Trastornos de ansiedad Introduccion Definiion Historia Cesificacion pidemiologia Htiologia y patogenia Modelo conductual Modelo psicoanalitico Modelo cognitivo Factores genéticos Relaciones entre ansiedad y depresién Modelos animales Cerecteristicas temperamentales y ansiedad Sistema nervioso auténomo Factores neuroquimicos Factores neuroanatémicos Factores de riesgo + Glnica Trastorno de ansiedad a la separaci6n Trastorno de ansiedad generalizada Mkopuccion bs range onde ansiedad constituyen un importante ca- Ses, eee infantil, pues son uno de los mo- Ugi9, gulls mis habitual, ealculindose que afectan Sip son Tis y adolescentes. miedo y Ia °° $0 forma 'o dan lugar a trastomos incapacitantes, " parte del desarrollo normal del indivi- ~~ Fobia especifica (antes fobia simple) Fobia escolar 0 rechazo al colegio. Fobia social Mutismo selectivo Trastorno de angustia con o sin agorafobia © Comorbilidad * Curso y pronéstico © Diagnéstico Diagnéstico diferencial © Evaluacién Tratamiento Tratamiento farmacolégico Psicoterapia Factores moderadores de la respuesta al tra- tamiento Pautas de tratamiento ‘© Conclusiones y lineas futuras de investigacién, «© Trabajos citados duo y de numerosas enfermedades y cuadros clinicos de Ja infancia, lo que confiere un caracter ubicuo a la sin- tomatologia que dificulta tanto la clasificacién de estos trastomos como el diagndstico. El miedo y la ansiedad pueden ser por tanto una reaccién normal y de adaptacién a la vida, un sintoma de las enfermedades pediitricas, (un trastomo especifico con serias consecuencias en el, desarrollo emocional y la adaptacién social” Escaneado con CamScanner362] La investigacion de los trast Infancia y adolescencia es re Ge ansiadad en Ia separacién, Ia fobia 0 rechazo al col selectivo. En cualquier caso la manifest tomnos de ansiedad en la infancia y 2 caracteristicas distintivas fundamentales que es precis conocer para hacer el diagn Un aspecto fundamental de los trastornes de ansiedad entre ansiedad norm: jos Ia expresion de con el desarral os miedos a sa $= légica, En los ansiedad varia con la edad y, por t cognoscitivo y emocional del sujeto” tos rituales al acostarse o al jugar. son frecu 1s pequetios y tienden a desaparecer con la edad. Su persistencia e intensidad pueden légico. Del mismo modo, la ansi fa ser rechazado y a las relaciones soc En qué medida los trastomos de a cia predisponen a padecer trastomnos de ansiedad en Ia tién que ain esti por resolver y la ansiedad por separa -edente de agorafobia y trastorno de pinico en el adul- plantedndose incluso la hipétesis de que se trate de la misma entidad, mientras que la fobia social seria un ante- social y de trastorno de personalidad de se diferen- cian de los del adulto por varias razones: los sintomas con la edad, el nifio no tiene una clara de turaleza de sus temores y por tanto de su caricter patoldgico, son trastornos con serias consecuencias en el desarrollo emocional y la adaptacién social y tos pa- dres ocupan un papel destacado en Ia etiopatogenia, no Las reacciones de miedo son respuestas fisiologicas ante situa nen la misién de de- fender dantes. Tienen una funcién adaptat ansiedad pat ica se caracteriza porque se pone en ‘marcha sin que exista un peligro 0 amenaza objetivable, STADO DE PSIQUIATRIA DEL NIRO Y DEL ADOLESCENTE La ansiedad patolégica se proporcionada frente a ta presentarse, sin que exista ni ta justifique, Para Lopez tbor “timopatia ansiosa”. Escaneado con CamScannera jedad patologica sic sean sincausaobjetiva que lo just dena yemor y aprensién Fespecto a acontecimientos siet¥96 os que pudieran suceder. Asi como el miedo se sere orgue surge frente a estimulos concretos, la cote FY como caracterstica consustancial Ia anti- ax il peligro. El paciente percibe que algo grave ese, lo que pone al organismo en estado de aler- saasieetYenandose los mecanismos neurofisiotégicos us, dest fivos de respuesta al estrés (véase capitulo de EN oe scrinologia). Estos mecanismos son simi- Pinto en las situaciones de 1 pros difereneian en la 2 Ja dura ™, prodacen yn le ans jedad surge ante estimulos que se perciben ano paligrsos ¥ constituyen una amenaza externa: fer un accidente, contagiarse de una enfermedad o tpende fos eximenes son algunos ejemplos, pero la ‘puedad también puede surgir por vivencias internas, re- teers, emociones e imagenes que ponen en marcha los snisnos mecanismos fisiol6gicos de alerta y defensa. ‘Le ansiedad se manifiesta en cuatro grandes grupos de sntomas: neurovegetativos, cognoscitivos, em nes, y conductuales, tal como se verd mas adelante. las sintomas neurovegetativos pueden abarcar la ma- yoria de los drganos, desde la piel al corazén. Los tanas cognitivos surgen de la percepcién que el sujeto fen de la vida y del andlisis e interpretacién que hace & bes acontecimientos. Las emociones y la memoria ‘pin, por su parte, el contenido afectivo de la expe- ‘itcia coneretay, por dltimo, las caracteristicas tempe- rnoentles y la educacién recibida infiuiran en cémo la sssiedad se manifiesta en el comportamiento™. Laansiedad que surge ante el temor de que algo malo Sia a uno mismo 0 a los demés, se expresa en res- Pasion anhelante, taquicardia, dolor tordcico, dolor _thiominal, pénico a perder el juicio y volverse loco, {ttor a morise 0 a realizar un acto incontrolable, o en Fessanientos ¢ imigenes que se repiten en la conciencia ‘forma imperativa, una y otra vez, sin que se puedan ‘fia: En la vertiente motriz se manifiesta en inquietud, ‘exci, temblor o, por el contrario, en inhibicién eee Las manifestaciones corporales pueden afectar inte todos los drganos y Tea Puede ser una experiencia humana nor- femedadeg Lied Parte del cuadro clinico de otras en- 8 peg etteas y de otros trastomos psiquistri- ‘Arata sot un auténico trastorno, cuando "tuiones a cintoma predominante y tiene claras Udine, stoe el bienestar personal y social del nifio. Po cuenta store de ansiedad tendré por Mousa a eday saeeuacion 0 no adecuacién de los | la gravedad de los mismos, el grado Capitulo 12. Trastornos de ansiedad | 363 de perturbacién que producen en el niffo y la repercu- sién en su adaptacién a Ia vida diaria. HISTORIA filoséfica occidental desde los tiempos de Ari ara quien el corazén es Ia fuente de los ne1 asiento del alma. Galeno, en pensamientos circulan por los ven emociones por el sistema vascular. La asoci emociones y corazén, y emociones y otras organismo, se mantiene hasta bien entrado el La medicina de ese tiempo considera qu se asientan en ciertos érganos intemnos, como el los pulmones, el estémago, el higado y la v influye también en la piel y en otros 61 de Da Costa (1871 .do por palpi nes y fuerte dolor precordial. Mas adelante Freud, en el aito 1895, si- tuard la ansiedad en el centro de estas afecciones, consi- razén irritable, caract derindola el factor clave que da forma, unit ¥y matiza todo el cuadro clinico®. La teoria de que las emociones, y por tanto la an- siedad, radican en el cerebro es relativamente recien- te aunque cuenta con ilustres predecesores. Descartes, (1649) en su obra Les passions de I’dme, estima que el alma, res cogitans, y el cuerpo, res exfensa se ponen en relacién en la epifisis 0 gindula pineal, afirmando que “el asiento de las pasiones no es el corazén... hay una pequena glindula en el cerebro en la que el alma ejerce sus funciones de modo més particular que en otras regiones... esta glandula es el principal asiento del alma”. Por tanto, para Descartes, las pasiones son funciones del alma que se ejercen a través del cerebro. En esta misma época Spinoza afirma que las emociones cestin supeditadas a la razén, que es la fuerza superior que las controla, opinién no compartida por Pascal y res su frase “el corazén tiene razones que la razén no conoce”. Los trabajos de Cannon (1922)" y Bard (1928) re. presentan una etapa clave en la investigacién del sustrato de la emocién. Estos autores demuestran que el animal al que se le han extirpado todas las estructuras cerebrales por encima del télamo y el animal que conserva manifiestan emociones, como el miedo y la célera, con todo su cortejo neurovegetativo, indicando la excitacién del sistema nervioso simpatico. Estas reacciones emocio- ales y neurovegetativas siguen presentes cuando se ex- irpa el tlamo pero no aparecen si también se extirpa el hipotilamo, deduciendo que tanto el tilamo como télamo son estructuras fundamentales en la expresién de Ja emocién. Escaneado con CamScanner364] tRaTaDO DE PSIQUIATRIA D: Miés tarde se comprobari que las respuestas emo~ cionales se presentan no solo frente a estimulos externos ino también mediante estimulacién eléetrica de deter minados centros del cerebro. Sera el punto de partida de importantes investigaciones sobre el sistema limbico. el tilamo y el hipotilamo desarrolladas por Hess (1948). Fulton (1929)", Mac Lean (1949), Papez (1937)° Rodriguez, Delgado (1972) entre otros. Freud intenta concretar y localizar las bases fisicas de la emocién y postula la existencia de compuestos t6- xicos en los trastornos psiquiatricos, Por su parte Papez (1937)2" elabora su teoria, segiin Ia cual los niicleos anteriores del tilamo, la circunvolucién del cingulo, el hipocampo y sus interconexiones, son la base de meca~ nismos reguladores que, de forma conjunta, dan lugar a as emociones y participan en su expresién. A partir de esta idea Me Lean (1949) enuncia el concepto de sis- tema limbico y Moruzzi y Magoun (1949)" investigan Ia actividad de la funcién reticular como centro regula- dor de los estados de sueito y de vigilia A finales del siglo XIX y principios del XX Pierre Janet, siguiendo la tradicién de Charcot en la Salpetriére distingue dos tipos de sindromes neuréticos: la histeria y la psicastenia, que incluyen, entre otros sintomas, la ansiedad. La ansiedad se entiende como una alteracién del sistema neurovegetativo. El concepto de trastorno de ansiedad, entendido como una entidad con caric- ter propio y distinto de la neurastenia, se debe a Freud (1967)"®. De acuerdo con su teoria sobre la sexualidad, Freud explica la angustia como producto directo de la libido o impulso sexual no suficientemente satisfecho. Més tarde, a medida que sus teorias se tornan mas com- plejas, incorpora el mecanismo de la represién, como causa directa de una acumulacién excesiva de energia ‘Tabla 12.2, Historia de los trastornos de ansiedad. Wifi ¥ DEL ADOLESCENT sexual que se manifiesta en angustia, Finalioct, Fre ferminara considerando la ansiedad com na fy 4 ra psicoldgica en si misma, que no se explica con gong ion cuencia de la repre 0 que inversamenie es eayg y origen de la misma, La escuela psicoanalitic a fue la primera en wtitizae idn en la infancia’ a el término ansiedad por sepa . timamente unido al concepto de fobia escolar o rechaza del nifio a asistir al colegio. Las relaciones e inter. nexiones entre ambos trastornos se siguen estudi ndo J, ya que la dificultad del nio para sepa. Jera estrechamente ligad en la actualida rarse de la madre se co imposibilidad para acudir a la e El Manual diagndstico y estadistico de los trastornas mentales en su version Ill (1984)29 ineluye la ansiedad como el sintoma cardinal de algunos trastornos psiquii- tricos de la infancia y adolescencia, Son estos el trastomo por ansiedad a la separacién, el trastorno por evitaciin y cl trastorno por ansiedad excesiva, a los que se afade e trastorno reactivo del vinculo y aquellos trastornos pro- pios del adulto pero que también pueden presentarse en la infancia. La Clasificacié (CIE-9) reconocid también por su parte trastornos emocionales en la infancia con | como sintoma caracteristico. A partir de este n puede decirse que los trastornos de ansiedad han aleanzs do la mayoria de edad dentro de la psiquiatria infantil oo ‘un aumento progresivo del interés de los médicos publicaciones sobre este tema, En la actualidad se apica? los crterios diagndsticos DSM-IV-TR, DSM-S y CIE. La Tabla 12.1 resume esquemticamente Ia histor? de los trastornos de ansiedad. cuca. Internacional de Enfermedades xistencia de ja ansiodad momento 5.1Va.c. Aristételes El corazén es “la fuente de los nervios” y “el asiento del alma”. Las emo 5. 11Galeno nes circulan por el sistema vascular, Los pensamientos circulan por los ventriculos cerebrales S. XVII Descartes “Les passions de lame", tas pasiones son funciones del alma que se ejercen a través del cerebro, de la eP! isis. inferior S. XVII Spinoza Las pasiones estén supeditadas ala razén, principio de orden, rigor y control. Hasta el S. XIX Las emociones estan ligadas a los érganos: coraz6n, higado, pulmones (nivel I Los pensamientos estan ligados al cerebro (nivel superior). S.XX El cerebro, érgano de as emociones,e raion y el comportamiento (canner #97 Bard; Fullton 1929; Mc Lean 1949; Rodriguez Delgado, 1972). Freud distingue la ansiedad de la neurastenia como una entidad propia (1967). 3 {(Tomado de Mardomingo MU. Tastornos de ansledad, El anhelo sin fin. En: Mardomingo Ml. Piqulatria para padres y educadore jtria para padres ‘edici6n, Madrid, Narcea, 2008, 52-84.) cient a Escaneado con CamScanneryr ific AclON ————— & nes DSM y CIE clasifican los trastor- ac oes clasifcacis de acuerdo con criterios diagnésticos ps gor : : Fe aoe enfoque introduce orden y rigor en ta ess, Migs enfermedades psiquidtricas, pero tiene serie te de que demasiados sintomas forman ef incom ples trastomnos con tasas muy altas de co- En el caso de Ios trastornos de ansiedad, el iid Ios niflos tiene otra entidad asociada® jo 30-65% dificil evar a cabo un diagnéstico diferencial cet cual es el trastorno predominante para de- irl tratamiento, “nfert ire Clasificacién Internacional de Enfermeda- Tare 10) (1992) como Ia del Manual Diagnéstico y 85 ede los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR) saat (2013) resefian algunos trastornos de amp de inicio en la infancia y adolescencia, tal como asi ipdcabe previamente. — #1 CIE-10 justifica la diferenciacién entre trastornos cionales dela vida adulta y trastornos emocionales ‘cisinfancia y adolescencia por cuatro razones: 1. Lamayoria de los nifios que suften trastomos de ansiedad son sujetos normales en la vida adulta y solo una minoria padece trastomos neuréticos. De igual modo la mayoria de los trastornos neu riticos del adulto comienzan en Ia vida adulta sin antecedentes psicopatolgicos significativos durante la infancia, Se-deduciria por tanto una cierta discontinuidad entre ambos grupos de trastomos. 2. Muchos trastomnos emocionales de la infancia pueden considerarse una exageracién de las res- Capitulo 12 Trastornos de ansiedad [365 Puestas normales del niio y no tanto una pertur= bacién cualitativa de las mismas. 3. Se supone que los mecanismos etiopatogénicos Son diferentes en la infancia y en la vida adulta. 4. Los trastomos emocionales de los nifios se dife- rencian con menos claridad que los del adulto en entidades especificas, por ejemplo en trastornos fobicos y en trastornos obsesivos. La CIE-10 considera trastomnos emocionales de la in- fancia y adolescencia la ansiedad a la separacién, la an- Siedad fobica, Ia hipersensibilidad social y la rivalidad on los hermanos (Tabla 12.2). La primera critica que puede hacerse y que la propia lasificacién reconoce es que algunos de estos supuestos ‘no han sido demostrados. De hecho no se conocen bien las relaciones entre ansiedad en la infancia y ansiedad en la vida adulta y no existen suficientes estudios longitu- dinales que aclaren la evolucién de los trastornos de an- siedad del nifio. Tampoco se conocen bien las relaciones entre ansiedad normal y patolégica, y, tal vez, el entender algunos trastomos de ansiedad del nifio como una mera ‘exageracién de la normalidad, es una simplificaci6n. En cualquier caso habria que demostrarlo. El DSM-IV-TR clasifica los trastomos de ansiedad en trastomo de ansiedad a la separacién, trastomio de ansie- dad generalizada, fobias simples, fobia social, trastorno de angustia con y sin agorafobia, trastomo de estrés postrau- miitico y trastomo obsesivo compulsivo (Tabla 12.3). Las tres entidades cuyo origen tiene lugar en la infancia y se consideran exclusivas de esta edad, son ta ansiedad a la separacién, el mutismo selectivo y-el rechazo al colegio. "e122, Clasficacién de los trastornos emocionales de la infancia y adolescencia segin la CIE-10. Trastorno de ansiedad de separacién Trastorno de ansiedad fobica Incluye: Trastorno de identidad Trastorno de hipersensibilidad social | Minced el encase oe Trastorno de rivalidad con los hermanos heehee deanna | Otros trastornos emocionales de la infancia Trastorno de ansiedad excesiva Rivalidad con los compaiieros (no familiares) Exclaye: Trastorno de identidad sexual Trastornos emocionales de la infancia no especificados ' 0 Incluye: Trastorno emocional de la infancia no especificads Escaneado con CamScanner366] TRATADO DE PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE “tabla 12.3. Clasificacin de ls trastornes de ansiedad seg el DSM-IV.TR y el OSM-S. ‘lasificacién de los trastornos de ansiedad segiin el DSM-IV-TR Trastorno de angustia: = con agorafobia Clasificacién de los trastornos de ansiedad | segiin el DSM-5, Trastorno de angustia sin agorafobia ‘Agorafobia sin historia de crisis de angustia ‘Agorafobia Fobia social Fobia simple Fobias simples Fobia social Trastorno obsesivo-compulsivo 5 postraumstico ‘Trastorno por est Trastorno de ansiedad generalizada ‘Trastorno de ansiedad a la separacién Ansiedad de separacién | ‘Mutismo selective infancia y la Las fobias simples son frecuentes fobia social es tipica de la adolescenci hace aplicando los mismos criterios que en el adulto. La nes con la ansiedad por separacién aiin estan por aclarar, pero parece bastante posible que tanto la agorafobia como los ataques de panico se den en los nifios””*". La agorafo- bia en la infancia puede ser un factor predisponente para padecer trastomo por angustia en la vida adulta. EI DSM-IV-TR incluye en los trastornos de ans el trastomo obsesivo-compulsivo y el trastorno por estrés, postraumatico, mientras la CIE-10 los considera entida- des aparte, aunque todos ellos pertenecen al capitulo de los trastornos neuréticos. De todo lo expuesto se deduce que Ia clasificacién de los trastornos de ansiedad en la infancia aiin no tiene un cardcter definitivo y es evidente, por otra parte, que la clasificacion de los trastomos de ansiedad del adulto ‘cuenta también con grandes dificultades. Un nuevo en- foque propone tener en cuenta el cardcter dimensional de . adopta el mismo eri CIE-10 y quita de los trast obsesive-compul 0. Considera esrcitcn, ansieda socal, ataques de pinic, ansiedad eparacién, ansiedad generalizada y mut a y mutismo selectivo EPIDEMIOLOGIA ——SXK—X_ _____ La opinio tqningn general que se tenia en el pasado de que los 10s de ansiedad eran poco frecuentes en la infancia ‘embargo las tasas de ansiedad han experimentado un au- {imo siglo de modo similar alo que 6n, de tal forma que ‘mento alo largo del mas frecuentes en la poblacién genes los nifios la prevalencia de los trastomnos de ansiedad ha aumentado una desviacién estindar desde 1950 a 1990?" con un efecto cohorte en el aumento del riesgo de vidaen Ja mayoria de los paises est ps Los resultados de los estudios ey nifios y adolescentes varian por Ia compl y la cantidad de variables que intervien epto de ansiedad normal y patolégica, el tipo de mues- cos y de seleccién de los sujetos ak y las variaciones de la si edad y de la fuente de informacién. Enc! resultados destacan de forma undnime la. alta prevalencia de los trastomnos de ansiedad en esta edad, de tal modo que son el motivo mis frecuente de consults. Los miedos y la timidez son formas de respuest ha tual en los nifios®® pero no significa que siempre 3°39 males, En algunos trabajos se ha observado por ee plo que los miedos a la edad de tres aos se corelasions® con el desarrollo de tastornos neuréticoscineoafe> FT tarde?” y que los nifios con trastornos de ansiedaé * laadolescensis aiios sufren trastornos psiquidtricos en en doble proporcién que sus compaiero: Los estudios epidemiolégicos se han en muestras de poblacién general siendo la fuente de informacién los propios ® dres 0 los profesores. Las tasas de prevalene .. 6%-2 ”) con variaciones de unos estudios 2 01> scaneado con CamScannerfos los trastornos de ansie- stico mas frecuente en los jios'”, de modo similar a lo "y el sexo femenino es el ma), En muestras pediatricas la prevalen- Sate al 7.5%! y del 9 al 2196114421 grat oe a anfecta al 3-5% de los nit cat od al separacion lc os nifos, Me los adolescentes"" en algunos estudios co- yal2-13% en otros”, La ansiedad excesivao ts faa 4% de Tos nos. La ass varian seri del sexo, I edad y el trastorno, asi la ansiedad a enfin es la que comienza més pronto y predomina E ees. Los estudios en muestras elinicas obtic- cabs de prevaencia del 33% con un predominio en los ws de meds soioculturales desfavoreidos™. eobia social tiene unas tasas de prevalencia del 13%en nits de 8 a 13 atios", subiendo al 15% en Pas linicas® con una prevatencia de vida del 2,4- thaw La Tobia social es ms frecuente en t&rminos greats en los hombres! aunque con resultados dis- fequnts de unos trabajos a otros. La prevalencia del estaios €°" stituye? ° ih ores de 14 E fe on Ios oe Capitulo 12 Trastornos de ansiedad | 367 muestras clini eral” con Hi trastomo de angustia es de 10-15% cas! 0,5-1% en la poblacion dominio en las mujeres de 14-1 En.un estudio comunitario de nifios y ansiedad a la separacién afecta sobre todo a los niios uefios, disminuye en la pubertad y vuelve la adolescencia, siendo cinco veces mis fr nis que en los nios. L simples y la fobia social aumentan progresivamente con Ja edad. En el grupo total, la ansiedad a la separacién se dda.en el 12,9%, la ansiedad excesiva en el 12,4%, ta fobia simple en el 3,3% y la fobia social en el 1% (Tabla 12.4) En otro estudio comunitario de nifios de 7 a 11 aflos que acuden a consulta de pediatria la tasa de prevalenei un periodo de un afo de los trastornos de ansiedad es del 15.4% y de un 9,1% para la fobi sas cifras, son similares a las detectadas en otros trabajos que refie- ren una prevalencia de las fobias simples del 2,6-9% en Jos nifios y adolescentes con una media del 5%" (Tabla 125). ro pre- Jolescentes! aumentar en scuente en Las ansiedad excesiva, las fobias en tis 124, Prevalencia de los trastornos de ansiedad en nifios y adolescentes en funcién de la edad, sexo y tipo de trastorno. Estudio crt Edad Sexo = 8 2 17 Nias Total iTipo.de ansiedac (w=70) % | (N=70)% | (N=70) % (N=105) % | (N=210) % |Ansiedad a la separacién 16,6 86 114 21,0 12,9 iaedad excesva 36 14 aA 15,2 2 Foba simple 2,9 29 43, 5,7 33 Fobia social 0,0, 14 14 10 10 Otros 25,7 15,7 21,4 13,3 28,6 21,0 Usha styOnaschel H: comunity study of ansietyin children and adolescents. Am J Psychiat 1990, 147: 313318), "W125. Prevalencia de los trastornos de ansiedad cuando se aplcan criterias DSM en estudios comunitaros. “ Trastorno Ansiedad de Autores Lugary ato | Muestra | Edad | ee cic Fobia simple | Otros Anderson et hea Zelanda, 782 Ww 2,9 24 1S 7 Bidet 7 . Puerto Rico, 1985 | 77 4-16 35 23 2 5 ee | oa Unidos, 776 11-20 48 27 a 89 el 5 | ae Unidos, a pa 54 46 15,4 a eta, —_| Estados Unidos, 4. 91 8,7 Say 1987 a 150 14-16 5 3 2 ea | Ontario, 1987 2679 4-16 9 “ scaneado con CamScanner) 368 | TRatab0 be PsiautarRta DEL miso v DEL ADOLESCENTE los propios 9.9%, fren modo nen unas nién de los 12.6). La prev trastornos de a informacién (Tal altas de ansiedad a ta separacién y fobia simple que los padres. En y de edades comprendidas entre los 6 y 12 aftos, u padece un trastomo de ansiedad grave™; un 17% un tras- tomo de ansiedad excesiva y un 14% un trastomno de an- siedad a la separaci Las tasas de prevalencia dle otros trastomos de ansie- dad, fundamentalmente estudiados en el adulto, aiin no 2,494! y la edad de comienzo mis a los 19 altos aa de casos. FI trastomo de angus cen edades inferiores™ el primer motivo de consulta y de diagnéstico en lo jios y adolescentes, muy por encima de los trastomos de conducta y de la depresin, y son més frecuentes en las ‘mujeres y en los medios sociales desfavorecidos. El pre dominio femenino comienza en la infancia y se mantiene a lo largo de la vida, con una tinica excepcién, el tras tomo de ansiedad generalizada, que es mis frecuente en las mujeres pero solo a partir de la pubertad. Este predo- minio femenino desde la infancia marca una diferencia con Io que sucede con Ia depresién, que es también mis frecuente en las mujeres pero a partir de la pubertad, lo Tabla 12.6, Tasas de prevalencia anual de los trastornos de ansiedad en funcin del diagnéstico y dela fuente de informacin. Padres Nifios Ambos: Trastornos de ansiedad 56 99 154 Trastornos de conducta 41 26 52 ‘Trastornos depresivos o4 04 08 ‘Trastornos de ansiedad y de conducta a ie 2 conjuntamente N=789 Edad 7 211 afios (Genjamin, RS, Costello 1, Warren, M. Ansety disorders in a pediat sample. J Ansiety sores 1990; 4:293-316). stornos de ansiedad en funcin del diagnéstico y dela fuente: de informacion. Tabla 12.7. Tasas de prevalenciaanval dels a Padres Nifios ‘Ambos % % % Fobia simple 30 67 a Ansiedad de separacién 04 61 7 Agorafobia 0,0 1,2 a Fobia social 00 10 38 Trastorno de evitacién 1,0 0,6 ae Ansiedad excesiva 3,0 2,0 is, | Uno o més trastornos de ansiedad 66 10,5, i——,__| Dos 0 mas trastornos de ansiedad 0,4 2,6. N= 789 Edad 7 913 aos (Benjamin RS, Costello 8 y Warrren M. Anxiety disorders in a peiatric sam ‘sansiety Disorders 1990; 4283-316) Escaneado con CamScannerjere un papel distinto en Ia etiopatogenia de los aes neroendoe inos y probablemente también de Jos ambientales. 7 ar ansiedad a la separacién es el primer trastorno en snanfestrse ys Por tanto, el mAs frecuente en los nios miyefos, disminuyendo de forma progresiva con la ai: mientras que Ta fobia Social aumenta alo largo de nadolescencia. El nivel socioecondmico es otro factor que influye en laprevalencia, con tasas mas allas de trastomos de ansie- dod y de sintomas ansiosos en las clases desfavorecidas, Sobre todo de fobias simples. La exposicién a un medio vjolento es otra variable que incrementa la prevatencia en Jos nifios, actuando como claro factor de riesgo. ETIOLOGIA Y PATOGENIA La ansiedad es un fendmeno complejo tanto desde el punto de vista clinico como etiopatogénico. En la etio- patogenia de los trastornos de ansiedad intervienen factores genéticos, neuroendocrinos, inmunolégicos, intrauterinos, perinatales y temperamentales, a los que se afladen las experiencias tempranas de la vida y los factores ambientales que iran configurando las bio- tgrafias del individuo. La interaccién genes-ambiente y de los genes entre si, puede dar lugar a trastornos Fgura 12.1. Etiopatogenia de los trastornos de ansiedad. ee Paogena de los trastornos de ansiedad participan ina #écosy ambientales, de modo especial factores Snes y experencias tempranas. La predisposicién (au ii las cicunstancias ambientales adverses Derurne $f0825 en el embarazo, maltrato de! nifo) duce {es Puesta al estrés del organismo, lo que se tra~ Ariens ermedades. Por el contraro, las eicunstancias Ahiggn 8 carécter protector favorecen la salud del in- Aa sre 4a de Mardmingo My. astoros de ansedad yg aPaeltia de nuestro tempo. Vox Peltica Capitulo 12 Trastornos de onsiedad | BES de ansiedad 0, por el contrario, al estado de salud «ct individuo, La dotacidn genética puede dar lugar a una predispo- ividual para suftir trastornos de ansiedad. So- bre esa predisposicién pueden actuar Factores de riesgo durante la etapa intrauterina (consumo de drogas, estrés materno) o circunstancias adversas durante los primeros aiios (maltrato, mala crianza) a los que pueden sumar- se ottos acontecimientos vitales desfavorables (pobreza. enfermedad psiquiatrica de los padres) (ver capitulo de Experiencias Tempranas). Todo ello se traduce en altera- jones del sistema nervioso, endocrino e inmune, pertur- bandose Ia respuesta al estrés, los mecanismos inmuno- logicos frente a las agresiones y Ia funci6n de la corteza cerebral prefrontal, la amigdala y el hipocampo antes las vicisitudes de la vida (Figura 12.1). Por el contrario la presencia de factores de proteccién disminuira el riesgo de suftir trastornos de ansiedad. En los nifios y adultos con trastomos de ansiedad se perturba el sistema de respuesta al estrés (véase capitulo de Psiconeuroendocrinologia) de tal forma que la respuesta del eje hipotélamo-hipéfiso-suprarrenal es demasiado in- tensa y persistente ante estimulos amenazantes y ante es- timulos neutros que, aunque no lo son, se perciben como peligrosos (Figura 12.2). Se altera de este modo la respues- ta linfocitaria y otros mecanismos de defensa. ama perinatal Factores genéticos Factores intrauterinos Factores perinatales Experiene smypran Y Respuesta al Escaneado con CamScanner370] tratavo de PsiQUIATRIA DEL NIFIO Y DEL ADOLESCENTE Figura 12.2, Mecanismos de los trastornos de ansiedad, Respuesta neuroendocrina. lel ee hipotalame : Descarga de drei y Almacén aia Ak voto memo Uno de los mecanismos patogénicos de fos trastornos de ansiedad es la J perturbacion de la respuesta al estrés, La estimulacin del eje hipot- lamo-tipatiso-suprattenal es excesiva y tiene lugar ante estimulos an- Sinema slogenos y ante estimulos neutras, que se perciben como peligrosos. euro gettiv Sungen ast los sintomas vegetatives, emocionales, cognitivas y condue- | emiioniles. vopmitives {wales de ls trastornas de ansiedad ermdctaes EL paciente hace una evaluacién inadeeuada de la formacidn que Mega a la eorteza cerebral procedente a amigdal acena en el hipocampo en forma de ay el recuerdo de esa experiencia respuesta inadecuada esta informacion se transmite y desde alli se aln memoria, La met reforvarin ef que surja una nuey ante otra situa nnte (Figura 12.3). De este modo, tiene lugar un proceso de aprendi- vaje de las respuestas ansiosas en el que intervienen neuropeptides y- neurotransmisores como la serotoni na, glutamato, dcido gamma-aminobutirico (GABA) y Figura 12.3, Mecanismos de la ansiedad, cid estresa noradrenalina, y en el que se activan genes especies que a su vez regulan la sintesis de proteinas que sn imprescindibles para el aprendizaje (Figura 12.4) Xo abe duda de que un mejor conocimiento de los me- nismos moleculares de los trastornos de ansiedad ii posible el descubrimiento de nuevas dianas terapéut- cas relacionadas con la localizacién y funcién de hs receptores de estos neurotransmisores y neuropéptiss: que abrirdn, sin duda, nuevas vias de investigaciéay& esperanza para los pacientes. La corteza cerebral, ! télamo, la amigdala y el hipocampo son las estruc- la ansledad. En los trastornos de ansiedad el in- dividuo hace una evaluacion inadecuada de la informacién que llega ala ¥ cortera cerebral procedente del télamo, Esta informacién se transmite a taamigdala, que le contieve significado emocional, yal hipocampo, don- do $2 almacena en forma de memoria, De este modo que el recuerdo de Ja expetiencla ansiosa reluerza el que surja una respuesta similar ante ales de turas fundamer lun nuevo estimulo, estresante o neutro, Adaplado de Mardomingo MJ, Trastornos de ansiedad en el nifio, Talamo Percent Analisi Resins? apres pens Hipocam? imac | Corteza Amigdala Conducta memorit__ Una patologia de nuestro tiempo, Vox Pedidtrica, 2012; XIX (2), 24-29. — A scaneado con CamScanner| seurogenéticos dela ansiedad slo 12. Trostornos de onsiedad [372 Estimulo | espe a Taken de Z sltamato ena ff etna ino hi met soxz0 proponata, sinaps ae dea espuests de asiedal inteinen nero Sins ine reomo el gltamato, El estimulo ansigeno da lugar a a proteinas a rotenas, imprescindible para el aprendizae, y las respuestas * a dh — Activacion de gies del organismo. recepones St ode Mardming® Ml Tastes de asiedad El anhlo si seeredeae | SD genes 1 attrdoningo MI Psqiatri pore podresyeducadores.Gencioy | eaitmentn sil expecificos ‘ea edi. Mads. Narcea. 2008, pp: 52-84). papel de los neurotransmisores en los trastornos deansedad se sospech6 hace tiempo (véase mas adelan- te) Ante situaciones de miedo, 0 que se perciben como snenazantes, tiene lugar un aumento de glutamato y un teseenso de GABA, mientras que la serotonina produce dlefetocontrario, de ahi la accién terapéutica de los fir- macos serotonérgicos como los ISRS. Las neuronas se- rotonérpicas ejercen ademds una accién inhibidora de las ‘euronas noradrenérgicas, que tienen un papel esencial nel desencadenamiento de la ansiedad y en su mante- siento, Los trastomos de ansiedad tienen un componente ge- sético elevado y asi lo demuestran los estudios en fami las y gemelos" y un mareado componente tempera- neil, La actitud timida y retrafda del nifto que también $denomina inhibicién conductual, es un claro factor de ‘itsgo de suftr trastomos de ansiedad®, Por otra parte, ¢s ingable Ja influencia de los factores ambientales y, e modo particular, del medio familiar en el surgi 4 perisencia de los trastomos de ansiedad en el nino, La "spuesia ansiosa no solo se hereda, también se aprende, Elmodelo de unos padres ansiosos y temerosos refuuerza ms eiey Inansiedad del niflo que percibe la vida como meatllmente amenazante Si ademis coinciden ci ias ambientales adversas podrin actuar como fac- toes de resp ea amin 8? We fciitarn el que surjan trestomos de oun de la etiopatogenia y fisiopatologia de los oo se nad confirma la observacién clinica nmin 8 det fenémeno unitario, sno que es cia tiple factores.y mecanismos, desde ‘3 estilo cognitivo del sujeto, pasando por la ‘on del sistema nervioso auténomo (SNA), del Me. locus coeruleus y de los sistemas de neurotransmision y por la presencia de factores ambientales desencadenantes y de acontecimientos biogrificos estresantes. A continuacién se reseiian brevemente los modelos conductual, psicoanalitico y cognitive que intentan e) plicar la etiopatogenia de los trastornos de ansiedad, para exponer después los estudios genéticos, neuroanatomi- 0s, el papel del SNA, sistemas noradrenérgico y seroto- nérgico, receptores benzodiacepinicos y algunos estudios de investigacidn que se centran en hallar mareadores bio- ldgicos que facititen el diagndstico y las intervenciones terapéuticas mas apropiadas. Modelo conductual Lateoria del aprendizaje postula que la ansiedad se apren- de y, por tanto esti condicionada por el miedo a estimu- los ambientales especiticos. La ansiedad es la respuesta condicionada, provocada por estimulos condicionados qui, en el pasado, estuvieron asociados en el espacio y en el tiempo con estimulos incondicionados®. Desde esta perspectiva los sintomas neurdticos son patrones de condlucta que se aprenden mediante condicionamiento ico pavloviano, de modo similar a como se aprende Ja conducta normal, Pero asi como la condueta normal se extingue una vez que desaparece el estimulo incon- dicionado o el refuerzo inicial, en el caso de los trastor- nos de ansiedad, la conducta se mantiene adquiriendo un caricter patolégico, pues produce un refuerzo inmediato mediante la reduccién transitoria de la ansiedad, Eysenck (1968)" propone otra explicacién al mante- a ansiedad. Segiin el autor la presentacion lo condicionado, sin el estimulo in- Escaneado con CamScanner372| Tratavo ve psiquiaTRiA DEL Nilo ¥ DEL ADOLESCENTE condicionado, hace que la respuesta condi especialmente si el estimulo respuesta condicionada mente en vez de extinguirse, condicionado termina cuando €s todavia intensa, La propia respuesta condicionac! en este caso Ia ansiedad, actiia entonces como estimulo aversive, cerrindose el circulo: estimulo condicionado- respuesta ansiosa condicionada dad refuerza la permaneneia de la aso La ansiedad patoldgica, que por tanto no cumple una funcion de adaptacién al medio, se manifiest en principio neutros (por ejemplo pasar un viaducto) y otras como ansiedad desproporcionada ante una situs cidn en nsidgena (por ejemplo comenzar el colegio). En teoria, de acuerdo con el modelo conduc tual cualquier individuo puede aprender una respuesta de ansiedad patoldgica y cualquier hecho o circunstan- cia puede determinar su condicionamiento. EI modelo conductual es especialmente itil en el tra- tamiento de algunos trastornos de ansiedad, por ejemplo las fobias simples, pero tiene claras limitaciones cuando intenta explicar un fenémeno tan complejo como la etio- patogenia de los fenémenos ansiosos. Se pueden sefialar las siguientes objeciones: a, La ansiedad no es siempre un fenémeno apren- dido, existe también la ansiedad innata que se manifiesta en el nifio pequefio y en todos los pri= mates™, b. No todos los estimulos o situaciones son capaces de generar ansiedad con la misma frecuencia e intensidad, observindose variaciones en funcién de Ia propia especie”, de ta edad™ y de otras caracteristicas individuales, de tal forma que ha bria que hablar de una cierta predisposicién indi- vidual que el modelo del aprendizaje no explica. El trastorno de ansiedad puede presentarse en relacién con una situacién conereta, sin que se hayan dado circunstancias aversivas asociadas a esa situacién. De igual forma, también puede su ceder, que las circunstancias aversivas o los fac- tores traumdticos que preceden a la instauracion del trastomo de ansiedad, no tengan nada que ver con el cuadro clinico establecido, por ejemplo la negativa del nifio a iral colegio puede preceders del divorcio de los padres o de la muerte de uno de ellos”. Modelo psicoanalitico EI modelo psicoanalitico (al que se hace referencia en el apartado de Historia) guarda muchas semejanzas en su interpretacién de la ansiedad con el modelo conduc- tual, Ambos coneeden a i mit trempranas, un papel determinate en lpn do trastommos de ansiedad e intentan explicar fos mecanggy, por los que un miedo conereto se convierte en crigen otro, La teoria psicoanalitca invoca el fensmeno del dg placamiento, mientras lator del prendizaje desing smo de la eneralizacin el esti, El pee nilisis subraya el papel dle procesos cosnitivos sup, como el desplazamiento y lt simbolizacién, ments el conductismo subraya las variables eognitivas medi, ras de ln ansiedad, que se pueden estudiar en el bora. rio mediante modelos animales, Modelo cognitivo De acuerdo con cl modelo cognitivo los estados de ansie. dad tienen su origen en una percepcién distorsionada de la realidad de caricter negativo y amenazante, que genes ideas y creencias erréneas acetea de esa realidad y de propio sujeto, traduciéndose en sintomas emocionalesy somaticos y en conductas inadecuadas. La interpretaiin cognitiva de tipo amenazante que el individuo hace del medio ambiente, se traduce en un estado neurofisiolgieo de alerta permanente, de excitacién excesiva, que 2 su vez incrementa la ansiedad. A su vez las crisis de angus- tia contribuyen a desarrollar, con mayor o menor rapidez, tuna ansiedad anticipatoria de las situaciones de mied, que llevan al sujeto a evitarlas, tal como sucede en agorafobia, Los pacientes ansiosos perciben la existencia de ligros ante situaciones neutras o que implican un es minimo, tienden a anticipar actitudes de rechazo y eet sura por parte de los demas sin motivo aparene (bis social), mantienen una actitud expectante de viilnsisy alerta ante la aparicién de posibles amenazas (ansieded generalizaday“”, y sufren pensamientos involuntaris Y recurrentes que contribuyen a aumentar Ia ansio (trastomo obsesivo), Las personas ansiosas se centan modo particular en estimulos y situaciones que pus” implicar peligro y asi se constata en nitios y altos eo trastornos de ansiedad*, un aspecto que debe ator se en Ia psicoterapia como se ver’ mis adelante. Los factores cognoseitivos son fundamentales M5 explicar, aunque sea de modo parcial, los mest etiopatogénicos implicados en los trastomos de ans y ocupan un lugar destacado en las intervencion® 7 péuticas, El mayor inconveniente de este modelo a en Ia dificultad para explicar cémo se genes une cognitivo conereto y en qué medida precede ° es cl fara por secutivo al estado de ansiedad. Tampoco alt Py n que haya tuna persona puede tener crisis de sin existido cogniciones negativas previas, aunque "°° instauren con rapidez. Escaneado con CamScannerCapitulo 12. Trastornos de ansiedad |373 Frente 38%) y In agorafobia con al {ras que no se observa en la ansiedd gene! En un estudio de 5.000 gemelos se Hega a la conch contra en el estudio de Ia Jos, estudios de ‘ocineién a ares y eMC sidn de que {a herencia es de 0,36 en la agonatobias O10 ea avs y gens completo) Tigsmnientoy en la fobia social: y 0.24 en tas fobias simples’, eon | ecg La conic de que Tos Hal~ gy inportnte papel para Tos ctres anemia EW gos anite ge corresponden con los diagndsticas —srabajo de revisidn, el cardecter hereditari del trastorno ee lmensiones ms anni de Ia | Sep ite og se proponga una nueva el nsicdad en trastornos xdo'". Al primer grupo co- de pinico es del 48% y es dle tipo complejo” En términos generates se calcula que el 20-40% det riesgo de sultir trastomnos de ansiedad es de earieter Be= nético"”, to que indica el importante papel de la herencis gornos de por mi jy trastorn0s 18 an la depresion. distimis. ansied fet y el no menos importante papel de los fuctores ambien: apnitiomo de esités postraumatico, y al segundo tales, En eualquicr caso estos trabajos mo informan sobre ing IN afabia panico y TOC. Cada uno de estos ef nimero de genes, pues puede tratarse de muchos, con se comparteHallazgos rendticos tuna pequeiia contribucion de cada uno de ellos (Io m S207 os de familiares y de gemelos sugieren la probable).o de pocos, eon gran contribuicidin de Enda uno. Jos eeu componente hiereditario en los trastornos, ise ange no en todos 10s casos”, En térmi- Seasiedad. 20 gees puede “ovum hug desta afirmarse que los factores genéticos Estudios de familiares do en el trastorno de angustia y jin de los. Los estudios de familiares destacan Ia agreza ebagrafobit y no som determinaies et Ue ansitdad astornos de ansiedad en uns mista familia eon Odds Senlzada, Por ota parte la discordancia que se obser ratios de 4) a 6 en los familiares de primer grado” ‘eae gerselas monocigotices y dicigéticos subraya Ia comer temprano del trastorno aumenta cl riesgo grein os factres ambiental nético, de modo particular en el TOC, que es mucho mis frecuente en los familiares de los nitos con TOC que en studios de gemelos os familiares de los pacientes adultos™. El riesgo de los familiares de los nifios con TOC es del 23%, con Odds ts exuias en gemelos monocigsticos y di ratio de 11 3 32! ‘lblaién general indiean que determinads carac- Los estudios en familiares de ps tetas de conducla como el miedo a los extraiios, la nos concretos aportan unas cone vida, la inhibicién, la intoler 1s us constantes, tienen un amr, La timider e it srgukivos son las dos caraeter jentes con trastor- jones similares a los nncia a Ia separacién y —hechos en gemelos, sugiriendo una elevada prevalenci cargn genética eleva- familiar del trastorno de angustia, pero no de la ansiedad y los rasgos obsesivo- —_generalizada. Asi el riesgo de morbilidad del trastorno de cas ansiosas que tic angustia en los familiares de primer grado de los proban- snuna carga hereditaria miis elevada™™™, dos oscila entre un 17,3% y un 20,5%, mientras que en Los rimeros trabajos en poblaciones clinicas detec- los controles es de un 1,8% a un 4.2%", Los familia- que lx concordancia entre gemelos monocigéticos de probandos con agorafobia y trastomno de angustia, mabstresiomos de ansiedad es mucho ms alta que en tienen un riesgo mayor de padecer trastorno de ansiedad, \ndiidtcos (Tabla 12,8), Asi sucede en el trastorno de que los familiares dle un grupo centrol”, El riesgo de pa- satin (45% frente a 15%), los sintomas fbicos (88% — decer agorafobia solo aumenta cuando los probandos es- hibicis "wis I28. Concordancia de los trastornos de ansiedad en gemelos. | ‘ Concordancia en | Concordancla en Estudio 5 Ne N® de parejas Diagnéstico Sere ee Peery Sheds, 1969 150 Estado de ansiedad 41% 4% | | Grey Gottesman, Sintomas f6bicos, exclu- 198 , } t a sién de fobias animales 88% 38% | Meenen, 1983 85 Trastorno de angustia. 45% 15% Ansiedad generalizada 17% 20% — Escaneado con CamScanner374] traravo ve psiquiaraia vex niRo y Det ADOLESCENTE tin afectados de este trastorno, sin embargo, Padecer trastorno de angustia se inerementa tanto si los Probandos sutien trastorno de angustia, como si stiffen agorafobia. La agorafobia se caracteriza ademis por un is precoz, sintomatologia mis grave y peor sugiriéndose la posibilidad de que se trate de variante mis grave del trastorno de angustia. En la Tabla 12.9 se presentan los resultados de algunos trabajos sobre el riesgo de padecer trastorno de angustia en los 'miliares de probandos que suffen esta enfermedad. El estudio de las relaciones entre trastomnos de ansie~ dad especificos del nifto y trastornos de ansiedad de los familiares, revelan un incremento de las tasas de trastor~ no de angustia en los familiares de los nifios que suften trastorno de ansiedad e9 Estas tasas son mis al- tas que cuando el nito sufre de ansiedad a la separacién u de otro trastorno de ansiedad, Las fobias simples son mis frecuentes en los famil res de pacientes que las sufret 10 7-9 veces mayor, aunque rara vez coincide la misma fobia"*, En cuanto al mutismo selectivo, los padres de nitios con mu- tismo selectivo tienen tasas mas altas de psicopatologia, especialmente ansiedad y depresién, con la peculiaridad de que la gravedad del mutismo de los hijos se corre- laciona con Ia psicopatologia matemna, pero no con la paterna’””, lo que indica que las madres tienen un papel fundamental en el desarrollo del lenguaje de los hijos y de la sintomatologia ansiosa, I riesgo de Tabla 12.9, Riesgo de mor! Los padres de niftos con mutismo selective ta prevatencia de vida de Tobia social del 374, je al 14% de los controles y de trastorno de la perso, idea de tipo evitativo del 17.5% Frente al 4.7% de prt comparacion', lo que sugiere la estrecha rege eo tre estos tes trastomos desde el punto de vista eign génico, una relacién que también detectan tos earn . sobre comorbilidad (véase mis adelante), Ls estudios de tos deseendientes de probandos coq trastomos de ansiedad (top-down) indican que los hipn de padres ansiosos tienen un riesgo mayor de sultir ine. toms de ansiedad en general! de modo particu, insiedad exeesiva y ansiedad de separacién, y obtience Duntuaciones mas altas en medidas de ansiedid y denne, sin de tipo dimensional y en quejas somiticas. Los es tudios genealégicos indican Ia probable transmision del trastomo de angustia como un rasgo autosémico domie nrante En qué medida los trastomos de ansiedad se heredan © se aprenden, es una cuestién dificil de responder, no obstante los conocimientos actuales sugieren que la ma. Yor 0 menor relevancia de los factores genéticos y de los factores ambientales depende del tipo de trastorno. Asi el trastomo de ansiedad generalizada de uno de los padres repercute poco en el riesgo del hijo para padecer tn tras. tomo de ansiedad, mientras la agorafobia y los ataques de Pinico pareeen aumentar ese riesgo", Los estilos edu- ‘0s de la familia y el medio cultural en que el nifio lidad de trastorno de angustia en familiares de probandos que lo padecen, Estudio CGriterios de inclusién N@ de probandos Melnnes, 1937 Neurosis de ansiedad 50 Brown, 1942 Estado de ansiedad 63 15,8 % Cohen etal, 1951 Astenia neurocirculatoria an _ A:18% Noyes et ol, 1978 Neurosis de ansiedad 12 pee Trastorno de angustia. 8:9,5% avis et of 4979 Criterios DSM-t 9 C14% Trastorno de angustia, aa7a% Croweiet 4983 Criterios DSM a c18% Trastorno de angustia 20,5 % Harris et a, 1983 Criterios DSIv-tI 20. 4.2% A: Famillares de primer grado B: Famillares de segundo grado : Conteoles snd (Bernstein GA. Anxiety disorders. Er: Garfinkel 8D, Carson G A, Waller EB (eds). Psychiatric disorders in children and adolescents, Philadelphia. S2und® 1990) Escaneado con CamScannerYN a fucitar(e oparieién de trastomos de an- ce puede esto no csliga por qué en determinadas a 2 cle e un de Peg pveensss elevados un deteminado ant ansioso y no Ue O1TO. esto dos de asociacion dios de asociacién persiguen descubrir la coin- sure un determinado fenotipo clinico y deter- oe avantes genéticas, y 10 hacen desde dos pers- sis nen de In hipesis de genes candidatos piando genomas completos"™” (vEase capitulo de em descubierto genes que guardan relacién con «ge hpotdlamo-hipOfiso-suprarrenal, el sistema nora- ‘pntgio del focus coeruleus, y con el circuito sistema fjebizeamigdala-corteza prefrontal que regula los me~ carsmos del miedo, De acuerdo con estos trabajos fain que deducir un componente familiar hereditario en astrastomos fObicos. Losestudios de asociacién en el trastomo de angustia sehan centrado en los genes candidatos del receptor ade- rasta 2A (ADORA2A), COMT (enzima que cataboliza lsscatecolaminas), colecistocinina, 5-HT2A y MAO-A. Hltimafo del efecto de estos lugares de susceptibilidad tspequefo y no existen genes candidatos definitivos™, Enoto estudio se han identificado regiones de suscepti- tildsd para el trastorno de angustia en los cromosomas |sqy 2q!™, con el interés afiadido de que se trata de ‘aa region préxima a genes que codifican subunidades (ireeptor del GABA-A (GABRB3 y GABRAS). Otras ‘egones cromosémicas de susceptibilidad se encuen- tanen los cromosomas 7p15 y 16 y cerca del sitio de la COMT en el cromosoma 22 1h fobia social se consideran genes candidatos el fone aunque con resultados desiguales, y el gen de aciones entre ansiedad y depresin Untema de Sin y ansi Peoogias "Wherait fan interés son las refaciones entre depre- edad, dada la frecuente asociacién de ambas De acuerdo con los estudios genéticos, Ia oa fon Para suftir depresién se transmite conjun- siagct Vulnerabilidad para suffi ansiedad, con m,, ls peneg herencia del 61-65% 1.1.11, De esta for- “gas 0 I ansiedad, que dan lugar a una mayor penis ette@ 10s agentes estresantes, contribuirian me #€ las tase y Malscenignn 8s de depresién, concretamente en la * oy tong 4°78 emo la asociacié . . ase tras- Msedad 2 SSoriacién de depresion y los padres eleva el riesgo de los Capitulo 12 Trastornos de ansiedad {375 istornos de ansiedad!"™, relacién de hijos de padecer depresién y t La existencia de un trastornos de nsiedad y depresién mayor se const observar un aumento del riesgo para padecer trastorno de ansiedad y depresién mayor en los familiares de primer grado de probandos afectados de ambos trastornos, ct do se comparan con familiares de probandos que solo st fren depresién mayor!" de tal modo que se f Posibilidad de que la depresién acompaiiada de trastor- nos de ansiedad constituya una entidad aparte y dlstinta De hecho Ia asociacién de depresion y trastorno de an- gustia multiplica por dos el riesgo de padecer depresin ‘mayor, trastomo de angustia, fobia simple y aleoholismo, El riesgo de los hijos para padecer depresién y tras- tomo de ansiedad aumenta sobre todo cuando los padres suffen trastomno de angustia con agorafobia, siendo ind ferente que se acompafien o no de depresién mayor", Este dato apoya la hipétesis de que la depresién asociada a trastomo de angustia con agorafobia constituya una en- tidad distinta de la depresién mayor. De hecho el que los padres sufran depresién mayor (sin trastorno de ansiedad asociado) no aumenta el riesgo de los hijos para sufrir trastornos de ansiedad. El mayor riesgo de los descendientes de suftir de- presién y ansiedad cuando los padres tienen trastornos de ansiedad, se confirma en un meta-aniilisis de trabajos que estudian la psicopatologia de los hijos de padres que sufren trastomos de ansiedad y que abarea 1892 descen- dientes de 4 a 25 aflos, Se constata que los descendientes de estos padres tienen un riesgo mayor de sufrir depre: sién y ansicdad que los hijos de padres sin trastorno psi quiitrico, con odds ratio de 3,91 y 2,67 respectivamen- te, Asimismo tienen un riesgo mayor de sufrir ansiedad que los hijos de padres con otros trastornos psiquiitricos (OR=1,84)""”, Por tanto, los trastornos de ansiedad de los padres son un clemento clave para que la prote sutra ansiedad y depresion. te Modelos animales El caricter hereditario de los tr dad se ha estudiado también mediante modelos anima Tes! Los trabajos con monos®™, ratonest™ y pe- ros!) indican que algunas formas de conducta, como Jas reacciones de miedo, tienen un elevado componente genético. Los trabajos de Suomi (1986)"™ ponen de manifiesto que los monos Rhesus muestran diferencias temperamentales estables de cardcter individual a lo lar- go del tiempo, tales como la timidez y Ia ansiedad. Se observa que algunos mones reaccionan, a lo largo de toda su vida, con lad y miedo aute situaciones que cen sus compaiieros provocan conduetas de juego social y de tipo exploratorio. Las situaciones que se estudl Escaneado con CamScanner376 | TRATADO DE PSIQUIATRIA DEL NINO Y DEL AC son Ia exposicidn a estimulos nuevos y a periodos bre- ves de separacién, Los monos con tendencia a la ans a Ia separacién de los padres o de los compaiieros, con sintomatologia depresiva y mayores dificultades de adap- tacién que los monos no ansiosos (véase capitulo de Ex- periencias tempranas). La respuesta neuroendocrina ¢s mucho mis intensa y con una activacién mucho mayor del eje hipotélamo-hipéfiso-suprarrenal (véase capitulo de Psiconeuroendacrinologia). Las diferencias de comportamiento y de respu neuroendocrina entre ambos grupos de monos, ansiosos y no ansiosos, solo se dan ante situaciones de estrés con- cretas como la separacién de los padres o de los compa- fieros; si no es asi, los patrones de conducta son similares. Es de f individuales se manifiestan ante factores ambientales de caricter estresante evidente y que implican un auténtico reto para el animal. Los estudios genealégicos y de adopcién en los mo- nos Rhesus confirman que la reactividad al estrés es una caracteristica con fuerte carga genética. Los monos que son hermanos y que se crian separados reaccionan frente al estrés de un modo mucho mis parecido que los monos que se crian juntos pero que no tienen lazos familiares". Otros modelos en ratas se centran en la biisqueda de mareadores proteicos y de otros tipos. Asi se observa que la orexina participa en la fisiopatologia de la ansiedad. La orexina es un neuropéptido que incrementa el estado de vigilancia y alerta y la estimulacién del sistema nervio- so auténomo? y sus niveles en liquido cefalorraquideo son mayores en sujetos con trastomo de angustia que en sujetos control, lo que sugiere que interviene en la fisio- patologia del trastomno de angustia™. ‘Algunos receptores como los de la serotonina y los ‘glucocorticoides tienen funciones destacadas en el surgi- rmiento y mantenimiento de la ansiedad y de la depresién a través de su accidn moduladora de la respuesta al es- trés\®, El receptor de glucocorticoides y el de minera- locorticoides son fundamentales en la respuesta del eje hipotélamo-hipéfiso-suprarrenal a los estimulos estre- santes!, observindose que la expresién del receptor de glucocorticoides en la amigdala disminuye la ansiedad del animal sin que se modifiquen las respuestas condicio- nadas de miedo, que es otra de las funciones de Ia amig- dala‘, Esta observacién podria ser titi! para el descubri- miento de nuevos tratamientos, Las alteraciones del transportador de serotonina (5+ HIT) en ratones, se acompaiian de comportamientos ansiosos, descenso de la ageesividad y reactividad exa- ¢gerada al estrés. La pérdida de la funcién de recaptacién de este neurotransmisor en el ratén knockout, disminuye _ el aclaramiento extracelular de serotonina y perturba la “activacién de la funcién serotonérgica y de sus recep- lad, responden ta DOLESCENTE tores'”, Otros modelos animales con ratones consi tan que el alelo corto *s" del polimorfismo S-1ITTLpR modula la respuesta al estrés a lo largo del tiempo ira, sufrir experiencias tempranas adversas, detectindose a. teraciones moleculares en la amigdala, el hipocampo y ¢) estriado’. EI polimorfismo 3-HTTLPR del gen promotor de transportador de serotonina se ha estudiado ampliamene en humanos'™” (véase capitulo de Depresién) constatin. dose que los portadores de la variante corta "s” tienen tuna mayor vulnerabilidad al estrés que, no obstante, de acuerdo con algunos trabajos varia en funcién del sexo, pues las mujeres sufren ms ansiedad cuando tienen e alelo I/s y los hombres cuando tienen el alelo s/s". Esta variante corta del polimorfismo S-HTTLPR: modula la respuesta al esirés a lo largo de la vida, tras haber suftido cexperiencias tempranas adversas, con una mayor vulne- rabilidad de los portadores para sufrir depresién y ansic- dad (véase capitulo de Experiencias tempranas). Los modelos animales también contribuyen al estudio de genes que regulan los ritmos circadianos cuya fin- cién se altera en la ansiedad y en la depresisn, habiéndo- se descrito polimorfismos en la fobia social, la ansiedad ‘generalizada y los trastornos de ansiedad en general”. Caracteristicas temperamentales y ansiedad La relacién entre caracteristicas temperamentales ge ticas y ansiedad se ha estudiado también en nifos. Lis respuestas de los nifios frente a personas extrafias y situ ciones diserepantes varian individualmente y de form temprana. Estas diferencias individuales se mantiené? ademas a lo largo del tiempo. En un trabajo clisico de Kagan (1987) un 10% & los nittos de 21 meses de edad responden a personas Y* tuaciones extraias con intensa inhibicién y ansiedad &* se manifista en ltencias largas al relacionarse con a> tos desconocidos, cese del juego y de las vocalizacion tendencia a alejarse del objeto o persona descanocidt) * aferrarse fisicamente a la madre y crisis de nto. ES caracterstcas de conducta se acompanan de un aunt de la secrecién de cortisol matutino, tensién del ™ a laringeo, dilatacién pupilar, tasa cardiaca alta y eS" ” ¥y modificacién de los niveles urinarios de cateol™ mag, La inhibicin conductual fente a extras €8 5 tensa en los hijos de padres que sufren agorafobiey TT de angustia que en los hijos de padres con ott0s 10s psiquitricos!™ La intensidad de fa inhibit, Ia ansiedad en los nis se relaciona conta intensi¢h la patologta paterna, de tal forma que el porcema hibicién conductua es del 15,4% en los conte 5 los hijos de padres depresivos, 70% en hijos izacione’. de padres | Escaneado con CamScanners offy [9p v OY? LAIDS pL S91180 9P UDI pique suoD SPU UOS A SOIUDIP avd so} anb pupusa se jourstunuo ns ap jasuoo Spiu oY saquaiged soy + sod 109 sorafns od sosoIsue en UpIqUIEY vISaytUL ‘isa & peparsue 2p soWOISEA SO] UD SONLUNSD SOSIDAIp wv OIUD4) NS 1p taIsa9x9 yewsoue eisondso4 eum ys1% -21 9p ug soquaised uted rus 95 ojewour yuouijpisadsa & (VS) ‘ealsoox9 UoroBHONO BUN tua uapuodsos ‘pep: sowioysea so] ap sojnunsa Soy & LePBIUE LI ap & vorury [ap fewuauopuny JopEiNAaL un 9 pry oe 1D UH anb, [ep £ pepaisue ap soworsen ugs 90191209 95 PAISIOXA Z9pIUIN ws9 Peg Op, aunt 8 ad ape 25 oUi09 [eua1esdns-osypdiy, |p jaded ayueuodurt un ouan anb me “estou SOUSw9U3 3p UOS ZN HK pease Se “sou 80U8 o4o0 59 pepe o] & yemionpuod uorDiqiqut e] UDoypaid seiounsen -apo soquie £ ofiy jap 91819U0}0105 uor>uny vf eayoe aupeut vj op 121905 oode fo anb op ovund jes py -uauieiaduroy se: ap uotsoxdx9 5 einpoe oulu {9 ota amb uD olua!que {9 “SpUL Sy -jeoWpuNy s9 opoiur uryiosns anb 0 SeAanu Souorzenys aiue pre rns X souped So] Woo outs (9p UoLDoesOHUN EL K sang as ‘sojequouresaduiay se21} “peparstre ap sowors JP Fquaune A Oulu Jap opm omauTesedwa fw -sonjou 98 souped so 9p sapniioe sepeurs2.9p uapra: puns ‘g.,S0utU 80] ap spans ye wysondsou soseu ep (9X9 40K UOD BUOIIE}A I [popassue 2p sows puod UoIIgN eso sououn usa s ‘uum -08 vigoy 31U>UH auyns 9p o8sa4r bu ja sBu0WNap z soyNpe 2p tapUA 2] © Sopruin wos anb sour soy anb wxeIU0: soye tjuran ap owoyuunias op orpmase umn ousted jad © opuan 7 Escaneado con CamScanner378 | teetavo o: esiquiatnia Cc Factores neuroquimicos Sistema noradrenérgico El papel del focus coerulens en los trastornes de ansic~ dad y en Ia activacién del SNA ha suscitade un enorme lores el locus interés en los itimos aiios. P coeruleus, situado en la protuberancia y constituide por neuronas noradrenérgicas (véase capitulo de Neuron mica de tos trastornos psiqutdtricos) icne una fancion mediadora fundamental en los mecanismos fisiologicos de Ii ansiedad y en sus manifestaciones elinicas'"”""". EL focus cocrulens contiene easi el 70% de la noradre nal 1 y dispone de abundantes conexiones con la conteza cerebral, el sistema limbico, el tronco cer bral y el cerebelo. Constituye el centro responsable det control de las reacciones de alarma que implican altera “sel SNA y de las respuestas emocionales y recibe importantes informaciones de la formacion reticular y de los nicleos sensoriales, Todas estas conexiones per- mitirian explicar los distintos fendmenos periféricos y centrales asociados a Ia ansiedad. La hipstesis que considera la hiperactividad noradre- nérgica como factor determinante de os trastornos de an- siedad se basa en las siguientes observaciones: 1 cerebs + La estimulacién eléetrica del locus coeruleus produce en el mono reacciones de miedo simi- ares a las que se dan en el medio natural ante amenavas reales!™”. Estas reacciones se bloquean tras la destruccion eléctrica del Jocus coeruleus 0 mediante la administracién de clonidina que dis- minuye su exeitacion. + Layohimbina que es un antagonista de los recep- idrenérgicos € incrementa la funcién noradrenéngica, aumenta el nivel de ansiedad'™", mientras que la clonidina que es un agonista de los receptores alfa 2, reduce la actividad del /ocus coeruleus y es capaz de bloquear los ataques de painico!'® + Los niveles en sangre perifériea de 3-metoxi- 4-hidroxifenilglicol (metabolito final de la nora- drenalina), se correlacionan positivamente con los niveles de ansiedad durante situaciones de alarma, tanto en sujetos que padecen trastornos de ansiedad como en sujetos normales tores alfa 2 Jocus coeruleus tiene un papel modulador de las respuestas del SNA, estableciendo un balance entre los estimulos externos y los internos del organism. Su nivel de actividad espontinea varia en funcidn de las fluc~ tuaciones del nivel de vigilancia del animal, informacién que recibe a través de sus conexiones con la formacién retictlar timulos dolorosos se traducen en un menio de esta actividad ¥ Sus conexiones con la cone, permiten al sujeto ser consciente del nivel de 2 y conocer las medios oportunos patra que relevancia y signif acid la respuesta seq ‘ado de la informacign adecuada revibidal FI focus cocrulens funciona por tanto como un sis. tema de alarma que regula fa actividad del SNA cuandg responde aciones de los estimulos ambientales Su actividad se inerementa ante aquellos estimulos gue producen un aumento del estado de vigilaneia y alerta,y est es asi, no solo ante estimulos dolorosos presentes, sino también ante situaciones que implican una antici, n del dolor, lo cual podria contribuir a zcanismos subyacentes en la ansiedad anti Los conocimientos actuales no permiten saber si el Jocus coeruleus ¢s el primer generador de ta ansiedad pa- tolégica, caracteristica de los ataquees de angustia,o sige. nera dicha ansiedad como respuesta al exceso de estimue los que recibe procedente de otros sistemas neuronales. Es decir, la disfuncidn de los sistemas noradrenérgicos cesta ciertamente implicada en la fisiopatologia de la an- siedad pero se desconocen los mecanismos moleculares ¥y neuronales subyacentes. Sistema serotonérgico Los mecanismos de neurotransmisién serotonérgiea tam bicn participan en la fisiopatologia de la ansiedad. Las neuronas serotonérgicas se localizan fundamentalme te en los micleos del rafe, a lo largo del tronco cere (véase capitulo de Neuroquimica de los wrastorno p quidtricos). La hipdtesis serotonérgiea de los trastornes de ansiedad se apoya en las siguientes observaciones: in plasmtica de antes que sufren 189, sta dise + Disminueién de la concentra serotonina (5-1IT) en los. pac orafobia con ataaues de angusti minucién podria ser consecutiva aun aumento de la receptacidn de 5-11 en el sistema nervioso central, aumento que se detecta en las plage tas de estos pacientes, BI ineremento en recaplacicn de S-I1T podria deberse a st ve tun aumento de fa actividad de la enima mono. mino-oxidasa que degrada los neurotransmisores cerebrales!'"", . + Los firmacos antidepresivos dotados tambiem de accion ansiolitics,, parecen potenciar ta tans mision serotonérgica cerebral, De mode it mediato el farmaco inhibe la reeaptactin te incrememtandose su y mis Jargo plazo aumenta ta respuesta de los fecepl™ Escaneado con CamScannerAmbos efectos facilitarian la sini es Pos uisién serotonérgica, neu! ee oxi uno, precursor de la serotoni- . ol : me una ae” Hloqueante de Tos ataques de 10 Lee angustia ones ssroronergicas de los niicleos del Las ne ereen una sceion inhibidora sobre el locus rafe cae el hipocampo y la amigdala, estruct i eadas en Ios mecanismos fisiopatold; ras implicad fos de fa ansieda 1s benzodiacepinicos peceptore’ sensei ronifesciones pinas son ansioliticos que disminuyen las fisioldgicas y conductuales de la ansic- ras eeiores benzodiacepinicas se loalizan fun- Mensmente en el sistema limbico y de modo especial ie piecarno y en el bulbo olfatorio,dreas que estan “semeag con el cotrol de las emociones'™ [a potencia ansilitica de las benzodiacepinas en seine se corelaciona con su afinidad para unirse al | tepor dela membrana neuronal, poniendo de mani- fain, que es preeisamente la unin del frmaco con el ‘repr Io que pone en marcha los mecanismos neu- nfsioldgicos que conducen al efecto ansiolitico. Los ticles ansioliticos provienen de los cambios de per- rabilidad de la membrana para el ion cloro, que con- sen a célula nerviosa en menos excitable, Dado que lumayor parte de los receptores benzodiacepinicos se sian en la sinapsis, donde tiene lugar la transmisi6n de Luiformacién, el descenso de excitabilidad repercutira clitansmisin de los mensajes de neurona a neuron, Poyetindose a largas distancias. Laascin ansiolitica de las benzodiacepinas se ejer- con la colaboracién del aicido gamma-aminobutirico fee ¢ un neurotransmisor de efecto inhibidor. marca la unién de las benzodiacepinas a sus eum 12 vez las benzodiacepnas potenean el tient el GABA. Estas obscrvaciones indian & de un receptor supramolecular comiin para tcc, es decir, un reeeplo-GABA-benzo- ry gyiad en gue esas ds sustancias inn “en ria el flujo del ion cloro a través de la i ioe individuales en la distribucién y densidad fees Cenzodincepinicos explicarfan en parte egg nt individuales para experimentar miedo y ha comprobado que el condicionamiento nsiosas modifica Ia unin de las benzo- ue Eu a nas rep Teeblores esrebrales y la densidad de acs disminuye considerablemente en rates Senéticamente para ser vulnerables al pa- Capitulo 12 Trastornos de ansiedad |379 decimiento de miedo y ansiedad"*®, Habria por tanto que Coneluir que tanto los Factores genéticos como los fi res ambientales repercuten en la iin y der de los receptores benzodiacepinicos y por tanto en la vul= nerabilidad para padecer ansiedad. Factores neuroanatémicos Las principales estructuras cerebrales de fa ansiedad son la amigdala, la corteza fronto-orbitari rior del cingulo que tienen conexiones entre sic integran las experiencias internas y extemas que configuran los estados emocionales""1%, La amigdala recibe los estimulos sensoriales proce~ dentes de! tilamo anterior y los transmite a los nicleos del tallo cerebral que ponen en marcha la respuesta neu rovegetativa del sistema nervioso auténomo. Por otra parte, y a través de proyecciones eferentes hacia las re- giones motoras, se pone en marcha la respuesta motriz correspondiente. La amigdala es la estructura cerebral mis importante en la respuesta a las situaciones de miedo, panico 0 pavor, y es fundamental en el andlisis de la informacién previa {que tiene el individuo respecto a esas situaciones. Ante estimulos estresantes de cardcter emocional la amigdala pone en marcha de forma directa al sistema central de respuesta al estrés y al sistema dopaminérgico mesocor- tical. Por otra parte, la amigdala tiene neuronas de CRH, que responden de forma positiva a la accién de los glu- cocorticoides y cuya activacién aumenta la ansiedad y stimula la puesta en marcha del sistema de respuesta al estrés (véase capitulo de Psiconeuroendocrinologia). La amigdala y sus conexiones con el hipocampo se activan en situaciones de estrés a través de proyecciones catecolaminérgicas procedentes de! tronco cerebral y por estimulos emocionales procedentes de las areas de aso- ciacién de la cortezal'™. La amigdala es fundamental en el condicionamiento del miedo, tn proceso que convierte un estimulo en s mismo neutro en otro que genera pavor. La activacién de Ja amigdala es mayor en los nifos y adultos que sufren trastomos de ansiedad cuando contemplan distintas earas que en sujetos control", constatindose que cuando se mide la difeer a que hay entre la respuesta a esti- ulos neutros y a estimulos que dan miedo, la ma del resultado se correlaciona con el grado de an que sulten los nifios!™®. La activacién de la amigdala es ‘atin mayor cuando los niflos centran ka atencién en sus estados emocionales internos'” y cuanto mas grave e: el cuadro clinico!"™. La activacién de la amigdala se ob- Serva en nifios con trastornos de ansiedad y en niflos eon y la corteza ante- depresion'™. Escaneado con CamScanner380] TRatavo DE PSIQUIATRIA DEL NINO ¥ DEL ADOLESCENTE se correlaciona con lor de sero- n sujetos icin de Ia amigdal icas del presencia de variantes, tonina, tanto en paci sanos. En un estudio de adolescentes sanos se que los portadores del p tador de serotonina, exper de la amigdal no son portadore ansiedad depend ites con ansiedad como (véase mas ade La imtoleran teristicas de las persona: con técnicas de im amigdala y de la corte: centes con trastomnos de -za frontoorbi ‘ansiedad que tienen esta adolesce canacteristica que en aquellos que no Ia tienen Las téc igen estructural detectan asi igdala en los nifios y adolescentes “mos de ansiedad, como un menor tamaiio de ig Jo que hace pensar que la an- ‘s¢ traduce en una mayor excilact ny un menor .mafio de esta estructura, un fenémeno que se describe gon el término “exocitoroxicidad” y que también tiene lugar en la depresion'"™” Jo obstante, el menor tamaiio de Ia amigdala no se bsera en otros estudios, por ejemplo sobre la ansiedad teneralizada, en que el tamaioesté aumentado"”, lo que de nuevo plantea el tema de To acertado 0 no de las actua- les clasificaciones. tras dos estructura: trastornos de ansiedad son el hipocampo y el poral" ‘Le corteza frontoorbitaria interviene en un proceso tan importante como Ia cognicién y representacion de ¢s- timulos tanto positivos como negativos, una funcién que se perturba en los trastornos de ansiedad por Ia tendencia del sujeto a hacer interpretaciones y premoniciones pesi- rmistas y negativas"™”. El papel de la corteza frontoorbi taria se constata mediante estudios en adultos a los que se induce estados de ansiedad, observndose un aumento de la actividad de la corteza prefrontal derech pat yen adolescentes con ansiedad generalizada''), Con es- pectroscopia por resonancia magnética se constatan alte- raciones de la composicién quimica de esta estructura en adultos sanos con ansiedad y en pacientes con ansiedad quien: cuyo tamaiio disminuye en los jébulo tem- Lacorteza anterior del cingulo, de modo particular la regién ventral-rostral, regula la emocidn y tiene vias de conexién con la corteza frontoorbitaria y con la amig- dala, observandose una disminucién de su actividad en adultos a quienes se induce estados de ansiedad\'*”'® y en pacientes con estrés postraumatico'™”. El descenso imulos amenazan- 5 respuiestas angustiosas. La fun- terior del cingulo es 5 que se observa un aumento de actividad, que sufren prucba del lactat pocampica‘"””, Ef metabolismo cerebral global esta ade- mas aumentado, Estas alteraciones se observan también cuando el paciente esti tranquil y en reposo y no se detectan en individuos normales o que sufren trastomo de angustia pero que no responden a la administracién de lactato sédico. Es posible que las alteraciones parahipocémpicas sean las responsables de una especial vulnerabilidad para padecer ataques de pinico"”. El hipocampo recibe ‘ademas numerosas fibras noradrenérgicas procedentes del focus coeruleus jugando un papel importante en la fisiopatologia de los trastornos de ansiedad™”. En una revision de 46 estudios de imagen en la fobia social, el hallazgo mas consistente es el aumento de ta actividad de las regiones limbicas y paralimbicas, sobre todo de la amigdala, Se detectan tambign alteraciones en las regiones prefrontales y una disminucién de la ct dad en regiones parictales y del estriado, asi como alte- raciones de la composicién quimica, con disminucién de aspartato en regiones subcorticales y de colina 1a en regiones subcorticales, tilamo y caudado, zico 0 con psicoterapia se produce una ‘mas dreas('™, En un estudio posterior que compara suje- y sujetos sanos, los primeros presen- tan menor activacién del cerebelo y precuneus izquierdes y de la corteza posterior del cingulo™®. De todo lo expuesto puede concluirse que las téeni- cas de imagen dan resultados en ocasiones diserepan- tes, lo que indica la complejidad de los mecanismos de la ansiedad, las numerosas variables individuales y ambientales que intervienen y la dificultad para clas ficar correctamente estos trastomnos. En cualquier cas las téenicas de imagen confirman el papel de los Ci cuitos cértico-limbicos en los trastoros a con especial relevancia de la corteza frontoor corteza anterior del cingulo y la amigdala ens regulacién togenia, unas estructuras esenciales en Ia 168! © las emociones. De forma esquemética puede que en la ansiedad tiene lugar un aur Escaneado con CamScannerLG rycuras subeorticales y una. d inucién de fo que dificulta el control de los estimulos parte del sujeto. Lae Pale 3 sgn 08 POT ain de crisis de angustia Mato sodico sinitcion de Lactate s6dico por via intraveno- ) argradena ataques de angustia en un elevado por- ajede pacientes adultos duc han suftido esta pato- He mnigntras Solo lo hace un reducido porcentaje ses normales"™*'™. Esta induecién farmacols x fgelaaque de angustia no se produce si el sujeto i ptaado durante un mes con antidepresivos que fowenn las crisis de angustia espontineas'””, El lac- Iel producto final del metabolismo de la glucosa “pinttiza el masculo cuando se ha terminado el ‘aigena disponible. ‘Sehan postulado cuatro mecanismos que expliquen la asin el lnclato sédico: a) descenso del calcio ioniza- ja Jaleracién de los receptores quimio-respiratorios, jskeracién del focus coeruleus yd) anomalias de los | spores alfa 2 adrenérgicos ios agentes empleados en el desencadenamiento de cisisde angustia son el isoproterenol, que es un estimu- iuede los receptores beta adrenérgicos,™ y el didxido eetbona'*" | Losresultados con el lactato sédico, el isoproterenol y diiido de carbono, plantean la hipétesis de que estas suancas puedan servir de marcadores biolégicos de la ‘edenca para padecer ataques de angustia, aunque el tipo éepueba tiene inconvenientes por sus caracteristicas y no ‘sti indieada obviamente en los nifios. Las diferencias cli- tics ente distintos trastornos de ansiedad podrian tener sicarelatofisioldgico de enorme importancia. Los rastornos de ansiedad no constituyen un fend- ‘eno unitario, los ataques de angustia, de cardcter esen- | thlmente agudo, y la ansiedad anticipatoria de cardeter ‘isc, son derentes desde el punto de vista clinico my la historia familiar, los factores precipi- e208 mecanismos bioliyicas subyacentes!™2", Cag infusion intravenosa de acto desencadena eau maui en sujetos suscepibes, tiene seas atega ietes en otros tmstornas de ans ort alaes se obtienen con la ean a yoti ixido de carbono. mat i 7 interés es la elevada prevalencia del pro- che alt ital en ef aston de angst Se cappef steuulacin de ls faneidn del SNA juek ‘ Portante en la etiologia de este trastorno Sole” Mora ostensiblemente eon tratamiento an- & Capitulo 12. Trastornos de ansiedad |381. FACTORES DE RIESGO La predisposicién ye tica para suftir trastornos de an- siedad puede manifestarse 0 no en un euadro clinico, en i elias que se existan circunstancias ambientales favorables que lo hagan posible. El estudio de los fac: lores de riesgo de los trastornos psiquidtricos es uno de los campos que mas se ha desarrollado en los @ aiios, un campo que incide en la complejidad de estas entidades y aborda en qué medida participan distintos Factores y circunstancias en la etiopatogenia. psicopatologia paterna, el que el padre o la madre sufran ansicdad, depresion o alcoholismo, la interaccién inade- cuada entre los padres y et hijo, las malas practicas de crianza y educacién, el maltrato y la conflictividad en la Familia. El temperamento timido ¢ inhibido es otro de los factores de riesgo mas destacados de sufrir trastornos de ansiedad a lo largo de Ia vida, tal como se vio en un apartado anterior. Otros factores de riesgo que se citan en [a literatura son factores prenatales y perinatales y en- fermedades pediitricas. A su vez, el que el nifio tenga un trastorno de ansiedad aumenta el riesgo de suftir otros trastornos de ansiedad, depresién y otras enfermedades psiquiatricas. La psicopatologia de los padres aumenta el riesgo de los nifios de sutrir fobia 0 rechazo al colegio, sobre todo cuando tienen ansiedad 0 depresién y cuando i toria familiar de trastornos de ansiedad'*"""™". Se obser- va ademas una relacién entre el tipo de trastomo que sufren los padres y el que sufren los hijos. Asi la fobia escolar se correlaciona con fobia simple en las madres y con fobia social y fobia simple en los padres, mientras que la ansiedad a la separacién del nifto se correlaciona con agorafobia y trastorno de panico en los padres y las madres®™. La psicopatologia de los padres influye ademas en el curso clinico y la trayectoria de la depresién y los trastornos de ansiedad de los hijos. La depresion de los. padres modula el euso clinico del hijo hacia la depre- Sién, mientras que la ansiedad lo hace hacia trastornos de ansiedad?, un fendmeno en el que probablemente influyen factores geneticos y estilos educativos pater- nos. ‘Las actitudes educativas de los padres y el modo de imeraccién con los hijos pueden facilitar la apari Gion de trastomnos de ansiedad, sobre todo Ia sobre- proteecion, el rehzo y 1 falta de afecto hacia el hijo J la exigencia excesiva, En oeasiones Ia interaccién Fhadeeuada reluerza la asociacién de otros trastornos psiquidtricos y ansie scaneado con CamScanner382 TRaravo be PSIQUIATRIA DEL NIfIO Y DEL ADOLESCENTE tomos de la alimentacién, La frialdad del padre y el estilo educativo ansioso y leno de temores de Ia madre, se correlacionan con ansiedad social y con agorafol respectivamente en pacientes con trastornos de la mentaci El ambi mido e familiar interactda con el temperamento variables ms y mejor estudiadas!”, La a tectora d res contribuye a que f ramento ti jo alo largo del tiempo materna es un factor de riesgo de fobia soci El estrés de la madre, la adversidad psicos pperamento timido del niio son factores de riesgo de padecer tanto depresién como ansiedad. En un estudio longitudinal de II afios, se observa como la presencia de estos factores durante Ia infancia temprana, explica el 38% de la varianza en los hombres y el 25% en las mujeres, de suftir depresién ansiedad a los 12-13 affos. El temperamento timido y la ia emotividad predicen tanto depresién como ansiedad, mientras que la adversidad familiar predice solo depresién, To que indica que estos dos trastomos comparten algunos ‘mecanismos etiopatogénicos, pero también tienen otros di- ferentes y por tanto no son idénticos. Los cinco primeros afios aparecen como un periodo critico del desarrollo, por Jo que es fundamental tomar medidas de prevencién a esta edad™, Entre los factores prenatales y perinatales se encuen- tran la ansiedad y el estrés materno durante el embarazo y el peso bajo al nacimiento. La psicopatologia y la an- Ssiedad de la madre durante el embarazo es un factor de riesgo de trastomnos de ansiedad y de dificultades viso- espaciales en el nifio, de acuerdo con algunos trabaj hasta el punto de que explica el 13,5% de la varianza’ Se desconoce el mecanismo por el que coinciden ambos problemas. El peso bajo al nacimiento se correlaciona con ansie~ dad generalizada y depresién cuando se presentan con- juntamente y no cuando se dan por separado, lo que po- dria indicar que se trata de un factor de riesgo especifico para esta comorbilidad®"”. Otros factores de riesgo son suftir enfermedades pe- diitricas de cardcter crénico como epilepsi tad precoz”. La capacidad para regular las emociones es otro factor que modula la aparicién de trastomos de ansiedad. Asi, en tun estudio en adultos jévenes se observa que cuando coin- jad alos estimulos estresantes y dificultades de regulacién emocional aumenta el riesgo de sufrirtrastomos de ansiedad®"?, Los trastomos de ansiedad de los nifios son a su yey factores de riesgo de otros problemas psiquidtrico: Los factores imp! nos de ansiedad son de tipo individual (predisposicién | temperamento, regulacién emociona), familiar (enfermedades psiquidtricas de los padres, esilos educa. tivos) y de interaccién padres-hijo, ademas del hecho de suftir otras enfermedades. Su estudio es imprescindible para entender los mecanismos de Ia ansiedad y sus tras. tomes, CLINICA La sintomatologia de los trastornos de ansiedad tiene una te motriz y neurovegetativa, una vertiente cog. citiva y de percepetén de la realidad, y una vertiente vet nos emocional y afe En a vertiente motriz, la ansiedad se manifiesta en inquietud, desasosiego, temblor, ¢ imposibilidad de per- manecer sentado, Otras veces, aunque més raramente, se traduce en inhibicién motriz, con dificultad del ado- Tescente para hablar 0 moverse. Los sintomas somiticos de la ansiedad pueden afectar practicamente a todos los, Grganos y sistemas, desde el sistema cardiovascular al respiratorio, digestivo, piel, endocrino y neurovegetati- vo. La frecuencia cardiaca se acelera, disminuye el flujo sanguineo periférico, se producen modificaciones en el lectroencefalograma, y aparece sudoracién, palidez, y temblor. La vertiente cognoscitiva de los estados de ansiedad hace que el sujeto perciba la realidad desde una perspec- tiva amenazante, interpretindola como algo permanen- temente peligroso. La dimensién afectiva se traduce en ‘inimo deprimido, labilidad del humor y sentimientos de tristeza, Las manifestaciones clinicas de la ansiedad varian en funcién de la edad y del desarrollo cognoscitivo y emo- ional det sujeto®™*, La inquietud motriz, los trastornos mito inmotivado, {tomas tipicos de los niflos pequeiios, a los que se afiadiri mas adelante la expresién verbal de la ang Jos miedos y temores, a medida que se desarolle el en- ie y la capacidad para expresar emociones y sent Itades de atencién y concentra Jos problemas de memoria y la lentitud del pensamieno, son sintomas ya propios de la etapa escolar a los que S° scaneado con CamScannerCapitulo 12. restores de ansiedad [383 ” ‘wifos pequetios Nifios mayores y adolescentes Angustia requetue motiz Temores irreprimibles nto nmotivad© aia del apetito Dolor toraicico rrastornos del sue Obsesiones vot a separarse de los padres | Rituales polores abdominales Inhibicién motriz cetaleas Sintomas de despersonalizacién Femores irreprimibles, Sentimientos de desrrealizacién Dudas ordningo NU Tastoros de ansiedad, Et anheo sin fin, En Mardomingo Mi Psguitra para padres yeducodores. Ciencia y arte ee sxknelemor al contacto social y Tos sentimientos de nafizacién y destealizacion en tn aclolescencia, t MepesonalizaciSn implica an sentimiento de extra- jen mxpeto del propio yo, como si el adolescente se fe vaco, En la desrealizacién el mundo circundante ‘epride como sino existiera, como sino fuera real y no ten vida. En la Tabla 12.10 se resumen los sintomas eluansiedad en los nifios y en los adolescentes. La asiedad a Ia separacién se describe como mis ‘ncuente de los 6 a los 9 aitos; el temor a la muerte y a da poencales de los 10 a los 13 afios; y la ansiedad ‘wcial y el temor a hacer el ridiculo de los 14 a los 17 ‘tins, Acontinuacién se exponen las caracter ‘els siguientes trastomos de ansiedad: icas clinicas Trastomo de ansiedad a la separacién Trastomo de ansiedad generalizada Fobia simple Fobia escolar o rechazo al colegio Mating social estomo de angustia con o sin agorabofia Trasto, "no de ansiedad a la separacion Laan weg 8 Separacién se caracteriza por la angustia Mer qu desPt0porcionada que experiment el ni leidsna cP araS€ de los padres o de las personas que Shayyy, snes est especiatmente nido, La angustia GULP neq an separ se tage BS aetvidades Se niega a salir de casa y Hevar ce * sintomag Propias de su edad y de la vida én y cua clinicos de ansiedad surgen ante In wy” “Hando se anticipa y se presiente que va @ bh El niiio rehtisa separarse de los padres, salir de casa, ir al colegio, visitar a los amigos o familiares, ir de via je o ira un campamento. Puede negarse a permanecer solo en una habitacién y las madres refieren con frecuen- cia que el hijo les sigue a todas partes como si fuera su ‘sombra, La negativa a separase se acompaiia de sintomas somiiticos digestivos, respiratorios, cardiovasculares neuroldgicos y neurovegetativos, que hacen pensar en una enfermedad peditrica, Son frecuentes los dolores. abdominales, vémitos, cefaleas, nduseas, palpitaciones, temblor, vértigos y lipotimias”, Los dolores abdor les y las palpitaciones son tipicos de este trastomno y el nito puede experimentar un estado mantenido de intenso nerviosismo y tensién, Son frecuentes los trastornos del suefio y el temor a irse a Ia cama y a dormir solos. Exigen que alguien permanezea a su lndo hasta que se duerman o ineluso dormir con los padres. También tienen pesadillas. En [a Tabla 12.11 se hace un resumen de los mds frecuentes, La ansiedad puede ser tan intensa que Hegue al pai co, es desproporcionada para ta edad del nifto, interfiere en'su vida normal y persiste al menos durante cuatro se~ manas (Tabla 12.12), El trastorno puede in jiciarse antes de los 18 meses de edad aunque es mis frecuente a partir de los 6 alos, Antes de esa edad hay que hacer el di néstico diferencial con el temor normal a separase de los padres que caracteriza esta etapa de la vida, y tener muy en cuenta la intensidad, frecuencia y repercusién®”. El diagnéstico se descarta cuando el niio tiene un trastor- hho generalizado del desarrollo, una esquizofrenia w otro trastomno psicdtico. ‘La separacién de los padres puede manifestarse en miedos patol6gicos y temores incontrolados a que los padres sean vietimas de accidentes, enfermedades 0 a- Ftrofes, El iflo teme con frecuencia perder a los padres Escaneado con CamScanner384] 1s Tabla 12.12. Sint ¥ DEL ADK QUIATRIA DEL 8 nas somiticas de los trastornos de an: dad en nfios y adolescentes. Neurolégicos Digestivos Cefaleas Dolores abdominales Nauseas Vemitos Diarrea Respiratorios Sensacién de ahogo Disnea Taquipnea Opresién tordcica Cardiovasculares Palpitaciones Taquicardia Dolor precordial Palidez Rubor ‘Aumento ligero o moderado de la TA Neurovegetativos Midriasis Tabla 12.12. Caracteristicas de la ansiedad a la separacion. Comienzo Antes de los 6 afios Duracién ‘Al menos dos semanas Intensidad Desproporcionada a la edad y que interfiere en la vida cotidiana Medio familiar Sobreprotector + Tristeza + Apatia + Uanto + Dificuttades de concentracién ‘+ Dificultades de interaccién personal y social + Dolores abdominales + Néuseas Sint — + Vemitos + Cefaleas + Temblores + Upotimias + Crisis de panico (Tomado de Mardomingo M%. Trestornos de ansedad en el nifio. Una patologta de nuestro tiempo, Vox Paediotrica 2012; 18: 2429) y no volvera verlos. La naturaleza de este temor varfa en funcidn de la edad. En los mas pequefios tienen un caric~ ter mas vago ¢ inespecifico que después va concretindo- se, pero incluso los niflos mayores pueden no expresar temor frente a una amenaza conereta, sino una profunda ansiedad ante la posibilidad de morir o ponerse enfermos. Mientras los nitios de menor edad tienden a experimentar la ansiedad cuando la separacién ya es un hecho, a me ddaque erecen, sufren ansiedad anticipatoria cuando se 2s amenaza eon la separacién o la perciben como inevitable La muerte es uno de los temas que genera mis te ‘mor, pero también pueden sentir angustia ante animales onstruos o situaciones que perciben como potenciak ‘mente peligrosas para su propia integridad o la desu f° milia, El miedo puede referirse a ladrones, raptores, 4&5" Conocidos, subir en avién, o ir de viaje. Escaneado con CamScanner« casos la ansiedad a la separacién no se sn sites Spores a dios potenciales, sino eh una nif adel hogar con profundo malestar que des. jot nena desesperacin y ataques de pénico, La cto je los padres o de las personas a quienes se pot viados puede manifestarse en tristeza, apati, seat econcentraci6n y deficient interaccidn so. coe racion puede provocar reacciones agresivas, cau a tents sullen nega a dfcultad para separarse 1d ers [a necesidad de permanecer junto a ellos 08 Pe incapacidad para salir de casa, sicomo gad ala separacion comienza en la infancia y aa neor frecuencia en Ia adoescencia, descar Hey ‘empiece después de los 18 afios. El comien- or aro clinico puede precederse de algin factor md Boge como Ia muerte 0 enfermedad de un familiar

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