T.C.

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU

SİGORTALI İŞE GİRİŞ BİLDİRGESİ
(4/1-a-b ve 506 SK GM 20 kapsamındaki sigortalılar için) 07.09.2022 18:53:05

SOSYAL GÜVENLİK SİCİL NUMARASI Ilk

(T.C.KİMLİK NUMARASI)
Belgenin Mahiyeti

3 2 9 3 8 6 1 3 4 1 0 X
Tekrar
A-SİGORTALININ KİMLİK/ADRES BİLGİLERİ
ONUR
1 Adı NÜFUSA KAYITLI OLDUĞU YER
ÖZAN HATAY
2 Soyadı İl

3 İlk Soyadı İlçe ANTAKYA

MEHMET KUZEYTEPE
4 Baba Adı 10 Mahalle / Köy
NEBİLE 108
5 Ana Adı Cilt No
ANTAKYA 210
6 Doğum Yeri Aile Sıra No(Hane Kütük)
1999-06-27 44
7 Doğum Tarihi (Birey)Sıra No
8 Yabancı Uyruklu ise Ülke Adı TC
İKAMETGAH ADRESİ
Öğrenim Durumu Lise veya dengi o.
Bulvar
9 Mezuniyet Yılı 0
Cadde-Sokak Dış İç

Mezuniyet Bölümü 11 Mahalle / Köy Posta Kodu

İlçe İl

Ev Tel Cep Tel

E-posta

B-SİGORTALININ SOSYAL GÜVENLİK BİLGİLERİ

Hizmet Akdine tabi çalışanlar Kendi adına bağımsız çalışanlar muhtar-jokey 4/b Geçici 20.maddeye tabi çalışanlar
12 Sigortalılık Türü / Kodu 4/a
X

01.01.2008 Tarihinden Önce Hizmeti Kurumu SSK BAĞ Emekli Sandığı 506-G.20.M
12 Varsa;
Sicil Numarası 3126201605657

4857 Sayılı Kanunun 13üncü maddesine göre çağrı üzerine ya da ev hizmetlerinde 30

14 günden az çalışıyor mu? Evet Hayır X

15 4-a sigortalılığından dolayı yaşlılık aylığı alıyorsa devam edeceği sigorta türü Sos.Güv.Des.Primi Tüm Sig. Kolları X

07.09.2022
16 Sigortalının işe başladığı tarih
17 Meslek Adı ve Kodu 7411.03 -Elektrik Tesisatçısı (Bina)

Özürlü
4857 SK 30uncu maddesine göre
18 ç a l ı ş t ı r ı l a c a k s aEski Hükümlü
19- 2821 SK gereğince belirlenen görev kodu :

Kendi adına bağımsız çalışan sigortalının Bağımsız Faaliyetin Adı İl İlçe Köy
20

C-İŞVEREN/İŞYERİ/VERGİ DAİRESİ/ESNAF SAN.SİC.MEMURLUĞU/ZİRAAT ODASI/TARIM İL/İLÇE MD./ŞİRKET BİLGİLERİ

00 ÇSGB BÖLGE MÜDÜRLÜĞÜ DOSYA S MESLEK DOSYA NO İL
21 ÇSGB İŞ KOLU: NUMARASI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ÜNİTE KONT
M İŞKOLU İŞYERİ SIRA NO İL KOD İLÇE ALT İŞV.
YENİ ESKİ NO
22 SGK İŞYERİ SİCİL NUMARASI
4 4120 02 1091738 031 15 31

1231010156
23 Vergi Numarası
E-BEYAN VE TAAHHÜTLER

İşverenin/İşyerinin/İlgili Kuruluşun Adı-Soyadı/Ünv. İşyerinin (Kurumun) Adresi

24
AYMER ELEKTRİK İNŞAAT MAKİNE İTHALAT İHRACAT SANAYİ VE Güzelburç Mahallesi E5 Karayolu Caddesi HATAY ANTAKYA No:43

25 Yukarıda yazılı hususların gerçeğe uygun olduğunu beyan ederim. Sigortalının adı-soyadı,İmzası

Yukarıda yazılı hususların sigortalının nüfus cüzdanındaki ve beyan ettiği resmi belgelerdeki kayıtlara uygun olduğunu, belgenin 5510, 4857, 5953,
854 ve 2821 sayılı kanunlarda belirtilen yükümlülükler esas alınarak düzenlendiğini beyan ederim.
26 Onaylayan Yetkilinin (Kaşe/Mühür/İmza)

Istisna-i Durum: İstisnai durum BİLDİRMİYORUM