N KECAMATAN KASEMEN Jin. Kasemen Warung Jaud Kode Pos 42191 SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK Pada hari ini Kamis tanggal 4 bulan Agustus tahun 2022 bertempat di Kel. Warung Jaud Kecamatan Kasemen Kota Serang Provinsi Banten telah dilaksanakan musyawarah pembentukan kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai berikut : 1, NamaKelompok — : Muamalah 2. KetuaKelompok —: Hafidudin 3. Nomor HP 2083890713169 4, AlamatKelompok —_: Kp. Sukasabar RT/RW 005/001 Kel. Warung Jaud Kecamatan Kasemen Kota Serang Provinsi Banten 3. Renacana Usaha _: Perdagangan dan Jasa Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh) orang sebagai salah satu syarat untuk pengajuan program penciptaan wirausaha dari Ditjen Binaperta dan PPK Kementrian Ketenagakerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir Kota Serang, 4 agusrus 2022 ‘Mengetahui Kepala Kelirrahah, Warung jaud Soe Ketua Kelompok 4 sas Hafidudin PEMERINTAH KOTA SERANG KELURAHAN WARUNG JAUDSURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN Pada hari ini Kamis tanggal 1 bulan Agustus tahun 2022 bertempat di Kel. Warung Jaud Kecamatan Kasemen Kota Serang Provinsi Banten yang bertandatangan dibawah ini; 1. Nama Kelompok — : Muamalah 2. KetuaKelompok — : Hafidudin 3. Nomor HP 083890713169 4, Alamat Kelompok : Kp. Sukasabar RT/RW 005/001 Kel. Warung Jaud Kecamatan Kasemen Kota Serang Ptovinsi Banten 5. Renacana Usaha _: Perdagangan dan Jasa Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagaimana diatas, bersedia dan sanggup serta bertanggungjawab melaksanakan program bantuan masyarakat Tenaga Kerja Mandiri senilai Rp.20.000,000,- (dua puluh juta rupiah) sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk Teknis. Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan program bantuan dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana yang telah diatur dalam Petunjuk teknis. Dengan demikian surat Pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Serang, 4 Agustus 2022 Ketua Kelompok HafidudinSURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK Pada hari ini Kamis tanggal 1 bulan Agustus tahun 2022 bertempat di Kel. Warung Jaud Kecamatan kasemen Kota Serang Provinsi Banten yang bertandatangan dibawah ini: 1. Nama Kelompok — : Muamalah 2. KetuaKelompok — : Hafidudin 3. Nomor HP 083890713169 4. AlamatKelompok — : Kp. Sukasabar RT/RW 005/001 Kel. Warung Jaud Kecamatan Kasemen Kota Serang Ptovinsi Banten 5. Renacana Usaha —_: Perdagangan dan Jasa Dengan ini menyatakan sebagaia berikut, bahwa: Anggota kelompok adalah pencari kerja; . Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen non PNS; . Keanggotaan kelompok belum pemah menerima bantuan yang sama dari Kementrian Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir, Bersedia membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai waktu yang telah ditentukan; Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya Serang, 4 Agustus 2022 Ketua Kelompok aLampiran: NAMA KELOMPOK PROVINSI KABUPATEN/KOTA KECAMATAN DESA/KELURAHAN DATA ANGGOTA KELOMPOK MUAMALAH BANTEN SERANG. KASEMEN WARUNG JAUD 1 Hafidudin 3604030605980420 | 083890713169 sD Pelajar/Mahasiswa 2 Nursofa 3604030402850317 | 0895605375412 SD Buruh harian lepas 3 Rosita '3673025003910001 | 085210444860 sD Tou rumah tangga 4 Roudoh 3604034702800426 | 087777 100262 sD Thu rumah tangga s Roainah '3604034504790006 | 085930151235 sD Tbu rumah tanga 6 Farihin 3604030210830444 | 083876995372 Sa) Buruh harian Tepas 7 Nur asiyah 3604034707920025 | 085172445198 sD Tou rumah tangga 8 Bahrul ulum 3604030102840004 | 083172727102 SD Buruh harian lepas 9 Hambali '3604030101740740 | 081380115036 SD Buruh harian lepas 10 ‘Syamsudin 3673020706970001 | 083127111722 SMK Buruh harian lepas+ aeow03470z80042%, 3o0403¥s04790008