T.C.

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU

SİGORTALI İŞE GİRİŞ BİLDİRGESİ
(4/1-a-b ve 506 SK GM 20 kapsamındaki sigortalılar için)
02.07.2022 18:45:20
REFERANS KODU:316153946

İLK
SOSYAL GÜVENLİK SİCİL NUMARASI (T.C.Kimlik Numarası) BELGENİN
1 8 9 5 8 0 1 0 6 2 0 MAHİYETİ
TEKRAR

A-SİGORTALININ KİMLİK/ADRES BİLGİLERİ

1 Adı EKİN NUFUSA KAYITLI OLDUĞU YER
2 Soyad KANICIOĞLU İl 19
3 İlk Soyadı İlçe Sungurlu
4 Baba Adı ŞAHİN 10 Mahalle/Köy AKPINAR
5 Ana Adı MEMNUNE Cilt No
6 Doğum Yeri ALTINDAĞ Aile Sıra No(Hane/Kütük) 49
7 Doğum Tarihi 24.04.2004 (Birey)Sıra No 0
8 Yabancı Uyruklu ise Ülke Adı TC İKAMETGAH ADRESİ
Öğrenim durumu Yüksek o veya fakülte Bulvar
9 Mezuniyet yılı: Cadde-Sokak Dış Kapı:   İç Kapı: 
Mezuniyet Bölümü:
0 11 Mahalle/Köy Posta Kodu
İlçe İl
Ev Tel Cep Tel
E-posta
B-SİGORTALININ SOSYAL GÜVENLİK BİLGİLERİ
Hizmet Akdine tabi
çalışanlar Kendi adına bağımsız çalışanlar muhtar-jokey 4/b Geçici 20.maddeye tabi çalışanlar
12 Sigortalılık Türü/Kodu
4/a
01.10.2008 Tarihinden Önce Kurumu SSK BAG Emekli Sandığı 506-G.20. M
13
Hizmeti Varsa; Sicil Numarası 0602202226129      
4857 Sayılı Kanunun 13üncü maddesine göre kısmi süreli,14üncü maddesine göre çağrı üzerine ya da ev hizmetlerinde
14
30 günden az çalışıyor mu? Evet Hayır

15 4-a sigortalılığından dolayı yaşlılık aylığı alıyorsa devam edeceği sigortatürü

Sos. Güv.Des.Primi Tüm Sig. Kolları
16 Sigortalının işe başladığı tarih 04.07.2022
17 Meslek Adı ve Kodu Seyahat Acentesi Satış Görevlisi-4221.07

4857 SK 30uncu maddesine göre Engelli

18 19- 6356 SK gereğince belirlenen görev kodu: 02
çalıştırılacaksa
Eski Hükümlü
Bağımsız Faaliyetin Adı İl İlçe Köy
20 Kendi adına bağımsız çalışan sigortalının
       

C-İŞVEREN/İŞYERİ/VERGİ DAİRESİ/ESNAF SAN.SİC.MEMURLUĞU/ZİRAAT ODASI/TARIM İL/İLÇE MD./ŞİRKET BİLGİLERİ

ÇSGB BÖLGE MÜDÜRLÜĞÜ S MESLEK DOSYA NO İL
21 ÇSGB İŞ KOLU: 20
DOSYA NUMARASI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ÜNİTE KONT
M İŞKOLU İŞYERİ SIRA NO İL KOD İLÇE ALT İŞV.
22 SGK İŞYERİ SİCİL NUMARASI YENİ ESKİ NO
2 7911 02 02 0101803 006 07 21 000
23 Vergi Numarası 3880036162
D-BEYAN VE TAAHHÜTLER
İşyerinin(Kurumun) Adresi
İşverenin/İşyerinin/İlgili Kuruluşun Adı-Soyadı/Ünv.
24 KIZILAY MAH. İZMİR 1. CAD. MODA ÇARŞI VE İŞ HANI SİTESİ ANKARA
FLAŞ TUR.V E SEY. AŞ.
ÇANKAYA No:12 /115
Yukarıda yazılı hususların gerçeğe uygun olduğunu beyan
25 Sigortalının adı-soyadı, İmzası
ederim.
Yukarıda yazılı hususların sigortalının nüfus cüzdanındaki ve beyan ettiği resmi belgelerdeki kayıtlara uygun olduğunu,belgenin 5510,4857,5953,854ve 2821 sayılı
26 kanunlarda belirtilen yükümlülükler esas alınarak düzenlendiğini beyan ederim.
Onaylayan Yetkilinin (Kaşe/Mühür/İmza)