PENGAJUAN IJIN BELAJAR

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Farida Mulyani,AMdKeb
NIP : 19860915 200902 2 003
Pangkat/Gol : Penata Muda / IIIa
Formasi : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Kalikotes
TMT PNS : 01 Januari 2011
Surat Pengantar ke BKD nomor : 800/142/14.5/22
Pendidikan yang diambil : Profesi Kebidanan
Jenjang : SLTP / SLTA / DII / DIII / DIV / S-1 / S-2
(lingkari salah satu)
Nama Sekolah : Politeknik Kesehatan Kemenkes Surakarta
Jurusan : Program Studi Pendidikan Profesi Bidan
Akreditasi : B
Tanggal diterima : 10 Juni 2022
Dengan ini mengajukan ijin belajar dan sanggup mentaati ketentuan ijin belajar
sebagaimana tersebut diatas.

Pemohon

Farida Mulyani,AMdKeb
NIP. 19860915 200902 2 003
 SU
RAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PEMERIKSAAN ATAU
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG
ATAU BERAT
Nomor : 800/ /14.5 /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg.Tri Sakti Handayani
NIP : 19650907 199303 2 007
Pangkat/ gol : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Kalikotes
Unit kerja/ Instansi : Puskesmas Kalikotes pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Klaten
Menyatakan dengan sesungguhnya, Pegawai Negeri Sipil :
Nama : Farida Mulyani,AMdKeb
Tempat, Tanggal Lahir : Klaten, 15 September 1986
NIP : 19860915 200902 2 003
Pangkat/gol.ruang : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Kalikotes pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Klaten
Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat
sedang / berat
Demikian surat pernyataan ini dibuat, dengan mengingat sumpah jabatan untuk
diketahui dan apabila di kemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar
yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Klaten, 01 Juli 2022

Kepala Puskesmas Kalikotes

drg.Tri Sakti Handayani

Pembina
NIP. 19650907 199303 2 007
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI
PEMBERHENTIAN SEMENTARA SEBAGAI PNS
Nomor : 800/ /14.5 /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg.Tri Sakti Handayani
NIP : 19650907 199303 2 007
Pangkat/ gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Kalikotes
Unit kerja/ Instansi : Puskesmas Kalikotes pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Klaten
Menyatakan dengan sesungguhnya, Pegawai Negeri Sipil :
Nama : Farida Mulyani,AMdKeb
Tempat, Tanggal Lahir : Klaten, 15 September 1986
NIP : 19860915 200902 2 003
Pangkat/gol.ruang : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Kalikotes pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Klaten
Tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, dengan mengingat sumpah jabatan untuk
diketahui dan apabila di kemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar
yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Klaten, 01 Juli 2022
Kepala Puskesmas Kalikotes

drg.Tri Sakti Handayani

Pembina
NIP. 19650907 199303 2 007
 Klaten, 28 Juni 2022
Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Kalikotes
Kabupaten Klaten
di -
Klaten

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Farida Mulyani,AMdKeb
NIP : 19860915 200902 2 003
Pangkat/gol.ruang : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Kalikotes Pada Dinas Kesehatan
Kabupatan Klaten
Dalam rangka meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan, dengan ini kami
mengajukan permohonan ijin belajar untuk mengikuti program pendidikan pada:
Nama Sekolah/Universitas : Politeknik Kesehatan Kemenkes Surakarta
Fakultas/Jurusan : Program Studi Pendidikan Profesi Bidan
(Kerjasama IBI Cabang Klaten)
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Blangko Ajuan Ijin Belajar;
2. Surat Pengumuman diterima / lolos ujian seleksi;
3. Foto copy sah SK terakhir;
4. Foto copy sah SK pengangkatan dalam jabatan terakhir;
5. Foto copy ijazah / STTB terakhir;
6. Jadwal Sekolah yang ditandatangani oleh pimpinan lembaga
pendidikan;
7. Surat Keterangan akreditasi perguruan tinggi dari pihak yang
berwenang;
8. Surat Pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin PNS tingkat
sedang atau berat;
9. Surat Pernyataan tidak sedang menjalani pemberhentian sementara
sebagai PNS;
10. Surat Keterangan Uraian Tugas dari kepala SKPD;
11. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah;
12. Foto copy sah DP3 / SKP 2 tahun terakhir;
13. Daftar Riwayat Hidup;
14. Formasi di Analisa jabatan dan analisa beban kerja di Puskesmas;
Demikian untuk menjadikan periksa dan terima kasih.

Hormat kami ,

Farida Mulyani,AMdKeb
NIP. 19860915 200902 2 003
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Farida Mulyani,AMdKeb
NIP : 19860915 200902 2 003
Pangkat/gol.ruang : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Kalikotes pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Klaten
Program Studi yang diambil : Program Pendidikan Profesi Bidan
(Kerjasama IBI Cabang Klaten)
Perguruan Tinggi : Politeknik Kesehatan Kemenkes Surakarta
Akreditasi :B
Alamat Rumah : Sudimoro, Kradenan, Trucuk
Nomor HP : 082123457325

Dengan ini mengajukan ijin belajar, dengan memenuhi ketentuan sebagai berikut :
1. Selama proses belajar, saya akan tetap melaksanakan tugas saya di tempat
saya bekerja tanpa mengganggu kepentingan kedinasan.
2. Setelah saya selesai menempuh pendidikan dan mendapatkan ijazah, saya
tidak akan menuntut Ijin Penggunaan Gelar Saya sebagai ASN di
Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten Pemerintah Kabupatan
Klaten
3. Setelah saya selesai menempuh pendidikan dan mendapatkan ijazah, saya
tidak akan menuntut penyesuaian Ijazah saya sebagai ASN di Lingkungan
Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten Pemerintah Kabupatan Klaten
4. Setelah saya selesai menempuh pendidikan dan mendapatkan ijazah, saya
tidak akan menuntut Kenaikan Jabatan di Lingkungan Dinas Kesehatan
Kabupaten Klaten Pemerintah Kabupatan Klaten.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya,dan untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Klaten, 01 Juli 2022

Kepala Puskesmas Kalikotes Yang Membuat Pernyataan

Mat 10.000

drg.Tri Sakti Handayani Farida Mulyani,AMdKeb

NIP. 19650907 199303 2 007 NIP. 19860915 200902 2 003
 SURAT KETERANGAN URAIAN TUGAS
Nomor : 800/ /14.5 /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg.Tri Sakti Handayani
NIP : 19650907 199303 2 007
Pangkat/ gol : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Kalikotes
Unit kerja/ Instansi : Puskesmas Kalikotes pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Klaten

Menyatakan dengan sesungguhnya, Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Farida Mulyani,AMdKeb
Tempat, Tanggal Lahir : Klaten, 15 September 1986
NIP : 19860915 200902 2 003
Pangkat/gol.ruang : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Kalikotes pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Klaten

Mempunyai tugas pokok, tugas integrasi, fungsi, wewenang dan tangung jawab.
Tugas Pokok :
1. Melaksanakan kegiatan KIA dan KB di desa wilayah kerjanya
2. Menggerakkan dan membina peran serta masyarakat dalam bidang
kesehatan di wilayah kerjanya
3. Membina dan memberikan bimbingan teknis kepada kader kesehatan
4. Membina kerjasama lintas program dan lintas sektoral
5. Melakukan perkesmas / kunjungan rumah pada sasaran program KIA di
desa wilayah kerjanya , bila dipandang perlu
6. Melaksanakan pelayanan pengobatan di desa wilayah kerjanya sesuai
dengan kompetensinya
7. Pencatatan dan pelaporan
8. Melaksankan upaya peningkatan mutu layanan di puskesmas

Tugas Integrasi :
1. Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat
a. Melakukan koordinasi dokumen yang dipersyaratkan akreditasi
puskesmas di UKM
b. Membuat perencanaan kegiatan UKM di puskesmas bersama dengan
anggota lain
c. Melaksanakan upaya kegiatan UKM sesuai dengan yang sudah
direncanakan
d. Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM di
puskesmas
 e. Melaporkan hasil kegiatan UKM kepada ketua tim mutu dan kepala
puskesmas
f. Membantu kepala puskesmas dalam pelaksanaan manajemen
puskesmas
g. Bertanggung jawab atas terselenggaranya kegiatan pelayanan
kesehatan masyarakat di puskesmas sesuai standar yang sudah
ditetapkan
h. Ikut bertanggung jawab terhadap upaya peningkatan mutu yang
dilakukan puskesmas
i. Bersama dengan ketua tim mutu bertanggung jawab terhadap
pelaksanaan penyusunan dokumen yang dipersyaratkan dalam
akreditasi puskesmas.
j. Melaksanakan tugas Pencegahan dan Penanggulangan penyebaran
infeksi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) di Puskesmas
Kalikotes.
2. Melaksanakan tugas sebagai fasilitator laktasi
3. Melaksanakan tugas sebagai fasilitator PMBA
4. Melaksanakan tugas sebagai fasilitator kelas Ibu
5. Melaksanakan tugas sebagai Ketua BOK

Fungsi :
1. Membantu Kepala Puskesmas dalam menyusun dan melaksanakan
program program Puskesmas
2. Melakukan koordinasi lintas program dan lintas sektoral agar program
program Puskesmas berjalan dengan baik
3. Ikut memfasilitasi pembangunan berkawasan kesehatan dan
menggerakkan peran serta masyarakat di bidang kesehatan

Wewenang :
1. Memberikan pelayanan kesehatan ibu
2. Memberikan pelayanan kesehatan anak
3. Melakukan pelayanan kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga
berencana.

Tanggung Jawab :
1. Bertanggung jawab kepada atasan langsung
2. Bertanggungjawab terhadap profesi
3. Bertanggung jawab terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan
4. Bertanggung jawab terhadap pencatatan dan pelaporan

Klaten, 01 Juli 2022

Kepala Puskesmas Kalikotes

drg.Tri Sakti Handayani

Pembina
NIP. 19650907 199303 2 007
 SURAT REKOMENDASI IJIN BELAJAR
Nomor : 800/ /14.5/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg.Tri Sakti Handayani
NIP : 19650907 199303 2 007
Pangkat/ gol : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Puskesmas Kalikotes
Unit kerja/ Instansi : Puskesmas Kalikotes pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Klaten

Memberikan Rekomendasi Ijin Belajar , Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Farida Mulyani,AMdKeb
Tempat, Tanggal Lahir : Klaten, 15 September 1986
NIP : 19860915 200902 2 003
Pangkat/gol.ruang : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Kalikotes pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Klaten

Pendidikan yang diambil pemohon : Linier dengan formasi pemohon.

Demikian rekomendasi Ijin Belajar ini diberikan kepada pemohon sesuai ketentuan
tersebut diatas.

Klaten, 01 Juli 2022

Kepala Puskesmas Kalikotes

drg.Tri Sakti Handayani

Pembina
NIP. 19650907 199303 2 007