentuan Surat Nota Pesanan sesuel jnis, spesikasi teknis, umn, waktu, tempat, fungs! danatay Kets tuce lainnya dalam Surat Nota Pesanan dengan hasil rekomendasi sebagai berikut Daftar simak pemerksaan prestsi pekejaantefampir pada beta acaa in yang merupakan bagian tidak terpisahkan | Uraian Spesifkasi Volume Harga Satuan Jumiah harga 1 | Cetak Brosur Kinstruk 150 gr | 108 Rim 2.096.325 20.963.250 | fe ~ Jumiah - : } 20.963.250 | Il. PIHAK KEDUA menyerahkan rincian ‘keluaran/outputisub output a. Daftar barang yang diadakan b. Dokumentasi kegiatan dan barang Demikian Berita Acara ini dibuat ‘dengan sebenamya untuk digunakan ‘sebagaimana mestinya PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA PETUGAS PEMERIKSA CV. ALL IN / 1. Nama 1d, SKM.,MPH_ © | ” Tanda Tangan aoe r ry [ 4 RICARDO SAPUTRA 2. Nama Selvin N, SKM Pimpinan Tanda Tangan Gs 3. Nama ar Tanda Tangan i wee [foAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN (BAHP) No | Uraian Barangiasa Jumian | Keterangan | |_ a jp (1 Cetak Brosur 10 Rim PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA PETUGAS PEMERIKSA CV.ALLIN Nama , SKM., MP t Tanda Tangan “pes ee Sia I RICARDO SAPUTRA Nema Selvin N, SKM Pimpinan Tanda Tangan Nama ‘aden Tanda Tangan al ee | | |PEMERINTAH KABUPATEN SIGI DINAS KESEHATAN Alamas : Jalan Poros Patu ~ Palolo Kompleks Perkentoran Desa Bora Kee. Sigi Kota Email Telp. O81 311 BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN Nomor: 05 / BAtP/ Omves /T (exe Pada hati ini Stving tanggal in olh Corbe ulan— Febrwear’ a dua ribu dua puluh dua, yang bertanda tangan di bawah ini Nama dr. Sofyan Mailili, MKes Jabatan Pengguna Anggaran Selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Alamat Jl. Trans Palu - Palolo Kompleks Perkantoran Desa Bora Yang selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA Nama Ricardo Saputra Jabatan Pimpinan CV, ALL IN Alamat Ji, Veteran No. 10 Desa Mpanau, Sigi Biromaru Yang selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA. Dasar hukum |. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021 tentang Perubahan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan BarangiJasa Pemerintah |. Peraturan LKPP Nomor 9 Tahun 2018 Pedoman Pelaksanaan BarangiJasa Metalui Penyedia IIL Nota Pesanan Barang Nomor : 0OBOK — Dinkes/il/2022 tanggal 14 Februari 2022 IV, Berta Acara Hasil Pemerksaan Nomor: 3S /BAHP/Dinkes/l/2022 Tanggal 11 Februari 2022 Kedua belah pinak telah sepakat untuk melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan sesuai dengan ketentuan Surat Nota Pesanan sesuai jenis, spesiicasi teknis, jumlah, waktu, tempat, fungsi dan/atau ketentuan lainnya dalam Surat Nota Pesanan dengan hasil ekomendasi sebagai berikut |. Berdasarkan Dokumen Berita Acara Hasit Pemerksaan tersebut di atas PIHAK PERTAMA berpendapat bahwa has pekerjaan Pengadaan Barangiasa sesuai dengan Nota Pesanan tersebut diatas telah diselesaikan 100% dan dterima dengan balk dang lengkap, maka kepada PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran 100% sesual Nota Pesanan, \\. Dokumen ini dapat dijadikan dasar dalam penyususnan Berita Acara Serah Terima dari PIHAK KEDUA dan PIHAK PERTAMA serta Berta Acara Pembayaran, Demikian Berta Acara ini dibuat dengan sebenarya untuk digunakan sebagaimana mestinya PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA PENGGUNA ANGGARAN SELAKU PPK CV. ALIN 7 it 7 SOFVAN MALL M.Kes RICARDO SAPUTRA NIP. 19650906 199703 1 002 PimpianPEMERINTAH KABUPATEN SIGI DINAS KESEHATAN Alamat : Jalan Pores Pal —Palolo Kompleks Perkantaran Desa Bora Kee. Sigi Kota Email Telp. 08 34463 BERITA ACARA SERAH TERIMA Nomor: ot > W cass Paks oy feat Pada hat ini “+t tanggal De Rabe ss fe pun Eben dua ribu dua puluh dua, yang bertanda tangan di bawah ini Nama dr, Sofyan Mailli, M.Kes Jabatan: Pengguna Anggaran Selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Alamat JI. Trans Palu ~ Palolo Kompleks Perkantoran Desa Bora ‘Yang selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA, Nama Ricardo Saputra Jabatan Pimpinan CV. ALL IN Alamat JI. Veteran No. 10 Desa Mpanau, Sigi Biromaru Yang selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA Dasar hukum : tahun |. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2024 tentang Perubahan Peraturan Presiden Nomor 16 Tanun 2018 tentang Pengadaan BarangiJasa Pemerintah ll. Peraturan LKPP Nomor 9 Tahun 2918 Pedoman Pelaksanaan BarangiJasa Melalui Penyedia Ill, Nota Pesanan Barang Nomor : 00@'BOK ~ Dinkes/I/2022 tanggal 14 Februari 2022 IV. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor: OS /®apP/ Diokes / 11/owr Tanggal 71 Feber rw Menyatakan bahwa |___ PIHAK PERTAMA berpendapat bahwa setelah diadakan pemeriksaan nasil pekerjaan Pengadaan BarangiJasa sesual ‘dengan Surat Nota Pesanan tersebut diatas telah diselesaikan 100% dan diterima dengan balk keadaan baru dan lengkao sesuai spesiikasi yang ditentukan maka kepada PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran 100% sesual ‘Surat Nota Pesanan |. PIHAK KEDUA menyerahkan pekerjaan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima dengan balk pelaksanaan pengadaan tersebut Il. Dokumen ini dapat dljadikan dasar dalam penyususnan Berita Acara Pembayaran berdasarkan PMK No, +90/PMK.05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran Dalam Rangka Petaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Yang Menerima Yang Menyerahkan PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA PENGGUNA ANGGARAN SELAKU PPK CV. ALL IN Hy SS rune ’ =r: SOFYAN MAILILI, M.Kes RICARDO SAPUTRA NIP. 19650906 199703 1 002 PimpianPEMERINTAH KABUPATEN SIGI DINAS KESEHATAN at Jalan Poros Pal Paloto Kompleks Perkantoran Desa Bora Kee. Sigh Kota Email Telp. O81 31 [44846 eee enn crnneneninen mt enemas BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor: 6 / Gap / ures/ 1 [tore Padaharini Senin anggar Caer Pls abr en elapveeri on dua ribu dua pulun dua, yang bertanda tangan di bawah ini Nama dr. Sofyan Mail, M.Kes Jabatan Pengguna Anggaran Selaku Pejabat Pembuat Komitmen. (PPK) Alamat Jl. Trans Palu - Palolo Kompleks Perkantoran Desa Bora ‘Yang selanjutnya di sebut sebagai PIMAK PERTAMA, Nama Ricardo Saputra Jabatan Pimpinan CV. ALL IN. Alamat Jl. Veteran No. 10 Desa Mpanau, Sigi Biromaru ‘Yang setanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA Berdasarkan DPAIDIPA Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi 1. MAK Nomor : 1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022 Tanggal : 05 Januari 2022 2. Nota Pesanan Nomor : 004BOK ~ Dinkesfl/2022 Tanggal : 14 Februari 2022 3, Berita Acara Serah Terima Nomor: 64¢ /BAST/DINKESIA/2022 Tanggal : 21 Februari 2022 Dengan ini menyatakan |. PIHAK KEDUA telah menyelesaikan solurun Pekerjaan belanja cetak media promosi Kesehatan berupa brosur waspada penyebaran Covid-19 varian omicron dan galakan 3T & 6M dan berhak menerima pembayaran sebesar 100% (seratus persen) dari harga sebesar Rp. 20.963.250,- (Dua Puluh Juta Sembilan Ratus Enam Puluh Tiga Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah) harga tersebut sudah termasuk PPN dan PPh. Il. PIHAK KEDUA sepakat atas jumiah pembayaran tersebut diatas tunai melalui CV. ALL IN atas nama Ricardo Saputra Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani di Sigi pada tanggal tersebut diatas dalam rangkap dua untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA PENGGUNA ANGGARAN SELAKU PPK CV. ALIN Ly “4 os Tig _ ai MKes RICARDO SAPUTRA NIP. 19850906 199703 1 002 PimpianieMENTERIN KEUANGAN enon DIREKTORAT JENDERAL PAJAK BILLING NPWe NAMA, ALAMAT. Nop JENIS PALAK JENIS SETORAN MASA PAJAK TAHUN PAJAK NOMOR KETETAPAN JUMLAH SETOR TERBILANG. URAIAN NPWP PENYETOR NAMA PENYETOR 76.716.108.6-831.000 ALLIN JL. VETERAN - KAB. SiGI anit2 920 05-05 2022 Rp.288.287 sive, Ralus Delopan Puluh Tiga Ribu Dua Ratus Delapan Puluh Tujuh Rupiah Cetak brosur 00.138.451.0-831.000 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SiG ‘GUNAKAN KODE BILLING DI BAWAH INI UNTUK MELAKUKAN PEMBAYARAN, ID BILLING MASA AKTIF 0264 9891 0789 040 08/06/2022 08:21:00 Catalan: Apabiia ada Kesalahan dalam isian Kode Biting atau masa beriakunya berakhit, Kode Biting foreanians at cembal. Tanggung jawab sian Kode Biling ada pada Wajb Pajak yang namanye tercantum gi dalamnya,"KEMENTERIAN KEUANGAN ra CETAKAN KODE DIREKTORAT JENDERAL PAJAK BILLING NEWeP 76.716.108.6-831.000 NAMA, ALL IN ALAMAT JL. VETERAN - KAB. SiGI NoP - JENIS PAJAK arian JENIS SETORAN 920 MASA PAJAK 05.05 TAHUN PAJAK 2022 NOMOR KETETAPAN - JUMLAH SETOR Rp.2.077.439 TERBILANG Pua JulaTujuh Puluh Tujuh Ribu Empat Ralus Tiga Puluh Sembilan Rupiah URAIAN Cetak Brosur NPWP PENYETOR 00.138.451.0-831.000 NAMA PENYETOR DINAS KESEHATAN KABUPATEN sIGI GUNAKAN KODE BILLING O! BAWAH INI UNTUK MELAKUKAN PEMBAYARAN ID BILLING 0264 9870 8472 080 MASA AKTIF 03/06/2022 20:13:43KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NPWP : 76.716.108.6-831.000 CV. ALL IN JL VETERAN NO. 10 RT G00 RW O00 MPANAU SIG! BIROMARL KAB S'Gi SULAWES) TENGAR KPP PRATAMA PALU