KELOMPOK TENAGA KERJA MANDIRI (TKM) LINGKUNGAN PAKUPATAN RT.004/003 KELURAHAN PENANCANGAN KECAMATAN CIPCOK JAYA Jl, Raya Pakupatan Serang SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK Pada hari ini Kamis tanggal 4 bulan Agustus 2022 bertempat di Kel. Kelurahan Warung Jaud Kecamatan Kasemen Kota Serang Propinsi Banten telah dilaksanakan musyawarah pembentukan Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai berikut Nama Kelompok ALBALAD Keta Kelompok SYARIF HIDAYATULLAH Nomor HP (085880247599 Alamat Kelompok _: Lingk. Pesantren Nurul Yakin RT.004/003 Pakupatan ‘Kelurahan Penancangan Kecamatan Cipocok Jaya Kota Serang Rencana Usaha Perdagangan dan Jasa Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh) orang sebagai salah satu. syarat untuk pengajuan program penciptaan wirausaha dari Ditjen Binaperta dan PPK Kementrian Ketenagakerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir SYAKIF HIDAYATULLAHSURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK Pada hari ini Kamis tanggal 1 bulan Agustus tahun 2022 bertempat di Kel. Warung Jaud Kecamatan kasemen Kota Serang Provinsi Banten yang bertandatangan dibawah ini: 1, NamaKelompok — : Albalad 2. KetuaKelompok —_: Syarif hidayatullah 3. Nomor HP 085880247599 4, AlamatKelompok : Lingk. Pesantren Nurul Yakin RT/RW 004/003 Kel. Penancangan Kecamatan Cipocok jaya Kota Serang Provinsi Banten 5, Renacana Usaha _: Perdagangan dan Jasa Dengan ini menyatakan sebagaia berikut, bahwa: Anggota kelompok adalah pencari kerja; . Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen non PNS; . Keanggotaan kelompok belum pemah menerima bantuan yang sama dari Kementrian Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir, Bersedia membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai waktu yang telah ditentukan; Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya Serang, 4 Agustus 2022 Ketua Kelokypok AAS? Syarif hidayatullahSURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN Pada hari ini Kamis tanggal 1 bulan Agustus tahun 2022 bertempat di Kel. Warung Jaud Kecamatan Kasemen Kota Serang Provinsi Banten yang bertandatangan dibawah ini, 1. NamaKelompok — : Albalad 2. KetuaKelompok —_: Syarif hidayatullah 3. Nomor HP + 085880247599 4, AlamatKelompok : Lingk. Pesantren Nurul Yakin RT/RW 004/003 Kel. Penancangan Kecamatan Cipocok jaya Kota Serang Provinsi Banten 5, Renacana Usaha _: Perdagangan dan Jasa Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagaimana diatas, bersedia dan sanggup serta bertanggungjawab melaksanakan program bantuan masyarakat Tenaga Kerja Mandiri senilai Rp.20.000,000,- (dua puluh juta rupiah) sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk Teknis. Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan program bantuan dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana yang telah diatur dalam Petunjuk teknis. Dengan demikian surat Pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Syarif hidayatullaltLampiran: DATA ANGGOTA KELOMPOK NAMA KELOMPOK — : ALBALAD PROVINSI : BANTEN KABUPATEN/KOTA — : SERANG KECAMATAN CIPOCOK JAYA DESA/KELURAHAN — : WARUNG JAUD. 1 | Syarifhidayatullah | 3604030512960285 | 085880247599 SMA Buruh harian lepas 2 Sunhaji 3604031807910089 | 083865158843 ‘SMP Buruh harian lepas 3 Siti nurindah 3604135903910001 | 083865158842 sD Ibu rumah tangga 4 ‘Aam amaliyah 3672086506940004 | 083865158841 sD Pelajat/Mahasiswa 5 ‘Maksum_ 36040801 760002 (087812645913 sD Buruh harian lepas 6 Daelami '3604131609820001 | 083865158840 sD ‘Buruh harian lepas 7 ‘Mas’amah_ 36040035106870006| 0881024186400 sD Tbu rumah tangga 8 Maftuhah 3673055104860001 | 088289311255 sD Tbu rumah tangga 9 Sobri '3673051010770004 | 083865158845 sD Buruh harian lepas 10 Umdatul milah’ 364254605920002 | 081997380903 sD Tou rumah tanggaLampira : Kartu Identitas Penduduk (KTP) a" 1 mas" jane + uoyo30i087 90237 wx 5 auovosus07s30009 jaan = == Be Bor aoe eee eS = a" Renee oo Ss i We Fe mores” Ss SESE “ronan” aureoeesonsua0% Ee a Sace = eee. s—- B= = . = = ae PROVNS! BANTEN WotR SenaN \