AKTIVITAS KEGIATAN SEHARI-HARI (AKS)

Fungsi Skor Keterangan Hasil

Mengendalikan 0 Tidak terkendali/Tidak teratur

rangsang BAB (perlu pencahar)

1 Kadang kadang tak terkendali

(1x/minggu)

2 Terkendali teratur

Mengendalikan Tidak terkendali atau

0
rangsang BAK menggunakan kateter

Kadang kadang tak terkendali

1
(1x/24 jam)

2 Terkendali teratur

Menmbersihkan diri 0 Butuh bantuan orang lain

(mencuci wajah,

menyikat rambut, 1 Mandiri

mencukur kumis, sikat

gigi)

Penggunaa
n WC 0 Tergantung orang lain

(Keluar masuk WC,

melepas/ memakai 1 Perlu pertolongan pada

celana, cebok, beberapa kegiatan namun dapat

menyiram) melakukan aktifitas lainnya

sendiri

2 Mandiri

Makan minum (jika 0 Tidak mampu

makanan harus 1 Perlu ditolong memotong

berupa potongan,

dianggap dibantu) makanan

2 Mandiri

Bergerak dari kursi 0 Tidak mampu

roda ke tempat tidur

dan sebaliknya 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa

(termasuk duduk di duduk (2 orang)

tempat
tidur)

2 Mandiri

Berjalan di tempat 0 Tidak mampu

rata (atau jika tidak

bisa berjalan, 1 Mampu berpindah menggunakan

menjalankan kursi kursi roda

roda)

2 Berjalan dengan bantuan 1

orang

3 Mandiri
Berpakaian (termasuk 0 Tergantung orang lain

memasang tali

sepatu, 1 Sebagian dibantu

mengencangkan

sabuk) 2 Mandi

Naik turun tangga 0 Tidak mampu

1 Butuh pertolongan

2 Mandiri

Mandi 0 Tergantung orang lain

1 Mandiri

Hasil tingkat kemandirian dapat dilihat dari skor yang diperoleh sbb:

Skor Modifikasi:

20 : Mandiiri (A)

12–19 : Ketergantungan Ringan (B)

9 – 11 : Ketergantungan Sedang (B)

5–8 : Ketergantungan Berat ( C)

0–4 : Ketergantungan Total ( C )

FORMAT PENILAIAN AKTIVITAS INSTRUMENTAL KEGIATAN
SEHARI-HARI (AIKS)

Skor Hasil

Dapat menggunakan telepon

Mengoperasikan telepon sendiri dan mencari dan menghubungi 1

nomor

Menghubungi beberapa nomor yang diketahui 1

Menjawab telepon tetapi tidak menghubungi 1

Tidak bisa menggunakan telepon sama sekali 0

Mampu pergi ke suatu tempat

Berpergian sendiri menggunakan kendaraan umum atau menyetir 1

sendiri

Mengatur perjalanan sendiri 1

Perjalanan menggunakan transportasi umum jika ada yang menyertai 0

Tidak melakukan perjalanan sama sekali 0

Dapat berbelanja

Mengatur semua kebutuhan belanja sendiri 1

Perlu bantuan untuk mengantar belanja 0

Sama sekali tidak mampu belanja 0

Dapat menyiapkan makanan

Merencanakan, menyiapkan, dan menghidangkan makanan 1

Menyiapkan makanan jika sudah tersedia bahan makanan 0

Menyiapkan makanan tetapi tidak mengatur diet yang cukup 0

Perlu disiapkan dan dilayani 0

Dapat melakukan pekerjaan rumah tangga

Merawat rumah sendiri atau bantuan kadang-kadang 1

Mengerjakan pekerjaan ringan sehari-hari (merapikan tempat tidur, 1

mencuci piring)

Perlu bantuan untuk semua perawatan rumah sehari-hari 1

Tidak berpartisipasi dalam perawatan rumah 0

Dapat mencuci pakaian

Mencuci semua pakaian sendiri 1

Mencuci pakaian yang kecil 1

Semua pakaian dicuci oleh orang lain 0

Dapat mengatur obat - obatan

Meminum obat secara tepat dosis dan waktu tanpa bantuan 1

Tidak mampu menyiapkan obat sendiri 0

Dapat mengatur keuangan

Mengatur masalah finansial (tagihan, pergi ke bank) 1

Mengatur pengeluaran sehari-hari, tapi perlu bantuan untuk ke bank 1

untuk transaksi penting

Tidak mampu mengambil keputusan finansial atau memegang uang 0

Total
Skoring AIKS/IADL

Dikerjakan oleh orang lain 0

Perlu bantuan sepanjang waktu 1

Perlu bantuan sesekali 2

Independen/mandiri 3-8
Contoh Check list kegiatan Lansia di rumah dan di Panti

Nama :
Usia :

Hari Waktu Kegiatan Dilakukan

Senin 05.00 Membantu Sudah Belum

Lansia bersiap
(V) (X)
beribadah

05.30 Membantu
Lansia mandi
pagi
06.00 Menemani
Lansia berolah
raga
07.00 Sarapan
bersama
Lansia

…. ….

…. ….
 1. Identitas lansia ( masalah ...............................................)

2. Riwayat kesehatan ( masalah ...............................................)

3. Keadaan dan keluhan kesehatan ( masalah ...............................................)

4. Catatan perkembangan kesehatan ( masalah ...............................................)

5. Pemantauan penggunaan obat ( masalah ...............................................)

6. Rencana kunjungan Lansia ke faskes ( masalah ...............................................)

7. Ketersediaan asuransi kesehatan ( masalah ...............................................)

8. Data informasi kontak tenaga kesehatan ( masalah ...............................................)

Kondisi lingkungan

• Kamar lansia : di lantai dasar dan mudah dijangkau, ventilasi dan sinar UV cukup baik, tidak
banyak perabotan .. ( masalah ...............................................) ada tidak?

• Tempat tidur : ketinggian tempat tidur, pembatas di sisi tempat tidur ..

( masalah ...............................................)ada tidak?

• Dinding : Handrail sesuai dgn tinggi lansia .. ( masalah ...............................................)ada

tidak?

• Pencahayaan : terang terutama di jalur yg sering dilewati lansia ..

( masalah ...............................................) ada tidak?

• Tangga : tersedia handrail, lansia didampingi saat naik turun tangga ..

( masalah ...............................................) ada tidak?

• WC : Lantai tidak licin, tidak ada genangan, kloset duduk, terdapat pegangan di dinding,
terdapat bel, pintu membuka kearah luar atau pintu geser, ada tempat duduk ..
( masalah ...............................................)ada tidak?

• Alat yang berbahaya : kabel listrik ditata rapi, perlengkapan dapur disimpan di tempat
tertutup ..... ( masalah ............................................... ada tidak?

Masalah yang ada dalam PJP lansia ?

1.........................................................

2.........................................................

3.......................................................

4......................................................
kon