แบบ

จป. (ว)

แบบรายงานผลการดำเนินงานของเจ้าหน้าที่ความปลอดภัยในการ
ทำงานระดับวิชาชีพ

เขียน
ที่...........................................................
............
วันที่ .......... เดือน
................................. พ.ศ. .................

1. ข้าพเจ้า
(นาย/นาง/นางสาว) ....................................................................................
..............................................
ตำแหน่ง
...............................................................................................................................
...................................

2. ประกอบกิจการชื่อ
......................................................................................................................
...........................ประเภทกิจการ
......................................................................................................................
................................ตัง้ อยู่เลขที่ ............. หมู่ที่ ............ ถนน
........................................... ตำบล/แขวง
 ...............................................อำเภอ/เขต .............................................
จังหวัด ........................................ รหัสไปรษณีย์ ..................................ใกล้
เคียงกับ ........................................................................................ โทรศัพท์
....................................................

3. มีเจ้าหน้าที่ความปลอดภัยในการทำงานระดับวิชาชีพจำนวน ................
คน

4. ขอรายงานผลการดำเนินงานของเจ้าหน้าที่ความปลอดภัยในการทำงาน
ระดับวิชาชีพในรอบ 3 เดือน
ในช่วงตัง้ แต่เดือน ................................... พ.ศ. ............... ถึงเดือน
................................... พ.ศ. ................ ดังต่อไปนี ้

(1)ตรวจสอบและเสนอแนะให้นายจ้าง ปฏิบัติตามกฎหมายเกี่ยวกับความ
ปลอดภัย อาชีวอนามัย และสภาพแวดล้อมในการทำงาน
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………

(2) วิเคราะห์งานเพื่อชีบ
้ ่งอันตราย รวมทัง้ กำหนดมาตรการป้ องกันหรือขัน
้
ตอนการทำงานอย่างปลอดภัยเสนอต่อนายจ้าง
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………

(3) ประเมินความเสี่ยงด้านความปลอดภัยในการทำงาน
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………

(4) วิเคราะห์แผนงานโครงการ รวมทัง้ ข้อเสนอแนะของหน่วยงานต่างๆ

และเสนอแนะมาตรการความปลอดภัยในการทำงานต่อนายจ้าง
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………

(5) ตรวจประเมินการปฏิบัติงานของสถานประกอบการให้เป็ นไปตามแผน

งาน โครงการ หรือมาตรการเกี่ยวกับความปลอดภัยในการทำงาน
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………

(6) แนะนำให้ลูกจ้างปฏิบัติตามข้อบังคับและคู่มือตามข้อ 3 (ข้อ 3 ให้

นายจ้างจัดให้มีข้อบังคับและคู่มือว่าด้วยความปลอดภัยในการทำงานไว้
ในสถานประกอบกิจการ)
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
(7) แนะนำ ฝึ กสอน อบรมลูกจ้างเพื่อให้ปฏิบต
ั งิ านปลอดจากเหตุอน
ั จะทำให้
เกิดความไม่ปลอดภัยในการทำงาน
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………

(8) ตรวจวัดและประเมินสภาพแวดล้อมในการทำงาน หรือดำเนินการร่วม

กับบุคคลหรือหน่วยงานที่ขน
ึ ้ ทะเบียนกับกรมสวัสดิการและคุ้มครอง
แรงงาน เป็ นผู้รับรองหรือตรวจสอบเอกสารหลักฐานรายงานในการ
ตรวจสอบสภาพแวดล้อมในการทำงานภายในสถานประกอบกิจการ
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………

(9) เสนอแนะต่อนายจ้างเพื่อให้มีการจัดการด้านความปลอดภัยในการ
ทำงาน ที่เหมาะสมกับสถานประกอบกิจการ และพัฒนาให้มี
ประสิทธิภาพอย่างต่อเนื่อง
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………

(10) ตรวจสอบหาสาเหตุการ และวิเคราะห์การประสบอันตราย การเจ็บ

ป่ วย หรือการเกิดเหตุเดือดร้อนรำคาญอันเนื่องจากการทำงาน และ
รายงานผล รวมทัง้ ข้อเสนอแนะต่อนายจ้างเพื่อการป้ องกันการเกิดเหตุ
โดยไม่ชักช้า
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
 (11) รวบรวมสถิติ วิเคราะห์ข้อมูล จัดทำรายงาน และข้อเสนอแนะเกี่ยว
กับการประสบอันตราย การเจ็บป่ วยหรือการเกิดเหตุ เดือดร้อนรำคาญ
อันเนื่องจากการทำงานของลูกจ้าง

11.1 สรุปสถิติการประสบอันตราย ระหว่างเดือน

....................................ถึงเดือน.........................................
จำนวนลูกจ้างที่ประสบอันตราย (คน)
จำนวน สูญ
หยุด หยุด
ลูกจ้าง เสีย ไม่
เดือน รว ตา ทุกพล งาน งานไม่
ทัง้ หม อวัยว หยุด
ม ย ภาพ เกิน เกิน
ด (คน) ะบาง งาน
3 วัน 3 วัน
ส่วน

11.2 จำนวนลูกจ้างที่ประสบอันตราย จำแนกตามสิ่งที่ทำให้ประสบ

อันตรายและความร้ายแรงระหว่างเดือน ......................................... ถึง
เดือน .........................................

สูญ
หยุด หยุด
เสีย ไม่
สิ่งที่ทำให้ประสบ รว ตา ทุกพล งาน งานไม่
อวัยว หยุด
อันตราย ม ย ภาพ เกิน เกิน
ะบาง งาน
3 วัน 3 วัน
ส่วน
รวม
ยานพาหนะ
เครื่องจักร
เครื่องมือ
ตกจากที่สูง
ของหล่นทับ
ลื่นล้ม
ความร้อน
ไฟฟ้ า
สิ่งมีพิษ สารเคมี
ระเบิด
เศษวัตถุ
ถูกทำร้ายร่างกาย
เสียงในโรงงาน
วัตถุหรือสิ่งของ
กระแทก
โรคเนื่องจากการ
ทำงาน
ยกของหนัก
อื่น ๆ

11.3 จำนวนลูกจ้างที่ประสบอันตราย จำแนกตามลักษณะการ

ประสบอันตราย
เดือน ......................................... ถึงเดือน .........................................

ลักษณะการประสบ รว ตา ทุก สูญ หยุด หยุด ไม่

อันตราย ม ย พล เสีย งาน งาน หยุด
ภาพ อวัยว เกิน ไม่ งาน
 ะบาง เกิน
3 วัน
ส่วน 3 วัน
รวม
ตกจากที่สูง
หกล้ม ลื่นล้ม
อาคารหรือสิ่งก่อสร้างพัง
ทับ
วัตถุหรือสิ่งของพังทลาย/
หล่นทับ
วัตถุหรือสิ่งของกระแทก
หรือชน
วัตถุหรือสิ่งของหนีบหรือ
ดึง
วัตถุหรือสิ่งของตัด/บาด/
ทิ่ม/แทง
วัตถุหรือสิ่งของกระเด็น
เข้าตา
ยกหรือเคลื่อนย้ายของ
หนัก
อาการเจ็บป่ วยจากท่าทาง
การทำงาน
อุบัติเหตุจากยานพาหนะ
วัตถุหรือสิ่งของระเบิด
ไฟฟ้ าช๊อต
ผลจากความร้อนสูงหรือ
สัมผัสของร้อน
ผลจากความเย็นจัดหรือ
สัมผัสความเย็น
สัมผัสสิ่งมีพิษ สารเคมี
แพจากการสัมผัส
สิ่งของ(ยกเว้น สิ่งมีพิษ
สารเคมี)
อันตรายจากแสง
อันตรายจากรังสี
ถูกทำร้ายร่างกาย
ถูกสัตว์ทำร้าย
โรคเนื่องจากการทำงาน
อื่น ๆ

11.4 จำนวนลูกจ้างที่ประสบอันตราย จำแนกตามส่วนต่างๆ ของ

ร่างกาย
สูญ หยุด
หยุด
ทุก เสีย งาน ไม่
ส่วนของร่างกาย งาน
รวม ตาย พล อวัยว ไม่ หยุด
ที่ประสบอันตราย เกิน
ภาพ ะบาง เกิน งาน
3 วัน
ส่วน 3 วัน
รวม
ตา
หู
คอ ศีรษะ
ใบหน้า
มือ
นิว้ มือ
แขน
ลำตัว เอว
หลัง
ไหล่
เท้า
นิว้ เท้า
ขา
อวัยวะอื่นๆ
บาดเจ็บหลายส่วน

(12) ปฏิบัติงานด้านความปลอดภัยในการทำงานอื่นตามที่นายจ้างมอบ
หมาย
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
 ลงชื่อ
......................................................... ผู้
รายงาน

(........................................................)
เจ้าหน้าที่ความปลอดภัยในการทำงาน
ระดับวิชาชีพ

ประทับตรา ลงชื่อ
......................................................... นายจ้าง
สำคัญนิติบุคคล
(........................................................)
(ถ้ามี)