Trastornos de conducta * Introduccién + Definicién © Historia © Clasificacién + Epidemiologia + Etiologia y patogenia Factores genéticos Temperamento Factores psicofisiolégicos Factores neuroquimicos Estudios neuroendocrinos Factores neuroanatémicos Otros factores de vulnerabilidad Factores familiares Factores sociales © Clinica Trastorno de conducta Trastorno negativista desafiante Trastorno explosivo intermitente Edad de comienzo de los trastornos de con- ducta INTRODUCCION Los trastomos de conducta comprenden el trastorna de conducta 0 trastorno disocial y el mrastorno negativista de- safiante (TND), a los que se aiiade el rrastorno explosivo inermitente en la quintaedicin del DSM? mientras que €ITDH pasa a formar parte de los trastornos del desarrollo. * Comorbilidad + Curso clinico y pronéstico * Diagnéstico Diagnéstico diferencial * ~ Evaluacién: Escalas de evaluacién + Tratamiento Terapia cognitivo-conductual Entrenamiento y formacién de los padres Terapias multimodales Terapia familiar funcional Entrenamiento en habilidades sociales Terapia de grupo Dificultades de aprendizaje Tratamiento farmacolégico Tratamiento en la urgencia + Prevencién * Conclusiones y areas futuras de investigacion * Trabajos citados Los trastomos de conducta consisten fundamental- mente en la transgresién de las normas aceptadas por un determinado grupo social e implican, por tanto, la viola- ci6n de un cédigo determinado y suelen tener un earicter perturbador para otras personas. El TND se caracteriza por una gravedad menor que el trastoro de conducta, pero ambas entidades se solapan y no siempre es posi- Escaneado con CamScanner632] TRATADO DE PSIQUIATRIA DEL WIKIO Y DEL ADOLESCENTE ir el uno del otro, La earneteristien basien del ipulsivo intermifente son Ins reacciones co n allo componente Ia dificultad bole distin astro i leriews y agresivo, Lats tres entidades ti control de los impulsos: Los trastomos de condueta abare de comportamientos que van desde hi hasta ef robo y el homicide! in umn cierto curicter antisocial y una dimensién agre- siva, con dificultades de control emocional y personal. El dlingndstico tendr en cuenta criterios de frecuencia, inter sida, gravedad y adlecuacidn a fa edad, y, dado el mal pro- nstico y el eanieter peyorative que tiene para el nif, bien cestani basarlo en criterios estrictos y no hacerlo de forma indiseriminada, Los trastornos de conducta son uno de los motivos de consulta mis frecuentes y suponen una carga enor me para las familias y grandes costes para la sociedad, a que el nimero de pacientes que acaban desarrollando sxplosivas del sujeto con nen en com tuna amplia gama ddesobedieneia y Ia Todos tienen en conductas delictivas es elevado™, Diagnosticarlos prot to y tratarlos de forma adccuada contribuye a mejorar su evolucién El trastomo de la conducta 0 trastorno disocial det comportamiento, sustituyd en la terminologia psiquid trica a las denominaciones de psicépaia y sociépata Tanto las psicopatias, como las sociopatias han hecho correr regueros de tinta desde que Pinel y Prichard ha- blaron de la “mania sin delirio” y de ta “locura moral” respectivamente, Sin embargo atin queda mucho por investigar sobre este tema tan complejo, que se sitia a caballo enire la psiquiatria y la medicina legal, a pa- tolovia y la pura delincuencia, y que en diltimo término plantea interrogantes acerca de los aspectos més inquie~ {antes de la naturaleza humana, como es Ja tendencia a Ja agresi6n y la depredaci6n™, La agresividad es una caracteristica inherente al ser human y ha sido fundamental para la evolucién y so- brevivencia de la especie. El cerebro humano procede de un cerebro primitivo, el de los reptiles, al que siguié el cerebro de los mamiferos y después el del homo sapiens. cerebro de los reptiles es el de los instintos, ed depre- dador; el de los mamiferos ¢s el cerebro de las emociones y las ereencias; el cerebro del homo sapiens es el de Ia logica y el razonamiento y consta de una estructura nue- a, la corteza prefrontal. Instintos, emociones, razén y abstraecidn; he ahi el resumen de Ia evolucién La evolucién del cerebro ha permitido el desarrollo del lenguaje, ta abstraceién, el sentido estético, el arte y !ncultura. Ha permitido alcanzar un dominio de la técnica iimginabe Sin embargo, no ha tenido lugar de forma Tana sige sale el sentido etic. El cerebro rep ; lando érdenes y gobernando muchas de las decisiones de los individuos y de los grupos hummanos” La violencia esté presente en las eos de indole politica y econémica e impregns la relaciones socajgg fh vida cotidiana. Forma parte de a rutina, Se transi, raves de los medios de comunicacion en fos que jae "y por tanto ct dinero, es el objtivo de eferensa Los niftos ¥ los jovenes eaptan 108 valores de la sociegay aavés de los medios de comunieaci6n y de las actiyges Ydecisiones de los adultos y de les instituciones. Apren den lo que es apropiado y Io que no lo es y todo aig contribuye aque eljan un comportamiento adaptadg, gq para si mismos y para los demas, © @ que opten por jy Turesividad y ln imposicién como el medio idéneo pars abrirse paso en fa vida??. | Los trastomnos de conducta tienen una dimensign social por sus repercusiones y por los mecanismog que los generan, Producen alias dosis de infelicidag en quienes los padecen y en quienes sufren sus conse. ewencias, Son uno de los mayores problemas de nue. tro tiempo. Este capitulo tiene como objetivo revisar aquellos aspectos que tienen un mayor interés para la préctiea clinica diaria, asi como las principales vias de invest gacién que han surgido en los iiltimos afios y que a Ig larga aportardn respuestas a la etiologia, factores pre. cursores, tratamientos mas eficaces y en iltimo térming, una mejor comprensién de la agresividad y la impul. sividad humanas. diene! DEFINICION =oaaTrT ____qwqX Los trastornos de conducta se caracterizan por una acti- tud agresiva, desafiante, oposicionista y antisocial, que se presenta con variaciones de la gravedad. En el TND predomina la actitud retadora y negativista, mientras que en el trastorno de conducta predomina la agresividad, impulsividad e insensibilidad. En el trastomo explosivo intermitente las reacciones de célera son desproporciona- das a la circunstancia y dan lugar a una intensa perturba- cién de las relaciones interpersonales. EI TND se caracteriza por una actitud oposicionista y desafiante del nifio que dificulta enormemente la edu- cacién por parte de los padres y profesores. El TND co- mienza antes que el trastorno de conducta y los sintomas son més leves' pero evoluciona en ocasiones a trastoni0 de conducta, lo que subraya la estrecha relacién entre ambas entidades, que comparten sintomas y curso clit 0. Un curso clinico que en lineas generales es desfavo" rable”, pues hay ademas un riesgo mayor de suftir oS trastomos psiquia Dos rasgos que definen a los trastornos de conduct son la dificultad-de"control det comportamiento 18° ficultad de regulacién de las emociones". Mientras 4 ¢l primero define al trastomo de conducta, él $8 Escaneado con CamScannercs paradigmético del trastorno explosive intermitente. De ambos participaria el TND, en el que se alteran las emociones (irritabilidad, ira) y el comportamiento (acti- tud discutidora y desafiante). En todos los casos ambos rasgos estn presentes en mayor o menor grado, Los trastomnos de conducta comienzan pronto, la ma- ade las veces en la infancia y adolescencia, y es muy taro que lo hagan después; en su etiopatogenia interv nen factores genéticos y ambientales; son mas frecuentes en los hombres que en las mujeres, aunque hay variacio- nes segiin la edad y el tipo de trastomo; se dan mas en los medios sociales desfavorecidos; suelen acompaiiarse de mal rendimiento escolar; es frecuente la comorbilidad con TDAH, dificultades cognoscitivas, depresién y an- siedad; y algunos casos evolucionan a trastorno antiso- cial de la personalidad. Los trastomnos de conducta tienen que diferenciarse de los comportamientos intensos 0 coléricos del nifio, como las rabietas de los tres y cuatro afios, o Ia actitud dialéctica, oposicionista y discutidora de los adolescen- tes, que forman parte del desarrollo normal. Por tanto hay que tener en cuenta Ia frecuencia de los sintomas, circunstancias en que se presentan, persistencia en el tiempo, gravedad e impacto en la vida personal. No obs- tante, las rabietas incontrolables y persistentes y la difi- cultad para obedecer, pueden ser los primeros sintomas de un trastorno de conducta™, El trastommo de conducta se define como un patron persistente del comportamiento en el que se violan los derechos bisicos de los demas y las normas sociales apropiadas a la edad, Este patrén de conducta tiene un caricter agresivo, antisocial y retador y se da de forma reiterada en el hogar, en el colegio, con los compaiieros 0 en la comunidad, condicionando la vida personal, escolar Y social del sujeto. La impremeditacién, la insensibilidad y el cardcter manipulador de las relaciones interperso- nales son algunas caracteristicas basicas de esta entidad. La palabra psicépata deriva de las raices griegas psvkhé, alma, y pathos, padecimiento o enfermedad, y Se refiere a aquellos individuos que desarrollan una con- ducta social desadaptada, con agresividad, osadia, mani Pulacién de las relaciones interpersonales, desacato a los fs establecidos, reacciones negativas a los conven- ron ismos y actos impulsivos e impremeditados, que ‘ugar a una elevada conflictividad social. a de conducta, 0 trastomo disocial, se ca- = rents perturba y preocupa mucho mis a las raves eo lean al nifio o al adolescente que a él mis- male ony mension claramenteagresiva yresponde Tos casigne ; senerales, tanto a los premios como a bran ubewide i de conducta tiene ademas una ference mene tanto de vista clinico ¢ implica 0S etiopatogénicos y diferentes ti Capitulo 17 Trastornos de canducta {633 pos de vulnerabilidad neurobioldgiea. Incluye un amplio Erupo de comportamientos: agresiones fisicas, erueldad con los animales, mentiras, robos, desobediencias, fupas del hogar, provocar fuegos, abusar de drogas, hacer novi- Hos, amenazas, asaltos, vandalismo, violaciones sexuales y homicidios. La conducta es siempre inapropiada af: edad y a las normas sociales aceptadas, se repite una y otra vez y es altamente perturbadora para los demas. El trastomo de la conducta puede presentarse como tuna entidad psiquidtrica aislada 0 bien formar parte de otros trastornos, por ejemplo trastornos psicéticos, cua dros delirantes, trastornos del estado de dnimo, lesiones cerebrales, En este sentido, los trastornos de conducta mas graves, son los que muchas veces se acompaian de otros trastornos psiquiatricos. Los actos aislados en contra de la sociedad no son suficientes para el diagndstico de trastorno de conducta y no debe confundirse el término “irastorno de conduc 1a” con el de “delincuencia”. Mientras el primero es un diagndstico psiquiitrico, el segundo es un término legal. Suftir trastornos de conducta en la infancia aumenta él riesgo de trastorno de conducta en la adolesceneia, que a su vez aumenta el riesgo de trastorno antisocial de la personalidad en la vida adulta y mayor probabilidad de sufrir depresién, ansiedad, menor rendimiento académ co, consumo de drogas y dificultades de adaptacién a la vida en general, con menores oportunidades profesiona- les, como se verd més adelante”, Los descendientes de los pacientes suften también tasas mds altas de trastornos del comportamiento, HISTORIA El trastomno de la conducta tiene sus antecedentes his- téricos en la “locura de degenerados” de Morel y Mag- nam, en la “mania sin delirio” de Pinel y en la “locura ‘morat” de Prichard (1935)"». Kraepelin (1915) sugirié que las conductas antisociales reincidentes podian ser la expresiGn de una forma frustrada de psicosis. Schneider (1955)" tratard después de las “personalidades psico- paticas” y Dupré seffalard la “perversidn instintiva” que se manifiesta en Ia anomalia de “tres grandes instintos primitivos: el instinto de conservacién, el instinto de re- produccién y el instinto de asociacién™* (Tabla 17.1). Otros autores delimitan las caracteristicas clinicas de estos sujetos y distinguen entre rasgos primarios y ras- gos secundarios, y afaden lo que consideran rasgos ne- gativos"'", Son rasgos primarios la falta de sensibilidad hacia los demas, la falta de afectos y la tendencia a ac~ tuar impulsivamente. Los rasgos secundarios derivan de los anteriores y consisten en egocentrismo, agresividad, ausencia de remordimientos, incapacidad para modi car su conducta de acuerdo con la experienci Escaneado con CamScannerENTE 634] tratav0 DE PSIQUIATRIA DEL Nifio Y DEL ADOLESC! ‘abla 17.1. Historia del trastorno de conducta. 5. xvii Prichard ‘Mania sin delitio. Locura moral” Forma frustrada de psicosis. "Perversién instintiva": . ¥ Instinto de conservacién. 1925 Dupré Y _Instinto de reproduccién. Y¥_Instinto de asociacién. Scheneider "Personalidades psicopaticas’ | Delimitacién de las caracteristicas clinicas: Rasgos primarios. Rasgos secundarios. Rasgos negativos. Describe “las conductas destructivas” en los “nifios inestables". [S.Xix | Bourneville : | 1902 Still ‘Atribuye el trastorno de la conducta a “defectos en el control moral 1914 __| Heuyer Publica Nios anormales y delincuentes juveniles. [siglo xX “Personalidad sociopatica” _| Se acufia el término "personalidad sociopatica" y “reacciones antisociales", Siglo XX A partir de los afios ochenta se adopta el término "trastorno de la “Trastorno de la conducta” - al ('80) conducta’ y trastorno disocial respuesta a los eastigos y falta de motivaciones a largo plazo, lo cual se traduce en una inadaptacién general de la condueta, Los rasgos negatives son la ausencia de es- quizofrenia, depresién y retraso mental, con un cociente intelectual correspondiente al término medio, y la falta de planificacién de la conducta de acuerdo con los riesgos que implica, Deniker y Sempe (1967) subrayan la precocidad del trastomo del carieter y de la conducta, el caricter ines- table de ta biografia, las dificultades para la integracién social, a pesar de la aparente facilidad para establecer contactos personales, el earicter superficial y pasajero de los atectos y Ia inmadurez. del sentido ético. ia de la psicopatia o locura moral se atri- buyea ' constitucionales y hereditarios y en otras ocasiones a lesiones cerebrales. Desde Ia perspectiva sociologica se considera que el psicépata es incapaz de prever las consecuencias de sus propios actos porque no sabe juzgar su comportamiento desde la perspecti los demas, De igual forma, rechaza el castigo, porque desconoce In opinion de la sociedad sobre su conducta, el desacuerdo que pueda surgir con los valores éticos 0 morales establecidos, y el tipo de sanciones que se apli- san’ Su dificultad para establecer relaciones persona- {es duraderas se debe a su falta de empatia e incapacidad para identificarse con los sentimientos y con el punto de vista del otro. En psiquiatria infantil a historia del trastorno de la conducts se entrelaza con la historia del TDAH (véase Cspitulo 16). Boumeville en el siglo XIX destaca las ‘onductas destructivas como una de las caracteristicas de los “niios inestables” y Still en el aio 1902 describe un cuadro clinico que atribuye a “defecios en el control mo- ral" y que se acompaita de trastorno de la conducta™, E] autor atribuye a este cuadro clinico una etiologia orgéni. ca aunque sin olvidar el papel de los factores ambientales (Tabla 17.1). Enel afio 1914 Heuyer publica su tratado Nites anor- males y delincuentes juveniles” y relaciona las condue- tas agresivas e inadaptadas con circunstancias am tales y sociales La literatura anglosajona empleard més tarde la denominacién “personalidad sociopdtica” y “reacciones antisociales” para referirse a los nifios que Provocan problemas continuos y que no se benefician ni con la experiencia ni con el castigo’, Su conducta se caracteriza por rabietas y reacciones catastréficas en los mas pequeiios, mentiras, robos y agresividad con los compafieros en los de mas edad, y desobediencia mani fiesta, peleas, agresiones fisicas y verbales, actos de ven- ganza y actos destructivos en los mayores, Desde la perspectiva psicoanalitica Ana Freud (1973) ‘'manifesté un interés especial por estos problemas, des- {acando desde la experiencia clinica, la falta de correspon dencia entre las causas, los sintomas y el tratamiento ef- caz. La autora atribuye las conductas agresivas a diversos {actores etiolégicos: deficiente control de los impulsos en niftos con daito cerebral; defectos constitucionales del eg0 ¥ mecanismos de defensa anormales en nifios psicdtices; ireunstancias ambientales adversas como deprivacién emocional y maltrato en Ja infancia; exigencias patemas excesivas, ¥ por iltimo, ausencia de modelos de identifi- cacién adecuados en el medio familiar Escaneado con CamScanner‘A partir de los afios ochenta la Asociacién Americana Psiquiatria (APA) adopta el término “trastorno de con- Suet” (Conduct disorder) para los nifios, evitando el uso Ge laexpresin “personalidad antisocial”, que se utiliza en tos adultos y tiene una fuerte carga peyorativa. Se intenta de este modo no poner al nifio una etiqueta que implica smal pronéstico ¥ escasas posibilidades terapéuticas, La Clasificacién Intemacional de Enfermedades de la OMS opta por el término “trastornos disociales” (F60.2 issocial personality disorder), subrayando el caricter an- tisocial del comportamiento. Por tanto, los términos tras- tomo de conducta y trastomo disocial son equivalentes CLASIFICACION La Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-. 10) de la OMS (1998) define los trastornos disociales como una forma persistente y reiterada de comportamiento di- social, agresivo o retador y los subdivide de acuerdo con las siguientes caracteristicas: Trastorno disocial limitado al contexto familiar, Las conductas antisociales y agresivas se dan de forma exclusiva o preferente en el medio familiar, en relacién con las personas que conviven con el nifio 0 que le son mas préximas. Trastorno disocial en nifios no socializados. La conducta antisocial tiene un cardcter persistente © agresivo y se manifiesta de modo especial en una profunda dificultad para establecer relaciones personales con otros nifios y compafieros. Trastorno disocial en nifios socializados, El com- Portamiento antisocial y agresivo se da en nifios, ue por otra parte, estin bien integrados en el grupo de compafieros. En ocasiones los comp: Feros participan en las conductas delictivas o por cjemplo en hacer novillos, aunque no obligato- riamente, Trastorno disocial desafiante y oposicionista. Es tipico de nifios de edad inferior a los 9 0 10 aftos y ‘se caracteriza por una conducta marcadamente de- safiante, provocadora y desobediente, con ausen- cia de actos agresivos mis graves, que impliquen \ransgredir la ley 0 los derechos de los demas. "Tobin 17.2. Tasos de prevalencta del trastorno negatvista desafiante British Child a Capitulo 17. Trastornos de conducta |635 Los trastomos disociales que se asocian a depresién © a otros trastornos emocionales se clasifican en el apar- tado de trastornos mixtos disociales y de las emociones El DSM-IV (APA, 1994) incluye el trastorno de con- ducta y el trastorno negativista desafiante (TND) en el apartado de Trastornos por conductas perturbadoras, jun- to con el TDAH, destacando la molestia, perturbacién y desagrado que este tipo de comportamientos tienen para los demés, ya que suponen la violacién mantenida de los derechos de los otros y de las normas sociales apropiadas ala edad. ‘Cuando se emplean los criterios de la CIE-10 au- menta el diagnéstico de TND, tal vez porque el DSM-IV. sigue un enfoque demasiado estricto. EI DSM-S crea un nuevo apartado de “Trastornos dis~ ruptivos, de control de los impulsos y de la conducta” que incluye el TND, el trastomo de la conducta y el trastor- no explosivo intermitente, mientras que el TDAH pasa a formar parte de los trastomos del desarrollo. Los criterios. diagndsticos, tal como se verd mas adelante, no han cam- biado sustancialmente, aunque se precisan mas las condi- ciones que se requieren para el diagnéstico', En el mismo apartado se ubican la cleptomania, piromania y el trastomo antisocial de la personalidad. EPIDEMIOLOGIA Las tasas de prevalencia de los trastomos de conducta va- rian en funcién de los criterios diagnésticos, la fuente de informacién, los instrumentos de evaluacién, el tiempo que abarca el estudio, la edad y la poblacién®”, Los estudios de prevalencia sefialan unas tasas de IND de 9,1% para las chicas y 13,4% para los chicos antes de los 16 afios, y unas tasas de trastorno de la con- ducta de 3,8% para las chicas y de 14,4% para los chicos antes de esa misma edad. Se calcula que en términos generales un 5% de los nifios tiene un TND o un trastor- no de la conducta en los iiltimos tres-seis meses”, En la Tabla 17.2 se resumen las tasas de prevalencia del TND. segiin tres grandes estudios. La Asociacién Americana de Psiquiatria cifta las ta- sas de TND en un 1%-11% con una media del 3,3%, y tuna ratio hombres/mujeres de 1.4/1 antes de la adoles- Edad Chicos (%) |” Chicas (54) 2000 rong en it Adelescent Mental Health Survey (Meter eo, 5-10 afios 4,8 2A |, 2003) 11-15 afios 28 13. ie = Smoky Mountains Study (Costello et al, 2003) 9-16 aos 3a Bid “Ben Child Study (Munkvold et al., 2009) 7-9 afios 2.0 98) Tronada ; Patan Aca Stine A Opostional defiant dsrde Er Rey IM (ed) IACAAR eText dation or Child and Adolescent Payhiatry and Alea Profesin’ 2012) 100k of Child and adolescent mentol heath. Geneva. Inter- Escaneado con CamScanner636| traravo DE PSIQUIATRIA DEL NIfiO Y DEL ADOLESCENTE cencia. Respecto al trastomo de conducta Ia prevalencia de un aito es del 2%-10% o superior, con una media del 4%", Las tasas de trastomo explosivo intermitente en la infancia atin no se conocen con exactitud. Primeros estudios de prevalencia Los primeros estudios sobre prevalencia del trastorno de la conducta offecen unos resultados similares, que oscilan entre un 4% en dreas rurales®” y un 8% en areas urbanas". Cuando la fuente de informacién son los propios adolescentes las tasas de prevalencia se sitian ‘Tabla 17.3. Tasas de prevalencia del TND y del trastorno de conducta enn 11% ara fos hombres ¥en UN 8.4% para gg eres”. En la Tabl: de TND y trast Ia 17.3 se resumen las tasas de prey, tomo de conducta segiin varios g Somunitarios indicando Ia fuente de informacign, rero de sujetos que componen la muestra, Iq sexo y los instrumentos diagndsticos. Cando se analizan los Factores de riesgo para py decer trastorno de la conducta, hay un acuerdo genary en los siguientes datos: el trastomno de conducta es frecuente en los hombres: las tasas de prevalencia son in, versamente proporcionales al nivel socioecondmico;y Alenei studi I el ng dad, cen estudios comunitarios. Prevalencia] Chicos Chicas | DSM. ceferencia clave i rut Edad Referenda clave | P0b2C60 | Intraday | stuMEN | Opcapecr | 4 | mo | Tc | mo | re vy lugar Base diagndstico | dad, ' |conenet 10-13 | 142 | 160 | 104 | 3g ope, New 975 | Nito,Padres | isc u.r(o) | 14-26 | 15.4] 158 | 156 | 92 res wa} 122] 95 | 125 | 72 Loeber et al, 7 2,2 5,6 (1998); 1517 | Nito,Padres | oisc ER un | 48 | 5a Pittsburgh 13 5,0 8,3 Kashani et a (1987); 150 Nif‘o, Padres Ica wR(o) | 14-16 93 80 Columbia “ Fechan eta (1994); uu 930 Nifo isc 2a | o8 Dunedin, New ro) | 1 | 35 | 26 4 Zealand (0) ae | 21 Offord et al. (1987); 2e7a | Mfoleded | calticaciones| al 6s 18 Ontario, Canada 12-16), Padres 12-16 10,4 4. Costello and Angold 7 (1998), smoky | 500 | Nito, Padres CAPA, ois | 21 | 4a | 15 Mountains, NC 45 | 39 | 2,5 Fergusson eta. (1993); Padres Christchurch, 965 nae Calificaciones | up 15 18 33 New Zealand 5. 18 Salas: TND = trastorno negativsta desaiante; TC=trastorno di safante;TC= trastorno de conducta DISC = Diagnose mevew Schedule for Children; DIA = revalnciaestimada por el estudio revalencia en tres meses sobre cuatro secuencias de datos (Tomado de Loeber , Burke 1, Bb Lahey, Adolesc Psychiatry, 2000, 39: 1468-1484), Diagnostic Interview for "nose interview for Children and Adelescents; CAPA = Child and Adolescent Pciav® Beta tional defen 2009 Ompesoral ean and conduct disorder: review othe pat 10 years, part yam Acad Cid Escaneado con CamScannercapitulo 17 Testomes de conducro 1637 Figura 17.2. Prevalencia de vida de los trastornos del control de los impulses. a prevalencia de Ios trastornos de conducta y del control de los impulsos varia de unos paises a otros. por ejemplo, 2,30% en Espafia 9,60% en Colombia; 10.30% en Nigeria; y 25% en Estados Unidos. No se abe hasta qué punto se deben a diferencias étnicas sam eulturales 02 cuestiones de método. “Tomado de Kessler RC, Angermeyer M, Anthony Je, et al. lifetime prevalence and age-of-onset Gisuibutions of mental disorders in the World Health Organization's World Mental Health Survey Initiative. World Psychiatry. 2007; 6: 168-376. SLOP PEL EP LISI S Prevalencia trastomo de conducta aumenta con Ia edad. La confi tividad en el medio familiar y el bajo rendimiento escolar son otros dos factores de riesgo" ‘Se cree que las caracteristicas éinicas y culturales ape- as influyen en la prevalencia del trastomo de conducta, no obstante, las tasas varian de unos paises a otros", To que puede tener relacién con cuestiones metodolégi- cas!’ 0 con caracteristicas propias de cada pais. ‘Asi las tasas de prevalencia en Bangladesh son del 45,2%-6,7% para el TND y del 0,4%-6% para el trastorno deconducta!™, mientras que en Bangalore son del 0,9% para el TND y del 0,2% para el trastorno de conducta™. Un estudio en Irin obtiene tasas del 10,5% de trastomo de conducta en nifios™. Carieter evolutivo de los sintomas Enel no pequefio uno de los sintomas del trastorno de la conducta son las rabietas y reacciones catastréficas, que se dan aproximadamente en el 10% de los nifios de 5 aiios y isminuyen con la edad, de tal forma que a los 15 afios solo Se observan en el 2%”, Precisamente uno de los motivos mis frecuentes de consulta de los nifios de edad preescolar FALLS tiie y la difcltad de las madres para mane- sa ee qué medida estas caracteristicas de comporta- cea ctionarn hacia un trastomo de la conducta en ey srs dil de saber, no obstante, parecen ser Enune factor prondstico en los hombres**’, rendida ene siOn de 1.425 adolescentes de edad com- i entre los 13 y los 16 af eee ber bad alge afios, el 98% admitieron 5 el robo no habia see unUe eM 8 60% de los ca- tuto de 1.709 Superado los dos euros’. En otro deectaron fog ns 4° edad preescolar los profeso- conductas iguientes problemas de conducta: “mans Pruradrs gs conduct: ems: 26% nitog sy oghiBOS ¥ 22.3% nis; ¥10,5% niias; peleas: 31,3% a ios y 6.2% nifias; hiperactividad: 30.3% nifios y 13.8% nifias. En cuanto a Ia tendencia secular de los trastornos de conducta, en Estados Unidos se observa un incremento en el periodo que va de los afios 70 a principios de los 90 del siglo pasado, descendiendo después”. En Gran Bretafia se observa también un aumento en el mismo pe- riodo'™, aunque las diferencias metodologicas entre los studios no permiten sacar conclusiones definitivas. La impresién general es que los trastornos de conducta han aumentado en términos generales en las thtimas décadas en los paises desarrollados, sin duda por motivos socia- les, econémicos y culturales. Conductas delietivas Se calcula que un 52,8% de los jévenes que se encuen- tran en centros de detencién y correccién del sistema ju- dicial, sufre un trastorno de conducta, con cifras idénticas para hombres y mujeres, lo que subraya la importancia del diagndstico y tratamiento tempranos y la enorme im- portancia de la prevencién. Un dato de gran interés es conocer la evolucién de las conductas delictivas a Io largo del tiempo, pues contri- buye a conocer en qué medida los cambios historicos y sociales influyen sobre los comportamientos disruptivos y violentos. En Estados Unidos se produjo un aumento de las conductas delictivas a lo largo de los aiios sesenta, con una estabilizacién de las violaciones y homicidios en Jos setenta. En el aiio 1981 aproximadamente el 40% de los arrestos por atentados contra la propiedad y el 20% de los arrestos por crimenes violentos, se dieron en sujetos de edad inferior a los 18 afios“?, Los hombres cometen proporcién ocho veces superior in una proporcion a mayor frecuen- crimenes violentos en una a las mujeres y crimenes no violentos e cuatro veces mis. Se observa también un: Escaneado con CamScanner638| TRATADO DE PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE cia de los crimenes violentos en el medio urbano que en el tural, con cifras diez veces superiores. En el aio 1987 la proporcién de crimenes comet por jévenes sigue siendo impresionante, de tal form el 15% de los arrestos corresponden a nies por debajo de los 15 aiios y el 29% de los arrestos por crimenes im- portantes son de javenes menores de 18 afios. Mas atin, Ta tasa de asesinatos cometidos por nifios menores de 15 afios aumenté en un 21.7%, y (Je violaciones en un 5,2%'*". Se observa también un ascenso de los arrestos de mujeres. | in Espaila, segiin datos facilitados por el Ministerio del Interior en el aio 1992, el 7% de los delitos contra la Tibertad sexual fueron perpetrados por menores de 16 ais. Es importante destacar que el nimero de arrestos no coincide con el niimero de delincuentes“*"", de manera gue suele ser un reducido grupo de sujetos el que comete Ja mayoria de los actos delictivos. En el estudio de segui- miento de Wolfgang er al. (1972) el 35% de los nifios que componen la muestra sufren un arresto por la policia antes de los 18 afios, pero solo el 18% de este grupo, que corresponde al 6% de la muestra inicial, se convertirén en delincuentes habituales. Estos nifios se caracterizan Por proceder de un medio social desfavorecido, iniciaron precozmente las actividades delictivas y han tenido un mal rendimiento escolar. Un factor prondstico de enorme importancia es el nimero de arrestos suftidos, de tal for- ‘ma que los nifios que han sido detenidos en tres ocasiones deben considerarse de alto riesgo. Otro aspecto de gran importancia es el estudio de la relacién entre conducta antisocial y psicopatologia. La pregunta de qué factores convierten a un nifio que tiene un trastomo de conducta en un delincuente aiin esta por con- testar de forma definitiva. De hecho menos del 50% de los nifios con trastomo de conducta son catalogados de socié- patas en la vida adulta™, La presencia de factores de vul- nerabilidad neurobiologica (como se vera més adelante), la violencia y el maltrato en el medio familiar se asocian a conductas violentas en la vida adulta*””, Asimismo los ni- fios con trastorno de conducta sufren con frecuencia otros trastoros psiquidtricos, como por ejemplo psicosis, que ‘en muchos casos no se diagnostican, De forma comple- ‘mentaria se aprecia que sujetos diagnosticados de adultos de esquizofrenia tienen el antecedente de haber cometido tun importante niimero de actos antisociales, En un meta-andlisis que analiza la patologia psiqu trica de j6venes delincuentes se concluye que los j6venes del sexo masculino suften trastornos psicéticos (3,3%), depresion (10,6%) y TDAH (11,7%), unas cifias que son superiores en las mujeres con tasas de depresién del 29,2% y de TDAH del 18,5%”, Estos datos indican que Ja patologfa psiquiatrica es mas alta en este grupo de po- blacién y tiene un papel destacado en la etiopatogenia los que de las conductas delietivas, sobre todo en el caso gg mujeres, muchas de las cuales nunea antes fueroy diag nosticadas. snidemtotge Desde la perspectiva de Ia epidemiologia del rrollo, la personalidad delictiva responde a las sigue, (sn, tes, caracteristica + Las conductas antisocial, aunque no tengan yy caricter grave, se manifiestan antes que en git nifios. + Se observa una amp! cualquier edad durar a gama de estas conduct mfancia y, desde lueg, son mis frecusntes je en TOS nifios de la mis, edad. + La conducta antisceial se torna més grave y fy. cuente de forma tomprana. + Las conducta sles adquieren un carictey permanente a fo L.rvu del tiempo, ETIOLOGIA Y PATOGENIA a La etiologia y patogenia de los trastomos de conducta requiere para su comprensidn tres niveles de andlisis: ef individual, el familiar y cl social, ya que las conductas antisociales y delictivas son el resultado de la interaccién de estos tres tipos de factores. El componente genético de los trastornos de conducta es menor que el de otros trastornos psiquidtricos, como por ejemplo el TDAH, y es fundamental la participacién de las circunstancias am- bientales. En cualquier caso, la dotacién genética, el tem- peramento, las experiencias tempranas y los factores de riesgo familiar y social se imbrican en la fisiopatologia de estos trastornos. La violencia y discordia en el medio familiar y el mal- trato del nifio durante la infancia, es un dato revelador en la biografia de los jévenes y adultos con conductas delictivas; de igual forma, las situaciones de marginacién y desventaja social constituyen un factor de riesgo aiia- dido, que en intima interrelaci6n con otras caracteristicas personales del sujeto, contribuyen al origen y desarrollo de las conductas violentas, Uno de los grandes retos de la investigacién actual ¢s dilucidar cuéles son los mecanismos moleculares por los que las experiencias sociales dan lugar a comports- ientos agresivos y, en tiltimo término, de qué forme in fluyen en la conciencia moral del ‘sujeto, perturbando la Percepcién cognoscitiva y emocional de Ia relacién co los demas, Factores genéticos El papel de los factores genéticos en Ia etiologia 4 ia conductas antisociales y violentas ha despertado des Escaneado con CamScannerce un enorme interés en psiquiatria y medicina te- se pdtesis elaboradas en el siglo XIX y primera pl. el XX consideraban que los Factores constitueioe i peretaros eran fundamentals eh la conduit esa aunque 10 eXclUsiVOS. Actualmente fa invest ety de gemelos. sujetos aoptados y famiiares in sai ay ua vullerabifidad genética, sobre In que ine 2 ae nlosfactores ambiental, En ls ilkimos aos se re peorporado los tos de gentiea molecular, que ta pel objeto de inter los genes que participa en jnetiopatogent. Un de ls primers dificultades para abordar el eom- ente genstico y asbiental del trastomo de condueta ip earicerproteivorme de la sintomatologia y Ia dis- fia staateza de [os sintomas que To componen, por 1o gue muchos estudio» se centran en el “comportamento er eocial como pun ce referencia, ta herencia farnilicr Los primeros estudios en sujetos adoptados, hijos de pa- dres bioldgicos violentos, sugieren Ia existencia de una preisposicion genética para algunas conductas crimina- ies**9, De hecho, estos individuos presentan conductas antsociales con mis frecuencia que los sujetos adopta- das hijos de padres sin historia delictiva. Por otra par- te, los sujetos adoptados por individuos violentos tienen también con mayor frecuencia conductas antisociales, incluso en los casos en que los padres biolégicos no pre- sentan este tipo de comportamientos. Por tanto, parece dase una interaccién entre factores genéticos y factores ambientales. Los trabajos en gemelos tienen especial interés en el estudio del trastomno de la conducta. Graham y Stevenson (1985) analizan el grado de concordancia, en gemelos rmonocigéticos y dicigéticos, para conductas fuera de la norma, de acuerdo con la evaluacién hecha por los pro- Fios padres y por los profesores. Los autores observan que cuando a un gemelo monocigatico se le etiqueta de “conducta desviada”, el otro gemelo tiene dos posibili- dades de cada tres de recibir el mismo diagnéstico. Sin embargo, cuando se trata de gemelos dicigéticos, esta Pesiblidad se reduce a una de cada tres o incluso menos. La vulnerabilidad para sufrir trastornos de conducta 4deun gemelo depende de que el otro gemelo tenga este ‘ipo de problema y sigue la siguiente gradacién: mixima Yulnerabilidad cuando los gemelos son monocigéticos y ‘no suftetrastomno de conducta; le sigue si son dicigéti ‘es el otro gemelo tiene trastorno de conducta; la vul- "enbilidad es leve cuando los gemelos son dicigsticos ¥¢l otto gemelo estd libre de sintomas; y es minima si on monocigéticos y el otro gemelo no sufre este tipo de Prblemas, Los antecedentes familiares de personali- a Capitulo 17. Trostornos de conducta 1639 dad antisocial y consumo de alcohol y otras drogas son factores de riesgo dle trastorno del comportamiento'™ De acuerdo con otros dos trabajos de genética del comportamiento, el Twin study of adolescent behavior development (WTSABDY y el Non-shared environment and adolescent development (NEAD)"™ que son de ca récter comunitario, abarcan muestras grandes y emplean varios instrumentos diagndsticos y varias fuentes de in- formacién, el peso de los genes en el trastorno de con- ducta es del 21%-74%; el del ambiente no compartido del 16%-79%; y el del ambiente compartido del 0-42%, Por tanto, ambos, genes y ambiente, son fundamentales ‘en este trastorno y en lineas generales se reparten al 50% Ja varianza de la etiologia®™. Un trabajo australiano que comprende nada menos que 2.682 pares de gemelos adultos llega a la conclusion de que el trastorno de conducta se caracteriza por una influencia genética alta (32%-79% de la varianza) y una influencia del ambiente compartido moderada (0%-32% de Ia varianza), con idénticos resultados en hombres ¥ en mujeres. Los autores plantean Ia posibilidad de que este trastomo no sea mas que una variante extrema del comportamiento humano normal. Otro trabajo de caricter retrospectivo, sobre mas de 500 pares de gemelos del sexo femenino, atribuye a la herencia el 40% de la varianza del trastoro de conduc- ta!®, La influencia de Ia herencia es también significat va en un estudio prospectivo de mas de 1.500 gemelos a quienes se entrevista a los 14 afios de edad. Por tlt ‘mo, un meta-anilisis de 51 trabajos en gemelos y sujetos adoptados lega a Ia conclusién de que el peso de los ge- nes es del 32% para la conducta antisocial", Los factores genéticos incrementan el riesgo de sufrir tanto TND como trastorno de conducta, lo que indica que ‘ambas entidades tienen probablemente una base genética comin, aunque también existe la posibilidad de que la vulnerabilidad genética sea diferente" 0 de que com- partan unos genes si y otros no. EL TND se relaciona también desde el punto de vista genético con el TDAH™ y con la depresién®. Es muy probable que determinadas caracteristicas temperamen- tales se relacionen genéticamente con determinados tras- tornos. La itritabilidad lo haria con la depresién, mientras aque la testarudez y Ia actitud ofensiva lo harian con las conductas delictivas™, En un estudio de gemelos en nifios de edad escolar, tanto los factores genéticos como los ambientales expli- can el comportamiento de los nifios”, Los factores am- bientales primarian en las conductas delictivas tempranas mientras que los genes lo harian en las conductas delicti- vas del adulto™, Los factores genéticos modulan ademés el efecto del ambiente sobre la conducta del individuo. Por ejemplo, Escaneado con CamScannerpo 2p oworsen tu eozmpen as ab wed 1908 See ada 2p Seong] sano 2p vtouaumnau09 ¢] exzinbas Zasass eppisadspand ¥] anb $9 aiqoqax [Es OUTING SO] O1UEE 40d wos Ou SOaNIgUEE SA019Ef SO] aquaiquin-saua6 up}2p1aquy meni 2 pepirigeisn uoo ueuoIsejauod 2s es ae [ zouadns s2 saiquiog scorpous =p Fpusanay 4 o88eu | ceqscss oSsou [2 misTY2 BIqura onb. cexpmo ep souonsen 2p o8sou Jp BuaumTe | isHloyooye ap ceemmmadnoo So] URuauMe “eIDOSHUE eINpLOD ues sma seged soy 20b S (rp aa: ‘a1meues 2 exed os110819 Doms epegm y ws orenyeu ja ‘Osco Jaznbyend Uy +g OUNMOSEML ONS [9 U9 IE] E02 OWN =] = onase |e ated PcBsae jo sume orenjeul [2 SOper|NSes SO1s> LOD OP n sono us puLyuod 2 ou o&requla _, 2ci2u eras ap sorafns uo ow oad sex ouro> “pepiyeuoiad ap oBscs ou ynpeoa ap oworsest 9p oaysquoud soroey un sa anb “aULO§ ye “yeu ade oj apuatasap & uaknumwustp souruzouow 2p servovivel ap aos a aiiunsas as ts anb senuatur BUN $9 OVW PT “ie (LLH-$) eutuoiosas ap sopeuodsuent us8 [2 & (YOVIN) ¥ Bseplxo-ourureouoW! e| ap sor0W! aif B] B aTUaIS{SUOD SpULt OpOL ap soq HVC. woo soutu ap sauped soy ua eianp id seu UoD RUOIaRIALOD 2s wIouasard ns 2p § sopndadaman s “oorSxptiaspei0U “oot wo saa uo entua9 95 48|n92[0uL our Soyanur Sey EIONpUOD ap OWHOI wos H¥GLL IP U9 wo!De1208e ap orpmisa sp WoD asreMLAyLOD anb woLa! uIOISeN [ep seIHOINS ered ¢ EWOSOLHOND [2 Ua < ‘manpuda 2p oworsen ered z] BwosowOND [9 U9 UENUDNOUD 3s seorugsoULarD SaUOrBar SeNO ,eIONPUOD ap oWOIsEN IS Woo Z ewOSOUOLD J9 eLONPtOD ap oWOIsEN JoXeu! eun ensanur anb [2 S9 6| BWOSOU -youtp so anb of “sopeoytiuapr wesany sopor anb ap osea 2 tu2 un [e101 01994 [9p aued euanbod eun ap aqesuodsar 2p owoISEN [9p SoIepIpueD Soua% 2p uo! apjnzajow n232ua5 SinzOSsIOQY 130 4 ONIN 73d vhutvinDisd 30 CavIEL [QO Escaneado con CamScanner{ei mnsgos temperament * 0 catacteristicas de personali- suuponen de ent thd a ada un riesgo” Yor tant un objetivo de Ia investigacion actual es re- Inciomar una vatiante genética conereta con un sintoma determina o con un grupo de sintomas. Es mas, se trata deentender la relacidn ene variantes genéticas, eonduc- wo earactet istica de personalidad y variables que modu- Jin esa relacidn. Es decir, se trata de ver en qué medida la cvineidencia de un gen determinado y una circunstancia ambiental, aumenta disminuye el riesgo de suftir una cenfermediad. Los factores genéticos refuerzan 0 disminu- yon el impacto de los Factores ambientales y los factores ambientales, por st parte, ponen en marcha o silencian elefecto de los genes, Las miiltiples combinaciones que pueden darse explican las variaciones de la sintomato- login de muchas enfermedades y de muchos trastornos psiquidtticos y Ia enorme complejidad de la investigaci zonética ent estos casos Transmisién generacional de la violencia La agregacidn familiar de los comportamientos antiso- ciales y el hecho de que los hijos de padres agresivos y Violentos suffan con mayor frecuencia estos mismos problemas, plantea el tema de ta transmisién generacio- nal de los trastomos de condueta™™*”. Una transmisién fino de fa herencia y del ambiente en el que transcurre la vida del nino, Se comprueba, por ejemplo, que el trastorno de con- diucta que empieza pronto en Ia infancia se correlacione ‘con trastomos antisociales de los padres y la comor= bilidad de trastomo de conducta con TDAH es mas alta ‘cuando los padres sufen psicopatologia™”. Igualmente, {a conducta antisocial de las hijas se relaciona estrecha- mente con la condueta antisocial de las madres, siendo un elemento esencial el estrés mateo”, Temperamento La relacisn entre caracteristicas temperamentales difici- {es durante los primeros aiios de vida y trastomo de con- ducta es otra via interesante de investigacién'™, aunque Por el momento el temperamento dificil no parece tener ‘un caricter pronéstico especifico!"™, Algunos estudios longitudinales sefialan una asoci ‘ton entre temperamento dificil y problemas de conduc- 12° pero siempre en funcién de las circunstancias edu- ‘sstivas y ambientales""™), Factores Psicofisiolégicos {os sstudios psicofisioligicos se centran en el EEG, po- “oskles evocados, tasa cardiaca y conductancia dérmica, Capitulo 17. Trastomos de conducta |641 La frecuencia cardiaca refleja Ia actividaal det siste~ ma nervioso auténomo (SNA) plantedndose la hipstesis de que los sujetos con conductas antisociales tenga wna reactividad innata menor del SNA a los estimulos aver= sivos'"" La comparacién de javenes delincuentes con individuos normales indica tina recuperacién mi lenta de las respuestas del SNA frente a los estimulos, aversivos, lo cual indicaria que estos sujetos son menos sensibles a los refuerzos y premios inmediatos, que se derivan de la inhibicién de los actos antisociales, y, por tanto, tendrian una mayor dificultad pa conductas social aprender las apropiadas y evitar los comport mientos violentos. Los niflos con baja respuesta del SNA se recuperan mas lentamente de las situaciones de miedo ¥ en consecuencia son menos sensibles a los referzos que les ayudarian a controlar © inhibir las conductas agresivas, Estos resultados, sin embargo, son di interpretar, dadas las enormes diferencias individual familiares y sociales que se observan en los sujeltos con trastorno de la conducta En cualquier caso, una frecuencia eardiaea baja en Teposo es tino de los datos mas fiables en niflos y ado- lescentes con conductas antisociales, aunque no se Sepa muy bien lo que significa”, Asimismo ka onda frontal P300 no sigue la misma pauta de maduracidn (aumento de su amplitud) en los nifos con trastornos dle conducta que en aquellos que no los tienen'™, liciles de isocial Factores neuroquimicos La relacién entre mecanismos de newrotransmision y conductas aresivas suscita un enorme interés ya que in dopamina, la noradrenalina, la serotonina y el fide game ‘ma-amino butirico (GABA), entre otros, participan en ha fisiopatologia de las conduetas violentas y antisociales, aunque, sin dua, se trata de un campo de investiga muy complejo!" La relacion entre niveles baj rotonina en cl sistema nervioso central y agresividad ex tuno de Ios aspectos que més se ha estudiado!™" Modelos animales Los sistemas dopamingrgicos tical y mesolimbico intervienen en la agresividad, tal como se constata en modelos animales, fs probable que el sistema mesolimbico y mesocortical regulen lit recompensa y el refuerzo, y el sistema nigroestriada y mesolimbic el inicio, la ejecucidn y el final de ka eon ducta agresivat"™, El sistema dopaminérgico regula el comportamiente social, observindose como las ratas con deplecion de dopamina tienen menos contactos sociales que las rats normales!", Se observa también que la admin ieroestriada, mesocor- tracion Escaneado con CamScanner642] tratano be PsIOUIATRIA DEL NIKO Y DEL ADOLESCENTE que inhibe la sintesis de dopamina, ddisminuye ta agresividad en las ratas macho", Por otra parte la administracién de precursores de la noradrenalina induce la aparicién de conductas agresi- vas", Aunque se desconocen los mecanismos por los cuales se provucen estos efectos, es posible que la no drenalina ejerza una accidn inhibidora de determinadas ncuronas en el tronco cerebral, cuya accién es precisa- mente inhibir los comportamientos agresivos!. La serotonina (5-117) es un neurotransmisor esen- cial en el desencadenamiento y desarrollo de las con- ductas violentas"*"", Las ratas que de forma innata son especialmente agresivas tienen concentraciones bajas de S-HTA en liquide cefalorraquideo!™" y ta deplecién de serotonina cerebral se traduce en un incremento de la agre- sividad!"?", Asimismo la crianza de estos animales en situacién de aislamiento se traduce en una disminucién de la serotonina cerebral y en la aparicién de conductas agre- sivas", Por el contrario, las sustancias que potencian la serotonina disminuyen Ia agresividad". Cuando las experiencias agresivas del animal se re- piten, se produce un descenso de la liberacién de sero- tonina en la corteza prefrontal y en el niicleo accum- bens‘, de modo particular cuando son experiencias victoriosas. Por el contrario, la agresividad de cardcter adaptativo se correlaciona con los niveles basales de se- rotonina en LCR. Uno de los mecanismos que regula la transicién de la agresividad adaptativa a la depredadora es la regulacién de Ia liberacidn de serotonina por medio de los autorreceptores, S-HTIA y S-FITIB y por medio de las neuronas GABAér- gicas y glutamatérgicas. Se constata cémo los agonistas de los autorreceptores 5-HTIA y 5-HT1B somatodendriticos ¥ postsinapticos tienen una potente accién antiagresiva en la rata), por lo que se especula hasta queé punto la ruptu- ra de este mecanismo da lugar a una sucesién de eventos, que conducen a la hipofuncin serotonérgica propia de la agresividad patol6gica y la violencia", De la agresividad adaptativa ala agresividad depredadora Un tema de enorme interés desde el punto de vista cien- tifico y humano es comprender cémo se pasa de la agre- sividad que tiene como objetivo la defensa ante una ame- ava, ala agresividad de caricter instrumental y violento. ‘Los modelos animales destacan que en esta escalada ha- cia Ia violencia son fundamentales, por una parte, a cor- teva prefrontal, el sistema limbico y el tallo cerebral y, por otra, el efecto que tienen las experiencias agresivas sobre Ia conducta del animal Un mecanismo fundamental de este proceso es la interaccién de los genes que regulan la agresividad con ontribuyen aq factores ambientales que co! a se expresen o se sifencien, como por ejemplo, resivas del animal. La manipulacién “Prosophila melanogaster” 0 moseq riencia genes de la 1, c de hy fruta, da lugara que las hembras adopten pautas de gop portamento agresivo propias de los m Ex, Los machos se earaeterizan porque la agresvigay fcontece segiin un orden jerirquico y Secuencia, i gy no sucede en las hembras, y aprenden a partir de expe riencias agresivas previas a que este orden jeriquicg sg mantenga. Por tanto, hembras y machos comparten ‘algunas pautas de conducta agresiva pero otras son ex. Clusivas del sexo masculino. Las experiencias agresivas del animal tienen ademis un efecto de recompensa de ese comportamiento, de ‘modo particular la vietoria sobre los intrusos, que poten. cia cl ataque mas rapido, intenso, frecuente e indiser minado que no tiene en cuenta las seftales de sumisin del oponente', La escalada de las conduetas agresivas se estudia en el laboratorio exponiendo al animal a esti mulos aversivos, mediante lesiones neurolégicas y con métodos de manipulacién genética y farmacolégica™, Se llega a la conclusién de que la conducta agresiva actia ‘como un premio para el animal, lo que refuerza el que persista y el que se potencie. Los genes de las neuronas serotonérgicas y de los cromosomas sexuales tienen un importante papel en es- tos mecanismos. El estudio de ratas salvajes confirma que los circuitos serotonérgicos mesocorticales regu- lan la agresividad del animal a través de mecanismos de realimentacién (feedback) sobre los autorreceptores y a través de estimulos GABAérgicos y glutamatérgi- cos!) Por otra parte la exposicién del animal a andro- genos durante el periodo prenatal y postnatal es uno de los principales determinantes de la agresividad en am- bos sexost™, ichos. y ‘covey, Estudios clinicos Los estudi s clinicos indican que los niveles bajos de serotonina cerebral pueden tener relacién con las con ductas agresivas y de dominacién y con las conductas de autoagresién‘*., La concentracién de dcido 5-hidroxi-! dolacetico (5-HIAA) (metabolito de la $-HT) en liquid? cefalorraquideo (LCR) es menor en sujetos violentos y que provocan incendios\™, El descenso de S-HIAAY 4cido homovanilico (HVA) (metabolito de la dopa) es ademés significativamente mayor en aquellos suje"®S Que reinciden en su comportamiento!!2”. Otros taba ‘no confirman el descenso de HVA, pero si ratifcat ¢ descenso de S-HIAA en LCR, indicando una correlaci6® ositiva con las conductas agresivas en nifios y et 4" lescentes'*, Escaneado con CamScanner7 trabajos que comprende 1.202 sericos constata un relacion signiicativa -HIAA en LCR e intentos de sui 10 los estudios en modelos animales como la in- yn clinica destacan la relacién entre funcién se~ rotonérgica central y agresividad e impulsividad en los adultos, lo que es mas complejo en el caso de los nitfios De hecho solo un 50% de los nifios que son agresivos en la infancia lo continiéa siendo en la vida adult. lo que indica que tal vez solo este grupo tiene una hipofuncién serotonérgica 0 que, tanto si se tiene como si no, es nece- saria la coincidencia de otro tipo de factores, ‘Algunas investigaciones apoyan esta hipétesis, por ejemplo estudiando la respuesta de 1a prolactina a la fen- fiuramina, que cuando es baja indica hipofuncién sero- tonérgica. Asi la respuesta aplanada de la prolactina a la fenfluramina, en nifios de 7 a LI aiios, se correlaciona con agresividad en la adolescencia, més alla del hecho de que el nfo sea agresivo 0 no desde la infancia'™. Estos niios tienen ademas un riesgo mayor de sufrir trastomo antisocial de la personalidad en la vida adulta""”, sobre todo cuando se aiaden otros elementos de adversidad psicosocial. Por el contrario, la actividad serotonérgica alta tiene una accién protectora respecto a la agresividad futura, tanto si se afiade adversidad psicosocial como si no la hay, Un grupo de trabajos se ha centrado en el estudio de la dopamina-B-hidroxilasa (DBH), enzima que in- terviene en la conversién de dopamina en noradrenali. nna, y de la monoamino-oxidasa (MAO) plaquetaria, en sujetos con trastorno de la conducta de tipo agresivo y solitario. La actividad de la DBH plasmética es menor en estos individuos', El descenso de actividad se co- relaciona positivamente con los sintomas del trastorno de conducta y de déficit de la atencién, mientras que lo hace negativamente con los sintomas de depresién y de ansiedad'"™, Otros trabajos detectan un descenso de la actividad de | DBH plasmética y de la MAO plaquetaria en nifios con TDAH que se ‘acompafia de trastorno de la conducta'™®, ‘os resultados que se obtienen en los nifios hiperactivos Sin trastomo de la conducta no difieren de los observados hel grupo control. De acuerdo con estos datos la DBH. nlsmitien Puede ser un importante marcador biol6gico gets de Ia conducta, dado que su actividad esta const geneticamente y se mantiene rlativamente state alo largo de Ia vida del sujeto. vida for eeneen los mecanismos por los cuales la ai Hi Nae le la DBH se asocia a trastomo de la condue- lege ane, dado que la DBH se encuentra intracelu- Poti dene euronss adrenrgics y noradrenérgicas, ucirse In existencia de un déficit de la funcién Capito 17 restores de coneuete [643 noradrenéngica central en el rastorne de coeducta de tipe agresivo y solitario. La fimcion noradrenérgica se estadia tumbler ane diante la determinacién de }metoni—Lhidrowi col (MHPG) en plasma y en LCR. Al alan un descenso de este metabolite en ambos Faas "te cual nes trabajos se en individuos con tristome de conduct’ apoyaria la hipotesis del deticit central noradrenéegic La mayoria de los estudios indican una correlacton entre: noradrenatlina y agresividad, que variaria en fumeide det tipo de conducta y del grado de estrés"” En resumen puede decirse que la investigacién actual sobre los mecanismos de neurotransmision en el trastoc- no de la conducta de los nites destaca el papel de la sero tonina, noradrenalina y dopamina ¥ de su interaceign con otras variables temperamentales y ambientales. Estudios neuroendocrinos Los factores ambientales ejercen un papel regulador de la produccién de hormonas por parte del organismo. produccién que se modifica cuando las circunstancias del medio ambiente tienen un caricter estresante pars el individuo. De forma paralela, las hormonas modulan [a conducta individual y los andrégenos, concretamente, tienen una funcién mediadora de las conductas age vast", Se ha comprobado que los niveles de androgenos durante el desarrollo fetal y neonatal son determinan- tes para el desarrollo de ciertas estructuras cerebrales que estin implicadas en los comportamientos agresi- vost, de tal forma, que los andrégenos ejercen una funcién de sensibilizacién de aquellas areas del ce- rebro fetal que participan en este tipo de conductas, Por tanto, los andrégenos regulan el desarrollo cerebral y después en la vida adulta contribuyen a que se activen las respuestas agresivas. Se ha observado, por ejemplo, que la exposicién de Tatas durante el embarazo a estimulos, se traduce en un aumento de la testosterona matemna y de la testosterona de las crias macho en sangre. Estas crias presentan un incremento de la agresividad en la vida postnatal"), Los niveles de testosterona en los monos varian en funcién del papel social que el animal desempeiia en el grupo, de modo que las cifras aumentan cuando lo- gran papeles dominantes y disminuyen cuando pierden frente a otros machos', Las experiencias de fracaso y derrota ademas de disminuir los niveles de testosterona, aumentan los corticoesteroides circulantes'”, De forma inversa, la administracin de corticosteroides @ un macho dominante induce conductas de sumisin", Los estudios clinicos, que pretenden relacionar los niveles de testosterona con las conductas agresivas, no Escaneado con CamScanner644 | Taaravo DE PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE son tan concluyentes, aunque es evidente que los hom- bres son mas agresivos que las mujeres, lo que des taca el papel de los andrégenos en los mecanismos de la agresividad. Existe también la posibilidad de que la testosterona se relacione sobre tado con las conductas dominantes, tipicamente masculinas, y en menor gra- do con la agresividad, pero también es verdad que los individuos dominantes no siempre son agresivos""””. En un trabajo de Olweus ef al. (1980)'*” se observa una correlacién positiva entre niveles de testosterona y tendencia de los jévenes a responder con agresiones fi- sicas y verbales frente a las amenazas y provocaciones. En otto estudio los niveles de testosterona en LCR se co rrelacionan con mayor agresividad en sujetos alcohdlicos que tienen conductas ofensivas'®. Una revision de las relaciones entre testosterona psicopatia concluye que Ia exposicién a altos niveles de testosterona durante el embarazo, y los niveles altos de testosterona circulante en determinadas épocas de la vida como Ia adolescencia 0 como respuesta a situaciones de estrés podrian ser un factor de riesgo de psicopatta'”” Sin embargo, parece obvio que la relacién entre testos- terona y agresividad no ¢s lineal. La testosterona es una hormona que interactia con otros neurotransmisores ¥ neuromoduladores asi como con los factores ambientales de la vida del sujeto. Por tanto, interviene en la fisiopa- tologia de la agresividad pero no es ni el dinico factor ni probablemente el mas determinante. tra linea de investigacién se centra en el eje hipo- tdlamo-hipéfiso-suprarrenal, observandose que hay una correlacién inversamente proporcional entre cortisol bajo y conducta antisocial en nifios y adolescentes, de ‘acuerdo con un meta-andlisis que resume 72 trabajos de cortisol basal y 29 trabajos de reactividad del corti- ‘sol'*”, Sin embargo, el papel del cortisol en el trastor- no de conducta varia en funcién de las caracteristicas temperamentales del sujeto, el tipo de condueta, Ia co- morbilidad con trastornos emocionales y la adversidad ambiental. Una caracteristica especialmente relevante y distin- tiva de un grupo de pacientes es la frialdad y dureza, ca- paz de modificar el influjo de los factores ambientales desfavorables. Fstos pacientes tienen un cuadro clinico iis grave y siguen una evolucién peor, con muy escasa respuesta al tratamiento!” Pues bien, se observa que la adversidad psicosocial tiene un papel relevante en Ia fisiopatologta del trastorno de conducta cuando hay hiperactividad del eje hipotila- mo-hipéfiso-suprarrenal y no se da este rasgo de dureza 7 frialdad 0 es muy leve. Por el contrario, el papel de I ‘adversidad psicosocial es irelevan fa dureza y ial es irrelevante cuando la dureza y frialdad coinciden con hipoactividad del eje hipot hipéfiso-suprarrenal!!", ae Algunos estudios se centran en el eje hipotitana, pirisotioideo intentando buscar marcadores igi. = Ue la posible recidiva de las conductas psicopiticgyy<* mminales. Se observa que al cabo de 6-8 aos, los gaa” rales que recaen tienen niveles de T3 en suero mas ing ‘niveles de Ta mis bajos que aquellos que no reingigg Los niveles de 73 se correlacionan con la gravedad de, conductas psicopaticas, la irritabilidad y el desapego, g. caracterfsticas de personalidad que se relacionan coy ¢ sistema dopaminérgico"””, Estos resultados indican ny afectacién erdnica del eje hipotilamo-hipsfiso-tiroides en estos sujetos Factores neuroanatémicos La corteza prefrontal, el hipotilamo y la amigdala son tres estructuras cerebrales que se relacionaron muy pronto con las conductas agresivas'™'") La corsza prefrontal ejerce un efecto inhibidor sobre el sistema limbico y otras regiones subcorticales, un mecanismo fundamental para el control de la agresividad. La conezs frontoorbitaria inhibe las respuestas de la amigdala: la corteza del cingulo regula los estimulos aferentes de tipo afectivo; y Ia corteza prefrontal ventromedial regula el procesamiento de los emociones. Todas estas estructuras tienen conexiones entre si e integran las experiencias io- temas y externas que configuran los estados emocionales y las respuestas agresivas. La corteza prefrontal funciona en intima relacién con el hipotélamo, la amigdala y el resto del neocdrtex. Las lesiones de la corteza se acompafian de apatia. impuk sividad e irritabilidad dependiendo de la zona dads. Asi, la lesion de la regién dorsolateral se asocia de modo preferente con apatia, mientras Ia lesién de la region oF bitaria se traduce en impulsividad y conductas inapro- piadas!#*1511, EI hipotilamo interviene en las respuestas violentas a través de su accién sobre la hipéfisis, de tal forma que las lesiones del hipotilamo anterior reducen las eondus- tas agresivas y sexuales en las ratas macho”. Asimiste mediante técnicas de estimulacién eléctrica de distintss partes del hipotilamo se pueden generar 0 abolir compo” tamientos agresivos en el animal La amigdala es una estructura cerebral clave ett respuesta ante situaciones amenazantes y es fundament ara el ani de I informacién previa que te elie luo respecto a esas situaciones. Ante estimulos 5" tants de carctercmocinal ts amigdala poe mat a directa al sistema central de respuesta a! & y al sistema dopaminérgico mesocortical. La auigt=!* recibe los estimulos sensoriales procedentes de! silat) anterior y los transmite a fos ndcleos del tllo ce) que ponen en marcha la respuesta neurovegetativ® al Escaneado con CamScannersjstema nervioso auténomo. Por otra part, y a través de proyeciones eferentes hacia ls regiones moras, tiene Fugar la respuesta motriz correspondiente, La estimulacién eléctrica de la amigdala repereute en cf tipo de fespuestas agresivas que emite el animal ante & gaciones amenazantes Y que generan miedo, Asi. jpismo las lesiones de esta estructura anatémica se tr rip en una disminucion de las conductas agresivas frente etimalos novedosos. En seres humanos las lesiones de in amigdala se asocian a apatia y descenso de la conducta sexual, mientras que Ia estimulacion eléctriea anormal se asocia con agresividad, Estudios en adultos La mayoria de los estudios de neuroimagen se han he- cho en adultos y legan a la conclusién de que ta corteza prefiontal (ventral y dorsal) ta amigdal, el hipocampo, cl cingulo anterior, la citcunvolucién angular y la corteza temporal, son esenciales en los comportamientos psico- piticos y violentos"*""*, Estas estructuras participarian en la toma de decisiones morales por parte de los seres hhumanos. Las alteraciones funcionales de la corteza prefrontal perturbarfan su papel inhibidor de regiones subcorticales, como la amigdala, que son esenciales en Ia agresividad. De esta forma la “hipofuncién” de la corteza prefrontal se traduciria en una “hiperfuncién” del sistema limbico, que facilitaria el que surjan comportamientos agresivos cimpulsivos. [Asi se comprueba en un estudio de pacientes con tras- tomo explosivo intermitente, en el que se constata una activacin excesiva de la amigdala y una hipoactividad de la corteza frontoorbitaria cuando contemplan caras que expresan enfado, en comparacién con los contro- les", lo que indica que hay una alteracién del circuito cértco-limbico en la agresividad. La respuesta a la expresién facial de las emociones, medida con resonancia magnética funcional (MRI), es una de las téenicas que mis se emplea en la actualidad pata estudiar numerosas funciones cerebrales y proce- sos neuropsicolégicos. Parte del supuesto de que la ma yoria de los individuos reaceionan sintigndose intimida- dos ante expresiones faciales que dan miedo, mientras que un grupo menor, pero significativo, de los seres hu- "anos interpreta estas expresiones como provocativas Yiiende a responder con agresividad. La amigdala y la Corteza anterior del eingulo son dos estructuras funda- mentales en este mecanismo, en el que parece tener un Pas destcado una caracteristica de personalidad: la ease Para alcanzar un premio o refuerzo. Esta maeeny de personalidad se asocia a conductas » observaindose en los sujetos que la tienen una Capitulo 17. Trastornas de conducta |645 reduecién de Ia conectividad entre el cingulo anterior y Ja amigdala™”, as alteraciones de los circuitos serotonérgicos que conectan la amigdala con la corteza prefrontal ventro- lateral y con la corteza anteroventral del cingulo, forman parte de la fisiopatalogia de la agresividad y la violenci La deplecidn aguda de triptofano (precursor de la seroto- nina) tiene un efecto modulador de estos circuitos cuando el sujeto contempla caras que expresan ira pero no cuan- do contempla caras que expresan tristeza”. Un meta-andlisis constata que la interpretacién and- mala de las emociones propia del psicépata no afecta a tuna tinica faceta emocional, como el miedo, sino a mu- chas mas, y que se da no solo en los adultos sino también en fos nifios y adolescentes, confirméndose el papel modulador de la amigdala"*. De las cuatro facetas que recoge la Psychopathy Check List-Revisited (PCL-R) (in- terpersonal, afectiva, estilo de vida y antisocial)!" la fa~ cela antisocial es la que predice con mayor fiabilidad que los comportamientos agresivos se repitan'™” Con otras técnicas de imagen funcional, como la to- mografia por emisién de positrones (PET), se observa que los sujetos violentos tienen tasas metabélicas més bajas en el I6bulo frontal y en las regiones mediales del lobulo temporal que los sujetos control, aunque la locali- zacién exacta de estas alteraciones varia de unos pacien- tesa otros", Personas que cometen asesinatos tienen un descenso del metabolismo de la glucosa en la corteza pre- frontal, circunvolucién parietal superior, circunvolucién angular izquierda y cuerpo calloso, cuando se comparan con controls”, También se observa una asimetria de la actividad entre el hemisferio derecho y el izquierdo con menor actividad del segundo!®. La simulacién de episodios de edlera se acompatia de aumento del flujo sanguineo regional en la corteza fron- to-orbitaria, cingulo anterior y polos temporales”™® La ansiedad y Ia edlera, inducidas por el propio sujeto, se acompaa de aumento del flujo sanguine en regién fron- tal inferior y regiones temporales del hemisferio izquier do y de descenso en regiones derechas posteriores de los Iobulos temporales y parietales y de la corteza frontal superior derecha'"”, Un tercer estudio detecta reduccién del flujo sanguineo en Ia corteza prefrontal ventromedial en sujetos voluntarios que contemplan imagenes agresi vas'', lo que indica una menor actividad funcional. La hipofuncién del lébulo frontal perturba la regula- cién y control de la agresividad. En un estudio se observa también un menor tamaito de la sustancia gris en sujetos agresivos, que tienen en consecuencia un tamafio menor de los lébulos frontales™. tra estructura a Ia que se ha dedicado gran ateneién para entender su participacién en el comportamiento an- I es el niicleo estriado, ya que interviene en los Escaneado con CamScanner646 | tratavo DE PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE n mecanismos de la motivacién y el refuerzo, Una revisi reciente se centra en los trabajos con téenicas de ima- gen que estan fa fanen y In estractara del estriado en tupos antisociales y en sujetos que tienen como carac- teristicas de personalidad la impulsividad y la biisqueda de sensaciones, unas caracteristicas que se asocian a con- ducta antisocial! Se constata un aumento del volumen del estriado en los sujetos antisociales, aunque hay dis- erepancias en cuanto a las regiones estriatales concretas. Tambien hay un ineremento de la funcién del estriado, lo que no se atribuye a una mayor hipersensibilidad ante el refuerzo de estos sujetos, sino mis bien se trataria de un defecto en el procesado de los estimulos que implican ‘una ausencia de premio o refuerzo lo que daria lugar a ‘una respuesta continua ante este tipo de estimulos"™", De ‘este modo se perturbaria la flexibilidad y capacidad de adaptacion del individuo a las eircunstancias ambienta- les, surgiend la impulsividad, el descontro, la agresiv dad y la conducta antisocial, Un tema de interés de los iltimos aos es estudiar 1a composicién quimica del cerebro, concretamente la composicidn de N-acetil-aspartato (NAA), ereatina (Cr) ¥ fosfoereatina (PCr), que se estudia mediante espec- troscopia de resonancia magnética (MSR). Los sujetos Violentos tienen una disminucién de estos compuestos en Ja corteza prefrontal y una ratio NAA/Cr#PCr menor en {a amigdala, cuando se comparan con controles'"™, La concentracién de NAA es tanto mis baja cuanto mis fre- ‘uentes son los comportamientos violentos. Estudios en nifios Los estudios de imagen en nitios y trastomos de conducta son esca: resultados diserepantes, bduirse a temas metodo adolescentes con Ss y en ocasiones dan luna discrepancia que puede atri- légicos, de forma particular por el Cardcterheterogéneo de ls muestras de pacientes, lt eran \ariedad de sintomas que constituyen estos irastornos y ¢! tipo de comorbilidad, Es muy probable que los suje- 10s que tienen una agresividad reactiva sean distintos a qqelos en los que predomina Ia agresividad instrumens tal. y dentro de estos es también probable que los que se caracterizan ecial de dureza y frialdad San un grupo aparte, tal como se define enel DSM-5", Por tanto, | ; . 10s resultados tienen que inter- Pretarse con precaucién, . le los estrechamente rela- ‘orbitaria, mientras « 'a que ver con alter Sionados con la cone; agresividad instrume, de los mecanismos 2a fromo. tal tendri de inhibici ue ta raciones, ‘ony control, que impiden, analizar € interpretar de fini adlectady of de los estimulos emocionales. Fate tiga i es el que se da en ht petsomaticad pica tos sujetos se afectarla I covtera Heavy, cingolo anterior. amide estes parting ircunvolucidn temporal superior y anterior ‘ Los niflos con un estilo afective de tip sentan alteraciones de la activacién de tes les en ef EEG! y Ins condluctas astesivn de descenso del metabotismo de fal prefrontal", Las lesiones de In cortez prefiontal dat lugar yy aumento de In agresividad mientras que tas lesines et lobuto temporal medial la dis gunos trabajos, Los jov Hive pe lobules front. inuyen, de acuerdo con al. es con trastorno de conducta tienen una disminuciin del tonati del lobule temporal derecho y posiblemente de la cortera pretiontall*Tyyn bigm presentan un deseenso de In aetivactit de tn win dala y de tn corteza anterior del elngulo, dos estrtctuens esenciales en la interpretacién del siguiticudo eecionnl de los estimutos y en la regulacidn de las vespuestis fee. (ivas"™"", La menor activacion de estas estructuras seria un factor de riesgo de agresividal La comorbilidad también influye en los hallazgos de las técnicas de imager De acuerdo con un trabajo de te. idn, la comorbilidad de TND y trastorno de conducts con ansiedad y depresién se acompata de uni mayor a vaci6n de la amigdala y una menor respuesta de la cortez ventromedial, dos citcunstancias que por tanto aumentan cl riesgo de padecer estos trastornos!™™, Fistas dos struc. {uras también estin alteradas en sujetos con tendencins Psicopaticas lo que potencia la agresividad reactiva ¢ ins. trumental en estas personas!™, Las conductas violentas de la especie humana encige Fran una enorme complejidad y no es posible attibuir una Conducta conereta a una estructura cerebral detetminada, méxime cuando el cerebro no funciona en compartimen. {os estancos, sino en estrecha relucion de unas estructura (loo, DE todas formas, desde los trabajos de Cannon (1929)"™" y Paper (1937)! g| hipotilamo, la hipétisis, el hipocampo, la amigdata y ta eottezn pretiontal pares Cen como estructuras estrechamente vinculudlus al com. Portamiento agresivo, Otros factores de vulnerabilidad Otros factores dev ‘ulnerabilidad de trastornos de eonduc- ta son el tener ent ermedades pediatricas, epilepsia, sin- tomas neuroligico: ligeros, cociente intelectual limite, Eacasos en el aprendizaje eseolary tenet dit sultades d Fa Te ot YeFbal y de adquisicién de la lecturn bn wene ral los sujetos eon déticits Neurupsicolégions thenety un ‘or de problemas det compartanticns"™ Escaneado con CamScannerLos jévens delineuentes sutten mie enfetmedade aecilenies y hospitlizaciones que tow eompaneros de aad de a poblacion general, Listas jévenes tienen Mhunign con niayor frecuencia slntonay neuroligieas fives lferaciones en ef EEG, movimientos anormales, reaps psicomotora™ y dis de lenje™, Tos sinvonis neurotdgicos leves se obsctvan de fre anv preominante en el tmstorno de fn condueta de ipa revo y solitary son independentes dct nivel so. arpeconeinicd. NO Se observa que fen relaeién eon el tipo de conduct delietiva conereta, pero sf guaran rel ccd con fa clad a que se produjo el primer arresto por lt is polit Pe La asociacidn de sintomas neuroliicos leves con di ficullades del Lenguaje expresive y comprensivo, es uno de los datos mis caracteristicos de tos adolescentes con eonductas delietivas!™, Algunos trastornos psiquifiricos como Ia esquizottes aia los trastomos delirantes, los trastomos aleetivos y tf trastomo de personalidad limite" quedan enmasea- rados por el caricter profundamente perturbador de los sintomas del trastomo de la conducta. Para algunos autores, Ia asociacién de algin tipo de vulnerabilidad intrinseca, entendiendo por tal la exis- tencia de déficits cognitivos, episodios psicéticos, alte- raciones en el EEG, 0 epilepsia, con un medio famili violento y agresivo, es el factor que predice con mayor fbilidad la evolucién del nifto hacia conductas agresivas y antsociales. Los déficits neuropsicalégicos que se constatan con mis frecuencia son los de tipo verbal, mientras el déficit de las funciones ejecutivas (atencién, flexibilidad co nitiva, formacién de conceptos y planificacién) varian de unos estudios a otros", En cuanto a la percepcién visoespacial y las dificultades motrices y sensoriales los resultados son discrepantes™. Cuando el déficit neuropsicolégico es el resultado de un traumatismo craneal, sus caracteristicas varfan en funcién de otras variables, como la personalidad y el cociente intelectual anteriores al traumatismo, ta edad, el medio familiar y Ia localizacién de la lesién, dist auiéndose cuatro grupos: lesiones subcorticales, tempo rales y parietales del hemisferio dominante, temporales y parietales del hemisferio no dominante y lesiones pre- frontales"®), En una revisién de 95 sujetos encarcelados del sexo masculino, a los que se sigue desde los 15 a los 22 attos, los individuos mas agresivos se caracterizan por haber Vivido en medios familiares extremadamente violentos y Dor suftir dos o més tipos de vulnerabilidad neuropsico- ‘osica, En otro estudio de 1.956 adolescentes de edad aah gn tomo a los 14 aff, el 15% tienen reiraso men | el 9% un TDAH y el 46% dificultades de atencién Capitulo 17 trastornos de conducta | 647 y concentracién!”, Son también frecuentes los ret del Tenguuje, bt leetura y la aitnaéti, 1 probable que los fictores de vulnerabitidad 9 topricologicn interwetiien con los feton tales, allamente estresanies, como son et malt violet cin en el medio familiar, fivoreciendo et desarrollo det {ravtorno de In condueta, EL niflo con deficits eognitivos 0 de otro tipo, tiende a reaceionar con impulsividad e hi- peractividad ante los fictores ambigntales estresantes y la impulsividad ¢ hiperaetividad del nifo facilitan a su ver el maltrato y las agresiones por parte de los padres. Hay que atadir que ta conde ma es ef punto de referencia para el aprendizaje de ta condueta social que se ofzece al nif, Jo cual, unid a los problemas de com- prensién del fenguaje y de expresidn verbal, favorecerd la stauracién de conduetas agresivas como modo habitual de relacién interpersonal” Factores familiares Violencia familiar El ambiente familiar y la relacién de los padres con los hijos y de los padres entre si, son algunos de los facto- res de riesgo de trastornos de conducta que més se han estudiado. Las variables que tienen un peso mayor en la etiopatogenia son: la interaccién familiar violenta, el malirato del nifio, la adversidad socioeconémica, el que Ja madre fume durante el embarazo, la perturbacién det comportamiento paterno, y la relacién con malas compa- fiias en los primeros aftos de la. adolescencia'"”. Estas va- riables son comunes al trastorno de conducta y al TND, Jo que indica que ambos comparten numerosos mecanis- mos etiopatogénicos. La interaccién familiar violenta y el maltrato fisico durante Ia infancia forman parte de la historia personal cde muchos adultos y jovenes que tienen conductas delic- tivas, No obstante la relacién causal entre violencia familiar y delincuencia no esta completamente aclarada. De hecho no todos los nifios que viven en medios fami- liares violentos o que son maltratados acaban siendo de~ lincuentes o padres que maltratan a sus propios hijos. Un aspecto de enorme interés es conocer qué factores am- bientales determinan que un nitio evolucione 0 no hacia conductas delictivas. Los estudios en modelos animales constatan que las condiciones de crianza durante las primeras etapas de la vida repercuten en ta conducta social del animal. El ais~ lamiento y la separacién del monito de la madre durante el primer afto de vida se traduce en conductas de auto y de heteroagresién, miedo excesivo, anomalfas en la con- ducta sexual y materna, y grandes dificultades para es- Escaneado con CamScanner648| TRaTADO DE PSIQUIATRIA DEL NITIO Y DEL ADOLESCENTE tablecer 1azos sociales con otros miembros de su misma : éase Capitulo 9). * evoganzelén del medio familiar, las agresio- nes fisicas entre los padres, Ia discordia, las agresiones y In deprivacién emocional del nio, son frecuentes en la historia personal de los jovenes deincuentes y aumen- tan el riesgo de que el nifio acabe siendo agresivo produciéndose una transmisién intergeneracional de la enc. Una de las variables mis destacadas es la persona- lidad antisocial del padre y el que viva 0 no en el ho- gar. La presencia habitual del padre en la casa es una citcunstancia protectora para los nifios, sin embargo, cuando el padre tiene una personalidad antisocial esta presencia incrementa el riesgo de que el hijo desarrolle a1su vez un trastorno del comportamiento™, Por tanto, el ambiente familiar ejerce un papel moderador de la transmisién de conductas antisociales de los padres a los hijos"™™, Desde el punto de vista tedrico, la violencia entre los padres puede perturbar la percepcién de los conflictos por parte del nifio que reacciona negaindolos como un modo de soportarlos. Esta negacién se extiende a la percepcién de otras situaciones sociales con respuestas inapropiadas. Por otra parte larelacién agresiva de los padres es el modelo a imitar que se ofrece al hijo, que acaba considerindolo una forma idénea de telacién con los demés\"*, La violencia mantenida en el medio familiar aumenta 1a reactividad al estrés™, alterindose la respuesta del organismo, con ciftas mis altas de glucocorticoides que petsisten mas tiempo del que corresponde (véase capitulo de Experiencias tempranas), ‘Maltrato EI maltrato del hijo es otro de los factores de riesgo de trastomo de conducta con efectos a corto y a largo plazo, ya que aumenta el riesgo de agresividad en el nifo. Si embargo, es una circunstancia que acti en relacién con otras, como la vulnerabilidad genética, el tipo de maltra. to, la duracién y la edad del nifiot”, De acuerdo con un estudio de gemelos el riesgo de suffi trastomo de conducta de un nifio maltratado es del 2% cuando la vulnerabilidad genética es baja y del 24% Cuando es alta". Por tanto la interaccién genes-ambien. tees fundamental Los niios maltratados i ios mal Padecen con mis frecuencia hiperactividad, if 5 lcultades de aprendizaj ad, diculi ii, trastomos & conde \ dees . ansiedad, trastomo de estrés ‘tico, deficiente imagen perso i mal ‘i abuso de alcohol en ta adotescenciy ate, ‘30 Asim a adolescencia y en la vida adult™”, dficuades de tacin socal, mayor incidencia de trstomos pags cos y enfermedades metabdlicas™, El que exista un trastomo de conducta durane igi, fancia y el que comience antes de los diez tos, on doy factores pronésticos etamente significativos=™. oy.° cireunstancias como la separacién del nifo de los pada el nimero de hermanos y el sexo del padre malades no juegan un papel tan claro"="22"), El padre del nifio que evoluciona hacia la delincuencia suele tener problemas de aprendizaje v ha suftido deprivg, cin y maltrato durante Ia infancia. La posibilidad de que Jos padres padezcan trastomos psiquidtricos fie una de ies primeras hipotesis que se plantearon como explicacién de} maltrato de los hijos*” y también como explicacién de otras conductas delictivas®”. Los tres diagndsticos mae frecuentes son sociopatia, alcoholismo y psicosis”, Lye padres se caracterizan por atrbuir a los hijos mayores pro. blemas de comportamiento", agredira los hijos y agre- dirse entre si, y la convivencia familiar esta marcada por el caos y por la violencia. De acuerdo con un estudio lng caracteristicas cognitivas de los padres tienen un peso ma, yor que las emocionales en el maltrato del hijo”, No obstante, no se ha demostrado una relacién causal directa entre psicopatologia y maltrato de los hijos o de Ja esposa™ ni se ha demostrado que el padre maltratador responda a un tipo concreto de personalidad, aunque si se observan diferencias en el modo de relacionarse con los hijos entre los padres que fueron maltratados y los que no lo fueron. Estas diferencias se dan en tres dimen- siones coneretas: actitud positiva, rechazo del hijo, e im- plicacién, con tamaiios del efecto de d=0,46-0,62°"), E] rechazo del hijo es més intenso en los padres que habian sufrido maltrato fisico®'), EI modelo sociolégico explica las conductas antiso- Ciales del nitio y del adolescente como consecuencia de un proceso de aprendizaje de la violencia que le rodea. Las experiencias negativas que el nifio tiene durante la infancia condicionan el momento de aparicién de los comportamientos agresivos, las circunstancias en que se dan y la frecuencia con que se presentan. Se trataria €n iltimo término de una transmisién generacional de la violencia. Sin embargo es bastante probable que factores Cognitivos y emocionales del nifio estén también impli- cados en el tipo de interaccién que se establece entre los Padres y los hijos y, en tltimo término, en la génesis de a Violencia en el medio familiar. Factores sociales Desde finales del siglo XIX tas teorias sociolégicas han aribuido las conductas delictivas a factores sociales, espe cialmente a circunstancias de desventaja social, pobreza, aa Escaneado con CamScanneraiseriminacidn y falta de acceso a los recursos econdmicos y educativos de Ia sociedad a Ia que se pertenece!”, Los jvenes que viven en estas condiciones y que no logran dleanzar el éxito por medios legitimos, optarian por la via {elictiva, relaciondndose con jévenes desadapiados. El nivel socioecondmico desfavorecido, vivir en ba- srios marginales, tener contacto con adultos delincuentes, In falta de recursos educativos por parte de los padtes y el acceso ficial consumo de drogas, son otros factores que favorecen el que surjan trastornos de conducta, La pobreza y el nivel econémico desfavorecido pro- picia Ia aparicién de trastornos de conducta?”, de modo particular, cuando coinciden otras variables como discor- dia marital e incompetencia educativa paterna"2", La relacidn con otros adolescentes y formar parte de un grupo es un aspecto clave del desarrollo normal en la adolescencia. Los nitios y adolescentes con trastorno de conducta son rechazados por sus compafieros?” y bus- can el contacto con otros jévenes que tienen problemas similares", lo que favorece que el problema de conduc- ta persista, Evitar estas malas compatifas es una medida de prevencidn y de tratamiento. De acuerdo con ef modelo sociolégico las conductas violentas son ante todo Ia expresién de los valores que rigen en el mundo de la delincuencia. Un mundo segrega- do y aparte, La relacién con otros adolescentes violentos tiene en este sentido un valor fundamental, ya que son un modelo a imitar y una via de transmisién de convicciones morales. La conducta delictiva seria ademas un medio eficaz para aleanzar la aceptacién por parte del grupo de compafieros y la prueba de fuego para pasar a ser un miembro del mismo. Capitulo 17. Trastornos de conducta |649 No cabe duda de que los factores sociales cumplen un Papel en la génesis de las conductas delictivas, pero con toda seguridad, no bastan por si solos para explicar este tipo de comportamientos. Es verdad que las tasas més altas de delincuencia se dan en los extrarradios de las grandes ciudades, en areas con bajos recursos econémi- ‘cos, desempleo y donde la gente se siente desarraigada. Son zonas donde la mortalidad infantil es mas alta y hay luna mayor incidencia de trastornos psiquidtricos®™”, por lanto, vivir en estos sitios es ya un factor de riesgo. Pero también es verdad que muchos jévenes con estas condi- ciones de vida no son ni acaban siendo delincuentes. Es ‘més, las conductas antisociales preceden muchas veces al hecho de pasar a formar parte de una banda de delincuen- tes y para muchos jévenes con conductas antisociales de caricter grave, pertenecer 0 no a un grupo de compa- fleros y las opiniones que puedan tener tiene poca impor- tancia y repercusién en sus decisiones personales” Por tanto, los factores sociales contribuyen a la fisio- patologfa de los trastornos de conducta no como causas directas, sino en relacién con otras variables de vulnera- bilidad individual y familiar. En la Figura 17.2 se resumen los factores que inter- vvienen en la etiopatogenia de los trastornos de conducta y cen la transmisin intergeneracional de la violencia. CLINICA Los trastornos de conducta se caracterizan porque el comportamiento es inapropiado a la edad y resulta mo- lesto y perturbador para otras personas''™, Los padres suelen referir rabietas, reacciones catastréficas, inquie- Figura 17.2. Etiopatogenia de los trastornos de conducta y transmisién intergeneracional de la violencia. PADRES q t + t Compliesciones ‘rinan | eseaca | Ambiente ies inating toy tt La etiopatogenia de los trastornos de ars ee Conducta es comple, ya que intervienen i i | Newrasnres | “po fectores genéticas y ambientales que | an ezlcan la transmisién de conductas | Pertubadoras y violentas de padres a | | emus! as hie. La herenla gendtica, el ambiente ae intrauterino y perinatal, las condiciones e crianza del nifio y el barrio en el que | + + ‘We, configuran ls factores de riesgo y de | Moddadode | | Trmatiow Tatematetot | [etn Drotecié para sufrreonductas violentas. | = a a Adsptaca de Volavia 2000 y de Haden | r ' SC Scarpa. The noradrenergicsystemand _V + y+ 4 4S involvement in aggressive behaviors. HIJOS VIOLENTOS *Ag9ress Viol Behav. 2007; Escaneado con CamScanner650 TRATaD0 DE PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE sstomos del suede tud, falta de atencidn, nerviesismo, 0 y dificultades para la crianza y el ‘cuidado del nino desde Ios primeras aitos de vida". Las dificuttades de la rela~ cin con otros nifios pueden manifestarse también nny pronto, desde el comienzo de la guanteria, @ bien nis tanfe al comenzar Ia enseanza primatia nino muestra agresivo. tiene dificultad para seguir las normas de la clase, no atiende, no escucha, interrumpe ¥ molest a los compafieros, con disminucién del rendimiento aca démico. De forma similar no respeta las normas de los juegos, lo que da lugar al rechazo de los otros niitos. Trastorno de conducta La sintomatologia esencial del trastomo de conducta consiste en un patrén de comportamiento que implica la transgresién de los derechos de los demiis y de las nor- ‘mas sociales apropiadas a la edad. Los sintomas se pre- sentan en el hogar con los familiares, en la escuela con los profesores y compaiieros y en el barrio con el resto de los ciudadanos. Las manifestaciones mas frecuentes son las mentiras, la desobediencia, los robos, las fugas del hogar, las pro- vocaciones y peleas, la crueldad con los animales y con las personas, la violacién y destruccién de la propiedad jena, los novillos, los incendios y el uso de armas. La in- tensidad, frecuencia y persistencia, a lo largo del tiempo, de estos sintomas configura el diagndstico de trastomo de conducta™ En la Tabla 17.4 se resumen algunas de las caracteris- ticas de personalidad de los pacientes con trastornos de conducta y en la Tabla 17.5 la sintomatologia del trastor- no de conducta. Las conductas agresivas y violentas son frecuentes, con actos de crueldad hacia las personas y los animales que en los adolescentes y jévenes pueden terminar en abusos sexuales, violaciones, asaltos y, en tltimo térmi- no, homicidios. Los nifios falsifican las calificaciones escolares, hacen trampas en el juego con otros nifios, mienten y engafian a los padres y a los profesores, faltan a la escuela y se fugan de casa. Es frecuente que fumen, beban alcohol o consuman otras drogas y el comien- zo precoz de las relaciones sexuales con tendencia a la promiscuidad. Una caracteristica esencial del trastorno de la condue- ta es la falta de consideracién y sensibilidad hacia los sentimientos de los demis. El nifio y el adolescente no tienen en cuenta los deseos, las emociones y las necesi dades de los otros, por el contrario, se muestran frios y desaprensivos, sin sentimientos de culpa. Las expresio- nes ee raras, de escasa duracién y largo plazo. No son infrecuentes las aewsaciones fasts los compaters imptiohlitogy fochorias que no han convetial en Tabla 17.4, Caractviteas de personalidad M6105 Kasey conducta Desobedionela Arrogancla Actitud desafiante | __ Rebeldia Negativismo Oposicionismo Actitud exigente y tirinica Reacciones explosivas Actitud provocadora Rudeza Sareasmo Frialdad y dureza Expresiones soeces Actitud taciturna y malhumorada Desconfianza paranoica Humor sddico Tabla 17.5, Sintomatologia del trastorno de conducta. Amenazas Agresiones fisicas Crueldad con los animales Mentiras Robos Desobediencias Fugas del hogar Provocar robos Consumo de drogas Not jos ‘Amenazas Asaltos Vandalismo ‘Agresiones sexuales A pesar de la imagen de dureza, frialdad y distan- ciamiento que dan los nitios, en algunos casos sulten sintomas de ansiedad y depresién, con mala imagen personal, énimo deprimido, irritabilidad ¢ intoleranclt a la frustracién, A veces, si el médico dedica el temp? y la atenei6n suficientes, y logra erear una reacidn de confianza con el adolescente, detris de Ia mascan © cis agresividad, chuleria y arrogancia, aparece el nifio Escaneado con CamScanner¢ inseguro, que se siente solo y abandonado, que fue prutalmente agredido por su padre, 0 contemplé, como. en el caso de un paciente, cémo el propio padre acu- chillaba a la madre en su presencia; que mas tarde ha hecho un recorrido por instituciones sociales, sin esta- blecer relaciones intimas con nadie, con cambios conti- rnyos que no le permitieron encontrar una persona adulta que se convirtiera en punto de referencia y estabilidad para su vida. La iinica perspectiva de este joven, que ya ha sido detenido en varias ocasiones por la policia, sin duda es Ia cdrcel, y él lo sabe”, Trastorno negativista desafiante Eltrastomo negativista desafiante se caracteriza por una actitud hostil y de rechazo hacia las figuras que repre- sentan la autoridad, lo que se traduce en desobediencia y actitud oposicionista ante las pautas y criterios de edu- cacién y funcionamiento de la casa, el colegio y las re- laciones sociales. El nifio oposicionista dice de entrada “no” y requiere un esfuerzo afiadido por parte de padres y educadores para que ese “no” se convierta en un “si”. La esobediencia y el oposicionismo son dos de los rasgos que suelen permanecer a lo largo del tiempo. Uno de los, objetivos fundamentales del tratamiento es, precisamen- te, conseguir que el nifio obedezca, pues cuando esto se Jogra, mejoran mucho todos los dems problemas. Otros sintomas que configuran el cuadro clinico son Js imtabilidad, las rabietas y accesos de cétera™®, los enfados, la testarudez, las discusiones, el molestar a los demis de forma intencionada, la actitud discutidora y critica con las opiniones que no coinciden con sus inte- reses, la conviceién de que son los otros los que causan Jos conflietos por su incomprensién, la intolerancia a la frustracion y la actitud reivindicatival”. Puede darse la circunstancia de que los sintomas se manifiesten solo 0 preferentemente en casa, pero Lo habitual es que se den en distintos ambientes, sobre todo si el cuadro es mode- rado o grave, La dureza y frialdad indica una gravedad mayor del cuadro clinico™. La interaccién social suele afectarse siempre. EI TND que empieza en la edad escolar se caracteriza por un pronéstico peor cuando se asocia a TDAH, y hay un mayor riesgo de comorbilidad con ansiedad y depre- siénen el curso clinico™”. Trastorno explosivo intermitente Eltrastomo explosivo intermitente se ha incorporado por Primera vez al DSM- 5, pues se considera que es una en- tidad con suficiente validez y fiabilidad™®, no obstante, alin se ha estudiado poco en los nifios. Capitulo 17. Trastornos de conducta |651. Este trastomo se caracteriza por accesos incontrola- bles de ira, desproporcionados a la circunstancia, que se traducen en agresividad verbal y fisica. Las reacciones coléricas son impremeditadas, se producen de forma si- bita y no tienen la finalidad de lograr un objetivo concre- to, Comienza a partir de los seis aftos y perturba profun- damente la adaptacién social del nifio"”. 1 paciente es incapaz de controlar sus impulsos agresivos y reacciona de forma desproporcionada ante a menor frustracién 0 sin ninguna, Es més frecuente al final de la infancia y comienzo de la adolescencia y mas raro en la vida adulta, Se estima que la prevalencia de un afo es del 2,7%" En un estudio en Japén las cifras varian segan se aplique un criterio de diagnéstico estricto o mas amplio, con ci- fras de 0,7% y 2,1% respectivamente” De modo parecido al trastorno de conducta y al TND, el trastorno explosivo intermitente afecta mas a los hom- bres que a las mujeres y a sujetos de menor edad”. La comorbilidad mas frecuente en el trastoro explo- sivo intermitente es la ansiedad, depresién y suicidio, cuya frecuencia aumenta cuando hay factores de riesgo psicosocial™. Algunos trabajos en adultos destacan como antecedentes personales: haber vivido situaciones traumaticas en la infancia, trastorno de estrés postrauma- tico, mayor intensidad del trauma y ansiedad generaliza- a, Las situaciones trauméticas aumentan la reactivi- dad al estrés y favorecen las explosiones de célera, por tanto, es razonable pensar que puedan tenet un papel en la fisiopatologia de este trastorno, Edad de comienzo de los trastornos de conducta Los trastornos de conducta suelen seguir una secuencia natural de tal forma que el TDAH es el que comienza antes, le sigue el TND y a continuacién va el trastomo de conducta, pudiendo darse la circunstancia de que el trastomo de conducta se preceda de TDAH 0 de TND. En todos los casos, la agresividad es un dato de mal pro- néstico™, EI DSM-S distingue dos formas de comienzo. En la infancia, antes de los 10 aiios, y en la adolescenciat”. El trastorno de conducta de inicio temprano se da mas en los hombres, Ia agresividad es més intensa™’, las relaciones con los compaieros son mas conflictivas, es tipico de los nifios que tienen TDAH asociado, y se precede en ocasio- nes de TND. El curso clinico suele ser de tipo crénico y evoluciona con més frecuencia a trastorno antisocial de la personalidad, por tanto es una forma clinica en general iis grave y con peor pronéstico que aquella que comien- za en la adolescencia. La asociacién con TDAH contribuye a que los sin- tomas de trastorno de conducta se manifiesten antes, de Escaneado con CamScanner652 tearav0 De PsIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE mismos co- tal modo que en estos casos, el 92% de los mist mienzan en la infancia segiin algunos trabajos”. El primer sintoma que detectan los padres en Ios 1 fios con TDAH es la hiperactividad, que puede segu de oposicionismo y agresividad. Sin embargo en el TNI y enel trastorno de conducta el primer sinfoma que ob- servan es el oposicionismo, al que se aiade después Ia hiperactividad en el TND y la agresividad en el trastorno de conducta®”, Los sintomas de TND y trastorno de conducta siguen en términos generales una secuencia. La testarudez. y cabezoneria suele aparecer muy pronto, a los 3 alos, le siguen las rabietas y reacciones coléricas a los 5 afios, las discusiones en tomo a los 6 afios, las mentiras a los, 8 afios, maltratar a otros nifios a los 9 y robar a los 12 aflos™, La actitud reivindicativa y discutidora, desobe- decer y gritar alcanzan su cénit a los 8-11 aftos y suelen disminuir después”. EL inicio en la adolescencia del trastorno de conducta ¢s tipico de las mujeres, hasta el punto de que algunos au- tores lo consideran como el rasgo distintivo de esta entidad en el sexo femenino®™’, lo que no se confirma en otros trabajos que sefalan ambas formas de comienzo®™”, En lineas generales se considera que el trastorno de conducta que empieza en la adolescencia tiene un prondstico mejor {que el que comienza en la infancia, La agresividad es me- nor, las relaciones con los compaiteros son mis adecuadas y evoluciona con menos frecuencia a trastorno antisocial de la personalidad. e D COMORBILIDAD La patologia que se asocia con mas frecuencia a los tras- tornos de conducta se enmarca en tres apartados: tras- tomos psiquidtricos, sintomas neurolégicos y déficits cognitivos. Hay que tener en cuenta que la comorbilidad incrementa la complejidad del cuadro clinico y empeo- m2 Ia evolucién™., Los trastornos psiquiatricos mis frecuentes son: depresién, ansiedad, trastomos psicéti Cos, trastomo bipolar, trastorno obsesivo-compulsivo, consumo de sustancias, retraso mental y TDAHE24122.0, El trastomo de conducta aumenta el riesgo de suftir Avs Problemas psiquiitricos, de tal forma que el 46% sno epee fee ee i es de eau . frente al 13% de los sue Tein trol”. Un tercio tiene TDAH asociado y otro TND onslomes emocionales. Un estudio en nifios con Be Taree a comorbildad del 14% con TDAH, ¥ del 9% con depresién®™, En la ‘Tabla 17.6, Comorbilldad de los trastornos dle conducta, + Depresién + Ansiedad + Trastornos psicéticos Trastornos + Retraso mental psiquidtricos * Trastorno bipolar + TDAH + Personalidad miltiple + Epilepsia palerscrones) = Anomalias EEG neurolégicas aes Deficiente + Déficits cognitives aprendizaje + Retraso mental yrendimiento + Dificultades para lectura, escolar escritura, aritmética Depresién y ansiedad Los sintomas depresivos y los sintomas de ansiedad que- ddan muchas veces enmascarados por la actitud desafiante agresiva y desconfiada propia de los nitios con trastome de conducta, y lo mismo sucede con los sintomas psicé. ticos, Algunos trabajos refieren sintomatologia depresiva en el 50% de los nifios con trastomno de la conducta, de- presién mayor en el 33% y sintomas de ansiedad en el %6, EL 40% abusan de drogas y un 39% presentan un trastomo de la conducta de tipo oposicionista y desafian- te, Las conductas agresivas y antisociales pueden tam- bién enmascarar un trastomo bipolar. La ansiedad es uno de fos hallazgos més consistentes en estos pacientes"**2*, La vulnerabilidad para suftir ansiedad y depresién co- mérbida es mayor en las mujeres”, cuyo riesgo de tener estos trastomos es el doble que el que tienen las mujeres sin problemas de conducta, Este riesgo aumenta con la edad y es por tanto mayor en la adolescencia”, De forma paraddjica, asi como la ansiedad, y de forma particular la timidez y la inhibicién conductuai, disminu- ye el riesgo de sufrir trastomo de conducta™, una vez que el trastomo de conducta existe los pacientes tienen mayor probabilidad de padecer problemas de ansiedad*". Por lo que sc refiere a la depresidn, no es frecuente el que exista antes de que empiecen los problemas de com Portamiento, lo mas habitual es que el cuadro depresiv surja a lo largo del curso clinico del trastomno de conduc- fa, La coincidencia de ambos trastornos empeor el pronéstico y la evolucién, con un riesgo mayor de sui dio y de abuso de sustancias, dificultades de adaptacién. menor rendimiento académico y tasas mis altas Je ¢ Sumo de sustancias™”’. La ideacién suicida y los intents de suicidio son muchas veces la expresion de fa iit frustracién, desesperanza, hundimiento de! ani set Escaneado con CamScannersnientos de ira y venganza del joven con conductas delice tivas, que se siente solo y abandonado, Un rasgo temperamental, las respuestas emocionales 4 caricter negativo, son propias de la depresién y de los trastomos de conducta, lo que explicaria en parte su fre, cuente asociacién, de modo particular en los hombres!=" io indica que Tos dos trastornos tienen mecanismos ge- néticos comunes, sintomatologia psicstica La sinlomatologia psiedtica suele ser tanto mas signifi cativa cuanto mis grave es el comportamiento antiso. cial y tiene en ocasiones un carécter transitorio’™, Loe familiares de estos pacientes sufren trasto tolgicosy es frecuente el antecedente familiar de esqui- zofreaia'*5. Los sintomas psicéticos pueden mani. festarse en la infancia antecediendo los sintomas Propios del trastorno de la conducta que aparece después. Otras veces el nifo y el adolescente que han sido diagnost. cados de trastomo de conducta son después catalogados camo esquizofrénicos. Aproximadamente el 60% de los adolescentes que estin en la carcel han recibido duran. tela infancia atencién psiquiitrica o han tenido ingre- 0s hospitalarios por problemas psiquidtricos, 0 de otro tipo. La ideacién paranoica y las alucinaciones visua- lesy auditivas no son raras. Las ideas paranoicas pueden estar estrechamente ligadas al desencadenamiento de ac- tos agresivos. Mos psicopa- Personalidad multiple El diagnéstico de personalidad miitiple es raro en psi- 4uiatria y més atin en psiquiatrfa infantil, sin embargo, los niios y adolescentes con trastomo de la conducta constituyen probablemente un grupo de riesgo para pade- cer este tipo de trastomo. Algunos antecedentes y carac- teristeas clinicas son semejantes en ambos sindromes, én conereto, el abuso y maltrato durante la infancia, los ‘rastomos de la memoria no recordando cosas que se han hecho, sensacién de que ya se ha vivido una determinada Situacién, labilidad del humor con tristeza, descontento ¥ malhumor habitual, fugas del hogar y negacién de la evidencia, ToAH {asociacién de trastorno de conducta con TDAH es tan Tevente que puede ser dificil determinar cul de las dos Shidades es la predominante, especialmente en el caso ‘as nifias5 (véase el apartado correspondiente en el ealtlo de TDAH), EITDAH precede y acompaiia en un tnt clevado de casos al trastomo de la conduct, de “rma que entre el 40 y el 80% de los niilos hiperacti- a Capitulo 17 Trestornos de conducts 653 vos cumplen los criterios diagnésticos de trastomo de la ‘conducta™* ”. EI TDAH asociado a trastomo de conducta incremen- ta el riesgo de evolucién a trastomo antisocial de la per- sonalidad”*”, lo que no sucede cuando el nifio solo tiene TDAH™", Por tanto es la comorbilidad de TDAH con TND®" 0 con problemas de conducta lo que empeora la evolucién. Solo aquellos nifios que ademas de TDAH tie- nen TND acabarian desarrollando trastorno de conducta ¥, de estos, un subgrupo evolucionaria a trastomo antiso- cial de la personalidad. El TDAH adelanta el comienzo de trastomo de conducta y modifica la gravedad del cua- ro clinico y su evoluci Trastorno bipolar Los problemas de conducta forman parte del cuadro cli- nico del trastomno bipolar y algunos sintomas del trestor- no bipolar se dan en el trastomno de conducta, sobre todo cn las formas mas graves, por lo que no es facil dilucidar si el paciente tiene ambos o uno solo de estos wrastor- nos, Las relaciones entre las dos entidades son odje- to de amplia controversia ciemtifica desde hace alzmnos afios, plantedndose la posibilidad de que la prevalencia del trastomno bipolar sea més alta en aquellos nifios en edad prepuberal que tienen un cuadro clinico de hipe- actividad, inritabilidad, intensa impulsividad. cambios de humor y actitud desafiante, tal como sefilan aleunos trabajos“, Jo que no se confirma en otros™="". Lo mis probable es que ambos trastomos, por una Parte, compartan sintomas y, por otra. tengan los suyos propios, independientemente de que se presenten de for- ‘ma conjunta®™, Abuso de sustancias La comorbilidad de trastomo de conducta con abuso de sustancias es muy frecuente"*!"=*" de modo particular en los hombres*"=", El comienzo del trastomo de con ducta puede anteceder al consumo de sustancias o bien comenzar de forma simultinea™. Ambos trasiomos se influyen y potencian reciprocamente. Por ora parte. al comienzo temprano de consumo de sustancias es un Zac. tor pronéstico de criminalidad furura™ La comorbilidad varia en funcién del sexo en la ado~ lescencia, Mientras en los chicos predominan las conduc- tas antisociales, en las chicas predomina el beber alcohol, fumar marihuana y tener relaciones sexuales precoces” La concurrencia de depresién, trastorno de conducts y consumo de drogas, tres entidades tan estrechamen- te relacionadas, agravan el cuadro clinico y empeora el pronéstico. Tanto los trastomos del animo como los trastomos de conducta son mas frecuentes en los ado- Escaneado con CamScanner654] TRaTADO DE PSIQUIATRIA DEL NIflO Y DEL ADOLESCENTE lescentes que consumen drogas que en aquellos que no Io hacen", La depresién implica un riesgo mayor de consumo de drogas en las mujeres”. La depresién unas veces antecede y otras veees se ailade al consumo de dro- gas" e incrementa el riesgo de intentos de suicidio y de suicidios?”272™, Sintomas neuroldgicos Hay enfermedades como la epilepsia, meningitis, encefa- litis, cuadros delirantes, hipertiroidismo y traumatismos craneales, que pueden acompaftarse de agresividad tran- sitoria o permanente. Los pacientes suften desinhibicién, descontrol, dificultades de razonamiento y confusién. Por otra parte los nifios con trastorno de conducta tie- nen sintomas propios de una disfuncién del sistema ner- vioso central. Los pacientes sufren cefaleas, mareos, pér- dida de conciencia, alteraciones inespecificas del EEG, dificultades de atencién y concentracién, torpeza motriz fina y problemas de coordinacién visomotora™*=", Déficits cognitivos Los nifios y adolescentes con trastomo de la conducta ob- tienen resultados que corresponden al término medio 0 ligeramente por debajo del término medio en los tests psi cométricos™, El retraso mental se da aproximadamente en el 15%", pero los déficits cognitivos, los retrasos del lenguaje, las dificultades para la lectura, la aritmeética y el lenguaje son frecuentes*****!®, Estas dificultades para el aprendizaje, junto con la deficiente abstraccién y razo- namiento, son las causantes del fracaso escolar, sin olvidar {que el medio ambiente en que vive la mayoria de estos nifios no les proporciona los estimuilos intelectuales y cul- turales que van unidos al buen rendimiento escolar”. Las dificultades de expresin verbal se unen a problemas ‘cognoscitivos para percibir el significado de las relaciones sociales, con interpretaciones inapropiadas que aumentan Ta agresividad del nitio y en consecuencia el rechazo de los ‘compaiieros. Los castigos y la sensacién de aislamiento fa- vorecen la sintomatologia ansiosa y depresiva. Conclusion La clinica de los trastomos de conducta es extraordina- riamente compleja y requiere del médico experiencia y edicacién para hacer una evaluacién correcta y no pasar Por alto la existencia de otros trastornos psiquidtricos que uedan con frecuencia enmascarados por la aparatosidad del trastormo del comportamiento. La depresién, la an- siedad y el consumo de Sustancias son tres entidades en las que siempre se debe pensar, sobre todo en los adoles- Centes. Su correcto tratamiento mejora el cuadro clinico y la evolucién de los pacientes contribuyendo a que se ateniien los problemas de conducta. fe CURSO CLINICO Y PRONOSTICO La evolucién de los trastomos de la conducta es en tér. minos generales de tipo desfavorable. Las formas leves tienden a mejorar a lo largo del tiempo, pero las formas graves siguen habitualmente un curso crénico que puede desembocar en trastorno antisocial de la personalidad en Ja vida adulta. Un aspecto esencial es detectar qué facto. res contribuyen a que los problemas de conducta se ate- niten y desaparezcan 0 por el contrario se produzca una escalada hacia formas graves y delincuencia, La edad de comienzo, el numero, intensidad y frecuencia de los sin. tomas, la comorbilidad con TDAH y el que haya sintomas, tempranos de trastorno antisocial de la personalidad son algunos de los factores pronésticos mis estudiados, ‘Aproximadamente el 50% de los niflos continda con conductas perturbadoras a lo largo del tiempo" y yn, 44% sigue con trastorno de conducta a los cuatro aiios del diagnéstico™". La persistencia es mayor en las muestras clinicas de hombres, de tal modo que el 88% cumple cri- terios diagnésticos, al menos en una ocasién, a lo Irgo de tres afios de seguimiento™. La gravedad se correlaciona con la estabilidad del diagnéstico, cuanto més grave es el TND 0 el trastorno de conducta mas tiempo perdura (OR=3,2 y 13,9 respecti vamente)®, Aunque las conductas agresivas son menos frecuentes en las chicas que en los chicos, una vez que aparecen la estabilidad en el tiempo es similar”, Comienzo temprano El comienzo temprano es uno de sus rasgos mas carac- teristicos de estos trastornos que empiezan en el niflo pequefio en forma de temperamento dificil, inquie- tud, oposicionismo, desobediencia y otras conductas perturbadoras en el medio fami (Tabla 17.7). Mas tarde, aparecen los problemas de disciplina en el aula, los novillos, y el mal aprendizaje escolar con pérdida de curso, Después viene el consumo de alcohol y otras drogas, actividades sexuales precoces, promiscuidad, expulsién del colegio y delincuencia®?, El cuadro cli nico completo del trastomno de la conducta va tomando forma no solo mediante la sucesién progresiva de nue vos problemas, sino mediante una auténtica agregacion y diversificacién de la sintomatologia, de forma, que a las conduetas perturbadoras ya existentes, se afaden otras que confieren mayor extensién y complejidad trastorno*), El comienzo temprano del trastorno dé tan tipico, que cuando se manifiesta por primer vee je conducta & en Escaneado con CamScannernia 47.7, Curso linicn de los Trastorno de conduct ane Edad preescolar + Edad escolar . + Novillos i ; ‘Adolescencla . 17 Trastornos de conduta [655 Temporamento diliel Hiperactividad Conductas perturbader on 61 meulio familiar Problems de discipling en ef aula escolar + Amendizaje doticlonte Conductos ageesivas, + Pérdllda de curso ‘Abuso do alcohol y otras drogas + Promisculdad sexual + Expulsidn det coleglo Vida adutta oo Lvadotescencia lo primero que hay que hacer es deseartar aque s¢ tate de otro trastorno psiquifitticn, Los estudios longitudinales. prospectives y_retrase pectivos coinciden en seitalar eomo earacteristieas fine damentales de estos trastornas ef que comiencen pronto, largo del tiempo y ha ccontinuidad re la adotescencia y In vida adulta, bien en forma de trastorno del comportamiento o bien en forma de atras patologias™9"™), n el estudio epidemioldgico de Rutter en la isla de Wight el 75% de los nios diagnosticadas de trastor- no de la conducta a la edad de 10 aos, continia con la misma patologia a la edad de 15, Los autores observan que las conduetas agresivas son las que tienen peor pro- néstico y tienden a permanecer a lo largo de los aos", otras trabajos las conduct as y perturbadoras a laedad de 8-10 altos, se eorrelacionan con actos delic« tivos en la juventud y en Ia madurez", La permanencia de los comportamientos agresivos se da sobre todo en los hombres corroborando la mayor prevalencia del trastorno en el sexo masculino, in el estudio longitudinal de Stella Chess y Alexan der Thomas (1984) los trastornos de la conducta co- mienzan entre los 3 y 5 alos y el 74% de los niios que tienen conductas altamente perturbadoras a la edad de 3 aitos manifiestan un comportamiento antisocial ala edad de 8 alos. Los estudios de seguimiento de ninlos desde In edad escolar, indican que la agresividad es uno dels rasgos de personalidad nis estables a fo largo de a adolescencia, De hecho, de acuerdo con un meta-anil tanto tas caracteristicas normales de personalidad eomo las patoldgicas suelen permanecer a Jo largo del tiempo de modo particular en la vida adul 1, No obstante, hay casos en que el trastorno de con- 4ducta remite en los iltimos afos de la adolescencia™”. + Actos dolictivos Trastomo antisocial de la personalidad Gravedad y varledad de los sintomas La gravedud y variedad de lus conductas antivoctales es un factor de prediceién altanente wignificativo dle cone dueta antisocial en ef adulto™, nvis importante, que el ni- vel soeioecondmico de fa fimilia, Lat crucldad, las peleas violentas y utilizar army won trex sefiales dle alarma de que se desurrolle un traslorno de conducta'™, de modo particular en las chiens, mucho menos dada a extos com portamientos!"™”, ELTND es un factor de riesgo de trastorno de conduc ta!" aunque no todos los nifios que son oposicionistas evolucionan en esta direeeién™?, Sin embargo, la asoci cin de peleas que implican agresiones fisicas y'TND es el factor prondstico més fiable de trastorno de conducta en un estudio prospectivo™ HI TDAH eontribuye a que Jos sintomas de trastorno de conducta comiencen antes y empcora el curso clinico, EI TDAH asociado a trastorno de conducia increments el riesgo de evolucién a trastorno antisocial de la personalidad?*” y su asociacién a TND es un fuetor prondstico de psivopatologia®?”. Trastorno antisocial de la personalidad Uno de los temas mis acuciantes es la relacién de los trastonos de conducta eon el trastorno antisocial de la personalidad, una relacién que constatan numerosos tra- bajos!™”*" hasta ef punto de que una de las condiciones para el diagndstico de esta entidad en el adulto es que haya existido al menos un sintoma de trastorno de con- dueta antes de los 15 aos, una condicién eriticable en el ceaso de las mujeres, en quienes el trastomo de condueta comienza muchas veces en la adolescencia™ EI trastorno antisocial de lx personalidad tiene tres caracteristicas fundamentales: eyocentrismo, dureza emocional y frialdad, y actitud manipuladora, a las que Escaneado con CamScanner