KESEHATAN DAERAH MILITER IV/ DIPONEGORO

RUMAH SAKIT TK IV 04.07.03 DR ASMIR

B. Penilaian Fungsional Anak Menurut FIM

(khusus untuk anak 9 – 14 tahun)
Nilai
7 6 5 4 3 2 1
Komplit Relatif Supervisi Bantuan Bantuan Bantuan Bantuan
tanpa tanpa minimal sedang (>50% maksimal total (<75%
No Klasifikasi ketergan- ketergan- (<75% tanpa tanpa (>25% tanpa tanpa
tungan tungan ketergan- ketergan- ketergan- ketergan-
tungan) tungan tungan) tungan)
Motorik
1 Mengurus diri sendiri
a. Makan
b. Berdandan
c. Mandi
d. Memakai baju
e. Memakai celana
f. Ke kamar mandi (toilet)
2. Kontrol Spincter
a. Manajemen control BAK
b. Manajemen control BAB
3. Mobilitas
a. Tidur, pakai kursi, pakai
kursi roda
b. Buang air sendiri
c. Mandi di bak mandi
dengan shower
4. Gerakan
a. Berjalan atau dengan
kursi roda
b. Naik tangga
Kognitif
1. Komunikasi
a. Pemahaman
b. Memecahkan masalah
c. Ingatan
Total nilai
Nilai rata-rata
□ Tanpa Bantuan □ Relatif tergantung pada bantuan □ Komplit tergantung pada bantuan

Keterangan :

𝐓𝐨𝐭𝐚𝐥 𝐧𝐢𝐥𝐚𝐢
Nilai rata-rata =
𝟏𝟖

Kategori :

6 – 7 : Tanpa bantuan

3 – 5 : Relatif tergantung pada bantuan

1 – 2 : Komplit tergantung pada bantuan

Bila terdapat gangguan fungsional, pasien dirujuk ke Rehabilitasi Medis melalui DPJP
KESEHATAN DAERAH MILITER IV/ DIPONEGORO
RUMAH SAKIT TK IV 04.07.03 DR ASMIR

9. SKALA NYERI METODE FLACC SCALE

(khusus usia 2 bulan – 7 bulan)

0 2 4 6 8 10
Tidak sakit Sedikit sakit Agak Mengganggu Sangat Tak tertahankan
mengganggu aktifitas mengganggu

Kategori Score Nilai

Score
0 1 2
Face Tidak ada ekspresi khusus, Menyeringai, mengerutkan Dagu gemetar gerutu
(wajah) senyum dahi, tampak tidak tertarik berulang (sering)
(kadang-kadang)
Leg Posisi normal atau santai Gelisah, tegang Menendang kaki tertekuk
(kaki)
Activity Berbaring tenang, posisi Menggeliat, tidak bisa diam, Kaku atau tegang
(aktifitas) normal, gerakan mudah tegang
Cry Tidak menangis Merintih, merengek, Terus menangis, berteriak
(menangis) kadang-kadang mengeluh
Consolability Rileks Dapat ditenangkan dengan Sering mengeluh, sulit
(kemampuan concol) sentuhan, pelukan, bujukan, dibujuk
dapat dialihkan
Bila usia di atas 7 tahun menggunakan Numeric scale

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Nyeri berat

Nyeri terkontrol tidak terkontrol

10. DISCHARGE PLANNING (lengkapi dalam 49 jam pertama pasien masuk ruang rawat)
Kebutuhan pelayanan Ya Tidak Keterangan
Penggunaan alat bantu
Telah dilakukan pemesanan alat
Dirujuk ke komunitas tertentu
Dirujuk ke tim terapis
Di rujuk ke ahli gizi
Lain-lain

11. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN / KEBIDANAN

□ Ansietas / ketakutan □ Gangguan Persepsi Sensori

□ Nyeri akut kronis □ Penurunan curah jantung
□ Resiko tinggi infeksi / penyebaran infeksi □ Konstipasi
□ Resiko tinggi / aktual kerusakan integritas kulit □ Hipertermi
□ ( Aktual / Resio ) tidak efektifnya pembersihan jalan Nifas □ Hipotemi
□ Inefektif Pola nafas □ Gangguan perfusi jaringan perifer
□ Resiko tinggi / aktual kurang volume cairandan elektrolit □ Gangguan pertukaran gas
□ Resiko tinggi / aktual perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh □ Resiko cidera
□ Intoleransi aktifitas □ Kurang mampu merawat diri
□ Gangguan citra tubuh □ Gangguan mobilitas fisik
□ Gangguan pola tidur □ Kurang pengetahuan tentang ...............
□ perubahan pola eliminasi urine : retensi □ Resiko hipertermi
□ Kelebihan volume cairan □ Resiko hipotermi
□ Kerusakan komunikasi verbal □ Pola nafas tidak efektif
□ Perubahan perfusi jaringan otak □ Resiko tinggi kerusakan integritas kulit
□ Resiko melukai diri (bunuh diri) □ Gangguan pemenuhan nutrisi
□ Waham □ Kecemasan orang tua
□ Perilaku kekerasan □ Resiko peningkatan kadar bilirubin dalam darah
□ Harga diri rendah □ Resiko terjadi trauma persepsi sensori penglihatan
□ Isolasi sosial : menarik diri
□ Perubahan persepsi sensori : halusinasi
□ Diagnosa kebidanan
Tanggal ..............................20 .... pukul .........
Perawat yang melakukan pengkajian

(........................................................................)
Diisi nama lengkap beserta gelar