STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA Kode :

STIKES-AN/SPMI/FRM.123
Unit Penjaminan Mutu Internal
Jalan Swadaya Kubah Putih Rt 01/014 No. 07, Jati Bening
Pondok Gede Bekasi.
Telp:+6221-86901352
Fax : :+6221-86905637
Website : www.abdinusantara.ac.id
Email : stikes_abdinusantara@yahoo.com
Revisi : 1
FORMULIR SPMI
Tanggal : 20 Juli 2020

Unit Kompetensi: Pemeriksaan Inspekulo dengan KPD

KETENTUAN PENILAIAN UNTUK HASIL PENILAIAN 0,1,2

2 (Memuaskan) : Memperagakan langkah-langkah sesuai prosedur
1 (Tidak memuaskan) :Tidak dapat memperagakan langkah-langkah sesuai dengan prosedur
0 (Tidak Dikerjakan) : Keterampilannya tidak diperagakan oleh mahasiswa

PENILAIAN

NO BUTIR YANG DINILAI BOBOT

A. PERSIAPAN TINDAKAN
Persiapkan alat, tepat tidur dan meja periksa sesuai protokol
1 2
Covid
Menggunakan APD Level 2
a. Cuci tangan dengan sabun atau handsrub
b. Pasang Penutup kepala
c. Pasang Masker Medis
2 2
d. Gunakan Faceshield
e. Gunakan Gown
f. Pakai Alas Kaki/sepatu
g. Gunakan Handschoon
B SIKAP
1. Menyambut klien dengan ramah dan sopan 1
2. Menjelaskan tujuan yang akan dilakukan 2
3. Merespon terhadap reaksi klien 1
4. Percaya diri 1
5. Teruji memberikan rasa empati pada klien 1
C. CONTENT
1. Siap alat, siap pasien dan siap penolong 1
2. Cuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan. 2
 3. Pakai lampu yang terang untuk melihat serviks. 1
4. Pakai sarung tangan 1
5. Lakukan vulva hygiene 2
6. Masukkan speculum kedalam vagina. 2
Lakukan pemeriksaan dengan speculum.
a.    *Periksa cairan yang keluar dari OUE (jumlah, warna, bau) 4
b.    *Periksa apakah ada pembukaan OUE 4
c.       Lakukan pemeriksaan untuk memastikan cairan yang
keluar adalah ketuban dengan cara :
7.
·         Ambil kertas lakmus dengan menggunakan tampon tang
·         Tempelkan kertas lakmus pada ujung OUE 4
·         Jika kertas lakmus biru tetap biru dan kertas lakmus
merah berubah menjadi biru maka cairan tersebut adalah
ketuban
8. Keluarkan speculum dan masukkan dalam cairan klorin 2
9. Bereskan alat 2
10. Lepas sarung tangan 1
11. Cuci tangan 2
12 Pakai sarung tangan baru 1
13 Beritahu hasil pemeriksaan 2
Membersihkan tempat tidur dengan cairan Desinfektan (clorin
20 2
dan deterjen)
Melepaskan APD dan meletakkan pada tempat sampah
infeksius, membersihkan diri sesuai protocol covid
1. Ganti sarung tangun,
2. Gunakan handsrub Lepaskan pakaian pelindung
21 3. Gunakan handsrub, Lepaskan kacamata pelindung, 2
4. Gunakan handsrub,Lepaskan Masker
5. Gunakan handsrub, Lepaskan topi
6. Gunakan handsrub, Lepaskan sarung tangan
7. Pelepasan Selesai
D TEKNIK
1. Teruji melakukan secara sistematis 1
2. Teruji melaksanakan tehnik pencegahan infeksi 2
3. Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan 1
4. Menjaga privacy klien 1
5. Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik 2
Total Penilaian 52

Tekhnik Penilaian :
Jumlah Nilai : (Nilai x Bobot) / 104 x 100

Nama Peserta
Prodi
Tingkat
Hari & Tanggal
Kasus 1
NO Aspek yang dinilai Bobot
A Analisis Kasus
1. Diagnosa Kebidanan, masalah 25
2. Tindakan 25
B Skill 50
Jumlah 100
Nilai Akhir

Kesimpulan :

Lulus Tidak Lulus Keterangan

ode :
TIKES-AN/SPMI/FRM.123

evisi : 1
anggal : 20 Juli 2020

PENILAIAN

NILAI X
NILAI
BOBOT

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0 104

0
Nilai skala Nilai x Bobot
0-100

0
0
0
0
0

Jakarta, 2021
Penguji

(……………………………)