T.C.

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU

SİGORTALI İŞTEN AYRILIŞ BİLDİRGESİ
(4/1-a-b ve 506 SK GM 20 kapsamındaki sigortalılar için)

Belge Doğrulama Kodu: SGK4A01ia1b48307e7540d574762

SOSYAL GÜVENLİK SİCİL NUMARASI

(T.C.KİMLİK NUMARASI)
2 9 3 5 7 1 3 1 6 1 8

A-SİGORTALININ KİMLİK/ADRES BİLGİLERİ

1 Adı MUSTAFA NÜFUSA KAYITLI OLDUGU YER
2 Soyadı KARAARSLAN KÜTAHYA
İl
3 İlk Soyadı İlçe TAVŞANLI
4 Baba Adı OSMAN 11 Mahalle / Köy VAKIF KÖY
5 Ana Adı ŞERİFE 105
Cilt No
6 Doğum Yeri TAVŞANLI 1
Aile Sıra No(Hane Kütük)
7 Doğum Tarihi 01/10/1986 39
(Birey)Sıra No
8 Cinsiyeti E
İKAMETGAH ADRESİ
9 Medeni Hali

10 Yabancı Uyruklu ise Ülke Adı TC

Bulvar

Cadde-Sokak Dış İç

12 Mahalle / Köy Posta Kodu

İlçe İl

Ev Tel Cep Tel

E-posta

B-SİGORTALININ SOSYAL GÜVENLİK BİLGİLERİ

01.10.2008 Tarihinden Önce Hizmeti Kurumu SSK BAĞ Emekli Sandığı 506-G.20.M
13 4501200708223
Varsa; Sicil Numarası
Matematik Öğretmeni-Ortaöğretim
14 Meslek Adı ve Kodu

C-SİGORTALININ HİZMET BİLGİLERİ

15 Sigortalının İşten Ayrılış Tarihi 30/06/2019 16 Sigortalının İşten Ayrılış 3

Ay İçinde
Prime Esas Kazanç Tutarı Eksik Gün
Gün İşe Giriş Tarihi İşten Çıkış Tarihi
Yıl Ay Belge Türü
Sayısı
Hak Edilen Ücret Prim İkramiye ve Bu
17 Gün Ay Gün Ay Sayısı Nedeni
Nitelikteki
2019 5 1 30 2558.40 0.00 0 0 0 0 0 0
2019 6 1 30 2558.40 0.00 0 0 30 6 0 0

X
18 ÜCRET(Yüzde Usulü) Evet Hayır
D-İŞVEREN/İŞYERİ/VERGİ DAİRESİ/ESNAF SAN.SİC.MEMURLUĞU/ZİRAAT ODASI/TARIM İL/İLÇE MD./ŞİRKET
ÇSGB BÖLGE MÜDÜRLÜĞÜ S MESLEK DOSYA NO İL
19 ÇSGB İŞ KOLU:
DOSYA NUMARASI nul 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ÜNİTE KONT
M İŞKOLU İŞYERİ SIRA NO İL KOD İLÇE ALT İŞV.
20 SGK İŞYERİ SİCİL NUMARASI YENİ ESKİ NO
2 8559 1 1 1075807 43 7 7 0

21 Vergi Numarası

E-BEYAN VE TAAHHÜTLER
İşverenin/İşyerinin/İlgili Kuruluşun Adı-Soyadı/Ünv. İşyerinin (Kurumun) Adresi
22
AS-RIN ÖZEL EĞİTİM ÖĞRETİM TURİZM İNŞAAT MADENCİLİK DURAK MAH. ŞIHLAR 1 SOK. KÜTAHYA TAVŞANLI

23 Yukarıda yazılı hususların gerçeğe uygun olduğunu beyan Sigortalının adı-soyadı,imzası

Yukarıda yazılı hususların sigortalının nüfus cüzdanındaki ve beyan ettiği resmi belgelerdeki kayıtlara uygun olduğunu, belgenin
24 5510, 4857, 5953, 854 ve 2821 sayılı kanunlarda belirtilen yükümlülükler esas alınarak düzenlendiğini beyan ederim.
Onaylayan Yetkilinin (Kaşe/Mühür/İmza)