Bate of visit: Patient iU BiCKE

FUNCTIONAL STATUS
ASSESSMENT OF

STATUS KECERDASAN FIZIKAL

PENILALAN UNTUK

MODIFIED RANKIN
SCALE (MRS)

of disability or depedence
n the daily activities of patients whbo
This scale measures the degree f r O k e nT T h e r Of neiirological diSahilitv
AISAS
a
have cittered

dalam aktiviti-akiiviti harian pesakit

kecacatan atau pergantungan
Skala ni mengukur tahap kecacatan neurologi
strok ata sebab-sebab lain
yang telah mengalami

Please cirocle ONE best description for patient during this visit.

terbaik untukpesakit semasa lawatan ini.

Sila bulatkan SATUpemerhatian

Beseription Score
Nosymptoms at al
abie to carny out ali usual
No signifcant disability despite symptoms,
diuties and actvites
but abie 2
Sight disability, unable to canry out all previous activittes,
look ater own afiairs without assistance
toModerate disability, requiring some help, but abie to waik Without
assistance
4
Moderately severe disability; unable to walk without asSistance and
unabletoatend to own bodily needs without assistance 5
Severe disablity; bedridden, incontinent and requiring constant
DUTSIng care and attenton
Dead

Reter ences

Rankin . "Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60." Scott Med J 1957:2:200-15

Bonita R, Beagiebole R. Modification of Rankin Scale: Recovery of motor function after stroke." Stroke
1988 Dec;19(12) 1497-1 500

Van Swieten 1C, Koudstaal PI, Visser MC, Schouten HI, van Gijn J. "Interobserver agreement for the
assessm ent of handicap in stroke patients.". Stroke 1988;19(5):604-7
 MODIFIED BARTHELINDEX
(Shah, Vanciay & Cooper, 1989)

|Name: (please stick patient's D sticker)

Date

Piease mark t o identify patient's caregiver

Ful-Time Healthy Caregiver D Part-Time Caregiver (i.e. working)
o Full-Time Frail Caregiver o No Caregiver
Score RemarksíActions
Functional Assessiment index
indeks Penilaian "Functional' Skor Komen/Tindakan

Contnent erkawa 10
Occasional accident (once a week) 5
|Kedang-kadeng tak sengaja
ncontinent (or need to be given enemas) 0
Tdak terkawal (atau peru diberikan enema)
2. BLADDER CONTROL
Continent Terkawa 10
Occasional accident (once per 24 hours)
Kedang-kadang tek sengaja
ncontinent or catheterized and unabie to manage
Tidak terkawal, atau perukan iub dan tidak boleh melakukan
sendin
3. GROCMING BERHIAS
ndependent face/hair/teeth/shaving (impiements provided)
Sendiri mUka/rambuigigilbercukur (keperluan dibekalkan)
Need help Memeriukan pertolongan untuk penjagaan din
4. TOILET USE PENGGUNAAN TANDAS
Independent sendiri (masuk dan keluar, membersihkan diri,
10
imengelap
Needs some help memerukan perfolongan, tetapi boleh
melakukan sesetenagh perkara sendir)
Dependent Bergantung kepadaorang lain
5.FEEDINGMAKAN
independent Sendir
Need help Memeriukan pertolongan dalam memotong, menyapu
5
mentega dil ateu memeriukan pengubahsuaian diet
jUnable Tidak boieh
6. TRANSFER (from bed to chair and back) Pemindahan dari katil ke kerusi dan sebaliknya)
independent Sendini 15
linor help (verbal or physical) Sedikit bantuan diperlukan (lisan
afau izikal) 10
Major help (one or two persons physical) can st Berjalan dengan
Dantuan seseorang atau dua orang. Boleh duduk
Unable, no sitting balance; need two people to lfe Tidak boleh,
tiada 'balance' semasa duduk
 Patient IU SiCKE

Fuhctionai Assessment index Score Remarks/Actions

deks Penilaian Functionai Skor Komen / Tindakan

BLITY (on level surface) MOBILITI (atas permukaan mendaiar

aependent but may make use of a walking aid > 50 yaras
15
idak perluken bantuan tapi mungkin perlukarn peralatan sepeu
tongkat, > 50 ela
50 yards
valks Wth the heip of one person (verbal or physical)> 10
Bejalan dengan bantuan seseorang (lisan atau fizikal), > 50ela_
Wheelchairindependent including corners> 50 yards
0ak perukan kerusi rode, termasuk selekoh, > 50ela
mmobile < 50 yards 7idak boleh < 50 ela

8.DRESSING MEMAKAIBAJU Sendii termasuk

tndependent (Including buttons zips laces etc) 10
membutang, menzip di
Needs help but can do about half unaided Memeriukan 5
pertolongantetapi boleh melakukan separuh tanpa bantuan
Dependent Bergantung kepada orang lain
s.STAIRS TANGGA
used to be
ndependent up and down; must carry any walking aid 10
independeni. Tidak periukan bantuan naik dan turn, boleh
Tembawa peralatan sokongan, blasa melakukan sendiri
Needs help (Verbal physical carrying aid) Perlukan bantuan
isan,fizikal, peralatan mengangkat
Unabie Tidak boleh

10.BATHINGMAND
independent must get in and ouf unsupervised and wash sef 5
Sendin atau dibawah pancuran air
Dependeni Berganiung kepada orang lain
Comments: (Eg. started or not on rehabilitation,ordefaulted rehabiltation-state reason, completed
rehabiltaton)
Name & Designation of Staff:
Signature:
This shouid record wat the ciient does rather than what they could be. Rekodkan apa yang dibuat
oleh klien dan bukan yang sepatutnya
he need to Supervision indicates that cliernt is rot indeperndent. Keperluan urtuk pengawasan
menonjukkan bahawa kien idak berdikari.
Answers shouid be based on the best availabie evidence but direct observation is not required
JEwapan hendakah berdasarkan bukti yang ada yang terbaik tetapi pemerhatian langsung tidak
diperuken
Cientwho is unconscious is scored "0" throughout sven if not yet incontinent. Kien yang tidak
diri adalah mendapat '0" di seluruh walaupun belum inkontinens.
sedarkan
Use of aid to be independent is allowed. Penggunaan peralatan bantuan untuk berolkari dibenarkan.
Maximum score is 100; iow scores on individuai items highlight areas of need. Skor maksim um
adalah 100; markah yang rendah bagi setiap komponen memerukan pematian.
Patient's score: Level of dependency:
r -

Mioderate Dependency = 50-74

Mild Dependency=75-90
inimal Dependency = 91-99
independent = 100
 Scale (iADL)
nstrumentai
Aciivities of daiiy Living Should only have a single score
available. Each activity
to the details
of activities aktiviti
mestilah mempunyoi sotu

Piease circle () to score points according disediokan. Setiop

butiron aktiviti yang
markah skor mengikut
Sila bulatkan ( ) poda markah skor sahajo

Pakalan
felefon E. Laundry Menguruskan
A. Abi!lity to Use telephone Keupayaan menggunakan

1.Does personal laundry completely

on own
1.0perates ielephone
numbers.ett Mengendalikan telefon dengan inisiatíf sendin
erujuk dan mendial nombor
2.Dials a few wel-known numbers
Menekan beberapa nombor telefon yang
3. Answers lelephone but does not dial
Menjawab telefon, tetapi tidak mandial
iniñative, looks up and dials Menguruskan pakaian sendirm
kecil spt
etc. Membasuh pakaian
2.Launders Smallilems; rinses stocking,
membilas sarung kaki dan lain lain
diketahui ramai
3.All laundry must be done by others
dilakukan oleh orang lain
Semua kega menguruskan pakaian
nombor

10ak menggunakan tEleron langsSung

F. Mode of Transportation Kaedah Pengangküitan
B.Shopping Membelí bareng own car Membua
Travels independently on public transportation ordrives
1. Takes care of all shopping needs independenuy kenderaan awam ataU memandu
menaiki
Membeli semua barang keperluan sendiri secara berdika perjalanan secara berdikani dengan
sendir
does not otherwise use public transpaortation
2. Shops nependently TOr Small purthases 2. Arrangesown travel via taxi, but tidak
Miembeli sebahagian kecil barang keperiuan secara berdikan Miengaturkan pejalan an sendiri dengan menaiki ieksi sahaja, tetapi
menaiki kenderaan awam lain
Membuat
3. Needs to be Bccompanied on any shopping tip. 0 3. Travels onpublic transportation when accompanied by another
dibantu atau diteman oleh
iViemeriukan teman semasa pergi membeli barang perjalanan dengan menaiki kenderaan awam apabila
orang lain
4. Compietely unabie to shop TJdak berupaya membelí barang 0 4. Travels imited to taxi or automobile with assistance of another Membuat
pejalanan dengan ieksi atau kereta dengan bantuan orang lain
5. Does not travel at all Tidak membuat pejalanan langsung
C. Food Preparafion Penyediaan iMakanan

1. Plans, prepares and serves adequale meals independently
Merancang, maryediakan dan menghidangkan makanan yang
seimbang secara berdikan
2. Prepares adequate meais if supplied ingredients
ienyediakan makanan yang cukup Jika dibekalkan dengan
Dahar-bahan
3. Heats, seves and prepares meals butdoes not maintain
adequale diet liemanas dan menghidangkan makanan tetapi
DUkan makanan yang seimbang
4. Needs io have meals prepared and served Memeriikan
makanan yang disediakarn den dihidangkan
6. Responsibiity for own medication Beranggungjawab ke afas pervbatan sendir
0 1. s responsible for taking medication in correct dosages ai correct ime
Bertanggungjawab mengambil ubatan sendiri pada das yang betul dan masa
yang beful
2. Takes responsibiliy if medication is prepared in advance in separate dosage
Bertanggungjawab mengambil ubetsendíiri jka ubat disediekan lebih awal dalam
dos yang berasingan
3. Is not capable of dispensing own medication
THdak berupaya bertanggungjawab kepada perubatan sendm

DHousekeeping PengurUsas Rumah . Ability to riandie Finances KeIpayaan Menguruskan Kewranga

1. Maintains house alone or with occasional assistance 1. Mianages financial maters independenty (budgets, writes checksS, pays reni,
(e.g."heavy work dormesic help") bills goes to bank), collecls and keeps track of income Menguruskan kewangan
lMenguruskan rumah sendiridengan bantuarn sekal-sekale (kerja| secara berdikari (bajet, tuis cek, bayar sewa dan bil, pergi bank); mengumpu
yang berat dan simpan pendapatan
2 Perfoms ight daly tasks such as dishwashing, bed making 2 Manages day-to-day purchases, but needs help with banking., major
Menjalan kan keja numah yang ringan seperti membasuh purchases etc. Menguruskan perbelanjaan harñan, tetapi pertu bantuan dalam
pinggan, mengemaskan katil ha-ehwal bank, pembelian besar dan lain-lain
. Perfoms light daly tasks but cannot maintain acceptable 3. Incapable of handling money
evel of cleanliness TTdak berupaya menguruskan wang
Mienjalankan keja rumah yang ringan tetapi tidak mengekalkan
tahap kebersihan rumah yang boleh diterima
Females Perempuan: Test ALL sections Uji semua bahagian
Males Lelaki: Test sections A, 3, C, F, G oniy
Uji bahaglan A,B.C, F, Gsahaja
4, Needs help with all home maintenance tasks Memeriukan
bantuan dalam semua keja rumah
Total Score Skor
5. Does not participate in any
Tidak mengambl bahagian dalam
housekeeping tasks
keija
Fumah langsung

Date of visit Patient's ID Sticker

 NAMA
Tarikh lahir
Montreal Cognitive Assessment Pendidika n:
TARIKH:
Jantin a:
-

Bahasa Malaysia version

minit)
Salin Lukis JAM (pukul sebelas sepuluh
GA ANERUANGEKSEKE kiub (3niata)

Tamat

Mula

Kontur Nombor-nombor jarumjarim

PENAMAAN

MUKA BALDU GERE)A BUNGA DAISIMERAH

NGATAN Bacakan senarai perkartaan, orang
Percubaan
yangdriBmestiah menguizngnya. LakuIkan perCUDaa1.|
2
Lakukan ingoran kembaa selepas 5 minit Percu baan
Ke-2

Urmg jang dinilai hencnkläh mengubnginyja mergKLE I21854

PENUMPUAN Baakan sEriaai digt ( digU5aa) LruEarn Ke depars
I 74 2
Orang ang dirdlai hendaklaBh eriengaulangirtya mengikt
ur LkdEI KE DElakanë

Bacakan senara huruf. Orangyang diriai mesELh mengeruK

FBACM NAAJRLBAFAKDEA AAJA MOFAAB
oengan tangannyapada setiap hurufA.Tiaiamata jika2Zkesilapern,
Bienolak7 secara bersiri bermuila 93 86 179 172 65
8 mata
dengan 190 4 3tau Gitoaé denezen hozut,3 niata, 2 ataus betu 2 mata, berul: 1 mats, beEu
BAHASA Ulang Saya cuma tahu bahawa fohin iaah orang yan8 dtolong :
Kugng selalumenyorok di bawah kerusi bila anjing beracda dalamblt&
Kelancaran /Namakan bilangan maksimum perkataan daiam satu minityang bemula dengan t.JUEA Ne 11 perkataan)
PENGABSTRAKAN Persamaan antara, misalnmya, pisang-oren = buah keretaapi basikal jamtangan -pembaris
Hendakats mengingat GEREJA BUNGA DAISIMERAH
INGATANKEMBALI kernliall parkataan
MUKA BALDU
kelaibale 1ANPA
YANGTERTUNDA TANPA PAMBAYANG PEMBAYANG

Pemibayeng kategor Saha|a

Tidak diwajibkan
Penibayang pllbagaipillhart

Tarlkh IBulan Tahun Harl Tempa Bandaraya/6

Z.Masreddine MD www.mocatest.org Norma:226/30UMLAH /30
Dijalankan oieh Tarnikveh 1 nsta jka percticikas: £12 it uri
Vallda ted by R. Sahallhevan et al. int Psychoger 2014
 INIVER SITI
KEBANCSAAN
MALAYSA
i riunt!1, nivTsi
etkgst

KLINIK LANJUTAN STROK

PPUKM CHERAS
KIENIK PRIMER
(TQWHQ)
Two Qurestions With Help Questionnaire
to exclude depression
Screening questionnaire

Dalam tempoh sebulan yang lalu, adakah anda

murung, sedih Tidak/No 0
Sering diganggui dengan perasaan
atau tiada harapan?
Q1 Ya/ Yes 1
During the past month, have you often been
or hopeless?
bothered by feeling down, depressed
lalu, adakah anda
Dalam tempoh sebulan yang
dalam
sering kehilangan mninat atau keseronokan Tidak/No 0
melakukan kerja-kerja?
Q2 been Ya/ Yes 1
During the past month, have you often
bothered by having little interest or pleasure in
doing things?
Jika YA kepda satu ataupun kedua-dua soalan ini, Tidak/No
adakah anda memerlukan bantuan dengan masalah
anda ini? Ya, tetapi bukan hari ini /
Yes, but not today 1
Q3
fYES to either or both of these 2 questions, do you
want heip with this? Ya/Yes 2

Scoring interpretation:
Fyes' response to either or both of the two questions, considered positive.
yes' response to help question wanting help today or wanting help but not today,
onsidered positive.
fpositive'" overall response to TQWHQ, please proceed to do the Patient's Health
Questionnaire-9 (PHQ9))

Kef: Sereening for depression witha brief

questionnaire in a primary care setting: Validation of the two
questions with help question (Malay version). Mohd Sidik S, Arroll B,
Int J Psych in Medicine, Goodyear-Smith F, MD Zain A. 2012
41(2): 143-154. Used with permission.
 QUESTIONNAIRE (PHQ9)
PATIENT HEALTH
depression)
& monitor
(To confirm diagnosis
progress for
untuk kemuruangar)
& memantau perkembangan
(Untuk diagnosis
More than
how often have you been
Over the past 2 weeks, half the Nearly
bothered by any of the following problems? Several days very day
Not at all days
Tick t o indicate your answer
anda Tidak Beberapa Lebih dari Hampir
Sepanjang 2 minggu yang lepas, berapa kerapkah, hari setiap
berasa terganggu, oleh mana- mana sebab di bawah?- lansung seminggu hari
Tandakan pada yang berkenaa7 (0) (1) 2) (3)
Little interest or pleasure in doing things
Kurang berminat atau keseronokan dalam membuat
sesuatu perkara
Feeling down, depressed or hopeless
Kecewa, terte kan atau putus haTapan
Trouble falling or staying asleep or sleeping too much
Sukar untuk tidur nyenyak atau tidir berlebihan
Feeling tired or havng little energy
Merasa letih ataukurarngbertenaga
Poor appetite or overeating
Kurang selera makan atau makan berlebihan
Feeling bad about yourself- or that you are a failure or
have let yourself or your family down
Berasa diri anda seorang yang teruk-atau anda
seorang yamg gagal atau anda telah mengecewakan diri
sendiri atau keluarga anda
Trouble concentrating on things, such as reading the
newspaper or watching television
Sukar untuk beri tumpuan kepada sesuatu seperti
menbaca suratkhabar atau menonton televisyen
Moving or speaking so slowly that other people could
have noticed. Or the opposite-being so fidgety or
Testless that you have been moving around al lot more
than usual
Bergerak atau bercakap dengan amat perlahan
sehinggakan orang lain pun dapat menyedar inya- atau
menjadi gugup atau gelisah sehinggakan anda
membuat perger akan yang berlebihan daripada biasa
Thoughts that you would be better off dead, or of
hurting yourself in some way
9 Berfikir bahawa lebih baik anda mati daripada terus
hidup atau ingin mencederakan diri sendiri dengan
apa-apa cara
Total Jumlah
Grand Total Jumlah besar