T.C.

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU

SİGORTALI İŞTEN AYRILIŞ BİLDİRGESİ
(4/1-a-b ve 506 SK GM 20 kapsamındaki sigortalılar için)

Belge Doğrulama Kodu: SGK4A01ia5821ff3d73cb95bae20

SOSYAL GÜVENLİK SİCİL NUMARASI

(T.C.KİMLİK NUMARASI)
2 0 7 9 2 0 3 6 8 9 6

A-SİGORTALININ KİMLİK/ADRES BİLGİLERİ

1 Adı METİN ERSAN NÜFUSA KAYITLI OLDUGU YER
2 Soyadı ÖZYILDIRIM MERSİN
İl
3 İlk Soyadı İlçe AKDENİZ
4 Baba Adı ERSİN 11 Mahalle / Köy NUSRATİYE
5 Ana Adı AYŞE SÜREYYA 20
Cilt No
6 Doğum Yeri MERSİN 226
Aile Sıra No(Hane Kütük)
7 Doğum Tarihi 29/08/1984 23
(Birey)Sıra No
8 Cinsiyeti E
İKAMETGAH ADRESİ
9 Medeni Hali

10 Yabancı Uyruklu ise Ülke Adı TC

Bulvar

Cadde-Sokak Dış İç

12 Mahalle / Köy Posta Kodu

İlçe İl

Ev Tel Cep Tel

E-posta

B-SİGORTALININ SOSYAL GÜVENLİK BİLGİLERİ

01.10.2008 Tarihinden Önce Hizmeti Kurumu SSK BAĞ Emekli Sandığı 506-G.20.M
13 3401200922168
Varsa; Sicil Numarası
Diğer Personel Ve Meslek Uzmanları
14 Meslek Adı ve Kodu

C-SİGORTALININ HİZMET BİLGİLERİ

15 Sigortalının İşten Ayrılış Tarihi 23/02/2018 16 Sigortalının İşten Ayrılış 4

Ay İçinde
Prime Esas Kazanç Tutarı Eksik Gün
Gün İşe Giriş Tarihi İşten Çıkış Tarihi
Yıl Ay Belge Türü
Sayısı
Hak Edilen Ücret Prim İkramiye ve Bu
17 Gün Ay Gün Ay Sayısı Nedeni
Nitelikteki
2018 2 1 23 2517.76 930.47 0 0 23 2 0 13
2018 1 1 30 3284.03 0.00 0 0 0 0 0 0

X
18 ÜCRET(Yüzde Usulü) Evet Hayır
D-İŞVEREN/İŞYERİ/VERGİ DAİRESİ/ESNAF SAN.SİC.MEMURLUĞU/ZİRAAT ODASI/TARIM İL/İLÇE MD./ŞİRKET
ÇSGB BÖLGE MÜDÜRLÜĞÜ S MESLEK DOSYA NO İL
19 ÇSGB İŞ KOLU:
DOSYA NUMARASI nul 6 8 3 1 0 9 6 1 0 4 2 3 4
ÜNİTE KONT
M İŞKOLU İŞYERİ SIRA NO İL KOD İLÇE ALT İŞV.
20 SGK İŞYERİ SİCİL NUMARASI YENİ ESKİ NO
2 6831 7 7 1187615 34 10 10 0

21 Vergi Numarası

E-BEYAN VE TAAHHÜTLER
İşverenin/İşyerinin/İlgili Kuruluşun Adı-Soyadı/Ünv. İşyerinin (Kurumun) Adresi
22
EVA GAYRİMENKUL DEĞERLEME DAN AŞ KOŞUYOLU MAH KATİP SALİH SOK İSTANBUL KADIKÖY

23 Yukarıda yazılı hususların gerçeğe uygun olduğunu beyan Sigortalının adı-soyadı,imzası

Yukarıda yazılı hususların sigortalının nüfus cüzdanındaki ve beyan ettiği resmi belgelerdeki kayıtlara uygun olduğunu, belgenin
24 5510, 4857, 5953, 854 ve 2821 sayılı kanunlarda belirtilen yükümlülükler esas alınarak düzenlendiğini beyan ederim.
Onaylayan Yetkilinin (Kaşe/Mühür/İmza)