Card Transaction Dispute Form ‫استمارة اعتراض على معامالت البطاقات‬

Cardholder Name: naji saleh masaad saidam :‫إسم حامل البطاقة‬

............................................................................................................................................................................................................

Card No. 4 1 3 7 4 5 4 4 8 3 ‫رقم البطاقة‬

Account No. ‫رقم الحساب‬

Smart Card No. 980315549 ‫رقم البطاقة الذكية‬

Transaction Details ‫تفاصيل المعامالت‬

‫تاريخ المعاملة‬ ‫اسم التاجر أو البنك‬ ‫العملة‬ ‫المبلغ‬

Transaction Date Merchant/Bank Name Currency Amount
stc bahran 100

I dispute the above transactions for the following reason(s). ‫أعترض على المعامالت المذكوة أعاله وذلك لألسباب التالية‬
Please investigate and take appropriate action(s). ً ‫آم‬
:‫ال منكم التأكد منها وإتخاذ مايلزم‬

Unauthorized Transaction ‫ معاملة غير مصرح بها‬

(I did not authorize the transaction(s), nor did any other party to the account) )‫(لم أستخدم بطاقتي أو أسمح ألي جهة باستخدامها‬

Duplicate Transaction ‫ معاملة مكررة‬

(I have been charged more than once for the same transaction) )‫(تم احتساب مبلغ المعاملة على الحساب أكثر من مرة واحدة‬

Cancelled Reservation / Subscription / Membership ‫ العضوية‬/ ‫ االشتراك‬/ ‫ إلغاء الحجز‬
(Supporting proof of cancellation enclosed). )‫(مرفق مع االستمارة اثبات اإللغاء‬

Ordered Goods / Services not yet Received/Performed ‫ لم يتم تقديم السلع أو الخدمات المطلوبة‬
(Supporting proof of correspondences with merchant enclosed). )‫(مرفق مع االستمارة المراسالت الالزمة مع التاجر‬

The Enclosed has not been Credited to my Account ‫ لم يتم إضافة الرصيد المرفق في حسابي‬
(Enclosed is the supporting document) )‫(مرفق مع االستمارة االثباتات الالزمة‬

Transaction(s) were paid through other mean(s) ‫ تم تسديد قيمة المعاملة بوسيلة دفع أخرى‬
(Enclosed is the supporting document) )‫(مرفق مع االستمارة اثبات الدفع‬

Incorrect Amount ‫ مبلغ غير صحيح‬
(Enclosed is the supporting document) )‫(مرفق مع االستمارة االثباتات الالزمة‬

ATM Withdrawal ‫ السحوبات النقدية‬

I did not receive the requested cash from the ATM ‫لم استلم المبلغ من جهاز الصراف اآللي‬

Part of the amount was dispensed, Amount requested was ...................... ...................... ‫ المبلغ المطلوب‬،‫تم استالم جزء من المبلغ‬
received .................... ...................... ‫تم استالم‬

Provide me with a copy of the Sales Slip/Details; consequently ‫وبناء عليه‬

ً ،‫معلومات إضافية‬/‫ يرجى تزويدي بنسخة من ايصال المعاملة‬
I authorize BisB to debit my account BD 5 for each sale slip ‫ب لكل معاملة‬.‫ د‬5 ‫فإنني أفوض بنك البحرين االسالمي باستقطاع مبلغ‬

Other reasons: :‫ أسباب أخرى‬

..................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................
..................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................

Declaration: ‫إقــــرار‬
- If it is subsequently proven that I have charged or authorized the transaction(s) for the ‫ب على حساب بطاقتي فيما لو ثبت‬.‫ د‬5 ‫ أفوض البنك بموجب االستمارة بخصم مبلغ‬-
disputed amount(s), then a BD 5 service fee will be applied to my card. .‫لديكم في وقت الحق عدم صحة إعتراضي‬
- I understand that the investigation may take up to 120 days. .‫يوما‬
ً 120 ‫ أقر بعلمي بأن مدة التحقيق قد تصل الى‬-
- I hereby authorize BisB to investigate/correct the transaction(s) in dispute. .‫ التعديل على المعامالت الموضحة في هذه االستمارة‬/‫ أفوض البنك في التحقيق‬-

Signature ......................................................................................... ‫التوقيع‬ Date: ............................................................. ‫التاريخ‬

Email ........................................................................................ ‫البريد اإللكتروني‬ Contact No. ............................................................. ‫رقم الهاتف‬

Please send this form to fax number: 17535999 17535999 ‫الرجاء ارسال هذه االستمارة الى فاكس رقم‬
or email: card.disputes@bisb.com card.disputes@bisb.com ‫أو البريد اإللكتروني‬

Licensed as an Islamic Retail Bank by the Central Bank of Bahrain ‫مرخص من قبل مصرف البحرين المركزي كمصرف قطاع تجزئة إسالمي‬