LAMPIRAN II

PERATURAN BUPATI BANGLI

NOMOR .......TAHUN 2019
TENTANG
TARIF LAYANAN RUMAH SAKIT UMUM BANGLI

TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIS :

 PELAYANAN LABORATORIUM

(1) Komponen tarif penunjang laboratorium klinik terdiri dari:

a. jasa sarana;
b. jasa medis;
c. jasa pelayanan.
(2) Jenis dan besarnya tarif ditetapkan berdasarkan perhitungan unit cost
masing-masing tindakan
(3) Tarif cito naik 60% dari tarif yang ditetapkan
(4) Tarif pelayanan Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk ke tempat
rujukan RSU Bangli naik 50% dari tarif pelayanan yang ditetapkan.
(5) Rincian besaran tarif layanan laboratorium meliputi :

JASA
NO JENIS PEMERIKSAAN JASPEL TARIF
SARANA

2
1 LED 8.000 7.000 35.000
1
2 BT/CT 3.200 8.800 22.000
2 1
3 Golongan Darah 1.000 4.000 35.000
2 1
4 Glda Rh 1.000 4.000 35.000
3 2
5 Retikulosit 3.000 2.000 55.000
4 1
6 DL 3 DIFF 8.000 2.000 60.000
5 1
7 DL 5 DIFF 6.000 4.000 70.000
5 3
8 DL+Retikulosit 7.000 8.000 95.000
54.0 3
9 HDT 00 6.000 90.000
8 2
10 PT 4.000 1.000 105.000
8 2
11 APTT 4.000 1.000 105.000
8 2
12 INR 4.000 1.000 105.000
108 7
13 Fibrinogen .000 2.000 180.000
105 24
14 Bone Marrow Aspiration .000 5.000 350.000
 180 42
15 Fibrine Glue .000 0.000 600.000
123 8
16 D-Diner .000 2.000 205.000
5 3
17 Occult blood test 1.000 4.000 85.000
3 2
18 Malaria 6.000 4.000 60.000
3 2
19 Filaria 6.000 4.000 60.000
1
20 Glucosa 7.500 7.500 25.000
1
21 2jam PP 7.500 7.500 25.000
2
22 Bil Total 1.000 9.000 30.000
2
23 Bil Direk 1.000 9.000 30.000
2
24 Bil Indirek 1.000 9.000 30.000
2
25 SGOT 1.000 9.000 30.000
2
26 SGPT 1.000 9.000 30.000
2
27 Protein Total 1.000 9.000 30.000
2
28 Protein Urine 1.000 9.000 30.000
2
29 Albumin 1.000 9.000 30.000
1
30 Globulin 7.500 7.500 25.000
4 1
31 Fosfatase Alkali 0.000 0.000 50.000
6 1
32 Gamma GT 4.000 6.000 80.000
2
33 Ureum 1.000 9.000 30.000
2
34 Creatinine 1.000 9.000 30.000
2
35 Asam Urat 1.000 9.000 30.000
2
36 Kolesterol Total 1.000 9.000 30.000
126 1
37 HDL -Chol .000 4.000 140.000
7 3
38 LDL- Chol 0.000 0.000 100.000
2
39 Triglyserida 1.000 9.000 30.000
5 2
40 LDH 9.500 5.500 85.000
OGTT 2
41 1.000 9.000 30.000
6 2
42 Serum Iron 6.500 8.500 95.000
6 4
43 TIBC 9.000 6.000 115.000
136 5
44 HS CRP .500 8.500 195.000
154 6
45 Analisa Batu Saluran Kemih .000 6.000 220.000
3 1
46 None Pandi 5.000 5.000 50.000
1
47 Glukosa Liquor 7.500 7.500 25.000
5 3
48 Ueum Clearence 7.600 8.400 96.000
5 3
49 Creatinin Clearence 7.600 8.400 96.000
4 1
50 Natrium 4.000 1.000 55.000
4 1
51 Kalium 4.000 1.000 55.000
4 1
52 Chlorida 4.000 1.000 55.000
5 1
53 Kalsium Ion 2.000 3.000 65.000
5 1
54 Phospor 2.000 3.000 65.000
5 1
55 Magnesium 2.000 3.000 65.000
6 1
56 Amylase 0.000 5.000 75.000
162 1
57 Ferritin .000 8.000 180.000
8 2
58 Alkohol Dalam Darah 4.000 1.000 105.000
100 2
59 Myoglobin .000 5.000 125.000
420 10
60 Paket Triple Cardiac Marker .000 5.000 525.000
5 1
61 Lipase 2.000 3.000 65.000
220 5
62 Analisa Gas Darah .000 5.000 275.000
144 3
63 CK- MB .000 6.000 180.000
189 2
64 HbA1C .000 1.000 210.000
212 5
65 Procalcitonin .000 3.000 265.000
6 1
66 HbsAg 4.000 6.000 80.000
5 1
67 VDRL 2.000 3.000 65.000
 4 1
68 Widal 4.000 1.000 55.000
5 1
69 TPHA 2.000 3.000 65.000
100 2
70 DHF IgG .000 5.000 125.000
100 2
71 DHF IgM .000 5.000 125.000
6 1
72 ASTO 4.000 6.000 80.000
9 2
73 RF/kwalitatif 2.000 3.000 115.000
8 2
74 Anti HbsAg 0.000 0.000 100.000
6 1
75 Anti HCV 4.000 6.000 80.000
136 3
76 Anti HAV .000 4.000 170.000
136 3
77 Anti HBC .000 4.000 170.000
136 3
78 Toxo IgG .000 4.000 170.000
136 3
79 Toxo IgM .000 4.000 170.000
136 3
80 Rubella IgG II .000 4.000 170.000
136 3
81 Rubella IgM .000 4.000 170.000
136 3
82 CMV IgG .000 4.000 170.000
136 3
83 CMV IgM .000 4.000 170.000
136 3
84 HIV .000 4.000 170.000
136 3
85 Anti HIV .000 4.000 170.000
108 2
86 T3 .000 7.000 135.000
108 2
87 T4 .000 7.000 135.000
5 1
88 Coom"s Test 2.000 3.000 65.000
136 3
89 Dengue Ns1 Ag .000 4.000 170.000
9 2
90 Dengue IgG 2.000 3.000 115.000
9 2
91 Dengue IgM 2.000 3.000 115.000
136 3
92 CD4 .000 4.000 170.000
136 3
93 SD4 Anak .000 4.000 170.000
Malaria canggih 8 5
94 7.000 8.000 145.000
171 1
95 Free T3 .000 9.000 190.000
220 2
96 Free T4 .500 4.500 245.000
162 1
97 LH .000 8.000 180.000
162 1
98 FSH .000 8.000 180.000
189 2
99 TSHS .000 1.000 210.000
1 171 1
00 TSH .000 9.000 190.000
1 252 2
01 PSA .000 8.000 280.000
1 136 3
02 Prolaktin .000 4.000 170.000
1 144 3
03 Estrdiolafp .000 6.000 180.000
1 136 3
04 β-HCG .000 4.000 170.000
1 248 6
05 CA-125 .000 2.000 310.000
1 136 3
06 CEA .000 4.000 170.000
1 156 3
07 IgE Total .000 9.000 195.000
1 136 3
08 Rapid Tes Influensa .000 4.000 170.000
1 9 2
09 Rabies 4.400 3.600 118.000
1 116 2
10 Anti Salmonela .000 9.000 145.000
1 116 2
11 Anti IgG .000 9.000 145.000
1 168 4
12 Progesteron .000 2.000 210.000
1 168 4
13 Testoteron .000 2.000 210.000
1 360 4
14 Troponin HS .000 0.000 400.000
1 196 4
15 Troponin T .000 9.000 245.000
1 144 3
16 Troponin I .000 6.000 180.000
1 3 2
17 Pengecatan Gram 9.000 6.000 65.000
1 4 2
18 BTA M-Tb 2.000 8.000 70.000
1 5 3
19 BTA Leprae 4.000 6.000 90.000
1 3 2
20 Pewarnaan KOH 9.000 6.000 65.000
 1 3 2
21 Candida 9.000 6.000 65.000
1 168 11
22 Kultur Urine .000 2.000 280.000
1 228 15
23 Kultur Darah .000 2.000 380.000
1 168 11
24 Kultur Jamur .000 2.000 280.000
1 168 11
25 Kultur GO .000 2.000 280.000
1 228 15
26 Kultur TB .000 2.000 380.000
1 270 18
27 Kultur + Rest Kuman .000 0.000 450.000
1 1 1
28 UL/carik celup 8.000 2.000 30.000
1
29 Mikroskopis sedimen 9.000 6.000 15.000
1 1 1
30 Lakmus/carik celup 8.000 2.000 30.000
1 1 1
31 Faeces Lengkap 5.000 0.000 25.000
1 2 1
32 Darah Samar 7.000 8.000 45.000
1 1 1
33 Tes Kehamilan 8.000 2.000 30.000
1 3 2
34 Esbach 0.000 0.000 50.000
1 8 5
35 Cairan Otak 7.000 8.000 145.000
1 8 5
36 Pleura 7.000 8.000 145.000
1 1 1
37 Rivalta 5.000 0.000 25.000
1 2 1
38 Cairan Lambung 7.000 8.000 45.000
1 9 6
39 Analisa Sperma 0.000 0.000 150.000
1 7 5
40 Analisa Lavage 5.000 0.000 125.000
1 2 1
41 Pembacaan Vaginal Swab 1.000 4.000 35.000
1 3
42 Narkoba Amfhetamine 6.000 9.000 45.000
1 3
43 NarkobaMorphine 6.000 9.000 45.000
1 3
44 Narkoba Cocaine 6.000 9.000 45.000
1 3
45 Narkoba Barbiturat 6.000 9.000 45.000
1 3
46 Opiat 6.000 9.000 45.000
1 Canabis/THC/Marijuana 3
 47 6.000 9.000 45.000
1 3
48 Narkoba Benzodiazepin 6.000 9.000 45.000
1
49 Sampling Darah Vena 9.000 6.000 15.000
1 1 1
50 Sampling Darah Arteri 8.000 2.000 30.000
1 1 1
51 Sampling Bayi 8.000 2.000 30.000
1 3 2
52 Sample Pemeriksaan Mikrobiologi 3.000 2.000 55.000
1 145 9
53 Plebotomi Terapi .200 6.800 242.000
1 1 13
54 Konsul Dokter Sp.PK 5.000 5.000 150.000
Sitologi      
120.00 80.00 20
1 Pap Smear 0 0 0.000
Sitologi ( Ex:Ascites, Pleura, dll) 1 X 338.000  168000  506.000 
2 Sample (Pengiriman)
326.000  180000  506.000 
3 FNAB
Histopatologi      
396.00 264.00 66
1 Biopsi Jaringan Kecil 0 0 0.000
540.00 360.00 90
2 Biopsi Jaringan Sedang 0 0 0.000
720.00 480.00 1.20
3 Biopsi Jaringan Besar 0 0 0.000
1.080.00 720.00 1.80
4 Radikalitas 0 0 0.000
       
 - -  6
1 Konsul Spesialis PA 8.000

 Layanan Rehabilitasi Medis

Pelayanan Rehabilitasi Medis yakni:

1. pelayanan Rehabilitasi Medis;
2. pelayanan rehabilitasi psikososial; dan
3. pelayanan ortotik/prostetik.
(1) Komponen tarif layanan rehabilitasi medis meliputi:
a. Jasa sarana;
b. Jasa medis; dan
c. Jasa pelayanan.
(2) Klasifikasi tindakan pelayanan rehabilitasi medis didasarkan atas jenis
tindakan yang dilakukan.
(3) Rincian besaran tarif layanan rehabilitasi medis sama dengan besaran tarif tindakan medis meliputi :
PELAYANAN
JASA
N JASA JASA TARIF
URAIAN SARANA
O PELAYANAN MEDIK (Rp)
(Rp)
(Rp) (Rp)
1 Tarif Rawat Jalan Medik 15.000 6.000 4.000 25.000
 Umum
2 Exercise Terapi 28.200 11.280 7.520 47.000
3 Massage 28.200 11.280 7.520 47.000
4 Therapy Klp Asma 28.200 11.280 7.520 47.000
Therapy Latihan
5 Fraktur 28.200 11.280 7.520 47.000
Therapy Kelompok
6 Stroke 9.000 3.600 2.400 15.000
7 Infra Red 37.200 14.880 9.920 62.000
8 TENS 37.200 14.880 9.920 62.000
Traksi Lumbal dan
9 Cervical 37.200 14.880 9.920 62.000
10 Terapi ES/Galvanik 37.200 14.880 9.920 62.000
11 Hidro therapi 37.200 14.880 9.920 62.000
12 Hot Pack/ Cold Pack 37.200 14.880 9.920 62.000
13 MWD 37.200 14.880 9.920 62.000
14 SWD 37.200 14.880 9.920 62.000
15 USD 37.200 14.880 9.920 62.000
16 Parafin Bath 37.200 14.880 9.920 62.000
17 Terapi Laser 37.200 14.880 9.920 62.000
18 Terapi Wicara 37.200 14.880 9.920 62.000
19 Static Bicycle 37.200 14.880 9.920 62.000
20 Terapi okupasi 37.200 14.880 9.920 62.000
21 Terapi bermain / suport 12.000 4.800 3.200 20.000
22 Memasang Tailor brace 15.000 6.000 4.000 25.000

 PELAYANAN FARMASI

(1) Instalasi Farmasi terdiri dari Gudang Farmasi, Farmasi Rawat Inap,
Farmasi Rawat Jalan, Apotek herbal, Depo Farmasi, dan Pelayanan
Farmasi Klinis;
(2) Gudang Farmasi menyediakan obat, alat kesehatan, bahan medis habis
pakai untuk pasien serta instalasi – instalasi lainnya, sesuai kebutuhan
untuk melaksanakan pelayanan;
(3) Instalasi Farmasi Rawat Inap menyediakan obat, alat kesehatan, bahan
medis habis pakai pasien serta untuk instalasi – instalasi lainnya, sesuai
kebutuhan untuk melaksanakan pelayanan pasien rawat inap.
(4) Instalasi Farmasi Rawat Jalan bertugas untuk melaksanakan pelayanan
kefarmasian dengan menyediakan obat, alat kesehatan, bahan medis
habis pakai yang dibutuhkan oleh pasien pasien rawat jalan.
(5) Pelayanan Farmasi Klinis meliputi pemberian informasi obat, konsultasi,
informasi dan edukasi, pencatatan penggunaan obat, pemantauan dan
pelaporan efek samping obat, pematauan terapi obat, ronde viste, evaluasi
penggunaan obat, dan pemantauan kadar obat dalam darah.
(6) Depo farmasi adalah unit pelayanan kefarmasian dengan menyediakan
obat, alat kesehatan, bahan medis habis pakai yang dibutuhkan oleh
pasien di ruang perawatan, IBS, IRD, dan ICU.
(7) Apotek herbal bertugas untuk melaksanakan pelayanan kefarmasian
herbal dengan menyediakan obat tradisional , obat herbal (JAMU) yang
dibutuhkan oleh pasien rawat poliklinik alternatif komplementer.
(8) Harga jual obat, alat kesehatan, bahan medis habis pakai di Instalasi
farmasi ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit
berdasarkan perkembangan harga pasar dan prinsip efektif – efisien.
(9) Komponen tarif pelayanan instalasi farmasi terdiri dari :
a. Jasa sarana
b. Jasa Pelayanan
c. Jasa Apoteker untuk pelayanan Farmasi Klinis.
d. Jasa farmasi untuk obat jadi, puyer, dan obat herbal
(10) Besarnya tarif jasa pelayanan di Instalasi Farmasi adalah 60% dari profit
margin.

(11) Rincian besaran tarif layanan instalasi farmasi meliputi

No Jenis Pelayanan Jasa Jasa Tarif Rp.)

Sarana Pelayanan
(Rp.) (Rp)
1 Jasa Racik obat herbal per 7.000 8.000 15.000
pasien
2 Jasa Racik obat jadi per hari 2.000 3.000 5.000
3 Jasa Racik obat puyer per hari 6.000 4.000 10.000
4 Tarif pelayanan farmasi klinis 4.500 4.000 8.500

 PEMULASARAAN JENAZAH

Pemulasaraan Jenazah terjadi di ruang Instalasi Kedokteran Forensik.

Jenis pemulasaraan jenazah terdiri atas:
1. perawatan jenazah dan penyimpanan jenazah;
2. konservasi jenazah;
3. bedah mayat; dan
4. pelayanan lainnya
(1) Pelayanan mediko legal terdiri atas pemeriksaan kesehatan, visum et
repertum, resume medik, surat keterangan kematian, dan surat
keterangan kelahiran.
(2) Tarif layanan mediko legal terdiri dari:
a. jasa sarana;
b. jasa medis; dan
c. jasa pelayanan.
(3) Besaran tarif layanan mediko legal ditetapkan berdasarkan unit cost
tindakan.
(4) Visum et repertum hanya diberikan atas permintaan tertulis dari yang
berwajib sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(5) Biaya pemeriksaan penunjang diagnostik dari pemeriksaan lainnya,
apabila ada dibayar terpisah oleh pasien sesuai dengan tarif pemeriksaan
sejenis pasien rawat jalan.
(6) Untuk pemeriksaan kesehatan umum (general check up), besarnya biaya
ditentukan berdasarkan tarif masing-masing pelayanan medis dan
penunjang diagnostik sesuai dengan jenis paket pemeriksaan (check up)
yang dikehendaki.
(7) Rincian besaran tarif layanan mediko legal meliputi:

Jasa
Jasa Sarana Pelayanan
No Jenis Pelayanan (Rp) (Rp) Tarif (Rp)
1 Surat Keterangan Kematian 27.000 18.000 45.000
2 Visum 125.000 125.000 250.000
3 Jasa Raharja 34.000 24.000 58.000
4 Klaim 1 Jenis Asuransi 36.000 24.000 60.000
5 Resume Medis 23.000 17.000 40.000
6 Surat Keterangan Dokter 23.000 17.000 40.000
7 Surat Keterangan Sehat melamar Sekolah 11.000 17.000 28.000
8 Surat Keterangan sehat Melamar Pekerjaan 11.000 17.000 28.000
Surat Keterangan Sehat Mencari SIM
9 A,B,C,D (berkebutuhan Khusus) 11.000 17.000 28.000
10 Surat Keterangan Kelahiran 17.000 17.000 34.000
11 Surat Keterangan Buta Warna 11.000 17.000 28.000
12 Surat Keterangan Bebas narkoba 11.000 17.000 28.000
13 Surat Keterangan Sehat Jiwa 11.000 17.000 28.000
Surat Keterangan tidak berpenyakit
14 menular 11.000 17.000 28.000
15 Surat Keterangan tidak tuli 19.000 14.000 33.000
Surat Keterangan Sehat Untuk Keluar
16 Negeri 27.000 30.000 57.000
17 Surat Keterangan Tidak Hamil 11.000 17.000 28.000
18 Surat Keterangan Bebas Tatto 11.000 17.000 28.000

(1) Pelayanan jenazah meliputi pelayanan medis, perawatan dan pelayanan

transportasi jenazah.
(2) Tarif layanan transportasi jenazah besarnya sama dengan besarnya tarif
pelayanan ambulans.
(3) Pelayanan medis dan perawatan jenazah meliputi penyimpanan jenazah,
pengawetan (konservasi) jenasah, pembedahan jenazah dan lain-lain.
(4) Komponen tarif layanan perawatan jenazah meliputi:
a. Jasa sarana ; dan
b. Jasa pelayanan.
c. Jasa medis
(5) Penyimpanan jenazah atas permintaan penegak hukum
ditanggung oleh instasi terkait atau sesuai aturan yang ada.

(6) Rincian besaran tarif layanan jenazah meliputi :

No Jenis Pelayanan Jasa Jasa Medik Jasa Tarif

Sarana (Rp) Pelayanan (Rp)
(Rp) (Rp)
1 Pelayanan Dasar
Jenazah
a. Orang Indonesia 39.000,- 25.600,- 10.400,- 75.000,-
b. Orang Asing 90.000,- 36.000,- 24.000,- 150.000,-
2 Bedah Jenazah
a. Orang Indonesia 740.000,- 1.000.000,- 360.000,- 2.100.000,-
 b. Orang Asing 965.000,- 1.575.000,- 610.000,- 3.150.000,-
3 Bedah Jenazah di
luar jam kerja
a. Orang Indonesia 790.000,- 1.250.000,- 460.000,- 2.500.000,-
b. Orang Asing 1.175.000,- 1.875.000,- 700.000,- 3.750.000,-
4 Konservasi jenazah
a. Orang Indonesia 450.000,- 280.000,- 120.000,- 850.000,-
b. Orang Asing 900.000,- 360.000,- 240.000,- 1.500.000,-
5 Konservasi jenazah
di luar jam kerja
a. Orang Indonesia 510.000,- 304.000,- 186.000,- 1.000.000,-
b. Orang Asing 950.000,- 520.000,- 280.000,- 1.750.000,-
6 Pemeriksaan luar
a. Orang Indonesia 250.000,- 200.000,- 50.000,- 500.000,-
b. Orang Asing 375.000,- 275.000,- 100.000,- 750.000,-
7 Pemeriksaan di luar
jam kerja
a. Orang Indonesia 360.000,- 294.000,- 96.000,- 750.000,-
b. Orang Asing 620.000,- 388.000,- 192.000,- 1.200.000,-
8 Penyimpanan tanpa
cooling unit
a. Orang Indonesia 33.000,- 13.200,- 8.800,- 65.000,-
b. Orang Asing 54.000,- 21.600,- 14.400,- 110.000,-
9 Penyimpanan dengan
cooling unit
a. Orang Indonesia 51.000,- 20.400,- 13.600,- 120.000,-
b. Orang Asing 90.000,- 36.000,- 24.000,- 170.000,-
10 Mengeluarkan bayi
dari jenazah ibu
hamil
a. Orang Indonesia 290.000,- 236.000,- 124.000,- 650.000,-
b. Orang Asing 471.000,- 385.000,- 144.000,- 1.000.000,-
11 Mengeluarkan bari
dari jenazah ibu
hamil di luar jam
kerja
a. Orang Indonesia 400.000,- 310.000,- 140.000,- 850.000,-
b. Orang Asing 570.000,- 508.000,- 172.000,- 1.250.000,-
12 Pengesahan perjenis
surat
a. Orang Indonesia 22.000,- 14.800,- 13.200,- 50.000,-
b. Orang Asing 38.000,- 17.200,- 14.800,- 70.000,-
13 Pengisian form
asuransi
a. Orang Indonesia 42.000,- 14.800,- 13.200,- 70.000,-
b. Orang Asing 58.000,- 17.200,- 14.800,- 90.000,-
14 Pemeriksaaan di luar
rumah sakit
a. Orang Indonesia 600.000,- 404.000,- 196.000,- 1.200.000,-
b. Orang Asing 900.000,- 608.000,- 292.000,- 1.800.000,-
15 Pemeriksaan dengan
 penggalian
a. Orang Indonesia 1.600.000,- 920.000,- 480.000,- 3.000.000,-
b. Orang Asing 3.000.000,- 2.040.000,- 960.000,- 6.000.000,-

 Pelayanan Diagnostik

(1) Jenis pemeriksaan penunjang diagnostik terdiri dari:

a. pemeriksaan radiodiagnostik;
b. pemeriksaan laboratorium klinik.
(2) Komponen biaya pemeriksaan penunjang diagnostik meliputi:
a. jasa sarana;
b. jasa pelayanan; dan
c. jasa medis.

(3) Tarif jasa sarana yang ditetapkan berdasarkan unit cost dijadikan dasar
perhitungan untuk menghitung tarif semua jenis pemeriksaan penunjang
diagnostik.
(4) Komponen tarif radio diagnostik terdiri dari:
jasa sarana;
jasa medik;
jasa pelayanan.
(5) Jenis dan besarnya tarif radiodiagnostik ditetapkan berdasarkan jenis
pemeriksaan.
(6) Tarif cito naik 60% dari tarif yang ditetapkan.
(7) Rincian besaran tarif layanan radiodiagnostik meliputi :

JASA
JASA SARANA JASA MEDIK PELAYANAN TARIF
NO JENIS PELAYANAN (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
A X-RAY KONVENSIONAL        
1 Abdomen (Bof/Bno) Ap 69.000 27.600 18.400 115.000
2 Abdomen (Bof/Bno) Lateral 69.000 27.600 18.400 115.000
3 Abdomen (Bof/Bno) Dekubitus 78.000 31.200 20.800 130.000
4 Abdomen (Bof / Bno) Tiga Posisi 216.000 86.400 57.600 360.000
5 Antebrachi Ap / Lat 72.000 28.800 19.200 120.000
6 Ankle Ap / Lat 72.000 28.800 19.200 120.000
7 Basis Crani / Sheedel Basis 96.000 38.400 25.600 160.000
8 Calcaneus View 81.000 32.400 21.600 135.000
9 Chepalometri 90.000 36.000 24.000 150.000
10 Cervical Ap / Lat 96.000 38.400 25.600 160.000
11 Cervical Obliq Kanan,Kiri 96.000 38.400 25.600 160.000
12 Clavicula 66.000 26.400 17.600 110.000
13 Cubiti/Elbow Ap, Lat 66.000 26.400 17.600 110.000
14 Coxygcus Ap/Lat 66.000 26.400 17.600 110.000
15 Cruris Ap , Lat 66.000 26.400 17.600 110.000
16 Dental X Ray 60.000 24.000 16.000 100.000
17 Femur Ap/Lat 81.000 32.400 21.600 135.000
18 Genu Ap/Lat 81.000 32.400 21.600 135.000
19 Hip Joint 81.000 32.400 21.600 135.000
20 Humerus Ap/Lat 66.000 26.400 17.600 110.000
21 Lumbo Sakral AP/Lat/Oblique 96.000 38.400 25.600 160.000
22 Mamography 150.000 60.000 40.000 250.000
 23 Manus Ap/Lat/Oblique 66.000 26.400 17.600 110.000
24 Mastoid/Schuller' View 102.000 40.800 27.200 170.000
25 Mandibula 72.000 28.800 19.200 120.000
26 Mortise View 81.000 32.400 21.600 135.000
27 Nasal AP 60.000 24.000 16.000 100.000
28 Nasal Lateral 60.000 24.000 16.000 100.000
29 Orbita 66.000 26.400 17.600 110.000
30 Panoramic 120.000 48.000 32.000 200.000
31 Pelvis AP/LAT 66.000 26.400 17.600 110.000
32 Pedis Ap/Oblique 66.000 26.400 17.600 110.000
33 Skull/Shedeel/Kepala Ap/Lat 72.000 28.800 19.200 120.000
34 Sholder AP 60.000 24.000 16.000 100.000
35 Scapula 60.000 24.000 16.000 100.000
36 Sacrum Ap/Lat 66.000 26.400 17.600 110.000
37 Thoracal Ap/Lateral 96.000 38.400 25.600 160.000
38 Thoraco-Lumbal AP/Lat/Obliq 96.000 38.400 25.600 160.000
39 TMJ Kanan Open /Close Mouth 90.000 36.000 24.000 150.000
40 TMJ Kiri Open/ Close Mouth 90.000 36.000 24.000 150.000
41 Thorax Ap 72.000 28.800 19.200 120.000
42 Thorax Lateral 72.000 28.800 19.200 120.000
43 Thorax Decubitus 72.000 28.800 19.200 120.000
44 Water's Position 78.000 31.200 20.800 130.000
45 Wrist/ AP/Lat 66.000 26.400 17.600 110.000
  USG        
1 USG ABD Whool Atas +Bawah 350.000 105.000 45.000 500.000

2 USG ABD Whool Atas +Bawah (CITO) 354.000 165.200 70.800 590.000
3 USG Abd Atas 175.000 52.500 22.500 250.000
4 USG Abd Atas(CITO) 177.000 82.600 35.400 295.000
5 USG Abd Bawah 175.000 52.500 22.500 250.000
6 USG Abd Bawah (CITO) 177.000 82.600 35.400 295.000
7 USG Mamae 210.000 63.000 27.000 300.000
8 USG Mamae (CITO) 212.400 99.120 42.480 354.000
9 USG Marker Guiding 175.000 52.500 22.500 250.000
10 USG Marker Guiding(CITO) 177.000 82.600 35.400 295.000
11 USG Tyroid Tanpa Dopler Color 175.000 52.500 22.500 250.000

12 USG Tyroid Tanpa Dopler Color(CITO) 177.000 82.600 35.400 295.000

13 USG Tyoid Dgn Dopler Color 525.000 157.500 67.500 750.000

14
USG Scrotum Tanpa Dopler Color 175.000 52.500 22.500 250.000
15
USG Scrotum Dgn Dopler Color 525.000 157.500 67.500 750.000
16
USG Vascular Dopler 595.000 178.500 76.500 850.000
17
USG Soft Tissue 175.000 52.500 22.500 250.000
18
USG Soft Tissue(CITO) 177.000 82.600 35.400 295.000
19
USG Abdominal Dengan Dopler 560.000 168.000 72.000 800.000
C Ct Scan        
1 CT Scan Abdomen/Atas/Bawah/ 800.000 120.000 80.000 1.000.000
  Pelvis/Urologi Tanpa Kontras        
CT Scan Abdomen/Atas/Bawah/Pelvis/Urologi
2 Dengan Kontras 1.280.000 192.000 128.000 1.600.000

3 CT Scan Coli/Leher/Knf Tanpa Kontras 680.000 102.000 68.000 850.000

 4 CT Scan Coli/Leher/Knf Dengan Kontras 1.040.000 156.000 104.000 1.300.000

5 CT Scan Extremitas Tanpa Kontras 680.000 102.000 68.000 850.000

6 CT Scan Extremitas Dengan Kontras 1.040.000 156.000 104.000 1.300.000

7 CT Scan Kepala Tanpa Kontras 680.000 102.000 68.000 850.000

8 CT Scan Kepala Dengan Kontras 1.040.000 156.000 104.000 1.300.000
9 CT Scan Mastoid/ Mandibula Tanpa Kontras 680.000 102.000 68.000 850.000

10 CT Scan Mastoid/ Mandibula Dengan Kontras 1.040.000 156.000 104.000 1.300.000

11 CT Scan Orbita Tanpa Kontras 680.000 102.000 68.000 850.000
12 CT Scan Orbita Dengan Kontras 1.040.000 156.000 104.000 1.300.000
13 CT Scan Paranasal Sinus Tanpa Kontras 720.000 108.000 72.000 900.000
14 CT Scan Paranasal Sinus Dengan Kontras 1.120.000 168.000 112.000 1.400.000
15 CT Scan Spine (Cervical/Thoracolumbal/ 680.000 102.000 68.000 850.000

  Lumbosacral/Scrum/ Tanpa Kontras        

CT Scan Spine
(Cervical/Thoracolumbal/Lumbosacral/Scrum/
16 Dengan Kontras 1.040.000 156.000 104.000 1.300.000

17 CT Scan Thorax Tanpa Kontras 760.000 114.000 76.000 950.000

18 CT Scan Thorax Dengan Kontras 1.200.000 180.000 120.000 1.500.000

D Kontras Konvensional        
1 Cystografi, Urettrografy, UrettroCystografy 360.000 144.000 96.000 600.000
2 Fistulografi 360.000 144.000 96.000 600.000
3 Hsg 360.000 144.000 96.000 600.000
4 IVP (Intra Vena Pielografi) 600.000 240.000 160.000 1.000.000
5 Colon Inloop Barium Enema 600.000 240.000 160.000 1.000.000
6 Oeshophagusgrafi OMD 360.000 144.000 96.000 600.000

 PELAYANAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIS

Pelayanan Diagnostik Eketromedis merupakan ........
Besaran tarif :
...........................
 PELAYANAN DIAGNOSTIK KHUSUS
Pelayanan Diagnostik Khusus merupakan ...........
Besaran Tarif :

 Tarif Pelayanan Darah

(1) Pelayanan Darah adalah upaya pelayanan kesehatan yang memanfaatkan

darah manusia sebagai bahan dasar dengan tujuan kemanusiaan dan
tidak untuk tujuan komersial
(2) Pelayanan Transfusi Darah adalah upaya pelayanan kesehatan yang
meliputi perencanaan, pengerahan dan pelestarian pendonor darah,
penyediaan darah, pendistribusian darah, dan tindakan medis pemberian
darah kepada pasien untuk tujuan penyembuhan penyakit dan
pemulihan kesehatan
(3) Bank Darah Rumah Sakit, yang selanjutnya disingkat BDRS, adalah
suatu unit pelayanan di rumah sakit yang bertanggung jawab atas
tersedianya darah untuk transfusi yang aman, berkualitas dan dalam
 jumlah yang cukup untuk mendukung pelayanan kesehatan di rumah
sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya
(4) Pendonor Darah adalah orang yang menyumbangkan darah atau
komponennya kepada pasien untuk tujuan penyembuhan penyakit dan
pemulihan kesehatan
(5) Biaya penggantian pengolahan darah di BDRS merupakan biaya yang
dibebankan kepada masyarakat atas penyelenggaraan kegiatan
pengolahan darah dari UTD dan biaya penyelenggaraan darah di BDRS
dan ditetapkan oleh kepala/direktur rumah sakit
(6) Biaya penggantian pengolahan darah di BDRS meliputi komponen biaya
penyelenggaraan pelayanan transfusi darah di rumah sakit dan
komponen biaya operasional (masuk ke klausul umum )
(7) Komponen biaya penyelenggaraan pelayanan dan komponen biaya
operasional setiap 1 (satu) kantong darah dimaksud terdiri dari
a) Rekrutmen Pendonor dan Uji Saring
b) Uji Cocok Serasi
c) Jasa Medik dan Jasa Pelayanan
(8) Apabila diperlukan pelayanan darah siap pakai untuk persiapan
kemudian tidak ditransfusikan dikenakan komponen biaya uji cocok
serasi dan jasa pelayanan
(9) Apabila darah sudah keluar dari BDRS dalam bentuk komponen darah
(Packet Red Cell, Plasma Cell, Trombocyte Cell dan lainnya),
dikatagorikan darah tersebut sudah terpakai, dan masyarakat wajib
membayar penuh biaya setiap kantongnya
(10) Apabila pemakaian darah untuk ditransfusikan kurang dari 1 (satu)
kantong dalam satu kali pemakain transfusi, masyarakat wajib membayar
penuh biaya setiap kantongnya
(11) Rincian besaran tarif layanan darah meliputi :

Rekrutmen Uji cocok Jasa Tarif

pendonor dan serasi Pelayanan (Rp.)
No. Jenis
uji saring (Rp.) (Rp.)
(Rp.)

1. Pelayanan 320.000,- 100.000,- 60.000,- 480.000,-

Darah

 PELYANAN LOGISTIK

(1) Pelayanan penunjang logistik terdiri dari:

a. Pelayanan instalasi farmasi;
b. Pelayanan instalasi gizi.
c. Pelayanan binatu
(2) Pelayanan penunjang logistik adalah pelayanan penunjang yang
diberikan sebagai bagian dari jasa sarana pada layanan medis dan
tindakan medis serta melakukan penjualan barang-barang kesehatan,
obat-obatan, makanan dan minuman serta untuk keperluan logistik
lainnya yang berhubungan dengan pelayanan medis.
(3) Komponen tarif layanan penunjang logistik terdiri dari:
a. bahan dan jasa sarana; dan
b. Jasa pelayanan.
(4) Besarnya jasa pelayanan dipenunjang logistik sebagaimana dimaksud
 pada ayat (2) dan (3) adalah sebesar maksimal 60% dari profit margin.
(5) Profit margin pelayanan penunjang logistik disesuaikan dengan kondisi
pasar dan tetap memperhatikan kepentingan masyarakat berpenghasilan
rendah.
(6) Ketentuan lebih lanjut mengenai pendapatan dari tarif penunjang logistik
ditetapkan oleh Direktur.

 FARMASI
1. Instalasi Farmasi terdiri dari Gudang Farmasi, Farmasi Rawat Inap,
Farmasi Rawat Jalan, Apotek herbal, Depo Farmasi, dan Pelayanan
Farmasi Klinis;
2. Gudang Farmasi menyediakan obat, alat kesehatan, bahan medis habis
pakai untuk pasien serta instalasi – instalasi lainnya, sesuai kebutuhan
untuk melaksanakan pelayanan
3. Instalasi Farmasi Rawat Inap menyediakan obat, alat kesehatan, bahan
medis habis pakai pasien serta untuk instalasi – instalasi lainnya, sesuai
kebutuhan untuk melaksanakan pelayanan pasien rawat inap
4. Instalasi Farmasi Rawat Jalan bertugas untuk melaksanakan pelayanan
kefarmasian dengan menyediakan obat, alat kesehatan, bahan medis
habis pakai yang dibutuhkan oleh pasien pasien rawat jalan.
5. Pelayanan Farmasi Klinis meliputi pemberian informasi obat, konsultasi,
informasi dan edukasi, pencatatan penggunaan obat, pemantauan dan
pelaporan efek samping obat, pematauan terapi obat, ronde viste,
evaluasi penggunaan obat, dan pemantauan kadar obat dalam darah.
6. Depo farmasi adalah unit pelayanan kefarmasian dengan menyediakan
obat, alat kesehatan, bahan medis habis pakai yang dibutuhkan oleh
pasien di ruang perawatan, IBS, IRD, dan ICU.
7. Apotek herbal bertugas untuk melaksanakan pelayanan kefarmasian
herbal dengan menyediakan obat tradisional , obat herbal (JAMU) yang
dibutuhkan oleh pasien rawat poliklinik alternatif komplementer.
8. Harga jual obat, alat kesehatan, bahan medis habis pakai di Instalasi
farmasi ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit
berdasarkan perkembangan harga pasar dan prinsip efektif – efisien.
9. Komponen tarif pelayanan instalasi farmasi terdiri dari :
a. Jasa sarana
b. Jasa Pelayanan
c. Jasa Apoteker untuk pelayanan Farmasi Klinis.
d. Jasa farmasi untuk obat jadi, puyer, dan obat herbal
10. Besarnya tarif jasa pelayanan di Instalasi Farmasi adalah 60%
dari profit margin.
11. Rincian besaran tarif layanan instalasi farmasi meliputi
Jasa Sarana Jasa Pelayanan
Tarif Rp.)
No Jenis Pelayanan (Rp.) (Rp)
1 Jasa Racik obat herbal per pasien 7.000,- 8000,- 15.000,-
2 Jasa Racik obat jadi per hari 2000,- 3000,- 5000,-
3 Jasa Racik obat puyer per hari 6000,- 4000,- 10.000,-
4 Tarif pelayanan farmasi klinis 4500,- 4000,- 8.500,-

 GIZI

(1) Pelayanan konsultasi khusus dan tindakan khusus adalah pelayanan

yang diberikan dalam bentuk konsultasi gizi dan konsultasi lainnya.
(2) Asuhan gizi (PAGT) adalah serangkaian kegiatan pelayanan gizi yang
dilaksanakan oleh gizi dalam upaya pemenuhan kebutuhan gizi pasien,
yang didasarkan atas status gizi atau kondisi khusus dengan penyakit
tertentu, dalam upaya mempercepat proses penyembuhan
(3) Tindakan asuhan ahli gizi terdiri dari :
a. Asesmen/pengkajian Gizi
Asesmen/pengkajian gizi dikelompokan dalam 5 katagori yaitu:
anamnesis riwayat gizi, data biokimia, pengukuran antropometri,
pemeriksaan klinis, dan riwayat personal.
b. Diagnosis Gizi
Diagnosis asuhan dikelompokan menjadi 3 domain: domain asupan
berhubungan dengan asupan energi, dan Zat gizi lainnya, domain klinis
berkaitan dengan kondisi medis/fungsi organ, dan domain
perilaku/lingkungan berkaitan pengetahuan tentang makanan.
c. Intervensi Gizi
Terdiri dari 2 komponen:
a. Perencanaan Intervensi meliputi: penetapan tujuan intervensi,
preskripsi diet, penentuan jenis diet, modifikasi diet, jadwal
pemberian makan, dan jalur pemberian makan oral,
enteral/parentral.
b. Monitoring dan Evaluasi
Kegiatan monitoring dan evaluasi gizi dilakukan untuk
mengetahui respon pasien/klien terhadap intervensi dan tingkat
keberhasilannya dengan memonitor, dan mengecek pemahaman
dan ketaatan diet pasien, mengecek asupan makan pasien,
menentukan status gizi pasien.
(4) Komponen biaya pelayanan konsultasi khusus terdiri dari:
a. jasa sarana;
b. jasa pelayanan konsultasi.
(5) Konsultasi Gizi adalah serangkaian proses edukasi/pembelajaran untuk
meningkatkan pengetahuan, dan kesadaran pasien/masyarakat untuk
mengkonsumsi makanan yang sehat dalam kehidupan sehari-hari
(6) Komponen biaya pelayanan asuhan gizi terdiri dari :
a. Jasa sarana;
b. Jasa ahli gizi
c. Jasa Pelayanan
(7) Komponen biaya pelayanan konsultasi gizi terdiri dari
a. Jasa sarana;
b. Jasa ahli gizi
c. Jasa Pelayanan konsultasi
(8) Besarnya tarif konsultasi khusus disesuaikan dengan unit cost masing-
masing kegiatan.
(9) Rincian besaran tarif konsultasi gizi rawat jalan, rawat inap dan rawat
khusus meliputi :

JASA
SARANA JASA
NO JENIS PELAYANAN (Rp) PELAYANAN TARIF
1 Konsultasi Ahli Gizi Rawat Jalan 15.000,- 10.000,- 25.000,-
2 Konsultasi ahli gizi rawat inap      
  Kelas III 10.000,- 5.000,- 15.000,-
  Kelas II 15.000,- 10.000,- 25.000,-
  Kelas I 18.000,- 12.000,- 30.000,-
  Kelas VIP 21.000,- 14.000,- 35.000,-
  Kelas Utama 24.000,- 16.000,- 40.000,-
  Kelas Mahottama 27.000,- 18.000,- 45.000,-
  ICU 15.000,- 10.000,- 25.000,-
  WING IGD, RUANG BERSALIN 15.000,- 10.000,- 25.000,-
Tindakan Pencatatan dan Pengecekan Diet
3 Pasien Rawat Inap sekali selama dirawat 10.000,- 5.000,- 15.000,-
4 Tindakan Asuhan ahli gizi Rawat Jalan 18.000,- 12.000,- 30.000,-
5 TINDAKAN RAWAT INAP      
  Kelas III 10.000,- 5.000,- 15.000,-
  Kelas II 15.000,- 10.000,- 25.000,-
  Kelas I 18.000,- 12.000,- 30.000,-
  Kelas VIP 21.000,- 14.000,- 35.000,-
  Kelas Utama 24.000,- 16.000,- 40.000,-
  Kelas Mahottama 27.000,- 18.000,- 45.000,-
  ICU 18.000,- 12.000,- 30.000,-
  WING IGD, RUANG BERSALIN 18.000,- 12.000,- 30.000,-

(1) Instalasi gizi bertugas menyediakan makanan dan minuman untuk

pasien rawat inap sesuai dengan kebutuhan gizinya.
(2) Instalasi gizi bertugas untuk melaksanakan pelayanan dengan
menyediakan dan menjual makanan dan minuman yang dibutuhkan
sebagai makanan tambahan pasien, keluarga pasien dan masyarakat
(3) Harga jual makanan di instalasi gizi diatur berdasarkan surat keputusan
direktur RSU Bangli mengikuti perkembangan harga pasar dengan
besaran jasa pelayanan maksimal 50% dari profit margin dengan prinsip
efektif dan efisien serta kebutuhan gizi yang sehat.
(4) Komponen tarif layanan Instalasi gizi terdiri dari:
a. Jasa sarana;
b. Jasa pelayanan.
(5) Rincian besaran tarif layanan Instalasi gizi meliputi :

JENIS PELAYANAN JASA JASA

TARIF
NO TINDAKAN PELAYANAN SARANA PELAYANAN
(Rp)
MAKANAN : (Rp) (Rp)

1 KELAS III 54.000,00 21.000,00 75.000,00

2 KELAS II 58.000,00 22.000,00 80.000,00
3 KELAS I 64.000,00 26.000,00 90.000,00
30.000,0
4 KELAS VIP 70.000,00 0 95.000,00
5 KELAS UTAMA : 78.000,00  32.000,00 110.000,00
6 KELAS MAHOTAMA : 86.000,00  34.000,00 120.000,00
7. ICU 58.000,00 22.000,00 80.000,00
ONE DAY CARE WING IGD
8 DAN VK PONEK,RR 58.000,00 22.000,00 80.000,00

 BINATU

(1) Pelayanan laundry/binatu berupa pelayanan pencucian/

 pengeringan/setrika bahan tekstil atau bahan lainnya yang digunakan
pasien atau keluarganya.
(2) Rincian besaran tarif layanan laundry meliputi :

Jasa Sarana Jasa Tarif

   
Pelayanan
No. Uraian
(Rp) (Rp) (Rp)

1 BED COVER 4.500 3.500 8.000

2 SPREI 2.500 2.000 4.500

3 SARUNG BANTAL 1.000 500 1.500

4 SELIMUT BIASA 2.500 2.000 4.500

5 SELIMUT TEBAL/ SELIMUT BAYI 4.500 3.500 8.000

6 T-SHIRT 1.200 800 2.000

7 KEMEJA 1.800 1.200 3.000

8 CELANA PENDEK KAIN 900 600 1.500

9 CELANA PENDEK JEANS 1.800 700 2.500

10 CELANA PANJANG KAIN 2.000 1.500 3.500

11 CELANA PANJANG KJEANS 2.400 1.600 4.000

12 SINGLET 1.000 500 1.500

13 JAKET KAIN 2.500 1.500 4.000

14 SWEATER 1.800 1.200 3.000

15 ROK 1.500 1.000 2.500

16 HANDUK 2.000 1.500 3.500

17 SARUNG/ KAIN 1.800 1.200 3.000

18 SELENDANG/WASHLAP/KAOS KAKI 1.000 500 1.500

POPOK/TALED BAYI/BAJU
19 BAYI/TOPI 600 400 1.000

 PELAYANAN PENUNJANG MEDIS LAINNYA (PENUNJANG

LOGISTIK)

 CSSD
(1) Pelayanan CSSD (Central Steril and Supply Department) atau pelayanan
Pusat Sterilisasi dan Distribusi adalah pelayanan yang melaksanakan
 tugas proses sterilisasi dan bertanggung jawab terhadap mutu serta
ketersediaan alat-alat medis steril yang dibutuhkan dalam memberikan
pelayanan medis maupun asuhan keperawatan di Rumah Sakit Umum
Bangli atau pihak yang membutuhkan.
(2) Tarif pelayanan CSSD diperuntukkan bagi pihak luar yang
membutuhkan jasa sterilisasi.
(3) Rincian besaran tarif layanan CSSD meliputi :

JASA JASA
NO JENIS PELAYANAN TARIF
SARANA PELAYANAN
2.50 3.00
1 KASA ISI 5 (7,5X7,5) PICU 0 500 0
2.50 3.00
2 KASA ISI 6 (7,5X7,5) DIABETIC CENTER 0 500 0
5.30 6.00
3 KASA ISI 10 (7,5X7,5) 0 700 0
10.30 11.00
4 KASA ISI 10 (12X12) 0 700 0
11.00 1.00 12.00
5 KASA ISI 20 (12X12) 0 0 0
12.50 1.50 14.00
6 KASA ISI 40 (12X12) 0 0 0
26.30 2.70 29.00
7 BACK GAAS 1 METER (IBS) ISI 3 0 0 0
11.00 1.00 12.00
8 BACK GAAS 0,5 METER (IBS) ISI 6 0 0 0
11.90 1.10 13.00
9 BACK GAAS 1 METER (IGD) ISI 1 0 0 0
37.60 3.40 41.00
10 KASA BEDAH JANTUNG 15X15 (IBS) ISI 20 0 0 0
7.10 8.00
11 DEEPERS ISI 5 0 900 0
7.80 8.50
12 KOCHES 0 700 0
57.70 5.30 63.00
13 KASA BURN UNIT ISI 30 +1/4 ROLL 0 0 0
6.20 7.00
14 KAPAS CEBOK ISI 5 0 800 0
5.60 6.00
15 TAMPON KEBIDANAN 0 400 0
BIAYA STEAM STERILISASI JAS LEPASAN (ISI 11.90 1.10 13.00
16 1) 0 0 0
71.80 3.20 75.00
17 BIAYA STEAM STERILISASI JAS SET (ISI 4) 0 0 0
4.80 5.00
18 BIAYA STEAM STERILISASI DOEK KECIL 0 200 0
7.60 8.00
19 BIAYA STEAM STERILISASI DOEK SEDANG 0 400 0
10.80 1.20 12.00
20 BIAYA STEAM STERILISASI DOEK BESAR 0 0 0
BIAYA STEAM STERILISASI DOEK SET 88.00 9.00 97.00
21 OPERAS (4 DOEK BESAR, 4 DOEK KECIL) 0 0 0
BIAYA STEAM STERILISASI INSTRUMEN 9.10 10.00
22 TUNGGAL (1) 0 900 0
BIAYA STEAM STERILISASI INSTRUMEN 1.50 16.00
23 KECIL (3-5) 0 14.500 0
BIAYA STEAM STEILISASI INSTRUMEN 30.30 2.70 33.00
24 SEDANG ( 6-15) 0 0 0
 BIAYA STEAM STERILISASI INSTRUMEN 63.00 6.00 69.00
25 BESAR ( 16-50) 0 0 0
BIAYA PLASMA STERILISASI INSTRUMEN 77.60 78.50
26 TUNGGAL 0 900 0
BIAYA PLASMA STERILISASI INSTRUMEN 84.00 1.00 85.00
27 KECIL (3-5) 0 0 0
BIAYA PLASMA STERILISASI INSTRUMEN 154.00 7.00 161.00
28 SEDANG (6-15) 0 0 0
BIAYA PLASMA STERILISASI INSTRUMEN 285.00 298.00
29 BESAR ( 16-50) 0 13.000 0
354.50 387.00
30 BIAYA STEAM STERILISASI CITO 0 32.500 0
454.90 496.00
31 BIAYA PLASMA STERILISASI CITO 0 41.100 0

 GERIA SEHAT

Unit Geria Sehat merupakan tempat pelayanan kesehatan pasien di RSU

Bangli yang memberikan pelayanan kesehatan tradisional komplementer yang
memanfaatkan ilmu biomedis dan biokultural
Rincian besaran tarif layanan Unit Geria Sehat meliputi :

Jasa Jasa Tarif

No. Uraian Sarana Pelayanan (Rp)
(Rp) (Rp)
A. Pelayanan Kesehatan
1 Pengukuran Kesegaran 28.800,- 19.200,- 48.000,-
Jasmani
2 Daya Tahan Kardio Vaskuler 30.000,- 20.000,- 50.000,-
3 Daya Tahan Otot 15.000,- 10.000,- 25.000,-
4 Kekuatan Otot 15.000,- 10.000,- 25.000,-
5 Kelenturan 15.000,- 10.000,- 25.000,-
6 Komposisi Tubuh 15.000,- 10.000,- 25.000,-
B. Pelayanan SPA
1 Manycure 21.000,- 14.000,- 35.000,-
2 Padycure 21.000,- 14.000,- 35.000,-
3 Facial 27.000,- 18.000,- 45.000,-
4 Creambath Tradisional 27.000,- 18.000,- 45.000,-
5 Bali Body Masage 36.000,- 24.000,- 60.000,-
6 Bali Body Masage Steam 39.000,- 26.000,- 65.000,-
7 Bali Body Masage Scrub 39.000,- 26.000,- 65.000,-
8 Bali Body Masage Steam dan 42.000,- 28.000,- 70.000,-
Scrub
9 Hot Stone Bali Body Masage 45.000,- 30.000,- 75.000,-
C. Pelayanan Akupuntur
1 Akupuntur Estetika 42.000,- 28.000,- 70.000,-
2 Akupuntur Kebugaran 42.000,- 28.000,- 70.000,-
3 Akupuntur Teraphy 48.000,- 32.000,- 80.000,-
D. Akupresure dan Pijat Refleksi
 1. Refreksi Ringan 21.000,- 14.000,- 35.000,-
2. Repleksi Sedang 39.000,- 26.000,- 65.000,-
E. Pelayanan Supranatural
1. Konsultasi - - 24.000,-
2. Pengobatan 24.000,- 16.000,- 40.000,-

 SAMPAH MEDIS

(1) Limbah Medis/ sampah medis adalah bahan sisa pada suatu kegiatan
dan/ atau proses tindakan medik yang bisa berupa limbah bahan
berbahaya dan beracun yang karena sifat dan/atau konsentrasinya dan/
atau jumlahnya, baik secara langsung maupun tidak langsung dapat
merusak dan/ atau mencemarkan lingkungan hidup dan/atau dapat
membahayakan kesehatan manusia.
(2) Pengolahan limbah medis yang dikenakan tarif adalah pengelohan limbah
medis yang berasal dari rumah sakit lain/ tempat pelayanan kesehatan
lainnya.

(3) Perhitungan biaya pengolahan limbah/ sampah medis berdasarkan berat

(Kg) limbah/ sampah medis tersebut.
(4) Ketentuan teknis mengenai pengelolaan limbah/sampah medis dilakukan
dengan MOU para pihak.
(5) Rincian besaran tarif pengolahan limbah/sampah medis meliputi :

Jasa
Jasa Sarana
No Volume Pelayanan Tarif (Rp)
(Rp)
(Rp)
Limbah medis kurang dari 1
1 kg 27,500,- 3.500,- 31.000,-

2 Limbah medis per 1 kg 27,500,- 3.500,- 31.000,-

 OKSIGEN

(1) Penggunanan oksigen adalah pemakaian oksigen (O2) yang diberikan

kepada pasien sesuai dengan terapi yang dibutuhkan.
(2) Besarnya volume oksigen yang diberikan dihitung dalam satuan liter
/menit.
(3) Besarnya tarif pemakaian oksigen bervariasi sesuai dengan volume
pemakaian dengan rincian:

a. Dengan Penggunaan Botol 1 M3

TARIF PEMBERIAN OKSIGEN PER JAM

NO JENIS PELAYANAN
JASA SARANA JASA PELAYANAN TARIF (Rp.)

1 1-2 liter/menit 5.000 1.000 6.000

2 3-4 liter/menit 10.000 2.000 12.000

3 5-6 liter/menit 15.000 3.000 18.000

4 7-8 liter/menit 20.000 4.000 24.000

5 9-10 liter/menit 25.000 5.000 30.000

6 11-12 liter/menit 30.000 6.000 36.000

7 13-15 liter/menit 35.000 7.000 42.000

b. Dengan Penggunaan Botol 6 M3 dan Oksigen Liquide

TARIF PEMBERIAN OKSIGEN PER JAM

NO JENIS PELAYANAN
JASA SARANA JASA PELAYANAN TARIF (Rp.)

1 1-2 liter/menit 2.500 500 3.000

2 3-4 liter/menit 5.000 1.000 6.000

3 5-6 liter/menit 7.500 1.500 9.000

4 7-8 liter/menit 10.000 2.000 12.000

5 9-10 liter/menit 12.500 2.500 15.000

6 11-12 liter/menit 15.000 3.000 18.000

7 13-15 liter/menit 17.500 3.500 21.000