ĐẠI HỘI CHI ĐOÀN ĐOÀN TNCS HỒ CHÍ MINH

(TÊN ĐƠN VỊ) …, ngày … tháng … năm 2022

LẦN THỨ...., NHIỆM KỲ 20… - 20…

PHIẾU KHAI LÝ LỊCH ĐẠI BIỂU

(Dự đại hội đại biểu ……………………………………………………….)

ĐB chính thức
Ảnh
3x4
ĐB dự khuyết

Phần I: LÝ LỊCH BẢN THÂN

1. Họ tên : ............................................................................... Nam – Nữ ......................
2. Ngày, tháng, năm sinh :................................................................................................
3. Nơi sinh : .................................................. Quê quán :.............................................
4. Dân tộc : .................................................... Tôn giáo :...............................................
5. Trình độ học vấn : ..................................... .................................................................
6. Chuyên môn nghiệp vụ:...............................................................................................
7. Trình độ lý luận chính trị :......................... Ngoại ngữ :...................Tin học:
………
8. Nghề nghiệp hiện nay: .................................................................................................
9. Ngày vào Đoàn TNCS Hồ Chí Minh :..........................................................................
Nơi vào Đoàn :.............................................................................................................
10. Ngày vào Đảng CSVN : Dự bị :.................................. Chính thức :...........................
11. Địa chỉ nơi ở hiện nay :................................................................................................
12. Điện thoại liên lạc : Cơ quan ...................................... Nhà riêng:..............................
Di động:......................................................................................
13. Chức vụ Đảng, Đoàn, Hội hiện nay :............................................................................
...........................................................................................................................................
14. Chức vụ Đoàn đã qua :.................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Phần II. TÓM TẮT QUÁ TRÌNH BẢN THÂN
(Trong các tổ chức chính trị – xã hội, đã kinh qua các chức vụ của Đội
Thiếu niên Tiền phong Hồ Chí Minh, các tổ chức Hội, Đoàn Thanh niên Cộng
sản Hồ Chí Minh, Đảng cộng sản Việt Nam; là đại biểu Hội đồng nhân dân các
cấp, trong các bộ máy hành chính Nhà nước, lực lượng vũ trang, các đơn vị sản
xuất kinh doanh và hiện tại đang giữ chức vụ gì tại các đơn vị)

Từ tháng năm
Diễn biến quá trình bản thân
đến tháng năm

Thành tích khen thưởng cao nhất đã qua (của Đảng, Nhà nước, Đoàn thể):....................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Hình thức kỷ luật đã qua: ................................................................................................

XÁC NHẬN
của BCH Đoàn: …………….……… TP. Hồ Chí Minh, ngày ..................
Ngày ……. tháng ……. năm 2022 Người khai ký tên
(Ký tên đóng dấu)
 ĐẠI HỘI CHI ĐOÀN ĐOÀN TNCS HỒ CHÍ MINH
TÊN ĐƠN VỊ ……………………
LẦN THỨ …, NHIỆM KỲ 20… - 20…
*** Quận 1, ngày tháng năm 2022

DANH SÁCH TRÍCH NGANG LÝ LỊCH

ĐẠI BIỂU DỰ ĐẠI HỘI ĐOÀN TNCS HỒ CHÍ MINH …

Ngày tháng
- Họ và tên Ngày Ngày vào Đảng Chức vụ
năm sinh Dân Tôn Đại biểu thuộc
- Quê quán tháng năm - Đơn vị công tác Ghi chú
STT tộc giáo Chính cơ cấu
- Nơi ở hiện nay Nam Nữ vào Đoàn Dự bị hiện nay
thức
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

(11) Ghi rõ cơ cấu đại biểu: đại biểu đương nhiên (ĐBĐN), đại biểu chỉ định (ĐBCĐ), đại biểu được bầu chọn từ cơ sở
(ĐBBC) hay đại biểu dự khuyết đi thay (ĐBDK).
BAN CHẤP HÀNH CHI ĐOÀN NHIỆM KỲ 20… - 20…