PEMERINTAH KOTA SERANG KECAMATAN KASEMEN KELURAHAN WARUNG JAUD Jin. Kasemen Warung Jaud Kode Pos 42191 SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK Pada hari ini Rabu tanggal 3 bulan Agustus tahun 2022 bertempat di Kel. Warung Jaud Kecamatan Kasemen Kota Serang Provinsi Banten telah dilaksanakan musyawarah pembentukan kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai berikut 1 2, 3. 4. AlamatKelompok : Kp.Sadiah 2 RT/RW 003/001 Kel. Warung Jaud Kecamatan Nama Kelompok —— : Daroini Ketua Kelompok —: Yahya Nomor HP : 083147194536 Kasemen Kota Serang Provinsi Banten Renacana Usaha _: Perdagangan dan Jasa Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) ini beranggotakan 10 (sepuluh) orang sebagai salah satu syarat untuk pengajuan program penciptaan wirausaha dari Ditjen Binaperta dan PPK Kementrian Ketenagakerjaan dengan nama-nama anggota kelompok terlampir Kota Serang, 3 Agustus 2022 Mengetabui Kepala Kelurahan, Warung jaud Ne Ketua KelompokSURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK Pada hari ini Rabu tanggal 3 bulan Agustus tahun 2022 bertempat di Kel. Warung Jaud Kecamatan kasemen Kota Serang Provinsi Banten yang bertandatangan dibawah ini: RENE Nama Kelompok —— : Daroini Ketua Kelompok —: Yahya Nomor HP 083147194536 Alamat Kelompok —; KpSadiah 2 RT/RW 003/001 Kel. Warung Jaud Kecamatan Kasemen Kota Serang Provinsi Banten Renacana Usaha _: Perdagangan dan Jasa Dengan ini menyatakan sebagaia berikut, bahwa: Anggota kelompok adalah pencari kerja; Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Anggota Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen non PNS; Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari Kementrian Ketenagakerjaan dalam kurun waktu I (satu) tahun terakhir; Bersedia membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai waktu yang telah ditentukan; Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya Serang, 3 Agustus 2022 Ketua KelompokSURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATA! Pada hari ini Rabu tanggal 3 bulan Agustus tahun 2022 bertempat di Kel. Warung Jaud Kecamatan Kasemen Kota Serang Provinsi Banten yang bertandatangan dibawah ini; Nama Kelompok —_: Daroini Ketua Kelompok —: Yahya Nomor HP 083147194536 Alamat Kelompok —: Kp.Sadiah 2 RT/RW 003/001 Kel. Warung Jaud Kecamatan Kasemen Kota Serang Ptovinsi Banten 5, Renacana Usaha Perdagangan dan Jasa eRe Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagaimana diatas, bersedia dan sanggup serta bertanggungjawab melaksanakan program bantuan masyarakat Tenaga Kerja Mandiri senilai Rp.20.000,000,- (dua puluh juta rupiah) sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk Teknis. Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan program bantuan dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana yang telah diatur dalam Petunjuk teknis, Dengan demikian surat Pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Serang, 3 Agustus 2022 Ketua KelompokNAMA KELOMPOK —_: DAROINI PROVINSI BANTEN KABUPATEN/KOTA —: SERANG KECAMATAN : KASEMEN DESA/KELURAHAN — : WARUNG JAUD DATA ANGGOTA KELOMPOK RORRUIEN RY 1| Yahya — (3604032801940002 | 083147194536 Pelajar/Mahasiswa 2 | Samsuri _3604030104700453 | 083867528692 ‘Buruh harian lepas 3| Santi (3604034702760288 | 083105877309 Thu rumah tangga 4 | Muhimin [3673020803020002 | 083867781873 Pelajar/mahasiswa 3 | Kurtubi [3604031002760469 | 083836724961 Buruh harian lepas [6 yati__[3673025805790003 _| 083837083940 Tbu rumah tanga [7 [3604031309780038_| 083818768675 Buruh harian lepas 8 | Saefudin [3604030409000338 | 083807708928 Pelajar/mahasiswa 9 | Maryati _[3673024405730001 | 083829870449 ~__| Ibu rumah tangga Fauzan _[3604030306030041_| 083186567321 Pelajar/Mahasiswa[Seg une “Rear weer = OTA SERANG: gix + 3b73025605710003 aon 2 Yee Bo, sae 97 en PROVINS! BANTEN KOTA SERANG = 3b0403L0027604b9 ~ PROVING! BANTEN KOTA SERANG NIK + 3609030304700453 PROVING! B KOTA SERANG. + 3b73024405730003 PROVINS! BAN: 3604034702 7.9255 soa —— se = on RUMAH TANOGA, worn semana 4 PROVINSI BANTEN KOTA SERANG nik + agavoananq7e0030 fem BO am = eos, eo ee ine. Se So Se near Beta Haga SEUMUR HOU Ik ~ 4 Temps, fae eee ee