Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • SPM LS 000338-RP 26.433.000

    Uploaded by

    sigi dinkes
    7 views22 pages
    10

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document
    10

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    7 views22 pages

    SPM LS 000338-RP 26.433.000

    Uploaded by

    sigi dinkes
    10

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 22
    _ Emu: sigidines}gmatt.com Telp. ost PEMERINTAH KABUPATEN SIGI DINAS KESEHATAN ‘lama Jalan Poros Palu—Palolo KompleksPerkanoran Desa Bora Kee, Sigi Kota 311448463 CHEK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN NO. SPM: 18.11103.107>23% ILS/1.02.0.000, 00.01.00001P.01/5/2022 LS- BELANJA BARANG DAN JASA 1. SPM.LS BARANG DAN JASA ‘SPP LS BARANG DAN JASA RINCIAN SPP Lg ‘SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP LS ‘SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPM LS, SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPP 7 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK DARI PAKPA 8 FAKTUR DAN EBILLING (PPN DAN PPh) YANG AKTIF 9 FOTO COPY NEWe 10 FOTO COPY REKENING KORAN 11 RTGS (APABILA BANK YANG BERBEDA} 12 KWITANSI TANDATERMA ——______ [Nama |[TgVBulan/Tahun Paraf| PENGEMBALIAN KELENGKAPAN DOKUMEN Catatan ADA TIDAK ADA ‘Tgl. Pengembalian PEMERINTAH KABUPATEN SIGI PY) DINAS KESEHATAN ge Alama ‘Jaan Poros Paty Palolo Kompieks Pen Ei Telp OsI31 1444403 SURAT PERNYATAAN TANGCUNG Jawa MUTLAK Nomor: Nomor 440/900 - 0268 /SPTUMIDINKES/2022 Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Of. Sofyan Mail, M.Kes Nip 19650906 199703 1 992 Pangkat/Golongan Pembina Utama Muda IVic Jabatan Kepala Dinas Keschatan Kabupaten Sigi Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa 1 Cemikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk di potitungan yang terdapat pada daftar untuk pembayaran GUILSITU belanja penggandaantoto copy DPA dan Fie tas Kesehatan “Kabupaten Sigh Sosual SPM” No 18.1103.0) ooosas As £,920.000.00.01.0000/ 0118/2022 Bulan Mei Tahun Anggaran 2062 sebeser Rp. 26.433.000,- (Dua Puluh Enam Juta Empat Ratus Tiga Puluh Tiga Ribu Rupiah); telah cititung dengan benar di OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi Apabil dl Kemudien har terdapat keebinanatas pembayaran GUILS\TU ‘sesuai point (1) di alas, maka kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas Daerah Bukt-bukt pendukung telah memenuhi persyaratan sebagaimana dlatur dalam Peraturan Bupati tentang tata ara pembayaran dalam rangka pelaksanaan anggaran pendapatan dan belanja daerah yang telah Garsiokan (Asi dan Pat dengan baka OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi Sluruh dokumen yong disampakan sebagei fampiran pengeiusn pencaran dana adalah benar menjadi {anggung jawab kam, baik secara administrasi maupun hukum ergunakan sebagaimana mestinya, Sigi,2% Mei 2022 ‘Yang Menerangkan/Menyatakan Pengguna Anggaran/KPA a at. SOFYAN MAIL M:KCes Pembina UtamaMuda IVic NIP. 19650906 199703 1 002 PEMERINTAH KAB. SIGI DINAS KESEHATAN SURAT PERNYATAAN VERIFIKAS! KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN DAN LAMPIRAN SPP-LS Saya yang bertanda tangan di bawah ini nama: dr. RIKAF. SAKARUDDIN NIP 198402122011012006 jabatan: PPK SKPD menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen dan iampiran Surat Permintaan Pembayaran L$ nomor 18.11/02.0/000337/18/1,02,0.00.0.00.01.0000/P-01/5/2022 tanggal 23 Mei 2022 telah lengkap dan sah Sestal Ketentuan peraturan perundang-undangan. jika di kemudian hari pemnyataan saya ini tidaie benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku. Demikian surat ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun, Sigi Biromaru, 23 Mei 2022 PPK SKPD_ » GLRIKAE, SAKARUDDIN iB. 198402122011012006, PEMERINTAH KAB. SIGI DINAS KESEHATAN SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK SPP-LS Nomor: 440/900-0663/DINKES/2022 Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS)__nomor 18.11/02,0/000337/LS/1,02.0.00.0.00.01.0000/P.01/5/2022 tanggal 23 Mei 2022 yang kami ajukan sebesar Rp26.433.000 (terbilang dua puluh enam juta empat ratus tiga puluh tiga ribu rupieh) Untuk keperluan Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarya bahwa: 1. Jumiah Langsung (LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna membiayai Kegiatan yang akan kami laksanakan sesual DPA-SKPD. 2, Jumlah Langsung (LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus ditakukan dengan pembayaran lainnya, Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS SKPD kami Mengetahui, Pengguna Anggaran .” SEXSGEYAN Mami / gilP, 196509061957031002 PEMERINTAH KAB. SIGI DINAS KESEHATAN SURAT PENYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK SPM-LS Nomor: 440/900-0664/DINKES/2022 Sehubungan dengan Surat Perintah ~~ Membayar_—Langsung —(SPM-LS).__nomor 18.11/03,0/000336/LS/1.02.0.00.0.00.01.0000/P.01/5/2022 tanggal 23 Mei 2022 yang saya ajukan sebesar Rp26.433.000 (terbilang dua puluh enam juta empat ratus tiga pulvh tiga ribu rupiah) Untuk keperiuan Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2022, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa. 1. Jumish Langsung (LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna membiayai kegiatan yang akan akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD. 2. Jumlah Langsung (LS) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai pengeluaran- bengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran lainnya, 3. Bukti-bukti belanja tersebut disimpan di Dinas Kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku untuk keperiuan pemeriksaan Internal/Eksternal sebagai Bukti Pertanggungjawaban Keuangan. Dengan ini, saya menyatakan bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang dibayar lunas sesual dengan ketentuan peraturan perundangan yang beriaku. Demikian surat pemyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPM-LS SKPD kami. Mengetahui Pengguna Anggaran ‘dr SOFVAN MAILIL| bees Nip, 195509061997031002 PEMERINTAH KAB, S IGT SURAT PERINTAH MEMBAYAR Langsung (LS) ‘Tahun Anggaran: 2022 T No. SPM: 18,11/03.0/000338/1 $/1.02.0.00.0,00,01.0000/P.01/5/2022 [KUASA BENDAHARA UMUM DAERAH an Cetak Torah | s26453.000 ] Potongan-patongan: PEMERINTAH KAB, SIGI en re supaya menerbitkan SP20 kepada os (he. Reening) Somtat june] sKeo Dinas Kesenatan Intra cr maraan nah somes Se) Bendahara hak Ketlga > CV. BAYU WAYA eee ‘ | orteeninar_| * No. Rekening Bank oo10107167262 1 Paine eee | Rea SIS aa Nama Bank Bank BPD SULAWESI TENGAH | |enambanan | | new 028578936031000 ae . Trak Pongheston J ORGTGTSCOT| “RpATERTO | Dasar Pembayaran 26.11101.0000027,62.0.00.0.00.0.00009 ousnoaa || * | P2E Uniuk Keperians eee 5 Reaoeaee neuk Pembayaran Langsung (LS) Pada Kegiatan Penvedioan Barang Cetakan a dan Penagandean Selaria Alt/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan Cotak {Fetocopy DPA dan RKA Dinas Kesehatan) Pata Dinas Kesehatan Pembebanan pada kode kegiatan ‘SPM yang Dibayarkan | KODE KEGIATAN | URAIAN NILAI__]| [Jumioh yang Diminta (Brutoy £Rp26.435 000 | SPD - 18.11/01.0/000002/1.03.0.00.0.00.01.0000/P 01/4/2022 || fismion Petersen > 993.055.756 [3.93:01.2.06 —_[administes! Umum PerangkatBoeran —[Rp26A33.000|| ah ce neeasaraea 1.02.01.2.06.05 | Penyediaan Barang Cetakan dan p36.433.000 a ae | ee |[rurian yang Bibayer ~[ 926.833.0001 51.03.05 1.0026 | selnjoAatGahen untik Ragiatan Konto” | Rp?6455.000| Io {ang sejumiah: (due puluh enam juta empat ratus tgs pul tiga rity upian) is i a ‘Jumlah SPP yang Dimint Rp26.433.000 | foua putuh enam juta empat ratus tiga puluh tiga ribu repigh) [Nomor dan Tanggal SPP ~ 18.11/02,0/000337/15/.02,0,00,0,00.01,00000.01/5/2022 tanggal 2022-05-23 Sigi Biromaru, 23 Mei 2022 1 Pengguna Anggaran FYAN WAIL Ti Kes NIP, 196509061997031002 ‘SPM nish apabila telah dltandatangani dan dstenipelcich PARPA ese vara aaah pers KAB. SIGI SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) Nomor: 18.11/02.0/000337/L5/1.02.0.00.0.00.01.0000/?.01/5/202 £ Langsung Barang dan Jase ‘SPPAs | 1. | Nama SkPD/Unit Keria [Dinas Kesehatan 2. [Kode dan Noma Sub Kegiatan |= [terampir ~ / 3. [Nama Pengguna Anggaran ar. SOFYAN MAILILL MKes 7 [& [Nama PrTK ADISYARRIAL, S Sos a | 5. [Nama Bendahara | ]woRmCa, skew Pengeluaran ['6. [NPWP Bendahara (001384510831000 Pengeluaran Bank BPD SULAWESI TENGAH [co7o1es000282 8._|Nomor Rekening Bank 9. [Untuk Kepertaan | Sntuk Pembayaran Langsung (LS) Pada Kegiatan Penyediaan Barang Cetakan dan | | enagancaan Belonja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan Cetek (Fotocopy L DPA dan RKA Dinas Kesehatan} Pada Dinas Kesehatan 30, basorPengatran ~~ gpa neo 29,110.2000002/.92 0.000.003.0600 014/202 tanggal209208-18 t Sebesn- 8525.483.00 (Tang dn auuh ena jus cept uae as SUP TGS | [reer | J We Wan Cr fae Tenggel: 2022-04-18 |Nomor : 16.11701.0/000003/1 02 6.00.0.00.01 b000/P OA TOID 'SP2D Sebelumnya [Tenagai Rp57.349.163,630| Nomar: T Fada SPP ini etetapien lempirandampiran yang dperlukan sebageimana tertera paca daar kelengkopan dotumen SPP Sigi Biromaru, 23 Mei 2022 Bendahara Pengeluaran nuamilaske NIP, 197508272003122005, 72000121005 Untuk Pengguna AnggararvPPK-SkPD Untuk Kuase BUD o Untuk Bendahara Pengetvaren Untuk Asip Bendahara Pengeluaran Salinan 2 | satinan 2 KAB. SIGI SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) Nomor: 18.11/02.0/000337/LS/1.02.0.00.0.00.02 0000/P.01/5/2022 Tahun Anggaran: 2022 RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN [ Ne | “Kode Rekening Ursian Jumion NOMOR $0 -18.1/03.0100000271,02..00 890.51 9000 RIMGO 2.02.013.06 Administasl Umum Porshe poe : 4 2.0.2. 06.95PenyenanGaang Getakov tn Peeopeaaay [A Tox02 0.0025 Tsebis itahon an ian GR RSTGe See [oc aaame| TOTAL : Rp26.433.000 Terbllang : dua pulun enam jute empotratus tiga puluh tiga rity rupiah MengetahuitMenyetuju Sigh Biromaru, 23 Mei 2022 Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Beane mse see oe iP. 197509272003122005 196509061 997091002 KAB. SIGI SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) Nomor: 18.11/02.0/000337/15/1.02.0.00.0.00.01 0000/P.01/5/2022 Langsung Barang dan Jesa Pengeluaran ‘SPP-LS [ 1. [Name skPDrUnit Kens Dinas Kesehatan _ 7 |, [kode dan Nama Sub Kegistan | = | terlampir | 3. [Nama Pengguna Anggaran ‘ot. SOFYAN MAILILL, MKes eal 4. [Nama PPTK [ADISYAHRIAL, 5 Sos | [ 5. [Noma Bendahara NURMILA.SKM Pengeluaran 6. [NPWP Bendahara | * [oor3aasi0a32000 | 7 [Nama Bank | Bank BPO SULAWESI TENGAN 7 [| Nomor Rekering Bank Taovoie3000262 : zy 8. | Untuk Keperiuan [Untuk PembsyaranLangatng (3) Pada Weaitan Penyedaon Bovang GAGLon Goo penogandaan Beano AlaBahan untuk Kegiatan Kontar. Bahan Cor taencoon eal | DPA dan RKA Dinas Kesehatan} Pada Dinas Reccrotan |78. [Doser Fengetuaren 570 Nome: 18.11/01,0/000002/1.02.0.00.0.00.03,0000/6.01/4/2022 tanggal 2022-04-18 Sshesar: 8°26.433.000 (Terbilang dua puluh enam ja moat ratus tga pulh tiga ribu rupiah ) ‘SPD Tanggal : 2022-04-18 Wl | SP2D Sebelumnya [Nomor 281/67 700003 2.0 00.0;00.08 aoe BaTaEORS ——] Uraian Rp57.349,163.630 [Tanga aS A 32000121005, {Lembar Asll untuk Pengguna AnggaranvPh-sKPD. Salinan 2 Untuk Kuaso BUD Salinan 2: Untuk endshare Pengeluaran Salinan 3: Untuk arsip Sendahara Pengeluaran Sigi Biromary, 23 Mei 2022 Bendahara Pengeluaran | sundae | NIP. 197509272003122005 | KAB. SIGI SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) Nomor: 18.11/02.0/000337/15/1.02.0,00.0.00.01 0000/P.01/5/2022 Tahun Anggaran: 2022 RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN oy atakode renccisg |Movion seo - 18.1171 o;0000n/ on@.00 0.50 aT.000 [2:0202.2.06 Aaministras! Umum Peranghat eoeooe eT [A Tsiexoroxone Terbleng: dua puivn enam uta empatratus tiga pul tca ow rupiah Mengetahuienyetuji, Pengguna Anggaran SOF YAR MAL ILI 196509061997031002 Oa ~_[Beloria AlotiBahan untax Kegiatan Kartor: Bahan Geta aE Lijtil 26.435 000] TOTAL : Rp26.433.000 Sigi Biromary, 23 Mei 2022 Bendahara Pengeluaran NURMILA.Sko NIP, 197509272003122005, Jin. Poros Palu-Palolo, D PEMERINTAH KABUPATEN SIGI DINAS KESEHATAN esa Bora Kee. Sigi Biromary Tahun 2022 Kode Kegiatan 1.02.01.2.02.06 Sumber Dana DAU Pembayaran Perintah Pembayaran Langsung (LS) 7 KWITAN ‘Sudah terima dari Bendahara Umum Kabupaten Sigi iknya Vang. Pua Puluh Enam Juta Empat Ratus Tiga Puluh Tiga Ribu Rupiah Untuk pembayaran Untuk Pembayaran Langsung (LS) Pada Kegiatan Penyediaan Barang Cetakan dan Pengeandean Belania Alat Bahan untuk Kegiatan Kantor- Bahan Cetak (Fotocopy DPA dan RK Dinas Kesehatan) Pada Dinas Kesehatan Terbilang Rp 26.433,000 PENGGUNA ANGGARAN i, S\ M.kes Nip. 19650906 199703700 Bora, 23 Mei 2022 BENDAHARA DINAS KESEHATAN KAB SIGI KM RM Mh 2 005 Nip. TOTS! Program Kegiatan Sub Kegiatan Kode Rekening Jenis Belanja Sumber Dana Sudan Terima Dari Banyaknya Uang Untuk Pembayaran ev PEMERINTAH KABUPATEN SIGI DINAS KESEHATAN Alama - Sais Poros Paty “ela KompleksPerkanuran Desa Bora Kee Sig Kong Enna Telp W811 sso Tahun Anggaran 2022 102.01 Penunjang Utusan Pemerintahen Daerah KabupateniKota {.02.01.2.06 Administrasi Umum Perangkat Qacreh 3:02.01.2.06.05 Penyediaan Barang Cetakan dan Penggandaan 5.1.02.01.01.0026 Belanja AlatBahan Untuk Kegiatan Kantor ~ Bahan Cetak Dana Transter Umum — Dana Alokasi Umum KWITANSI PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN SiG} Dua Puluh Enam Juta Empat Ratus Tiga Puluh Tiga Ribu Rupiah Belanja PerggandaanvFoto Copy DPA dan RKA Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi Tahun 2022, sesuai nota pesanan terlampir. Bora, 17 Februari 2022 Pejabat rakane Teknis Kegiatan Yang Menerima ‘Yang Menerima Bendahara Pengeluaran Penvedia Jasa +7 a wale SKM AGUS WJAYA NIP. 19750927 200312 2.005 Pimpinan MengetahuiMenyetujui Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sigh Pengguna Anggaran NV MAILILI WEES NIP. 19650906 199703 1 002 CV. BAYU WIJAYA Alamat : JI. Towua Palu Sulawesi Tengah Palu, 25 Februari 2022 Nomor Lampiran: Perihal Permohanan Penerimaan barangijasa kepada Yh, Pejabat Pembuat Komitmen pada Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi di- Tempat SSehubungan telah selesainya paket pekerjaan PenggandaaniFoto Copy DPA dan RKA Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi Tahun 2022, maka bersama ini kami ajukan permohonan serah terima barangyjasa imaksud, Selanjutnya hasil pekerjaan tersebut Kiranya dapat dituangkan dalam bentuk Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Demikian disampaikan atas pethatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih Penyedia Jasa CV. BAYU WWAYA PEMERINTAH KABUPATEN SIGI DINAS KESEHATAN 1 Kee. Sigi Koto sis Perkamoran F Alomar :folan Poros Pat ~ Palolo Komp Email Telp. ON 31 14444 NOTA PESANAN BARANG ‘Nomor : 440/800 ~ 026 biNP/Sek - Dinkesl/2022 Yang bertanda tangan di bawah inl: Nama Adisyaiial, $.S0s Nip 49790813 200012 1 005 Jabatan + Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Unit Keria Dinas Kesehatan Kabupaten Sigi Selanjutnya disebut PIMAK PERTAMA Nama ‘Agus Wiiaya dabatan Pimpinan CV. Bayu Wijaya Nama Perusahaan: CV. Bayu Wijaya ‘Alamat {J Towua Kel. Birobuli Selatan Palu Sulawesi Tengah NPWP 02.857.893.8-831.000 Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA memerntahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA sanggup untuk MelaksanakanMengadakan Barang/Pesanan dengan ketentuan sebagai berikut 1. Sanagup melaksanakan pekerizan PenggendenfFoto Copy DPA dan RKA Dinas Kesehatan Kabupaten Si Tahun 3022 dengan nai Rp. 26.433.000,- (Dua Pulun Enam Juta Empat Ratus Tiga Puluh Tiga Ribu Rupiah} dengan rncien sebagai berkut

    You might also like