PEMERINTAH KOTA SERANG KECAMATAN KASEMEN KELURHAN KASEMEN ‘Hlamat : flan Raya Banton Rea 5 Kp. Sahabele Rasomon Serang GAH SURAT PEMBENTUKAN KELOMPOK Pada hari ini Senin tanggal 03 bulan Agustus tahun 2022 bertempat di Kelurahan Kasémen Kecamatan Kasemen Kota Serang Provinsi Banten telah dilaksanakan musyawarah pembentukan. Kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagai berikut : . NamaKelompok — : Nazmi Jaya Ketua Kelompok. = Ahyani ‘NomorHP — : 081911222095 ‘Alamat Kelompok : Kp. Sukabela RT/RW 003/001 Kelurahan Kasemen Kecamatan Kasemen Kota Serang Provinsi Banten 10. Renacana Usaha __: Perdagangan dan Jasa 2 ee Kelompok Tenaga Kerja Mandisi (TKM) iai berangzotakovt 10 (sepulub) orang sebagai salah satu syarat untuk pengajuan program pencipteas \virussha dari Ditjen Binaperta dan PPK Kementrian Ketenagakerjaan dengan nama-nama ?ggta kelompok terlampir Dipindai dengan CamScannerLampiran: NAMA KELOMPOK PROVINSI KABUPATEN/KOTA KECAMATAN DESAJKELURAHAN RROIR Gon DATA ANGGOTA KELOMPOK : NAZMIJAYA, : BANTEN SERANG KASAEMEN : KASEMEN, RON Geo Nata 3 ‘Akyani '3601094107660047 Buruh 7 Zaenal Abidin | 3672010277800003 | 087774822424 SMA Buruh : 3 Runt Junaint '3604037003380001 | 085960107674 ‘SMA bu Rumah Tangga 7 “enab 3673024705770001 | _ 087774096549 ‘SMA Tou Rumah Tangga 3 Musanit '3673021806760001 | 081930170018 SMA Burih 6 ‘Agus Rawant '3604030308830051 | _ 087873840871 SMP Banuh 7 Tada ‘eos0ssz099I005 | 089037027271 ‘SMA Tbu Rumah Tangga t Suhert | Sooziaasoessonis | 089524779046 MIS bw Rumah Tangga 9 Rest Juniasin '3673024506970001 | _ 089630345725 ‘SMA Tou Rumah Tangga Fy Ugi Mulyono '3604032507890082 | 089637358774 ‘SMA Buruh Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN Pada hari ini Senin tanggal 03 bulan Agustus tahun 2022 beriempat di Kelurahan Kasemen Kecamatan Kasemen Kota Serang Provinsi Banten yang bertandatangan dibawah ini; Nama Kelompok ——: Nazmi Jaya Ketua Kelompok —: Abyani NomorHP — 081911222095 Alamat Kelompok : Kp. Sukabela RT/RW 003/001Kelurahan Kasemen Kecamatan Kasemen Kota Serang Provinsi Banten 5. Renacana Usaha: Perdagangan dan Jasa Dengan ini saya mewakili kelompok Tenaga Kerja Mandiri (TKM) sebagaimana diatas, bersedia dan sanggup serta bertanggungjawab melaksanakan program banfuan masyarakat ‘Tenaga Kerja Mandiri senilai Rp.20.000.000,- (dua puluh juta rupiah) sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk Teknis, ‘Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan program bantuan dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana yang telah diatur dalam Petunjuk teknis. Dengan demikian surat Pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksoan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya, Serang, 03 Agustus 2022 Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN KETUA KELOMPOK, ada hari ini Senin tanggal 03 bulan Agustus tahun 2022 bertempat di Kelurahan Kasemen Kecamatan Kasemen Kota Serang Provinsi Banten yang bertandatangan dibawah ini: 1, Nama Kelompok —: Nazmi Jaya 2. Ketua Kelompok —: Ahyani 3. Nomor HP: 081911222095 4. Alamat Kelompok : Kp. Sukabela RT/RW 003/001Kelurahan Kasemen Kecamatan Kasemen Kota Serang Provinsi Banten 5. Renacana Usaha _: Perdagangan dan Jasa Dengan ini menyatakan sebagaia berikut, bahwa: Anggota kelompok adalah pencari kerja; Anggota kelompok bukan Pegawai Negeri Sipil, Aanggota Tentara Nasional Indonesia, ‘Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia dan guru/dosen non PNS; |." Keanggotaan kelompok belum pernah menerima bantuan yang sama dari Kementrian Ketenagakerjaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir, Bersedia membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) sesuai waktu yang telah ditentukan, Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya Dipindai dengan CamScanner