Capitulo 16

16 Trastorno de déficit de atencidn e hiperactividad (TDAH) « Introduccién + Definicién «Historia + Clasificacién + Epidemiologla «© Etiologia y patogenia Factores genéticos Factores perinatales Estructuras y circuitos cerebrales y funciones ejecutivas Modelos neuracognitivos Factores neuroquimicos Mecanismos de alerta y activacién cerebral Factores de riesgo familiar y social Sustancias téxicas e hiperactividad © Clinica Sintomas cardinales Sintomatologia y edad INTRODUCCION El trstorno por déficit de Ia atencién e hiperactividad (TDAH) o trastomo hipercinético ha sido uno de fos te- ‘mas mas intensamente ¢studiados en psiquiatria infan ‘il durante Jas dltimas décadas, y al mismo tiempo, uno de los que han suscitado y suscita mayor controversia. Este euadro clinico compuesto por inquictud, déficit de ‘aatencién, impulsividad, dificultades de aprendizaje es~ ‘olar y trastorno de la conducta, representa para algunos Alors la entidad psiquidtrica mas frecuente en la infan- © Comorbilidad * Curso clinico y pronéstico * Diagnéstico, diagnéstico diferencial Diagnéstico Diagnéstico diferencial + Evaluacién © Tratamiento Tratamiento farmacolégico Terapias psicosociales Refuerzo del aprendizaje escolar Eleccién del tratamiento Cumplimiento Factores moderadores y moduladores © Conclusiones y areas futuras de investigacion * Trabajos citados cia, mientras que para otros, no pasa de ser un mito sin existencia real. La propia terminologia del trastorno ha suftido importantes cambios a lo largo del siglo XX, pudiendo constatarse hasta doce denominaciones diferentes en la Jiteratura europea", lo cual indica las dudas inquietantes que se plantean acerca de su naturaleza, definicién y criterios diagnésticos. Desde el punto de vista clinico, la hiperactividad y el déficit de la atencién son uno de fos motivos més frecuentes de consulta en pediatrfa y psiquiatria infantil. Lo Escaneado con CamScannerTRATADO LE mismo sucede con el mal rendimiento escolar, que constituye muchas veces Ia primera sefial de alarma para los padres, El TDAH tiene en si mismo un cariicter paraddjico: los sintomas no parccen tener especial gravedad y el nifio, a simple vista, no difiere esencialmente de otros ni- argo, los estudios longitudinales iios de su edad. Sin em demuestran que el cuadro clinico persiste durante aos en mas de la mitad de los casos, que el fracaso escolar se mantiene y agrava en la medida que las exigencias escolares aumentan y que un clevado poreentaje de nifios evoluciona hacia trastornos de condueta en 1a adolescencia, cuando no, a conductas préximas a la delincuenc La investigacién neurobiolégica intenta dilucidar en nuestros dias los mecanismos etiopatogénicos y Ia fisiopatologia del trastorno. Los mecanismos de neurotrans- misién serotonérgica y dopaminérgica se han converti- do en un importante foco de atencién, al comprobarse que firmacos estimulantes del tipo de las anfetaminas y del metilfenidato y Rirmacos antidepresivos que incre- mentan la actividad de la dopamina y de la serotonina, mejoran la sintomatologia. Al mismo tiempo, el estudio de los mecanismos de alerta cerebral, y por tanto de los én de la formacién westigacién. mecanismos de ex reticular, constituye otra drea destacada de No en vano en los nifios hiperactivos da la impresién de que la formacién reticular no ejerce un filtro y seleccién ‘adecuada de los estimulos sensoriales, con el bombardeo la corteza cerebral por estimulos de ca- que deberian haber sido pre- permanente de I acter anodino e irrelevante, viamente eliminados. Este bombardeo indiscriminado de la corteza cerebral repercutiria en el procesamiento de la informacién y en la codificacién y decodi in de los, mensajes. También se dan otras alteraciones que tienen relacidn con la motivaci6n y Ia respuesta a los refuerzos ambientales. El estudio de Ja etiologia y patogenia abarca desde las alteraciones bioquimicas y moleculares hasta el trastorno del comportamiento. Se centra en los factores ge- néticos, epigenéticos, pre y perinatales, neuroanatémi- icos y ambientales, en las experiencias les. Y por supuesto inismos de inte- cos, neuroquit tempranas y en los modelos 3 una de las claves es descifrar los me raccién genes-ambiente y de los genes entre si en un za tan pronto y se prolony trastorno que com Ja vida adulta, La exposicién resumida de los estudios y publi ciones sobre el TDAH aparecidos en los tltimos anos sobrepasaria con mucho la extensidn de este capitulo, ‘Allo largo de! mismo se exponen aquellos aspectos que pueden tener un mayor interés desde el punto de vista clinico y que pueden contribuir a una mejor comprensién del trastomo. )UIATRIA DEL NIMIO Y DEL ADOLESCENTE DEFINICION fl término hiperactvidad deriva del pre rigs jy que significa exceso y del latin actus que significa ob ‘en contraposicién a intencién o deseo. Por tant, el sje hiperactivo es aquel que actéa en demasia. La palcge atencién, del latin attendere, significa tender a algo, e poner los sentidos y I mente para entrarse de algo ane poidiee, se hace u ocurre en Su presencia, El dé ie atencién con hiperactividad implica, de este modo actur en exceso y no atender y por consiguiente, no enterase de lo que sucede alrededor. El desconocimiento de la etiopatogenia exige que lade. finicién del TDAH como una entidad psiquidtrica sea de tipo clinico. Tres son los sintomas cardinals: hiperactiv- dad, periodo corto de atencién ¢ impulsividad.Aestossuele tnirse el mal rendimiento escolar y el trastomo de la cor ducta, La hiperactividad no consiste solo en moverse de- asiado, sino en hacerlo en momentos inapropiados, e- turbando a las personas que rodean al nifio, bien sea en la clase, en el colegio o en el medio familiar, de tal forma que Ia actividad excesiva, con este caricter de inadecuacin alt circunstancia ambiental, se ha considerado histéricamente ‘como el rasgo verdaderamente distintivo del sindrome™. El nifio hiperactivo tiene gran dificultad para compor- tarse de acuerdo con las normas sociales establecidas, por lo que surgen conflictos constantes con Tos compafieros ¥ con los adultos; lleva a cabo actividades peligrosas com subirse a los arboles, escalar muros, 0 suspenderse de ventanas, sin manifestar el menor temor, tiene un Te dimiento escolar inferior a su cociente intelectual y sot frecuentes las dificultades de aprendizaje de Ia lectura y escritura y el suftir patologia comérbida. EL TDAH es mas frecuente en el sexo masculine en el femenino y las conductas agresivas y 108 problemas de interaccién social persisten en la adolescenciay Pt Jongan en la vida adulta en un porcentaje elevado de cas Para algunos autores se trata de wn trastorno de la con que se inicia en la infancia y siguen un curso predecible, variando la sintomatologia en funcién de la edad Los sintomas elinigos del Trastomo de défi & atencidn e hiperactividad coinciden en muchas & * manifestaciones con algunas caractristies proits mundo en que vivimos. A veces da la impresi6" este trastorno no es mas que una exacerbacion me tas de comportamiento y de interaceién personal aH° ; sociedad en general promueve. La realidad °S que i TDAH es un trastorno psiquidtrico, cuya prevalete aumentado en las iiltimas décadas, y en cuya etiologia" lervienen factores genéticos, neuroquimicoss f il y sociales é Una de las grandes paradojas de este trastorme que nifos aparentemente normales puedan fee Escaneado con CamScanneropiuto 16 Trastorno de défce de otencin e hiperocvidod(7D4N) [5B ele Esta paradoja se ha traducido en psiquiatria Fe posts eXEMAS: Ia. que aiega simplemente la 2 encia del trastomo y la que tiende a diagnosticar y nso pect ies qe tv ol son. En sign los conocimientos. el rigor y la prictica ca bands en la lies. son tan necesaros. La reali Ss demvest® que {os nifios hiperactivos que estin bien eer reizads, tienen no solo problemas cuando son esos. sino que estos problemas tienden a persistir eigen. Elfacaso escolar se arent a medida que jpscursos y aumentan las exigencias académicas, y FT igunos. los problemas de comportamiento adquieren fee grvedad Ia adolescencia, Por si fuera poco, *M . de ellos continuarin con el cuadro clinico cuan. “ean adultos. Es necesario por tanto diagnosticarlo de iguross y tratarlo adecuadamente. EI TDAH es un trastomo complejo por la variedad jelssintomatologi, que abarca pricticamente todas las * o . a al- mecanismos etiopatogénicas, en los que participan al tiples genes, estructuras anatimicas cértico-estriatales- sistemas de neurotransmision dopaminéraica y noredre- nérgica y factores ambientales*""*. HISTORIA os La historia del TDAH es un ejemplo clarificador de las vicisitudes por las que ha pasado el concepto cientifico del rastomo, los criterios diagnésticos y las recomenda- cionesterapéuticas (Tabla 16.1). Un terra que ain no est cerrado. Pueden distinguirse tres etapas historicas. La primera etapa comienza en el sigio XVIII cuando: Alexander Crichton (1763-1856), un médico ‘escocts, S& refiere a “fa incapacidad para mantener la atencién en un objeto determinado durante un tiempo sificiente~'. Crichton publica en 1798 un tratado sobre fa naturaleza ¥y origen de la perturbacién mental con una historia d= las pasiones y de sus efectos. al tiempo que expone casos t ‘Ese avid del sujeto que lo padece, las variaciones ‘edad del cuadro clinico, la evolucién crénica, .d® y 1a complejidad de los pin: storia del tastorno hipercinétco, clinicos que ilustran sus teorias. Uno de los capitulos se dedica a “La atencién y sus trastornos”. Primer periodo, 1896-1914: Los orfgenes del cuadro dlinico (8 Crichton Incapacidad para mantener la atencién. j1e6_| Bourneville Describe el nifio inestable. fo1_|demoor Se refiere a la corea mental. ‘soo _{ sil ‘Sistematiza el cuadro clinica y lo atribuye a defectos en el contro! maral. (5 | Boncour Describe la inestabilidad motre y psiquica. (ior _[Heuyer Destaca los trastomos del comportamiento. hee Segundo periods, 1915-1936: Alabiequeda dela etiologia 1922_|Hohman Encefalitis letargica. [1923 _[ Sante de Santis Conflictos de la personalidad en formacién. (1825 | Wallon Alteraci6n de la “subcorteza” integradora. 1932 _| Kremer y Pollnow ‘Sindrome hipercinético de la infancia (1930 _| Gourevitch y Ozteretski_| Constitucin inestable_ ‘i312_[ Pierre Male Deficiencias neurolégicas y de la constitucién emotiva y' jentos sociales. ‘Lesién del tronco cerebral y problemas de adaptacién de los padres. Re F736: nuwvos ode tatamiewo: del do cobra miniea TDAH p37 Descubre el efecto terapéutico de la bencedrina. ja Strauss y Werner Dafio cerebral minimo. 11582_| Clemens y Peters Disfuncidn cerebral minima. t5_oies ‘indrome hipercinético de la infancia. (38 _[osmen ‘Reaccién hiperactiva. 4 42 [ost Trastorno de déficit de atencidn con o sin hiperactividad. 287 [osMair Trastorno de déficit de atencién e hiperactividad. | AS Tosmav Trastorno de déficit de atencion e hiperactividad. Escaneado con CamScanner582 | tRATADO DE PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE je, deficiente atenci son agrupados por Geonge Frede~ observa que se da mis en los hom y lo atribuye a una etiologia preferentemen ‘aunque reconoce que los factores ambientales pueden te~ ner ta papel destacado. Seri precisamente Georges Heuyer (1984-1977) en el alo 1914 quien destaque los trastomos de la conducta de estos nios y los ne con factores de tipo ambiental y social en su tratado Nios anormales y delincuentes juveniles Por lo tanto, a principios del siglo XX ya se ha detec- tado el cuadro clinico fundamental del TDAH y se han formulado las hipotesis etiolégicas de tipo neurobiol6gi- 0 y de tipo ambiental. Una segunda etapa histérica comienza después de la Primera Guerra Mundial, cuando una epidemia de en- cefalitisletirgica recorre toda Europa. Los nifios presentan un cuadro sividad, lal humor y conductas antisoc que se atribuyen a una lesién del tronco cercbs obstante, también se consideran importantes los Factores familiares, de tal forma que los problemas de adaptac de los padres contribuyen a que los nifos tengan recafdas ipa de recuperacién racién del cerebro, como base del enry Wallon (1879-1962) quien en turbulento (1925, 1* edicién) se per Santis (1862-1935) otras circunstancias acon considerando que “el sindrome de inestabilidad es la expresin de los conflictos de la personalidad en for- oe resume tres grupos de factores causales en su tratado irdcter del nifio: a es”, Por tant es: de predisposicién neurobiol carfcter y personalidad y de las. sociales. En esa misma época los rusos Goure\ Orteretski (1930) atribuyen a factores constitucionales nducta y emplean el término de sindrome hipereinético de (a ir “fancia” que se caracteriza por la inquictud motriz y que Una tercera etapa histérica comienza a partir de Jos afios treinta con el descubrimiento casual que hizo Charles Bradley (1902-1979) en 1937 del efecto be- ncficioso de Ia bencedrina sobre la hiperactividad y el aprendizaje escolat"™. La bencedrina es una mezela ra- cémica de dextro y levoanfetamina. Seré el punto de partida de Ia investigacién farmacolégica para el tratamiento del TDAH. ‘A partir de los afios cuarenta, 10s trabajos de Strauss y Werner (1941) en Estados Unidos contribuyeron a mental. El hecho de que no se pudiera demostrar la tencia de dafio cerebral en todos los casos, condujo a los autores a emplear el adjetivo de minimo, indicando que estaba presente aunque no se objetivara El sindrome por daiio cerebral minimo daria lugar mas adelante ala disfuncién cerebral minima” que lle- un grupo de niflos atin mucho més abiga- rrado, constituyéndose en tin auténtico cajén de sastre, donde caian pricticamente todos aquellos casos que no se sabia muy bien dénde colocar. Hablar de disfuncién cerebral minima era tan inespecifico como hablar de La vaguedad del sindrome de disfuncién cerebral mi- nim ao contribuyé a una mejor comprensién del pro- blem ino ifort cerebral minima” cambiari de ‘nuevo en el aio 1965 con motivo de la novena edicién de la Clasificacién Internacional de Enfermedades de la OMS que adopta el término de Sindrome hiperci 4a infancia y del DSM-AI que en 1968 to denomina reac- cién hiperactiva, lo que supone que el cuadro clinico es una respuesta a una situacién de estrés. Este enfoque restrictivo y que no se ajusta a la realidad, se sustituye en el DSM-lII (1980) por Trastorno de deficit de atencién que Escaneado con CamScannerrr Capitulo 16 Trastorno de déficit de atencién e hiperactivided (TAH) | 583 ja etn del DSMHIILR recupera de nuevo la pala- a ti ictividad, denominandose Trastorno de déficit de tr hiperacividad, denominacién que se mantiene ae SMW. “ antaricamente, por tanto, el “efecto moral y ta veiled psiqniea” de principios del siglo XX, die- im 'ys0a los Factores constitucionales y de personalidad senpirjeren una ctiologia bioldgica, enfoque que se de- (mu en los aos vein ¥ Weinla, que se prolonga en sos cuarenta y que, al no resultar plenamente con- trgente, se adelea/a hasta convertirse en una “disfan- vr Apartir de 10> ss Sesenta surge un movimiento Srsiquatria que 'enta elasfieary sistematizar la fonatologia de To Wrastomos psiquidtricos y definir en func de Tos sintomas lo que tan complicado resulta cxplcar por la etiopotogenia, De esta forma se adopta tb terminologia acl.el de trastomno hipercinético 0 de TDAH que resalta \ inquictud, la impulsividad y las di- feltades de atenci Los cambios historicos de la terminologfa refiejan, sin {4uia, los cambios en el concepto del trastomo, con predominio del enfoque etiolégico 0 del clinico respectiva- rerte, En todos los casos reflejan el afin de desentrafiar Inraturaleza de la entidad. Desde entonces la investiga- ciinse centra en el esfuerzo por delimitar el cuadro clini- ¢o,demostrar la validez del diagndstico y estudiar nuevas tipéesis etiolégicas que permitan el hallazgo de medidas trap as eficaces. CLASIFICACION Laclasificacidn de las enfermedades en medicina es i rrescndible para sistematizar los conocimientos y avan- ‘zt en Ja investigacién, sin embargo, no siempre reflejan modo fidedigno y completo lo que el médico ve en |: préctica diaria. Los nifios hiperactivos constituyen un up muy heterogéneo y las clasificaciones actuales de~ ben contribuir al rigor del diagnéstico y a la buena préc- fica clinica, cil Primera descripeién del TDAH tuvo lugar en la “siicacion Internacional de Enfermedades (CIE-9) en iss con el nombre de sindrome hipercinético de la in- Etia yen el Manual diagndstico y estadistico de los ‘(etornos mentales (DSM-I1) en 1968 con el nombre de 7 tin hipercinética. La denominacién de trastomno hi- eet se mantiene en la CIE-10. El DSM-III (1980) +! Trastorno por déficit de atencién (ADD) con 0 inpeetividad y en el DSM-III-R (1987) se adopta el Pte actual de T DAH. digg 1sificacidn Internacional de Enfermedades” in- Dpreg, T2stomMos hipercinéticos, sin hacer referencia “dn yal ul al deficit de Ia atenci6n, aunque con- “Se trata de un sintoma habitual en este grupo de trastornos. Las caracteristicas especificas son el comienzo temprano, la hiperactividad, la falta de atencion ¥ continuidad en las tareas emprendidas y la persistencia de estos sintomas en las mas variadas situaciones y a 10 largo del tiempo, Los trastornos hipercinéticos se clasifican en cuatro tipos: 1) trastornos de la actividad y de la atencién, 2) trastomo hipercinético disocial, 3) otros trastornos hiper- cinéticos y 4) Trastomo hipercinético sin especificacién. Los dos primeros tipos reflejan la evidencia clinica de dos grupos de nifios: en el primero, junto a la hiperactividad, predomina el déficit de la atencién y los déficits de tipo cognitivo, mientras que en el segundo, la hiperactividad se acompatia de modo destacado de un trastorno de la condueta social®2", Por tanto, de acuerdo con la OMS, Ja caracteristica esencial es la hiperactividad. EI DSM-III-R sitia el TDAH dentro del grupo de los trastomos por conductas perturbadoras, junto al trastono de conducta, sugiriendo Ia estrecha relacién entre ambas entidades. Lo mismo sucede en el DSM-IV (1994), aunque se distinguen tres subtipos de TDAH: hiperactivo, con déficit de atencién y combinado. En el primero deben ‘cumplirse seis caracteristicas de nueve de hiperactividad ¢ impulsividad; en el segundo lo mismo pero de dificultades de atencién; y en el combinado tienen que darse ambos grupos de sintomas. En los tres casos los sintomas tienen que mantenerse al menos durante seis meses. Este concepto de TDAH ha tenido un gran impacto en la prictica clinica, Han aumentado las tasas de preva- encia en mas del 50%, es mayor el nimero de mujeres, nifios preescolares y adultos, se ha modificado la comorbilidad y se ha incrementado el empleo de psicoférmacos en el tratamiento. No obstante sigue vigente en nuestros dias la discusidn de hasta qué punto el subtipo de déficit de atencién forma parte del TDAH 0 constituye una en- idad aparte. Una discusién que enlaza con la historia del trastomo y el recorrido que ha seguido la definicién del cuadro clinico, de tal forma que para la nueva versién del DSM se planteé la posibilidad de distinguir un subtipo de falta de atencién de cardcter restrictivo, sin apenas sintomas de hiperactividad®, El DSM-S (2013)2” ubica el TDAH dentro de los trastornos del neurodesarrollo y sigue distinguiendo el tipo combinado, el de déficit de atencién y el hiperactivo-impulsivo, asi como otro no es- pecificado que se refiere a aquellos casos que no cumplen todos los criterios diagnésticos. Es patente que el concepto y clasificacién del TDAH hha suscitado una gran controversia a lo largo de los afios. Para que un grupo de sintomas adquiera la categoria de sindrome, tienen que cumplir una serie de condiciones: compartir una etiologia y unos mecanismos fisiopatolégi- cos; diferenciarse de otros sindromes no solo por el cuadro clinico, sino también por otro tipo de categorias; y que sea scaneado con CamScanner584] tratapo De psiquiaTRia DEL NifiO Y DEL ADOLESCENTE posible predecir el curso de la enfermedad, el pronéstico y la respuesta al tratamiento unos autores el TDAH no cumple estos eri conoce exactamente la ctiologia, clinico es variable, y por tanto no predecible, posible hacer generalizaciones a partir del cua- do clinico?™™, Sin embargo esta no es una caracteristica exclusiva de esta entidad sino de la mayoria de las enfermedades psiquiitrieas y de muchas enfermedades pedidtricas, cuyo concepto se basa fundamentalmente en Jas caracteristicas elinicas™ Puede afirmarse que en los tltimos aftos se ha produ- cido un progreso considerable en la definicién del cuadro clinico del TDAH, el conocimiento de los mecanismos ctiopatogénicos, la investigacién genética y de los factores de riesgo, el curso clinico y Ia respuesta al tratamien- to aunque continia la discusién acerca de su naturaleza como una entidad clinica bien definida'™. Aunque ain quede una gran tarea por delante, la atencién a los pacientes cuenta con recursos y medidas terapéuticas que son eficaces en un porcentaje elevado de casos, hay una mayor concieneia social del problema y las familias re- ciben el apoyo de asociaciones de padres que comparten sus experiencias y necesidades. EI TDAH es uno de los trastornos psiquiaitricos de la infancia que cuenta con un mayor nimero de investigaciones. Es un trastomo complejo por la clinica, Ia evo- lucién erénica, los mecanismos etiopatogénicos, la alta comorbilidad y la respuesta a los tratamientos. Si se tiene en cuenta que afecta al 5% de los nifios y que se alteran aspectos esenciales de la vida personal y de la adaptacién social no cabe duda de que va a seguir siendo objeto de interés cientifico durante mucho tiempo. EPIDEMIOLOGIA Las tasas de prevalencia del TDAH en nitios y adolescentes varian en funcién de los criterios de inclusién y de ex- clusién de los sujetos, la edad, la fuente de informacién ¥ los criterios diagndsticos*”. Cuando se aplican criterios DSM-IV las tasas son més altas que cuando se emplean criterios CIE-10%. El que la fuente de informacién sean profesores, padres o psiquiatras, o bien se requiera la coin- cidencia en el diagndstico de dos o tres de esas fuentes, también modifica los resultados™*! (Lambert et al., 1978). ‘No obstante las tasas oscilan, en la mayoria de los casos, entre el 2% y el 10%, unos resultados que se observan ya en los primeros trabajos que se realizaron en los afios 80 del siglo pasado”, y que se mantienen en nuestros dias. De acuerdo con un meta-anilisis reciente de 102 estudios, que comprenden 171.756 sujetos, y que se han hecho a escala mundial y con criterios diagnésticos bien definidos, la tasa de prevalencia del TDAH en nifios y adolescentes es del $24. La prevaleneia en Est dos es del 940”, superior a fa europea, que se sitia en ef 594°, En Espaia las ciffas oscitan entre el 1% y el 1%, dlependiendo de los eriterios diagndsticos y de ia repiin geogrifica en que se hace el estudio". En una revisin ¥y meta-anilisis de 14 trabajos epidemiologicos realizados, on Espafia en nifos y adolescentes, que absrcan mis de 13,000 sujetas, la prevalencia global es de 68%!" ‘Un estudio finlandés de cohortes detecta una preva. lencia en Ia adolescen del 8,5% con una proporcién hombres/mujeres de 5,7/1@". La prevalencia de vida es del 18,2% con una proporcién hombres/mujeres de 3201 La prevalencia mis alta se da a los 6-9 affos*! y ja proporcién hombre/mujer oscila entre 4/1 y 2/1, to que en parte se atribuye a que en las niftas predominan las dificultades de atencién y concentracién'™, unas caracteristicas icas por las que se acude menos a consulta y en consecuencia se diagnostican menos. En estudios previos la proporcién hombres/mujeres: es de 3/1 segiin unos trabajos y de 6,8/1 segin otros”, Jando en términos generales entre 4/1 y 9/19), La ferencia entre hombres y mujeres ¢s mayor en estudios comunitarios que en muestras clinicas” lo que corrobo- ra el que las nifias consultan menos porque tienen menos problemas de conducta, ya que los problemas de conducta son uno de los motivos por el que los padres son mis proclives a acudir al médico. La prevalencia es tam- bién mayor en los hombres que en las mujeres en la vida adulta, con una ratio de 16/1), La variacién de la prevalencia en funcién del sexo puede deberse por tanto a que las caracteristicas clinicas son distintas y més dificiles de diagnosticar en las ‘mujeres, pero también puede deberse a una mayor vulnerabilidad de los hombres para tener trastornos del com portamiento, Por otra parte las variaciones en funcién de la edad sugieren que la etapa de desarrollo del sistema nervioso y otros factores de riesgo pueden influir en la susceptibilidad para sufrir TDAH. Otros factores que pueden influir en la epidemiolo- gfa como Ia raza, vivir en el medio rural o en el medio urbano, la regién geogrifica y el nivel socioeconémico arrojan resultados discrepantes. Se ha deserito una prevalencia més alta de TDAH en areas rurales'’ yen medios sociales desfavorecidos, como ciertas freas urbanas de Canada y algunas zonas aisladas de las montafias chi- nas‘ Jo que no se confirma en Brasil. No obstante, los factores culturales y socioecondmicos tienen que es tudiarse mas detenidamente™, Los estudios longitudinales indican que el TDAH pet- siste en la adolescencia en el 60-85% de los casos” con una prevalencia en la vida adulta en tomo al 2.5%" observiindose un menor nivel educative y profesional de ss Escaneado con CamScannerCapitulo rs 17 Trastorno de déficit de atencién e hiperactivided (TAH) | 585 pei, Un mete-adss de estudios longi ae ‘de que un 15% de pacien, simi con el cuadroclinico completo cuarde {eos un 40-60% experimenta una remision norcen andro clinico a esa edad, Peal Por tanto, se calcula que en términos globates el $0% elo niios con TDAH continuaré con sintomas elinieee “ris adolescencia y en la vida adulta™, 1 que confirma Si so einico de tipo crénico del trastomna, trun estidio de Ambito nacional sobre comorbitidad sn 1199 sujetos de 19.44 aos, las tsas de TDAH son Sir 4ave. En otro trabajo el 2.9% de los adults tiene “reuadro clinico completo, mientras un 16,4% continia fon algunos sintornas®™, De acuerdo con estos estudios el TDAH es un trastor- octénico cuya méxima incidencia se da en la infancia y fende a disminuir ligeramente con la edad, La persisten- Galo largo del tiempo es mayor en aquellos casos que sentan el cuadro elinico completo de hiperactividad, ‘npulsvidad y dificultades de atencién®, Ios pa ael ETIOLOGIA Y PATOGENIA. La investigacién de la etiopatogenia del TDAH es fundamental para conocer la naturateza de la enfermedad, preven su aparici6n, disponer de pruebas diagndsticas objetivas y descubrir tratamientos eficaces. La comple- jided del cuadro clinico de este trastorno se manifiesta alos miltiples mecanismos de tipo genético, neuroqui- nico, neuroanatémico, neurofisiolégico y ambiental que intevienen en su etiopatogenia'®!**. Integrar todos es- 1s datos en una explicacién global del trastomo es uno de os grandes retos de Ja psiquiatria infantil actual. Se ‘alcula que el TDAH tiene un alto componente heredita~ tiocorespondiendo a los genes un 60-80% de la varian- '2.de tal forma que intervienen numerosos genes cada ‘to de los cuales aporta una pequefia parte del efecto ‘val. Estos genes interactian entre si y con el ambien- “determinando la vulnerabilidad individual a suftir el "astomo, = estudios de imagen destacan el papel de los cong, Scturas que regulan ta ateneion, engicién, incon Y funciones sensomotoras, un papel que por otra Tita los estudios neurofisiologicos, al consi iy gitiones del EEG, y los hallazgos newrogu ‘on alteraciones de los sistemas dopaminérgico, finda, B®: adrenérgico y colinérgico. Una estructura De ser set €s la corteza prefrontal que se caracteriza Stang ie gi? 4€ asociacién que regula Ia atencién ¥ By crue SHONES que se traducen en la condu seus cerebral tiene amplias conexiones con la Porat corteza motors, ganglios basales ¥ Se Parte, para que la corteza prefrontal fun- i t= cione correctamente tienen que ser normales los niveles de catecolaminas, especialmente dopamina y noradrenalina, dos neurotransmisores cuyos genes reguladores estin alterados en ef TDAH. De forma similar los tratamientos farmacolégicos que mejoran ef cuadro clinico actian modificando estos neurotransmisores. Los factores ambientales por su parte interactéan con los genéticos poniendo en marcha el cuadro clinico. Los que afectan al medio familiar y social son ademas funda- ‘mentales en la evolucién y pronéstico del trastorno. Factores genéticos Herencia genética La mayoria de los trabajos indican que los familiares de los probandos tienen un riesgo 2-8 veces mayor de suftir TDAH™, aunque no es posible discernir en qué medida este riesgo se debe a los genes o al ambiente. Los estudios de gemelos y de sujetos adoptados tienen como finalidad hacer esta distincién aunque tam- poco lo logran de forma completa”. Los primeros tra~ bajos que se hicieron en sujetos adoptados ya sugerian que el peso de los factores genéticos es superior al de los ambientales en la etiopatogenia*®™. Morrison y Stewart (1973) estudiaron a los padres adoptivos de 35 nifios hiperactivos adoptados al nacimiento y los compararon con los padres biolégicos de otro grupo de nifios hiperactivos que vivian junto con sus hijos. Los padres adoptivos presentan tasas mas bajas de hiperactividad durante la infancia que los padres biolé- gicos, y tasas de alcoholismo, personalidad antisocial © histeria, similares a las de la poblacién general y significativamente menores que los padres biolégicos. Aunque ro se pudieron comparar los padres adoptivos con los padres biolégicos de los niflos que habfan adoptado, estos resultados ya sugieren la existencia de un componente hereditario en el TDAH. Los padres de los nifios hiperactivos tienen también més dificultades para resolver pruebas que requieren én que los padres adoptivos y que los padres de 3), aten nifios normales ‘Trabajos posteriores confirman que los familiares bio- légicos de los nifios hiperactivos que han sido adoptados tienen un riesgo superior de padecer TDAH que los fami: liares adoptivos™. De forma similar la revisién y meta-andlisis de los estudios en gemelos constata que el TDAH es un trastorno altamente heredable de tal forma que los genes explican el 60%-76% de la varianza”". Esta cifra desciende al 30% en los adultos, lo que indica que cl ambiente tiene una mayor influencia a medida que aumenta Ia edad. scaneado con CamScanner586 | TRatavo DE PSIQUIATRIA DEL NIRIO Y DEL ADOLESCENTE Genética molecular Identifieacién de genes de asociacién de genomas completos Los estudios de asociacién de gen« s completos 0 de mplitud genémica no detectan por su parte asociaciones "lo que indica que en el TDAH probable- jerosas variantes genéticas, cada efecto muy pequefio y que comprenden nu- 's de cariicter raro”™” Numerosos trabajos y varios meta-an: TDAH se asocia de forma genes que codifican receptores catecolaminérgicos, icos (DAT, SL- lasa noradrenalina™’. También se detectan asociaciones con el gen de la enzima monoamino-oxidasa (MAO); el del sinaptosoma asociado a la proteina 25 (SNAP 25); y con ‘genes serotonérgicos como el transportador de serotonina (5-HTT, SLC6A4) y el receptor de serot (HTR1B)**", El gen 5-HTTLPR se asocia a de atencidn en los adolescentes de la poblacién general y a un nivel educative menor Se volvera mas adelante sobre este tema. Distintos genes, por medio de variantes raras, tener un efecto similar sobre los complejos pro las estructuras neuronales, por ejemplo, sobre las protei- nas de las espinas dendriticas, lo que se traduce en alte~ raciones de la morfogenesis y de la transmisién sindpti- ca, Estas alteraciones de las espinas dendriticas podrian considerarse como un fenotipo intermedio, Un aspecto de gran interés es legar a conocer de qué forma el so- Iapamiento de distintos genotipos da lugar a diferentes cuadros neuropsiquidtricos. Interaccién genes-ambiente interaccién de los genes con el ambiente y de los ge- re si, es un mecanismo fundamental en la etiologia itricas. Uno de los objetivos de Ia investigacién actu ones entre variantes get o dimensiones temperamen ren qué medida la coineidencia de un gen instancia ambiental, aumenta 9 cl riesgo de sufrir una enfermedad, Los fac- sminuyen el impacto de los factores ambientales y los Factores ambientales, por su yonen en marcha o silencian el efecto de los genes, iples combinaciones que pueden darse explican ones de 2 0 del TDAH parece espe ‘0 el que coincidan ciertos genes dopaminérgicos con la circunstancia de que la madre fume o beba alcohol en el embarazo 0 con un peso bajo al nacimiento. ¥ el que coincidan determinados genes serotonérgicos con un me- ia con la exposicién prenatal a tabaco au- mentando el riesgo de TDAH, especialmente en los Asimismo la asociacién del gen XKR4, que se expresa en el cerebelo, y de peso bajo al nacimiento, esta en cambios en la sustancia gris cerebelosa intes_genéticas junto a determinadas entales se correlacionan con la gra iante val/val de la catecol-O-metiltransferasa 's0 bajo al nacimiento, aumenta el riesgo de cot no con el cuadro clinico de TDAH pero que los pacientes sufran trastommos del Endofenotipos neuropsicolégicos Los endofenotipos son rasgos o caracteristicas que se be © guardan una telacién més estrecha con la ética del TDAH, como por ejemplo el défi iciones ejecutivas, Se ha comprobado por ejemplo que una variante de! gen que codifica (DBN) (necesaria is de noradrenalina) se fe va y con la capacidad para , de tal modo, que los pacientes ienen dos copias del polimorfismo Taq ! déficit de la atencién mas acusado, lo que indi- tienen Escaneado con CamScannerJoLazur [eWUOYard ez 09 v| £ JexEjosIop [eIUOIeId UZ 21109 07 sa[eor0aqns seimjannsa woo & 101121804 BZaU0D B| UOD SuOIXauOD sns ap spAvT v UO!D0UD BL A UO!DPANOUL B] “SoANTUTOD UIOIqryUT B] A JomOD [2 “UII uate ¥] 9p souisiuPaatH so] vndor [eUOAJaId BZ9NOO PI anb ueoypun soyesuzue sojapous ap £ soamus sompmis9 $071 “HYGL [2 Ua uegiuad 9s onb seantudoo souorouny se] ap € ouuaiueuoduios jap ugioeinBar vj ua yelouasa jad -ed un uvSanf sauorxauioo sns £ jeyuoyaid Bz01109 87 reuuny a1dadsa vy ap saquajoas Sp souojaisinbpe se] ap tun wos ouea ua ON [eUosIad PePIANT 08 b| zeziueBL0 vied pepioedes vj £ sosinduut so] 2p HOI YUL B] Ue|nox uIsIMISY ‘sofeuosiodsoqul sauOIDe|a4 Se] ap orm1yuod J2 0 ejuoULIE e| UD So[eloUas9 UOS A UO! ow ¥] 9p & osjndut jap pepisuaju vy uoynFas sojonos} SOINGOI S07 “HVGLL [9p Te Zo|WS ‘Soper90s souosoeMHS sb sejoInfua wred peynoyip £ [euo!owa peprige| ‘UO! -eNsMY v] F IOURZa[ONU ‘VOIovayIUE]d £ UOIOEZIUEAIO Op sewa|qosd ‘popy sopeynoyp ap oa1ulfo opend un uByuasaud [eUOYy uoIS -9| Bun usuaH anb sajuaioed so7 “sosindutt soy ap uo19e| -nBai e] ua & uotsesjusaU0D K UoToUD} ap sossd01d So} up jejuawepuny jaded un uouoy sajeuoyy sojngg| soy sozeyuoay 501nq9T Ho|nonar uoroouoy B| apuanxa {a jena Jap o84e] 0} & feiqa199 oe) £ owe]pr ‘osoype9 od -oo1i99 sounaile so] anb wiapisuos as aiuaujemoy “oudT91 PIL) oduion Jap 0818) 0] # oysandosd uey as aonb sisaiodiy sciue seo os ‘opeuissosiu ojnojasey K suaquingoe oajonu “Le 1930 oyuo4} vzaU09 ‘opepned oajonu ‘sajeIUody SO}Ngg| Senajnia0d sn30] *0d1quus PUIDISIS “O[e}POUOIP [OP UOIDE -Daje 87 gu f4q2199 O9UO: [9P UDISAI P| soue so] ua eX X peplarioerodiy e] op varuyi0 wjFojona ey oaqueyd 21(Z061). oid se] apsap o1fans “HVCLL [9p a}gesuodsos vj wary fougauso jap worwuoreue uo}sa| vUN anb 2p sissrodiy e soagnaafa sauojsung f sajosqasa9 soyna4}9 A spanyanuysy sonwigjeueoinau saioye4 ‘wa (€=¥YO) JOKE 49s ofans ootuyy> oupens Jap pEpoavs P| HVC. 9 Oso ‘2p svonguod spuelsea woo aploulon ooeqer v [ereuaid uuos £ (NL) a1ueyesap © Mrqiowoo 2p & omsotureyea [2 wisondsar vp op ootsquoud 40}98j UM SA OZLILAW [2 IUEINP ogy ‘osuaosap un pe upia vf Ist Uostsiod anb wows sowsjses Hoo odtwe2odk [2P SeUOANSU IP UOIEoEp a: et ‘sein up ooeqes fo anb vqanuduod as sojeuuny “eoy199099 [2p 02U! ofny [9 opi yengasao nue of ap & yeausquum CHEN Bap wo pquauune ozerequia fa a1ueunp o9eqr “souad So] op wotsasdx9 v] uDjngay ang soonipuaSid sourstueoou So] & S9]2199109 SeuMons 2p uorauny £ ofjousesap [2 ‘22]n|39 ut “suesaur sot vqinuad o3eqrh 1g ua sn] euan ugroisodxa v] 1S wep 2s =]© sus “HYG un eIsuan9su0D Ua { bp] op oworsen Un vBuay Oulu [2 anb ap o85oH fo urUDUnNe anb ‘gq /oU01e]nait9 & oLoVEatdsa4 “09159 * ‘9p & osgal29 Jap O|foutesop JOP SevoroLIay|e Uo aonpea 28 eunainesqut edeia B] a1ieINp ODeqE) v UOIDISOdx9 ey euroyneayuy edeya e] auvanp oDEqu) v UO ‘sa80peIstAIUOD f sopetp miso sofau so] uos (p9'Z~ =O) oMaRNFoEE Je ofeq oso Je & pepunreuaid 9] *(6¢"7~ 2YO) wuny aapew ey anb > So]19 SOpO1 aq “yoyPePLNIEUIANE & oloMLUTOCU je osad ofp “oray [9p erxodiy ua uaonpen as ont -oud 0 pruraue ‘uorauynusap ‘st 1? 0 “oorasaq 9ZB10qUID [9 oye eqaq ‘ouuny aypeu ej anb ja 9) 4uyns ap onpiaput un ap oBsaur Jo « seuojoey soun|e anb opeqosduioa suanoas e| ajsea anb v aenj wep anb soonpuaiy -af so] ep uoisaidxa e] uvoyrpour ‘ape uur ap spac bs yeursad sauo}oej $91 sajeyeupiad sasoPed $0] uesofou opuens osnjouy ‘oduon fap of O12! red 40d uezuajoeies as seantuoa sapeynaylp $°7 up 9P SojAoU0D sodnu® seipmiso uatq o ‘spuiso [9p OvUE oye & 101 9 wt 9D SOWISIUBODU! SO] ap UL ad ap $29! “isdounou sepipous uos sodjjouayopua s9jqisod suid souistuedou So] uojnay anb soyequoysaud S anuad vutjeuaspesou ap sisayuts Bj 9p osti9959P |? 28S | (VAL) popinuso.ady 2 up2uer0 2p 1N9P 2P OUDISO4. ST oInydey Escaneado con CamScanner588] Trataoo DE PSIQUIATRIA DEL NifIO Y DEL ADOLESCENTE Tabla 16.2, Primeras hipétesis neuroanatémicas de! TOAK. 1972 _| vos de estructuras imbicas. Test Aner Ae Meee Menor umbral convulsive con fotome- Lauteret at | 1957 | Distuncién diencefaica (télamo e hipotslamo). | rrazol en el TOAH. Knobel et at [1959 | Hiperfuncln cortical = Satterfieldy | gy, | Descenso det nivel de excitacién de la formaci6n | vase texto. Dawson z reticular. — 5 oe 7971 | Descenso de fa sensibiidad a los refuerz0s posit | syciiples ensayos con medicacién, Conners etal. | 1969 Falta de capacidad inhibidora cortical. Déficit de inhibici6n di formacién ventral y el diencéfalo. Dykman ett, | 1971 cerebro frontal sobre la Hunt et al 1984 | Disfuncién del locus coeruleus. Respuesta de la hormona del creci- miento al estimulo con clonidina. Lovett 1984 | 2. nucleo caudado, 1. Regién central de los ldbulos frontales. Flujo sanguineo cerebral. Gorenstein y jogo | Disfuncién de la corteza frontoorbitar Thipocam- | Técnicas de lesiones en modelos ani- Newman oy septum medial. ales. Porrino etal. [1984 | Nucleus accumbens. Modelos animales. Mattes 1980 _ | Lébulo frontal (Adapted de Zametkin Al, Rapoport yL The pathophysiology of attention deft ekorer with hyperactity. En Lahey 88, Kandi AE (eds). Advances in nico child psychology. Vel 9. New York Plenum Press 1988), regulan la La motivacién corteza prefrontal inferior y sus conexiones con el jo, cetebelo y regiones parietal, tal como indican 0s estudios neuroquimicos, genéticos, neuropsicologi cos y de técnicas de imagen es una estructura de reciente adquisicion desde el punto de vista filogenético, que no madura de forma completa hasta los 16 aiios. Resumiendo, en el TDAH se alteran los mecanismos neurofisiolégicos de inhibicién de los impulsos que a su ‘vez dan lugar a un trastomo de las denominadas funci nes ejecutivas: la memoria de trabajo para In que es im- prescindible la atencién sostenida; la autorregulacién de Jos afectos y la motivacién; la interi lengua- Jes y la capacidad para el andlisis y ta sintesis de la infor- ‘macién y, por tanto, para la puesta en marcha de buenas ias de trabajo. La afectacién de estas t0 de los nifios en el colegio y los problemas de interaccién personal! Corteza del cingulo La corteza del cingulo anterodorsal tiene estrechas conexiones con la corteza prefrontal dorsolateral, la corteza Parietal y el estriado. Regula los mecanismos de proce- ‘samiento cognitivo voluntario, determinacién de objeti- ‘vos, seleccién ¢ inhibicién de respuestas, deteccién de errores, ejecucién y motivacién'™. Su trastorno puede dar lugar, por tanto, a los sintomas propios del TDAH y explica la paradoja de que los pacientes sean capaces de ‘concentrarse en tareas que les gustan y para las que estén ‘motivados y no lo hagan en otras que no les interesan, Estriado El ndicleo estriado, que se compone del caudado y et pu- tamen, es fundamental para la regulacién de las fu nes ejecutivas. En los nifios con TDAH se han des anomalias volumétricas del caudado, aunque hay gran discus Iteraciones que afectan a la asi- También se han hallado alteraciones del transportador de dopaminat®! del gen DATI sobre el estriado, Precisamente la accién Cerebelo cerebelo interviene no solo en ta regutacién y control del movimiento y del equilibrio, sino también en importantes funciones de tipo cognoscitive, motivo por el que se estudia en el TDAH, Junto con el estriado constituye sistema posterior de la atencién™”, mientras que la corte za prefrontal constituye el sistema anterior. Escaneado con CamScannerCapit pitulo 16 Trastorno de déficit de atencidn e hiperactividad (TOAH) | 589 Alte ociones estructurales stigaciones sobre el TDAH con téenicas de son esenciales para conocer las alteraciones ¢s tructurales y fancionales del cerebro. No obstante, ties mos inconvenicntes metodoldgicos como. utili ‘ar muestras pequedas, de caricter heterogéneo, en las ‘que no sicmpre se tiene en cuenta la comorbilidad, edad, sexo, antecedentes perinatales, antecedentes familiares de TDAH etc. A pesar de todo, las téenicas estructura ies coinciden en seflalar un menor tamatio del cerebro, corteza prefrontal dorsolateral, caudado derecho, globus pallidus, cuerpo calloso y cerebelo'™ Asi como en cl TDAH se afectan los circuitos fronto- estriatales. parielotemporales y cerebelosos que regulan In inhibicién, a atencidn y organizacién, en el trastomo de Condicia se perturban sobre todo los cireuitos paralimbi os que regulan la emocién y motivacién y que comprenden In corteza prefrontal ventromedial, corteza orbitaria, {abulos temporales y sistema limbico, sobre todo la amig- dala, lo que diferencia a ambos trastornos. Cerebro Los pacientes con TDAH tienen un menor tamafto del cerebro (-3,2%) que afecta a los ldbulos frontales y ganglios basales y del cerebelo (-3,5%)"™. Cuando se comparan nifos con TDAH no tratado con sujetos control el tamaiio tlobal del cerebro es un -5,8% menor; el del cerebelo 3%; y la sustancia blanca -10,7% menor. El tamafio de ta sustancia blanca es también menor cuando se compa- rancon nitios que si han sido tratados del TDAH (-8,9%). Tambien es menor el tamaiio de Ia sustancia gris. Estas diferencias de volumen se manifiestan pronto, en tomo a los seis afios, se correlacionan con Ia gravedad del TDAH, son independientes de la medicaci6n, tam poco dependen de la comorbilidad, persisten con la edad ferencias en funcion (excepto en el caudado) y no hay del sexo, Los tamafios del efecto oscilan entre 0,30 y 046. Otras alteraciones se refieren al grosor de la corteza cerebral que es menor en [os nifios con TDAH, con una reduccién media de ~0,09 mm en comparacién con los controles(!™), La disminucién del tamafio es més acusada ens conteza prefrontal media y superior y en la region precentral, Al cabo de cinco aiios se consiata que él BrO- Sor se correlaciona con Ia evoluci6n. Los nifios con menor grosor de la corteza prefrontal medial izquierda ‘volucionan peor, y laalteracidn se mantiene en cl tiempo. Sin embargo el grosor de la corteza parietal de los Pacientes que evolucionan mejor es igual al de los con- ttoles, lo que no sucede en el grupo que sigue Un curso Slnico mas adverso. Esto significa que Ia alteracién de coneza prefrontal medial y del circuito anterior de la atencién permanecen fijos contribuyenco u que el pro- peor, néstico sea Vermis cerebeloso Los ninos con TDAH no tratados farmacoligi tienen un mayor tamaito del vermis cerebeloso (lébul VIII-X) que aquellos que si han sido tratados y que 10s sujetos control, lo que indica que In medicacidn norma liza estas alteraciones”, Un meta-anilisis de estudios con resonancia magnética funcional (MRD Hlega a ta conchisién de que el metilfenidato puede contribuir « Ja normalizacién de In conectividad funcional y de los mos de activacién cerebral en cl TDAH”. Sin ja el efecto ro, para lo de segui- mente mecanis ‘embargo, alin no se conoce de forma obj a largo plazo de la medicacién sobre el cereby que es preciso hacer estudios longitudinal miento. Caudado Un estudio de adolescentes que tienen TDAH y con antecedentes familiares del trastorna, constata un aumen- to del caudado derecho y de In parte inferior del lobulo frontal, lo que sugiere que las alteraciones estructurales varian con la edad”. Sustancia gris y sustancia blanca Otro estudio en nifios del sexo masculine con TDAH constata un tamafio del cerebro un 8,3% menor, con dis minucién significativa de los l6bulos frontales, en los que est reducida de forma bilateral tanto Ia sustancia gri como la sustancia blanca‘), La reduccién de la sustancia gris es mayor en el I6bulo frontal derecho y ta de ta sustancia blanca en el [6bulo frontal izquierdo!"™. Las altera- cciones de la sustancia gris se relacionan con el descontrol de la inhibicién de los pacientes. Una revisidn de trabajos Hega a la conclusién de que en cl TDAH esta alterada la sustancia blanca y la conectividad anatémica y funcional cuando se estudian en re~ fan tareas cognitivas!™. No se pposo y mientras se rea sabe qué relacién exacta hay entre estas anomalias y la disfuncién de la corteza cerebral, aunque seria de gran in- terés conocer en qué momento del desarrollo tiene lugar Ia perturbacién de los circuitos cerebrales, dado el efecto terapéutico del metilfenidato"™. Alteraciones funcionales Lébulos frontales Los tests neuropsicolégicos y las téenicas de imagen fun- ional indican una alectacién de los Iobulos frontales en la hiperactividad desde que comenzaron a utilizarse en Escaneado con CamScanner590] tRatapo De PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE Ia investigacién’ cién del fujo sang De hecho se observa una disminu- lel flujo sanguineo se observa tam- de niftos hiperactivos que a su vez fueron cuando se comparan con un jamentalmente a aquellas re- especialmente implicadas La reduceién es del 8,1% del 6% en las mujeres y del cen los pracesos de atencis cen el grupo t los hombres! ieraciones de la corteza prefrontal dorsolateral y ral son menos consi a que los pacientes smos de compensa- Corteza del cingulo La resonancia magnética funcional (IMRI) tiene nume- rosas ventajas respecto al PET y al SPECT ya que no se expone al paciente a radiaciones ionizantes, por lo que se ha empleado de forma progresiva en los iltimos afios. esta técnica se detectan alteraciones de la corteza del 1ulo antero dorsal que consisten en hipofuncién tanto ‘como en nifios con TDAH, asi como falta Puede resumirse que la cireunvo ocupa un lugar central en la fisiopatologia del TDAH, tanto en los procesos cognitives como en la regulacién emocional, contribuyendo de forma destacada, aunque aportan las técnicas estructurales y con las alteraciones del transportador de dopamina descritas en esta estructura'™. Es probable que jn de la corteza prefrontal descenso de a ss del N-ac La espeetroscopia por resonancia magnética (MRS) de. neuroquimicas en el TDAH consisten- jutamato en el estriado, EI NAA, lad de las neuronas y de la amato se asocia a des- La coneentracién de NAA es también menor en el he- jo cerebeloso izquierdo lo que se correlaciona con la ‘También se observa un descenso de ignificar un descenso de la glia, Por tanto, el cerebelo es una estructura fundamental en el TDAH con alteraciones estructurales, neuroquimicas y funcionales. Modelos neurocognitivos Dos modelos neurocognitivos pretenden expl cin de los circuitos frontoestriados, mientras que la hiperactividad seria consecutiva a un trastomo de los mecanismos de motivacién y refuerzo que dependen del sistema frontolimbico. El segundo modelo considera que la caracteristica basica del TDAH es la ara adaptar la conducta a las demat Diente, lo que se atribuye o bien a un fal Que conectan las estructuras subcorticales y posteri con la corteza, o a un fallo del control cortical sobre es- {as estructuras. Es decir, o bien transmiten de abajo a arriba o las sefiales que se transmiten de arriba a abajo, Factores neuroquimicos n son fundamentales ‘mecanismos tonérgicos y gluta icos. La observacién de que los firmacos estim- no el metilfenidato, mejoran la hiperactividads impulsividad y el déficit de la atencién de los nifos co" TDAH, hizo surgir la hipdtesis de que en este trastomo Perturbados los mecanismos de neurotransmisi6™ dopaminérgica ya que estos firmacos poteneian Ia fun~ cién de la dopamina™”, Asimismo se ha comprobed® Escaneado con CamScannerCapitulo 16 Trastorno de déficit de atencidn e hiperactividad (TDAH) | 591. ue los firmacos noradrenérgicos, como la atomoxetina, y los serotonérgicos también mejoran el cuadro clinico. *" La relaci6n entre sistema dopaminérgico e hiperactividad se comprueba en modelos animales. Asi la deplecién de dopamina en ta rata lactante, mediante Ia gdministracion de S-hidroxidopamina en LCR, origina un descenso ripido y permanente de dopamina cerebral sin que se afecten otros neurotransmisores, traduciéndo- se en un comportamiento hiperactivo'”, La rata sufre {deficits counitivos que se prolongan en la vida adulta. La sintomatologia hiperactiva mejora con metilfenidato y dextroanfetamina y con medidas de tipo ambiental como es eriar al animal en contacto con otras ratas sanas y no con ratas hiperactivas. El funciowamiento de la corteza prefrontal depende en gran medida de su estado neuroquimico, de tal modo, que Jaliberacién de dopamina y de noradrenalina tiene lugar en funcidn del grads: de activacién prefrontal. Una liberacién inadecuada «la logs a tatiga y sintomas de TDAH, y una liberacion excosiva sucede en Situaciones de estrés y cuando se toman dosis adas de estimulantes. Los niveles de dopamina y noradreralina determinan también qué receptores concretos intervicneri en la neurotransmisién con diferentes efectos. Se cree que la estimulacién de los receptores alfa-2 adrenérgicos potencia Ia funcién de la corteza prefrontal, re- forzando las conexiones que son apropiadas, mientras que la estimulacién de los receptores dopaminérgicos D1 debilita aquellas conexiones que son inadecuadas™’, Podria decirse ‘grificamente que los primeros “porencian la sefial”, mientras que los segundos “disminuyen el ruido”. Dopamina Por lo que se refiere a la dopamina, se da la circunstancia de que los lébulos frontales y el nicleo estriado, que tienen un papel tan destacado en la regulacién de la atencién y de Jos impulsos, son estructuras especialmente ricas en dopa mina. Cuando Ia transmisién dopaminérgica se perturba se alteran los mecanismos de atencién y control cognitive a través de diferentes circuitos. Por medio de la via meso~ cortical, se afecta la capacidad de concentracién, organiza- cin, planificacién de actividades complejas y aprendizaje. A través de la via estriadoventral se perturba el sistema de refuerzo y la persistencia en Ia ejecucién de Ia actividad. 'Y por iltimo, por medio de la via nigroestriada se altera la actividad motriz y el control de los impulsos, dando lugar a hiperactividad e impulsividad (Tabla 16.3). Los estudios del transportador de dopamina en pacientes con TDAH observan un aumento de lau a receptores en el estriado en comparacién con los controles, y la normalizacién cuando se adminis- tra metilfenidatot", Dos hipétesis, que pueden ser complementarias, intentan explicar las alteraciones del transportador de dopamina y por tanto de la neurotransmision dopaminérgica: la primera supone que serian consecuencia de una hipertrofia de las neuronas dopaminérgicas por una poda insuficiente durante el desarrollo; de acuerdo con la segunda se trataria de tun modo de compensacidn de diversas alteraciones de la funcién dopaminérgica en la sinapsis, como exceso de sintesis y de liberacién de dopamina, descenso del almacén en las vesiculas neuronales, aumento de los receptores DI-D5 y alteraciones del acoplamiento de receptores y efectorest**™, La dopamina actiia sobre la familia de receptores D1 (D1 y D5) y D2 (D2, D3 y D4), Los receptores D2. mo- ulan la repuesta de la corteza prefrontal a los estimulos aferentes que la activan. Los receptores D4 ejercen una accién inhibidora de la corteza prefrontal a través d Tabla 16.3. Viasy funciones de los sistemas dopaminérgico y noradrenérgico Neurotransmisor Via ~_Funciones Mesocortical Concentracién Organizacién Planificacién Aprendizaje Dopamina Estriado-ventral Refuerzo Persistencia en la accién Nigro-estriada Motricidad Control de impulsos Locus coeruleus Noradren: fenatina Corteza prefrontal y otras. ‘Atencién, Activacion Concentracién Persistencia Regulacién de la emocién y de los impulsos L Memoria scaneado con CamScanner592] tratavo ve psiquiatRiA DEL Nifio ¥ DEL ADOLESCENTE terneut 1as GABA muy abundantes en que son La estimulacién exc de suprimir esa accién a estimulacién excesiva se traduce en un debilitamiento de las conexiones nervio- ss, cuyas respuestas dejan de tener un car ¥o para convertise en rigidas e suede en las situaciones de toma dosis elevadas de Por lo que © cuando el paciente imulantes, \do, su activacién excesi- n de DAT en los portadores del alelo 10-R, Asimismo los genotipos DRD4 y DATI influyen sobre el tamafio de la corteza prefrontal y del nécleo cau dado respectivamente Noradrenalina La noradrenalina juega un importante papel en fos meca- niismos de la atencidn a través de la via que va locus coeruleus es riza por ser extremadamente rica en noradrenalina. La noradrenalina regula las fune iones ejecutivas de activacién, concentracién, esfuerzo ¥ persistencia en la tarea, regulacién de la emocién, me- 2 adrenérgicos parece fisiopatologia del TDAH ya que potencian la funcién de la corteza prefrontal. Hay recep- lores alfa-2 adrenéngicos presinapticos y posts fen conereto en las espinas dendrit ramidales. Se han descrito tres 2a prefrontal. Se constata cémo el bloqueo de receptores alfa 2A con yohimbina da lugar a un cuadro similar al del TDAH, mientras que su estimulacién con guanfaci- nna mejora la atencién, concentracién y regulacién de la ‘conductal™, Los mecanismos de accién de los receptores dopa- minérgicos y adrenérgicos no se conocen con exactitud, existiendo miitiples interacciones entre ellos (por ejemplo la noradrenalina también actiia sobre los receptores D4), por lo que acciones que se atribuyen a unos pueden deberse también a otros. En cualquier caso son un ca- ‘ino esencial de investigacién en la comprensién de las enfermedades y en la biisqueda de nuevos firmacos, Serotonina La serotonina es un neurotransmisor fundamental para e| bicién de los estimulos. Los estudios de la funcién sero. tonérgica en los nifios hiperactivos han dado resultados diserepantes: hipofuncién en unos casos e hiperfun en otros! surgiendo el interés de hacer estudios en modelos animales que puedan contribuir a conocer ‘mejor el tema. Los estudios en modelos animales han comprobado que las ratas, que se caracterizan por tener una gra queza de serotonina en los Ibulos frontales, cometen més errores en las pruebas de atencién y son mas hipe- {as cuando se producen cambios en la serotonina la conexién entre serotonina, dopamina e hiperac parece evidente, Se trata de un tipo de rat n de este gen transportador se traduce en un aumen- to.de la dopamina extracelular lo que origina en el animal tuna intensa inguietud y actividad locomotora, Si se le in farmacos estimulantes, y este efecto niveles de dopar lar, lo que indica que tiene que realizarse através de otro mecanismo. Una segunda observacién es que la disminucién de Ia inguietud se consigue no solo con firmacos estimulantes que potencian la funcién de ta dopamina, sino también con férmacos antidepresivos que potencian Ta accién de la serotonina, deduciéndose que tal ‘ez la serotonina lo que hace es regular la funcién de el trastomo de aquellos compor- dopamina interviene, como es la Este proceso de regulacién que ejercen las neuronas serotonérgicas sobre las dopaminérgicas lo realizan en- Viando prolongaciones que las ponen en contacto. Las neuronas serotonérgicas envian prolongaciones a la ra, al niicleo estriado y a la corteza prefrontal. La accién terapéutica comin a los estimulantes y a los antidepresivos probablemente se ejerce al aumentar los niveles de serotonina, y serfan estos niveles altos de se10- ‘onina los que compensarian la disfuncién de lad ra. Es decir, la conducta normal requeriria ua eq} entre los sistemas de neurotransmisién dopaminérgic. noradrenérgica y serotonérgica, eq) en Ia hiperactividad. Escaneado con CamScannerCapitulo 16 Trastorno de deficit de atencione hiperacvided (ToAH) | 593 v ple 0th jo frmacologico del TDAH es eficaz en Mos pacientes aprosimadamente y, sin du 1 aaticn Se ejeree a través de eambion ney ‘ut os sistemas de neuroransmisin, Leas tae Frito, Iv mori de I hipersetivad js an me esimulnteS, NCUA Su expcavign ey Es de esperar que a lo lar- Wp proxinos aos estas investigaciones perma ye Mpimiento n0 solo de nuevos firmacos, sing de eanettos de psicoterapia, terapia de conducta@ es iones pedaeas que contribuyan a la mejoria esta Ue 108 OS, ; we igura 16.1. muestra una sitesi de los mecani {eg eurotransmision que intervienen en ef TDAH i Fel modelo neurobiol6ico"" pod ecanismos de alerta y activacién cerebral tgalercién de Tos mecanismos de alerta y activacién Hal como una de Tas eausas de las diffcultades de session propias del TDAH, es una de as hipdtesis que fared con un cardicler mis sugerente y que sin embargo ta sido ms complejo investigar dadas las earacteristicas csineturales y funcionales de la formacién reticular que seextiende a lo largo del tronco cerebral, La disfuncién de esos mecanismos daria lugar a deficiencias de orga- sizacién y procesamicn' de la informacién, de la ade- caatin alas respuestas sociales y de los mecanismos de ihn Enel TDAH existiria, en términos generales, un de- fecto de la regulacién del nivel de alerta y de las res- yusstas neurofisiol6gicas a los estimulos externos ¢ inter- ‘os, con fallo de la funcién de caracter inhibitorio de la formacién reticular, lo que se traduciria en un estado de Fura 16.1. Mecanismos de neurotransmision y TDAH. lerta excesivo que impide el filtrado y seleccién de los stimulos que tienen que atravesar esta “puerta de entrada al cerebro”. Este fallo en la seleccin de los estimulos Significa que estimulos anodinos que habitualmente son gnorados, pas 's de las vias reticulo-talimicas y 'alimico-corticales, originando un bombardeo excesivo de Ia corteza cerebral, con dificultades para el procesa- tmiento de la informacién y para la codificacion y decodi ficacién de los mensajes, Otra posibilidad es que el fallo radique en los meca- hismos de excitacién, con un aplanamiento ¢ inhibicién excesiva, que se traduce en un descenso del nivel de aler- 4a, de tal forma que el nifto se distrae con todo tipo de estimulos sin centrarse verdaderamente en ninguno'"™). Se ha observado también que los nifios hiperactivos presentan algunas diferencias con los nifios normales desde el punto de vista neurofisiolégico, que se traducen en el electroencefalograma (EEG) y en los potenciales evocados (PE) y que varian con la edad"**"™. Factores de riesgo familiar y social Los factores ambientales no tienen un papel tan destacado como los factores genéticos en Ia etiologia del TDAH, no obstante, son los responsables del 20-30% de la varianza. Los factores ambientales actiian como factores de riesgo, es decir, como circunstancias que aumenta la probabilidad de sufrirel trastorno, y su interaccién con la dotacién genética del individuo dard lugar al TDAH. Por otra parte, las circunstancias ambientales de cardcter familiar y social contribuyen de forma indudable a la evolucién del cuadro clinico con un valor pronéstico elevado. Son también posibles factores de riesgo de TDAH las enfermedades pediatricas, los traumatismos, la exposi { Disfuncién serotonérgica |= dopamina, noradrenalina y serotonina Iesienen en la sopatologia del TDAH, Litezrismo de accién de la serotonina # conoce con exactitud, pero es muy Sek ue tenga un acim equladora ; ‘esal2Pamina que se perturba en este lav que explica la accién terapéu- : eles antidepresives. neat de Mardomingo MJ. 2005. see Teuobiolégicos en el Trastorno Fei og aencién e hiperactvided page Paola de Pedlatra. 2005; 61 Disfuncién dopaminérgica Férmacos Farmacos : cstimulantes antidepresivos Potencian la serotonina Potencianla || Accién reguladora { dopa sobre I doparnina aD | ACCION TERAPEUTICA sobre la hiperactividad r HIPERACTIVIDAD 4 : ba Escaneado con CamScanner594] rratapo ve PsiquiatRiA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE cion a plomo y los a (Tabla 16.4), Los factores 10s y conservantes de In di ientales post apartado a alcohol ignificativos. De id farm ica por tres el post- y In adversidad iesgo de TDAH iares y sociales, especi 10 de los padres, la imteraccién padres-hijo y el men- s caracteristicas de co y contribuyen a su mi ho padece algiin tipo de vulnerabilidad new- obiolégica, que se traduce en un bajo control de los im- Pulsos, un medio familiar desestructurado puede actuar como factor desencadenante o como factor potenciador de Ia impulsividad, dificultades de atencién e hiperac dad, con la consiguiente frustracién de los padtes y profesores, que tenderin a establecer un tipo de interaccién preferentemente negativa o punitiva. Tabla 26.4, Tipos de factores de riesgo. La interaccién de tipo negativo con el hijo contriby. Por el iad familia, 1a interaccién emocig. 0, actiian como factores rote -0 en Ia evolucién det some te mae bles repercuten fundamentalmente sobre los sintomas de agresivas y la baja autoe Estos resultados coinciden con los de G: Hetchman (1985, 1986)", en su estudio lo largo de 15 afios. Las autoras observan ny al pronéstico, y se correlacionan muy direetamente con la intensificacién 0 aparicién en la adolescencia de conductas agresivas y actos de delincuen- . De acuerdo con este trabajo el nivel socioecondm lado, no es un factor demasiado determinante, pero co silo es cuando se asocia a residencia en areas urbanas conflictivas o en regiones agricolas deprimidas y a educativos inapropiados"-”=, El nivel socioeconémico desfavorecido es, por tanto, un factor de riesgo de TDAH, cuando se une a otros factores familiares y sociales desfavorables. Genéticos ‘Ambientales Intrauterinos Perinatales Experiencias tempranas Enfermedades Epilepsia pediatricas Sindromes malformativos ‘Traumatismos craneoencefalicos Otros Dieta (aditivos, conservantes) | Deficiencias de zine Plomo ambiental Tabla 16.5. Factores de riesgo de TDAH en el medio familar y adversidad psicosocial ‘© Ausencia de pautas educativas ‘* Incoherencia de las pautas educativas © Discrepancias entre los padres ‘+ Nivel socioeconémico desfavorecido Patologia psiquistrica paterna ~TDAH ~Trastornos de personalidad - Depresién ~Ansiedad estresantes Escaneado con CamScannerCapit Pitulo 16 Trastorno de déficit de atencién e hiperactividad (TDAH) | 595 sustancias téxicas e hiperactividad ira de las hipdte is etiolégicas barajadas en el TDAH gs el efecto de algunas sustancias téxicas que actuari Ss qo neurotoxinas sobre el desarrollo del sistema ner, seo, Determinados colorantes affadidos a la dieta y los jesaltos de plomo en el medio ambiente han side log estudiados, junto al efecto beneficioso o perjudicial {abre la sintomatologia hiperactiva del café, elté, el cho- slate, la cola y el aziicar fundamentalmente™, Feingold (1975)" fue uno de los primeros en propo- eruna dieta especial para los nifios hiperactivos, libre de quella sustancias que en su opinion determinaban “irritabilidad cerebral”. Diversos estudios, que pretenden te- rerun carter controlado, indican que los nifios en edad escolar sometidos a estas dietas, mejoran en opinién de Jos padres, pero no lo hacen en opinién de los maestros, ni obtienen mejores resultados en los tests psicolégicos qe se les aplican”, Algunos trabajos sugieren una ac- tin mas eficaz en los nifios en edad preescolar pero en conjunto los resultados son contradictorios"” y ponen de manifiesto muchos mas inconvenientes que ventajas. Un meta-analisis reciente sobre dietas restrictivas y colorantes de los alimentos obtiene un tamaio del efecto de0.29, sacando la conclusién de que tal vez los colorantes juegan un papel en la etiologia del TDAH en un 8% de los casos!” Otros alimentos relacionados con la hiperactividad sonel azicar y los estimulantes del tipo del té, café, cola ychocolate. El efecto de la cafeina y de otras sustancias estimulantes en los nifios tiene un caricter paradéjico ya ue mientras en unos casos produce nerviosismo, inquie- ‘ud y ansiedad, en otros parece disminuir la hiperactivi- «a, En el nfo normal las dosis altas de cafefna del orden ‘é& 10 mg/kg aumentan el estado de alerta y vigilancia y dlaivel de actividad'”®, es decir mejoran la atenci6n y se incrementa la actividad. Licafeina es un antagonista no selectivo de los recep ‘ores de adenosina y su efecto se ha estudiado en modelos inate, comprobsindose que mejora It condueta, aten- i, memoria y funcién dopaminérgica de ratas adoles~ ns hiperactivast™ y de ratas en el pperiodo prepube- Biles de que algunos 1 it {imme habitual dosis alias de café, té 0 choco 2 interpretado como una forma de automedicacién. ange et al. (1984)"™ han observado ave tn nitneién de dosis altas de caeine durante dos Sigg $08 nos, mejora la inquietud, la irrta~ vg gtY 28 labilidad del humor, mientras se produce Srsanian ne empeoramiento de los niflos que a aya tabiualmente, Porto tanto Ia cafeina puede que de forma aneedética, en un subgrupo de nivel mais ‘os hiperactives tomen ocolate, de los tratamientos nifios hiperactivos, ya que la eficac actuales no es comparable. Conviene ademés no olvidar que la eafeina puede perjudicar el desarrollo cerebral de los nitos sin TDAH, afectando los procesos de aprendizaje"””. Los efectos neurotéxicos del plomo y la hiperactividad se ha estudiado en modelos Asi se ha observado que la administracién de de plomo en Ia dieta del ratén durante fa inf ‘mis adelante hiperactividad"™. En los nifios los niveles clevados de plomo en plasma se traducen en agresividad, hiperactividad y dificultades de tipo cognitive". No esta claro en qué medida el plomo del medio ambiente, que se encuentra clevado en lugares de mucho tnifico y fuertemente contaminados, puede contribuir 2 tun aumento de los niveles en sangre y en consecuencia & que aparezcan sintomas de hiperactividad. Los niflos que viven en un entorno de este tipo y que pertenecen a un medio social desfavorecido, muestran tendencia a tener niveles plasmaticos de plomo mis altos y resultados mis lectual junto con ciertos sintomas ‘at!®, u relacidn con animales. dosis altas ia produce bajos en el cociente intel de hiperactividad y trastorno de la conduct En un estudio de 155 nitios con TDAH se comprueba que tienen niveles de plomo en sangre no superiores los de Ia poblacién general, pero significativamente mas altos que un grupo control". Los niveles de plomo se correlacionan con el cociente intelectual y con los sintomas de hiperactividad e impulsividad, pero no con las dificultades de atencién. Se deduce que niveles altos de plomo pueden contribuir a la etiopatogenia del TDAH, ‘afectando al control cognitive a través de los circuitos frontoestriados”. En un metaanilisis de 33 trabajos se constata una asocincién de grado ligero-medio entre exposicién a plomo y sintomas de TDAH, tanto de hiperactividad impulsividad como de dificultades de atencién, con ta~ maiios del efecto muy variables. La asociacién es seme~ jante a ta que se da entre exposicién a plomo y cociente intelectual bajo y exposicién a plomo y problemas de conducta™, Es probable que el plomo y otras sustancias téxicas contribuyan a la etiopatogenia del TDAH, aunque hay que tener en cuenta que la exposicién a plomo de los nitlos suele coincidir con otros tuctores desfavorables, como el hecho de viviren lugares marginales y que la familia tenga menores recursos educativos y socioecondmicos, CLINICA Sintomas cardinales El cuadro clinico del TDAH se caracteriza por tres sintomas fandamentales: la hiperactividad, el periodo corto —_ Escaneado con CamScanner596] TRatavo ve PSIQUIATRIA DEL Nifio Y DEL ADOLESCENTE alos hermanos ya los compa- én frecuentes 10S movimientos fe diferentes partes del cuerpo, bien de la aon es 6 las extremidades. Cuando e| ntra en la consulta del médico toca los ob. ‘ineima de la mesa, juega con los cordones mueve los cuadros de la pared, apaga y icas de conducta pueden pero con toda seguridad Jos dias siguientes. fase molesta con sus movimientos a los compaiie. ros, se eambia de sitio, corre por el pasillo, da patadas a Compafero de delante, arroja gomas o lapices, se retuerce y mueve continuamente en el asiento y manipula objetos, Sean suyos 0 del compaitero de al lado. En easa no permanece sentado a la mesa y hace ruidos que contribuyen a desquiciar ala familia. La hiperactividad junto con la impulsividad se traduce en actividades peligrosas en el parque, la calle y el patio del colegio, El nifio puede escalar muros, subirse a los arboles y jugar con rudeza y brusquedad, 10 que provoca el rechazo de los compaieros. Es también tipica la verborrea y la ico de tal forma que los pro- — dificultad para jugar tranquilo siguiendo las normas del adolescencia y el 60-80% de los juego y respetando los derechos de los otros nifios. El ida adultal™, En la niflo hiperactivo no soporta los juegos que requieren es- La hiperactividad no solo implica actividad excesiva, sino actividad inadecuada a la circunstancia social, Este Hiperactividad cardcter de desadaptacién es uno de los rasgos mas cos del sindrome y supone molestar ¢ incomodar a las La hiperactividad se manifiesta en la enorme dificultad personas que estén con el nifio, adultos o compaiieros"™”. del nifio para permanecer sentado; por el contrario, le gusta ir de un lado a otro, tocar los objetos, dar saltos, al Tabla 16.6. Caracteristicasclinicas y neuropsicoldgicas del TOAK. CONDUCTA COGNICION Oposicionismo Déficits cognoscitivos Dificultades de percey organizacién del tiempo Inconstancia Dificultades de planificacién y organizacién Dificultades de “memoria de trabajo”: Falta de compromiso a largo plazo * Memoria inmediata EMOCIONES ADAPTACION SOCIAL + Regulacién de la actividad Dificultades para entender lo. que es y lo que no es apropiado ‘+ Regulacién de las actividades. Estos sintomas més dificiles de tratar Escaneado con CamScannerCapitulo 16 Tra Trastorno de défict de atencién e hiperactividad (TAH) [597 folta de atenci6n ta fata de atencién significa que el nino no eseucha, no tether de lo gue le dicen, no termina las tareas y pasa ng actividad a otra sin centrarse en ninguna. Da Ta ‘resin de que no atiende y de-que no aye. Tanto en ‘como en el colegio no sigue las instrucciones y no pina las tareas. con la consiguiente desesperacién de Irpaires y de 10s profesores. En la relacién con otros wr assurgen problemas porque no les escucha y es inca ijeconcentrarse en las normas del juego por lo que no fpiren jugar con él. Las difcultades de atenci6n se manifiestan ante todo qdeterminadas circunstancias que implican para el Shurimient, fatiza, repeticin, escasos refuerzos y baja mativacién. El nifio que no atiende en clase 0 no escu- thao la madre, puede pasar largos ratos viendo la tele~ ‘isdn o dibujando vifetas. Otra caracteristica clinica es th isractbilidad, es decir la facilidad para responder a ssimulos externos que tienen un cardcter completamente incevante. No atender en clase contribuye de modo no- ‘ube al mal rendimiento escolar, Inpulsividad Limpulsividad le leva a contestar de for nes de que el interlocutor haya terminado |a pregunta. Los deberes del colegio los hac« sity desorganizada, con escasa perseverancia y fer dzncia a no terminarlos. La presentacion es desordenada $ sevidada La conducta impulsiva se traduce en el cor leo en interrupciones del profesor y de la marcha dela Ce, comentarios inapropiados, salides de tono,iniiar “ature antes de terminar de oir las instrucciones y hae ta consantemente con otros nos. Al nifio le resulta ‘uy dificil esperar su turno, por ejemplo, para entrar ¥ Side clase o cuando est jugar com OFS nilios. Por contraiotiende a interrumpir y a pasar por delante. Es Peatdaoso con losjuguetes y con el material escolar fceuntes pérddas y olvidos. En casa Ia impulsivi ‘ manifesta en actividades peligrosas y en Ta pro- Lintaccidentes 4 impulsividad es el sintoma que tiende og ago de fa vida observ dose con adultos que han sido hiperactivos de niRo rma precipitada, de formular ¢ de forma mds a per- frecuen- e, Of “utades de relacién con las compaiieros bs ca gitades de relacién con los compatieros &s "ei ittomas tipicos"™®. Los problems® & la Phage Madre-hijo que pueden manifestarse © el | sagglo de vida, se hacen después extensivos 2 Ia on los hermanos, compaferos ¥ Profesores tio he pcteano se ies ue estable cl contacto social y provoca ripidamente el rechazo de fos dems, De hecho no se atiene a las nor mas de juego, se irrita excesivamente cuando pierde y tolera mal que le contrarien!™”. La auseneia de recha- 20 por parte de los compafieros es un factor de buen pronéstico, Los nifios hiperactivos dan lugar a un niimero mayor de respuestas negativas, censuras y eastigos por parte de fos adultos! En el caso de los profesores pueden exten- derse al resto de Ia clase, ya que el nifio hiperactivo habla en clase, interrumpe, no hace las tareas, busca Hamar ‘atencin y es, en ocasiones, agresivo, todo lo eual plantea grandes dificultades al profesor para poder mantener Ia marcha de Ia clase y la disciplina del resto de los alumnos. Sintomatologia y edad La sintomatologia del TDAH varia en algunos aspectos en funcién de la edad. Aproximadamente Ja tercera par- fe de Ins madres de los escolares hiperactivos recuerdan que su hijo comenz6 a plantear problemas desde el primer tho de vidal", Estos problemas consisten en irrtabilidad, lanto, trastornos del suefio y dificultades de alimentaci6n. Las madres no logran que el nifio se calme acundndolo 0 cogiéndolo en brazos, no responde a los requerimientos ‘matemos y parece estar siempre insatisfecho. La madre experimenta sentimientos de frustracién y fracaso en el ejercicio de la maternidad, y se siente ansiosa, culpable y con deficiente imagen personal, todo lo ual contribuye a una percepcién negativa de la relacién on el hijo y del propio nifio. Battle y Lacey (1972)"” han destacado “wna falta de armonia” en fa relacién madre-hijo, en nifos pequeitos que después fueron diagnos~ ticados de hiperactivos. Las madres tienen sentimientos negativos hacia sus hijos, tienden a relacionarse menos ton ellos y se muestran menos afectuosas. Por su parte Ios nifios son poco complacientes con los padres y no tienen en cuenta sus deseos. Los padres de los nifios hiperactivos suffen mayores niveles de estrés"™ y cuanto iis deficiente es su imagen personal, mas dramética re~ sulta la percepcién de los problemas del nifio"™. ‘Los motivos de consulta en Ia edad preescolar suelen ser la hiperactividad, no prestar atencién, no escuchar y no responder de modo normal a los premios y 2 los casti- ‘gos, Las madres cuentan que e! nifio “no para”, “no se entretiene solo”, “no escucha”, “es un motor en marcha “nos hemos pasado la vida corriendo dems de &™. La sintomatologia persiste en los atios siguientes y el que aparezcan comportamientos agresivos indica una mayor gravedad del cuadro clinico. - En un estudio retrospectio de 389 historias clinicas de nifios y adolescentes diagnosticados de TDAH 2 lo Escaneado con CamScanner598] traravo ve psiquiarRia DEL Nifio Y DEL ADOLESCENTE de un periodo de 15 aitos, que tiene como objeto ar las caracteristicas Ta edad de comienzo y el pronéstico, se comprucba que el TDAH comienza antes que el trastomno adaptativo y que el trastor- ta desafiante (TND) y se acompatia de mis en el TDAH como en comportamiento agre- 10, siendo los casos de onsultan més precozmente!™ suele y los sivo es un dato de m: mayor gravedad Ios q Por tanto el comienzo temprano del cuadro paarse de mayor gravedad y peor proné: padres acuden antes a consulta. En los nitios diagnosticados de trastornos de conducta, el 77% de los casos de TDAH comienza antes de los cuatro aos frente al $1% de los casos de TND"™*. El toma que detectan los padres en el TDAH es dad, que puede seguirse de oposicionisimo y I trastorno de es el opo: iad en el las conductas ai las dificultades de 0 a sus compaferas no afectadas y una de los chicos con TDAH. Estas nos niveles mayores de estrés, ansiedad Jovenes sufren ¥y depresién, y tienen serias dificultades para la retacién interpersonal provocando el rechazo de los compaferos. es inter Es probable que la perturbacién de las rel cho peor en las mujeres”, LLa frecuencia de las conductas antisociales oscila de unos trabajos a otros, entre el 102%, el 25%" y el ', En cualquier caso el elevado niimero de nilios ractivos que presentan trastomo de la condueta en la indica la relacién entre ambos trastomos, ‘como se vera en el apartado de Comorbilidad. El rechazo que sufre el niflo por parte de los adultos. Yy compaiieros intensifica los problemas de adapt social. Su experiencia de las relaciones personales tiene tun cardcter frustrante, precisamente en una etapa que es fundamental para el aprendizaje de estas relaciones™, COMORBILIDAD La patologia que con mas frecuencia se asocia al TDAH. corresponde a los trastomos de condueta, trastornos det nimo, ansiedad y trastomos del aprendizaje. Se calcula ue en torno a la mitad de los pacientes sufre otro trastor- vista desal Ye conducta (TDC): un 25-30% tiene trastomo depresién mayor y un 20-25% un 4 Gel aprendizaje=™ ="! Tanto Tos trastornos de ia depresién comparten meeanismos gen TDAH" aunque no se conoce con exactitude tpg yo telacin entre estos trastomnos, un desconocimienta qug ge extignde a otras enfermedades. Puede ser que se tate de entidades clinicas distintas que coinciden en e po o que siendo distintas tengan mecanismos etopat. ténicos comunes; 0 que sean manifestaciones diferentes de un mismo trastomno; o que un trastorno sea el modo de comienzo de otro. ; EI TDAH también se asocia a retraso mental, trastor. nos generalizados det desarrollo, sindrome de Gilles dea Tourette y esquizofrenia. Un 2% de los niflos con TDAH sufre sindrome de cl riesgo de sultir tics es supe ral. Los sintomas de TDAH tastomg oblacién gene. ielen preceder a los tics ya los sintomas de esquizofrenia, 55-45%; trastomno de conducta en el 14-15%; depresin, mayor en el 50-42%; trastornos de ansiedad en el 33- 29%82. Los trastomos de ansiedad mas frecuentes son ansiedad a la separacién y ansiedad generalizada, que afectan a cerca del 30% de los pacientes y fobia simple (24%). La ansiedad y la depresién suelen ser consecuti- vas, aunque no exclusivamente, a las circunstancias am- énteles adversas (criticas, rechazo, castigos) que dan lugar a altas dosis de estrés para los nifios. Trastornos de conducta EI TDAH aumenta la probabilidad de sufrir TND, tastorno de conducta y trastomo de control de tos imp sos. EI TND es uno de los trastornos que se observa cot mayor frecuencia pues afecta al 30-50% de los pacientes con TDAH®*""2 con la caracteristica de que persiste 8 lo largo del tiempo en dos tercios de los casos. Pot tanto las tasas de TND en jévenes con TDAH son muy superiores a las de la poblacién general que se stan et forno al 2-166. No obstante, el TND ha desaparecide em el 83.4% de los casos a Ia edad de 25 afios™. EL TDAH se acompaita de trastornos de conducts e? £1 50% de los casos lo que plantea la hipétesis de a? Se trate de la misma entidad, de dos manifestaciones 4 un trastorno basico comtin, o de dos trastornos difere” tes, Los problemas de conducta afectan a un 8, nifios de e Estos, proplemas. s¢ pare” de la siguiente forma:'2,3¥¢rdéfictt-de ateneién € HPS raetividad; 3% d Escaneado con CamScannerCapitulo 16 Trostomo de déficit de atencién e hiperactividad (Toa) [599 de conducta; y 3,6% trastomno de conducta de tipo torno de conducta: muestra de 1,032 escolares de $ a 14 afios se rentra tm 9.2% que tienen hiperactividad e importan- problemas de conducta, La muestra se subdivide en vee grupos fundamentales: uno con predominio del dé- fit cognitivo, especialmente las dificultades para Ia ad- injsiciin de Ta Lectura y que comprende el 22%; otro con aportante trastomo de la conducta que abarea el 32%; vn tercero con los sintomas eardinales del TDAH que incluye el 46%". Otros trabajos detectan un 42% con trastorno de la conducta; un 42% con TDAH y un 16% con ambos trastomos conjuntamente", De forma similar, Mardomingo (1990) encuentra un 38% con déficit cognitive predo- mninante y un 62% con trastorno de la conducta que oscila de ligero a grave, siendo en este iltimo caso pricticamente indiferenciable del trastormo de la conducta disocial como tal. Puede concluirse que desde el punto de vista clinico existe un solapariento marcado de los sintomas entre el TDAH y el trastomo de la conducta, resultando dificil a ditineidn entre ambos. Si son dos entidades distintas tie sen que mostrar diferencias en Ia etiologia, sintomatologia asociada, curso y respuesta al tratamiento. En términos ge- serales, en el TDAH predominan como sintomas asocia- das os deficits cognitivos y los retrasos del desarrollo, la "espuestaal tratamiento con estimulantes es mejor. Enel trastomo de la conducta son més frecuentes los sintomas de delineuencia, los antecedentes de depriva- cién, maltrato y conductas violentas en el medio familiar, b Tepuesta a los estimulantes es peor y el prondstico menos favorable. Asimismo, en la historia familiar se tne ileoholismo, personalidad antisocial e histeria, Sin rgateS menos frecuentes en los nfs con TDAH hifes oe 4 It conducta!?*"2"9, El TDAH se ma- conduit C424 mids temprana que el trastorno de la deamon: Peete con mds frecuencia de retrasos sds ee tore familiares y sociales son me- na oben ne gue en el trastomo de ta conducta™, Al con race interesante es que la asociacién de fecucnte on na om 4° la conducta es extremadamente mujeres, de tal forma, que en este caso © imposible distinguir un sindrome del Pract oareteameny Et inpenanet Y el trastomo de la conducta presentan orinay on O8i8S y similitudes, Ambos trastomos ca hogénjgoe, (OS hombres, comparten mecanismos ice historia genta CON trastornos. psicopatologi- ade Siderable ge iar y evolucionan en un porcenta- Akg a, fines °S hacia conductas violentas en la lima wEeay, 8° eSCOlar, prot Consumo de sustancias EI TDAH es un factor de riesgo de consumo de sustancias de tal modo que la prevalencia de vida en la adolescencia es del 15-30%"™, unas cifras que ascienden al 45-55% en los adultos con TDAH que no se tratan®"2* Cuando coinciden ambos trastornos, el consumo de sustancias se caracteriza porque empieza a una edad menor, €s mis grave y evoluciona de forma crénica, como si el hecho de tener TDAH acelerara el paso de furnar tabaco a tomar alcohol y otras drogas. Depresién EI TDAH aumenta también el riesgo de suftir depresién, un riesgo que se multiplica por dos en la adolescencia™”, La depresién afecta mas a los hombres (29%) que a las mujeres (15%). El trastomno bipolar y ta distimia se dan en similar proporcién, 7% y 11% respectivamente, frente al 1% y 0% en la poblacién general. La depre- sién y el TDAH evolucionan de manera independiente sin que la curacién de uno indique la desaparicién del otro. Se constata ademas que la depresién confiere una mayor gravedad al cuadro clinico de TDAH en la vida adulta®» y aumenta el riesgo de suftir ansiedad generalizada y fobia social™, La sintomatologia depresiva Tepercute a su vez de forma negativa en el rendimiento escolar, disminuyendo la autoestima del nifio y acentuan- dose los sintomas depresivos. Se crea de esta forma un circulo vicioso no siempre fécil de romper. La comorbilidad con trastorno bipolar y la relacién entre ambos trastomios es uno de los temas que suscita una mayor controversia en nuestros dias. En torno al 8% de los nifios con TDAH tiene un trastomo bipolar de acuerdo con algunos estudios®, de tal modo, que algunos autores proponen que se considere como un subtipo diagnéstico distinto que se caracteriza por un fuerte componente familiar”, Ansiedad La mayoria de los trabajos constata que aproximadamente un tercio de los nifios con TDAH tiene trastomnos de ansiedad, de forma que el TDAH multiplica por 3,4 el riesgo de suftir estos trastomnos”, Los nifios suften labilidad emocional y ansiedad que va adquiriendo un caricter cré- nico a medida que las exigencias del medio ambiente aumentan y el nifio es més consciente de sus dificultades y fracasos y de las respuestas negativas que recibe. La comorbilidad de los adultos que tienen TDAH es similar a la de los nitios y adolescentes. El trastomno antisocial de la personalidad sustituye al TND y al trastomo de conducta, y son mayores las tasas de depresién™. Escaneado con CamScanner600] tRavav0 De PsiquiatRia DEL wiflo Y DEL ADOLESCENTE Los trastornos comérbidos suelen seguir un patrén de aparicisin en el tiempo. Los que se manifiestan mas pron- to son los trastornos de ansiedad, en tomo a los 4 aitos, TND a los 5 afos, depresién a los 6-7 aiios, trastomo bipolar a los 8 aos y trastomo de conducta a los 9-10 aos. Otros estudios detectan una correlacién entre edad de comienzo del TDAH y comorbilidad. Cuando el TDAH aparece muy pronto los padres sobre todo refieren conductas agresivas y cuando comienza mas tarde sintomatologia ansiosa y depresiva™”. La comorbilidad es por tanto una caracteristica habitual del TDAH que incrementa la gravedad del cuadro clinico®™”, empeora el pronéstico, contribuye a que el diagnéstico sea mas dificil y modifica la respuesta al tra {amiento con una menor eficacia de la medicacién. Problemas de aprendizaje Las dificultades de aprendizaje y el mal rendimiento ac démico constituyen uno de los motivos mis frecuentes de consulta por parte de los padres. Las causas del mal rendimiento pueden ser miiltiples pero hay tres fundamentales: las caracteristicas propias del TDAH, con deficiente atencién ¢ impulsividad, la existencia de un trastomno del aprendizaje de la lectura y escritura comérbidos y lac ia de deficits cognitivos. Los niftos con TDAH suelen obtener en los tests psicomeétricos los siguientes resultados: mayor variabi- lidad en los subtests con resultados a veces discrepantes; estrategias cognitivas poco eficaces e impulsividad frente a este tipo de tareas; torpeza motriz; desorganiza~ cién cognitiva; trastornos del aprendizaje (retrasos del lenguaje, dificultades perceptivas, problemas de memoria y discriminacién auditiva); menor rendimiento en el trabajo en grupo que en tareas individuales. Estas caracteristicas cognitivas son consecuencia entre otros factores- de la afectacién de los mecanismos de atencién, vigilancia y refuerzo. ‘Aun en aquellos casos en que el Cl es normal los ni fos hiperactivos obtienen peores resultados que sus compafieros en lectura y aritmética™®. Las dificultades para la lectura se prolongan a lo largo de la ensefianza prima- ria, de tal forma que a los 11 afios de edad el 62% de los nifios con TDAH grave tienen un retraso de dos afios en teni este reat, Para algunos autores el trastomo del aprendizaje de la lectura es un dato distintivo tan importante, que su presencia deberia servir como dato indicador de un subgrupo diagnéstico. Es decir habria tres tipos fundamentales de DAH: TDAH sin comorbilidad, TDAH con dificultades para la lectura y TDAH con trastomno de la conducta. CURSO CLINICO Y PRONOSTICO Curso clinico Elcurso clinico del TDAH es de tipo erdnico de tal forma que los sintomas comienzan en la infancia y persiten en Ih adolescencia y en Ia vida adulta, con serias repercy siones y limitaciones en la adaptacisn general de los pa- Gientes. Asi se comprucba en Ios estudios longitudinales desde sus comienzos hasta nuestros dias!" Los primeros estudios longitudinales ya constatan la evolucién poco favorable del trastorno, de tal modo, que eractivos de niftos aleanzan un los javenes que fueron hips nivel educativo menor, plantean problemas de disciplina ‘en muchos casos, sufren acci- enel colegio con expulsion dentes, consumen drogas y tienen mi Justicia que aquellos que no fueron hiperactivo La impulsividad, el deficiente rendimiento escolar, la inquietud, las dificultades de concentracién, el déficit de las funciones ejecutivas, Ia mala imagen personal y los problemas de relacién con los compafieros son sintomas frecuentes en los adolescentes y en los adultos". Las conductas agresivas y el trastorno negativista desafiante ‘evolucionan hacia formas mas dramiiticas de violencia en la adolescencia, cuando no a conductas delictivas®*?"", sobre todo cuando el medio sociocultural es desfavora- ble y esta perturbada la interaccién familiar" Las nias que tienen TDAH continiian con seras limi taciones al cabo de cinco afios de seguimiento™”. Los sintomas fundamentales del cuadro clinico persisten en el 31% de los casos en los tiltimos afios de la adolescencia y en la juventud®. Un 48% desarrolla un trastorno de conducta, frente al 8% del grupo control. Se- gin otros autores aproximadamente Ia cuarta parte de los nilfos hiperactivos desarrollan con el tiempo un trastorno de la conducta disocial®*, Los sujetos hiperactivos alcanzan un nivel socioe- conémico inferior al logrado por los hermanos y tienen mayores problemas emocionales™"!, Los estudios longitudinales destacan que la hiperactividad es un factor de riesgo para padecer trastornos de personalidad en la vida adulta, especialmente de tipo antisocial ¢ impulsivo. La personalidad antisocial se observa en el 25% de los casos'"*), El riesgo de consumir sustancias en la adolescencia se relaciona directamente con los sintomas de hiperactividad ¢ impuisividad, que lo aumentan, lo que no sucede cuando el paciente solo tiene déficit de atencién®™. En un estudio de 223 adolescentes y jvenes con un trastomo de consumo de sustancias, un 6,72% tiene TDAH. ae Znayoris ekg tuernteriden consumo de gas", lo que indica que el TDAH actia como factor de riesgo™, problemas con ta Escaneado con CamScannerCapitulo 16 Trastorno de déficit de atencién e hiperactividad (rO4H) | 601 Las tasas de TDAH en los adultos son del 4,4%' pero un 60-85% de los pacientes continiia con sinto- ‘mas clinicos=*" La prevalencia de vida es en tomo al 2,594", observiindose un menor nivel educativo y profe~ sional de los pacientes". Un meta-andlisis de estudios longitudinales Mega ala conclusin de que un 15% de pacientes continda con el cuadro clinico completo cuando son adultos y un '40%-60% ha experimentado una remisién parcial del ‘uadro clinico cuando llega a esa edad. En otro trabajo el 2,9% de los adultos sigue con el cuadro elinico completo, mientras un 16.4% continiia con algunos sintomas. La sintomatologia es mas leve y heterogénea aesta edad. En un estudio de seg el 78% de los nifios uimiento de 11 afios de duracién, gnosticados de TDAH continia ‘con sintomas clinicos ‘al cabo de ese tiempo. Un 35% con qf euadro clinico completo, un 22% con sintomatologia Subsindrémica y un 6% continda en tratamiento aunque in sintomas clinicos™”. Los factores pronésticos mas dectacados son la gravedad clinica, Ia comorbilidad psiquidtrica y que la madre sufta psicopatologia?. El diagndstico de adultos depende de Ia fuente de in- formacién, lo mismo que sucede con los nifios. Cuando ton los propios pacientes los que informan, la tasa de TDAH en adultos jovenes es del 2%-8%, mientras que st intorman los padres la prevalencia asciende al 467° Por tanto, se calcula que en términos globales el 50- 60% de los nifios con TDAH continuard con sintomas tlinicos en la adolescencia y en Ia vida adulta™, lo que ‘confirma el eurso erénico del trastomo. De acuerdo con estos estudios ¢| TDAH es un trastorno crénico cuya tranima incidencia se da en Ja infancia y tende a disminuir ligeramente con la edad. La persistencia a lo largo aquellos casos que presentan ¢} cus! pleto de hiperactividad, impulsividad atencién®*”, cuando Ja gravedad es cuando el padre sufre un trastorno ansioso-depresivo un trastomo antisocial de Ja personalidad”. El euadro clinica del TDAH en los adultos es més leve que en los nifios y adolescentes. Los pacientes refie- 2 sensacién de inquietud y nerviosismo, problemas de py distracciones, desorganizacion y dificultad para Re cabo sus actividades, El trastorno de conducta “todo « TDAH en la infapei aumenta el dee de sealing es rae ny ce pater) ‘antisocial de la per dade a via aul, sobre todo en los hombres. Flo waar a de nabelo y de parce, divorcian, Sati 3 eiciades scoala 2 mayor én general259, del tiempo es mayor en \dro clinic com- a La sintomatologia clinica de los adultos es similar tanto si el TDAH comienza antes de los 7 aflos o antes de los 12 afios, aunque en el segundo grupo los sintomas son iis leves y los problemas de comportamiento menores, bien sufren ansiedad con més frecuencia". Es posible que aunque hayan sido diagnosticados més tarde, los sujetos del segundo grupo también presentaran sintomas durante los primeros afios y que la distincién entre comienzo temprano y tardio no esté justificada™”. Un estudio prospectivo de 33 afios de duracién constata que los nifios diagnosticados a la edad de 8 afios de TDAH tienen numerosos problemas cuando son adultos (edad media de 41 afios)®”. El nivel educativo, econémi- co, profesional y social es menor que en el grupo de com paracién; sufren tasas mas altas de trastoros psiquidtr- cos: TDAH (22,2% frente a 5,1%), trastorno antisocial de la personalidad (16,3% frente a 0%), y consumo de sustancias (14,19 frente a 5,1%)®. No hay diferencias en las tasas de depresién y ansiedad. El consumo de sustancias .stomo antisocial de la personalidad comienzan an- iferencia entre ambos grupos iitricos que se manifiestan y el tra ies de los 21 altos. No hay di cen cuanto a los trastomnos psiquii después de esa edad, Por tanto, los problemas y dificult” Sestinkerentes al TDAH continéan en la vida adulta y 1a patologia psiquitrica que suften Tos pacientes comlenz’ Fundamentalmente en la infancia y adolescencia. ‘La criminatidad aumenta en la vida adulta en ¢! masculino cuando ha habido trastorno de la conducta 250° en la poblacién gene- ciado, mientras que no es mayor que ral en aquellos con TDAH exclusi nente™, Cuando se ‘Compara un grupo de adotescentes que tiene TDAH Gon Ut ‘grupo control se comprueba que Jos arrestos policiales por ayers ofensas Son més frecuentes en fos sujetos hiperae: tivos (25%-45%), dandose las tasas mas altas en el nivel speineconémico mis bajo”. Ala edad de 18 aos un 27% hha pasado por fa cércel”, EI diogndstico y el tratamiento de tos adultos con ‘TDAH dependen también dle factores sociales y econd mnicos, ya que aquellos que tienen menos recursos apenas acceden a los servicios sanitarios. Weiss y Hechiman (1986) resumen la evolucién en Ia vida adulta de la siguiente forma: 1 sexo Un tercio logran una buena adaptacién personaly profesional y social. «Dos terceras partes contintian con s{ntomas pro pios del cuadro clinico. La intensidad de los mis- nos varia de ligera a moderada y suelen asociarse otros trastornos psiquidtricos. + Alrededor del 23% tienen importantes problemas de adaptacién social y conductas antisociales que corresponden a un trastorno antisocial de la personalidad. Escaneado con CamScanner| ENTE 602] rrarmoo pr: psiauiArata DEL wifio ¥ DEL ADOLESC las caracteristi troencefalograma, (EEG) g EEG de los nifios ‘On ly iza por un aumento tanto absoluta cam eal vo dl ito theta, reducion relative del gg bindose | an de fy cerdnica y aquellos otros que no Io hacen, Los nj ad 1s que el TDAH persiste hasta la vida adulta ne = weremento global y relativo mayor del ritmo beta, red, in relativa del ritmo theta frontal, y aumento tang ag soluto como relativo det ritmo frontal beta lo que po mA servi, en opinion de los autores, como factor prong el curso clinico del trastorno®”. Se desconoce la ange de esas diferencias y si se trata de un factor pronign cespecifico del TDAH, DIAGNOSTICO, DIAGNOSTICO DIFERENCIaL SSS NCIAL Diagnéstico diagnéstico del TDAH se basa en ef cuadeo ctinico Por tanto en el conjunto de sintomas que presenta el pa. Ia edad en que comienzan, el tiempo de evolucin, ambientes en que se manifiestan y el grado de reper ccusién que tienen en la vida del niflo 0 del adolescente, No existe prueba complementaria, como por as de imagen, que sirvan por si mismas para hacer el diagnéstico, DAH se basa en la correcta eva- del nifio y en la aplicacién de los criterios diag 3s aceptados por la comunidad cientifica. Tanto los rios de la Clasificacién Internacional des (CI ‘na de Psiquiatria (DSM-1V-TR) (2001) y DSM-5 (2013) son apropiados, Los s del trastomo son hiperac- \ividad, falta de atencién ¢ impulsividad, que persisten de forma erénica, en un grado y frecuencia superiores & tos que corresponden a la edad eronolégica. Por tanto el ‘gndstico supone no solo la presencia de determinados terio cuantitativo. ‘acién Internacional de Enfermedades (CIE- 10) (1992) propone como pautas para el diagnéstico he presencia de déficit de atencién e hiperactividad en més tensidad de a alteracién debe s¢° ToPorcionada a la edad y at cociente inelectual (CD. de E implica una actividad e inquietid sobre todo en situaciones que requieren ro Por tanto el easter patodgieo vend dado del contexto, del eardcter mayor 0 ment scaneado con CamScannerCapitulo 16 Trastorna de déficit de atenclén hiperactividad (ro [GOB saecietin a fo que socialimente se espera del nit, te- ina tjpen cuenta fa edad y el Cl nig ClE=10 considera rasgos asoeindos, pero que no con impreseindibles para el diagndstico, ln desinhibielin yt eelaeton social, la falta de preeaucién en las situne Snes de peligro y el quebrantamiento impulsive de ak mus norms Sociales. La presencia de los stntomas indicados supone el diagndstico de Trastorno de In netividud y de ln atencién, Siavlemis se aiiade un trastorno de la eondueta social se hari el diagndstico de Trastorno disocial, El trastorno disocial requiere que las conductas sociales inadectiadas no tengan un carieter aislado y que su intensidad sobrepase jas normas sociales establecidas de acuerdo con la edad y el Cl del nito, El trasforno disocial (que se aborda en el Capitulo 17) se corresponde con el trastorno de conducta (TDC) del DSM-III-R, De acuerdo con el DSM-III-R (1988), para que una condueta determinada tenga un caréeter patolégico debe resentarse con una frecuencia mayor que Ia correspon- diente a la edad cronolégica y CI del nito, Los eriterios pura cl diagnéstico son: a) presencia de al menos ocho, de los catorce sintomas resefiados, durante un periodo de tiempo de seis meses; b) comienzo antes de los siete aflos; «) se descarta la existencia de un trastorno generalizado del desarrollo, Debe indicarse adem la intensidad de Ia gravedad: leve, moderada o grave. Los eriterios diagndsticos del DSM-IV requicren que «lniio presente 6 sintomas de falta de atencién de una lista 49, y otros 6 sintomas de hiperactividad e impulsividad, de otra lista de 9. En ambos casos los sintomas tienen que mantenerse alo largo de un periodo de seis meses y alguno ‘ellos tiene que haber comenzado antes de los 7 aflos. Lat Silomatologia se da en més de un ambiente, es inadecua- 424 la edad de desarrollo del niflo, supone una auténti Ferturbacién en ef medio familiar y escolar, y s¢ acompaa (t deficiente rendimiento académico o de elaras problems de adaptacién social, Obviamente hay que deseartar {4 ¢l nifo tenga otro trastorno psiquidtrica, desde una Saitzofrenia hasta un retraso mental o un depresion. Bl 1° clnico puede darse de forma completa 0 predom ' hiperactividad e impulsividad o el déficit de aten- itiderndose que el TDAH es de tipo combine EL iat ¥ de déficit de atencién respectivamen a OSM, wel apenas introduce cambios 7 specie net bie el TDAH en el apartado Q Lesa Misigg.ofStFollo,requiere los mismos eriteries CR ue sg XEEPLO Ta edad de comienzo de 10s ae Ying. mite hasta los doce aftos, y permite el * Apong metbido con trastomos del especie TNX hormas para el diagnéstico de TDAH en ie ste caso solo se requieren cinco sintomas ¢& iperwetividad-inpulaividad y de difcuttades de wteneién Fespeetivamente, on ver de toe aviy do foe nines ¢Lalht 16,7), Deby wnpeciticuras ui el cundra hi mejorade y si es leve, modenido 0 grave, Dlagndstico diferencial F dingndatica diferencial del DAT se plantew pritetiea- mente con toda In patologli priguisitricn de ta infincia, yi que el sintoma de hipernetividad forma parte de un mplio niinero de travtornon paiquiftricos y de nlgunas enfermedades pedifiriens (Tabla 16.4 ¥ 16.9). La explomelin culdadowt del nidie, In informocién procedente de lon padres y del colegio y In experiencia clinien del médico, xerdn, como eva siempre en medicin: factores fundamentales pari hacer un diagnidstico corre lo, Li ausencia de inquictud en fa consulta, ef primer dia que acude el nifo, no denearta de entrada que tenga wn TAI, La inquictud debe manifestarse en diferentes momentos y sittaciones, eausar molestias a las personas que rodean al nifio y ser desproporcionada a ta edad y al Cl Los medios familiares cadticos, sin pautas educativas coherentes favorceen Ia apaicién de hiperactividad que puede ser dificil diferenciar del TDAH. En esos la hipeructividad se da de modo preferente en el medio familiar, mejora considerablemente en situaciones es Iructuradlas, no es tan intensa y tiene un cardcter mas intencional. La historia clinica ponded de manifiesto los problemas de fa fan La presencia de retraso mental de grado moderado © grave excluye el diagndstico de TDAH. Lox trastornos generalizados del desarrollo se carac= terizan porque In perturbacidn de la interaccién social y de la comunicacién verbal y no verbal es mucho tds it tensa, ef nilo manifiesta intereses peculiares y restringidos, son muy frecuentes las estereotipias y no se observa juego imaginativo, Estas caracteristicas no se dan en el TDAIL. Nifios consordera, cegueraoretrasodellenguaje La hiperactividad es wn sintoma trecuente en los niftos con sorderas ¥ cegueras, 0 con retrasos importantes del Jenguaje. En estos casos tiene un caricter secundario, Lo mismo sucede en algunas enfermedades dermotdgieas ‘con intenso picor y desazén, TDAH y sindrome de Gilles de a Tourette El sindrome de Gilley de Ia Tourette eesiste con TDAH un un poreentaje elevado de cusos, En el Gilles de a Tou reite cxisten fics motores y vocules que no Forman parte del cuadro elinico de TALL, FI diagndstico diferenc scaneado con CamScanner604 rratapo De PSIQUIATRIA DEL NifiO Y DEL A\ ‘Tabla 16.7. Criterlos dlagndsticas resumidos DOLESCENTE dol TDAH segin ol OSM-5. rsa ston panel mplio que pes € TTC one URConam pa A . : de dosarrolto, de acuerdo con las caracterstias (1) y (2): siguientes sintomas (cinco a partir de 105 17 afios) que se 1. Difcutades de atencidn, Seis 0 mss de fos siguientes Prese con frecuencia desde hace al menos 6 meses: descuido en las tareas del coleg No presta ln debida atencién alos detalles 0 comete errores por lego, tabajg Y otras actividades. re ,Tiene problemas para concentrarse en tas tareas o en los juegos. G. Parecequenoescuch cuando see habla dectmente; 4. No sigue las instruclones yno termina las tareas del colegio los quehaceres 0 cualquier otra responsabay, dad en el trabajo (no por conducta oposicional ni por no entender las instrucciones), ©. Lecuesta organizar actividades. ; {Evita rechaza ose niega a hacer cosas que requieren mucho esfuerzo mental por un periodo largo (coma tareas escolares o quehaceres de la casa). _ Pierde las cosas que necesita para hacer clerastareas © actividades (por ejemplo: juguetes, trabajos eacp lares, lapis, libros 6 herramientas). h. Se distrae facilmente. iL Tiende a ser olvidadizo en sus actividades cotidianas. 2. Hiperacviad © impulsividads ses 0 més de os siguientes sintomas (cinco a partir de los 17 afos) que se pe. senten con frecuencia desde hace al menos 6 meses: a. _Juega con las manos y os pies 0 se mueve cuando esté sentado. b. Selevanta deta silla cuando debe permanecer sentado. | © Correo trepa en lugares y en momentos inoportunos (es posible que los adolescentes y los adultos se sentan muy inquietos) | 4, Le cuesta disfrutar de los juegos y actividades recreativas. © Se mueve constantemente o parece que “le hubieran dado cuerda” {Habla demasiado. f. Responde sin haber ofdo la pregunta hasta el inal, fh. Le cuesta esperar su turno. {- _Interrumpe al que habla oe entromete con los demés (pore) Por ejemplo: irrum n Hares wolueed “empl Pe bruscamente en las conversa: 8. _Algunos sintomas comienzan antes de los 12 afios de edad, C._Se presentan en dos om: : << Presenton en dos 0 més entornos (por ejemplo: escuela o trabajo y cava), Hay clara evidencia de una alteracién clin [0 12ci6n clinicamentesignificativa del funcionamienta social, escolar o Aboral . Los sintomas no se dan tnieamente cuando la persona sufre di i toms det a2 Psicteo Los sintomas no se explican mejor poreue recs eae el desarrollo, esquizofren torno de humor trastornode nes ‘plican mejor porque haya otro trastorno mental (por ejemplo: ras |e etd, rastorno dsociative 0 trastorno de la personalidad) Especitica siel TDAH es de tipo hiperactivo-im -impulsi F loscriterios de uno, otro, an pulsivo, de dificultades de atencién, o combinado, segin que curmpla ono LEspecicar si est en remisiny la gravedadsleve, moderade Escaneado con CamScannertobla 16.8, Diagndstica diferencial del TOAH, Capitulo 16. Trostomna de défict de atencién e hiperactivided (ToAH) {60S ‘Trastornos psiquistricos Enfermedades peditricas Farmacos 1 Hiperactividad consecutiva a medio familiar caético y desorganizado Retraso mental Esquizofrenia Trastornos del aprendizaje 7, Trastornos de ansiedad Trastornos del estado de énimo Trastornos de la conducta (10. Trastorno de adaptacién Trastornos generalizados del desarrollo Tics y sindrome de Gilles de la Tourette 1. Déficits sensoriates 2. Enfermedades dérmicas 3. Corea de Sydenham 4. Hipertiroidismo 5. Epilepsia del lobulo temporal 6. Pequefio mal 1. Barbitéricos, 2. Anticomiciales 3, Broncodilatadores 4. Isoniacida Tabla 16.9. Diagndstico diferencial del TDAH, Trastorno. Caracteristicas Medio familiar anémalo y maltrato Retraso mental moderado o grave Ausencia de pautas educativas coherentes Desorganizacién y violencia La hiperactividad mejora o desa parece en ambientes estructurados y tiene caracter intencional ci<70 ‘Autismo y TED ysindrome de Gilles de la Tourette 1 <80 con gran frecuencia Afectacién de la comunicacién, lenguaje y adaptacién Estereotipias, rituales e intereses restringidos Trastornos de ansiedad Existen tics motores, vocales 0 ambos Trastorno de estrés postraumatico El sindrome central es la ansiedad y el miedo Una experiencia traumatica desencadena la sintomatologia Depresion El sintoma central es la afectacién del animo Suele empezar después de los 7 afios Suele tener un cardcter episédico Trastorno bipolar Trastornos de adaptacién No suele precederse de un trastorno de la conducta crénico Responde al tratamiento con litio Suele haber historia familiar de trastornos afectivos Trastorno oposicionista Comienza mas tarde y dura menos de seis meses Atencién normal Predomina la actitud negativista y desafiante Trastorno antisocial Atencién sostenida normal ‘Adaptado de Mardomingo MJ. Trastorno de deficit de atenci Conducta bien organizada Espafiola de Pediatra, Grupo eaitorial ICM. 2008. con el sindrome de Gilles de la Tourette, tiene especial elevancia de cara al tratamiento, Trastorno de adaptacién El trastomo de adaptacién tiene sintomas del TDAH pero comienza a una edad mis dura menos de seis meses, ™ ¢ Nperactiided. En: Delgado, A Pineda, V; (eds). Manuol de Puericultura, Azacacioa Trastorno de la conducta El diagnéstico diferencial con el trastomo de la conducta © trastomo disocial no siempre es fiicil, dada la elevada comorbilidad y solapamiento de los sintomas entre ambos cuadros elinicos. En el trastomo de conducta predominan las conductas agresivas y las dificultades de adaptacion, la hiperactividad ocupa un segundo lugar, y la ilares a los avanzada y Escaneado con CamScanner606] traravo De psiquiaralA DEL Nifio ¥ DEL ADOLESCENTE atencidn sostenida es normal, EI TDAH comienza antes yy el sintonia més destacado es la hiperactividad™*, En el irastomo de Ia conducta son mis frecuentes Jos sintomas de delincuencia, los antecedentes de deprivacién, maltra- toy conductas violentas en el medio familiar, la respuest 1 [os estimulantes es peor y el prondstico menos favox rable. En Ia historia familiar se observa personalidad antisocial2""®, Trastorno negativista desafiante (TD) El rastomo negativista desafiante se caracteriza porque Ia atencidn es normal y los sintomas que predominan son la actitud retadora y desafiante y la desobediencia El comienzo agudo de un euadro hiperactivo, en un nifo de edad escolar que previamente era tranquilo, debe hacer pensar en el inicio de un trastorno de ansiedad, de un trastorno depresivo 0 manfaco o de una esquizofrenia y rara vez se trataré de un TDAH. También puede ser el comienzo de una corea de Sydenham. Trastornos de ansiedad Los trastomos de ansiedad se caracterizan por la ansiedad, los miedos y las fobias. La hiperactividad cuando aparece en estos casos suele ser de forma aguda y des- pugs de los siete afios. En el trastomo de estrés postrau- mitico existe una experiencia traumatica que desencadena la sintomatologia. Depresién El sintoma fundamental de la depresién es ta tristeza y afectacién del dnimo, que suele empezar después de los siete aflos y tiene un cardcter episédico. Otros sintomas son anorexia, ideas de culpa, lentitud psicomottiz, ideas de suicidio, mutismo y fatiga. Trastorno bipolar El diagnéstico diferencial con trastorno bipolar es especialmente dificil pues ambas entidades comparten sintomas de hiperactividad e irritabilidad. El trastorno bipolar no suele precederse de un trastomo crénico de la conduc~ ta, predominan la euforia¢ iritabilidad exageradas, suele haber antecedentes de trastomos afectivos en la familia, no son infrecuentes los sintomas psicéticos por ejemplo alucinaciones y responde al tratamiento con estabilizado- res del dnimo. Cuadro psiedtico La distincién con un cuadro psicdtico se basa que en este hay delirios, alucinaciones, trastomno del curso del pensa- rmiento, desorientaciOn y afeetividad aplanada,sintomas que no se dan en el TDAM, Subgrupos clinicos El cardcter heterogéneo de Jos sintomas del TDAH hg suscitado ef interés por delimitar subgrupos clinicos que confieran fiabilidad y validez.a os resultados de fos trabajos de investigacién, Muy pronto se observé la e de nifios con hiperactividad habitual y con hiperactividad situacional, con trastorno de la conducta y sin trastomng de la conducta, con déficit cognitive y sin déficit cogn tivo™2"202", y en el DSM-IV se establece la distincién de tres subtipos (inatento, hiperactivo-impulsivo; combi. rior acerca de si el subtipo de déficit de ateni considerarse una entidad aparte, EVALUACION La evaluacién de los niflos y adolescentes que presentan sintomas de hiperactividad es de tipo clinico, ya que no existen exploraciones complementarias como an: neuroquimicos o técnicas de imagen que sean especifi- cos, Abarca varias areas y fuentes de informacién que se resumen en las siguientes: 1. Exploracién del nifo; 2. Entrevista con los padres y con la familia; 3. Informacién procedente del colegio. Debe hacerse una historia clinica lo mas completa posible y pueden aplicarse de forma complementaria escalas de evaluacién para los padres y profesores. Exploracién y entrevista con el nifio La exploracién del nifio incluye la exploracién pedistrica ¥y psiquiatrica, la aplicacién de tests psicomeétricos y psi- copedagégicos si se considera pertinente, y la aplicacién de escalas de evaluacién que aportan una informacién complementaria valiosa. La exploracién médica se lleva a cabo en presencia de los padres y tiene como objetivo detectar hipoacusias y defectos de visién, sintomas neurolégicos leves™, torpeza motriz, dificultades de coordinacién, rasgos mor- folégicos peculiares 0 micromalformaciones®*"’. Los sintomas neurol6gicos leves no tienen cardcter focal y suelen consistir en problemas de equilibrio, planificacién motriz, dificultades de control y de integracién senso- rial®2", Estos sintomas se correlacionan con un des- ccenso del flujo cerebral en lébulos frontales®™, Hay que descartar que existan problemas cardiacos y alérgicos y Ia existencia de procesos pediaitricos intercu- rrentes 0 de corea de Sydenham si los sintomas de hiperactividad tuvieron un comienzo agudo. Escaneado con CamScanner

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