SOL·LICITUD DE DUPLICAT DEL CERTIFICAT DE LA JUNTA QUALIFICADORA

DE CONEIXEMENTS DE VALENCIÀ

SOLICITUD DE DUPLICADO DEL CERTIFICADO DE LA JUNTA QUALIFICADORA

DE CONEIXEMENTS DE VALENCIÀ
DADES PERSONALS
A DATOS PERSONALES
COGNOMS / APELLIDOS NOM / NOMBRE DNI

DATA I PROVÍNCIA DE NAIXEMENT / FECHA Y PROVINCIA DE NACIMIENTO ADREÇA ELECTRÒNICA (OBLIGATORI) / CORREO ELECTRÓNICO (OBLIGATORIO)

DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA) CP

MUNICIPI / MUNICIPIO PROVÍNCIA / PROVINCIA TELÈFON / TELÉFONO

EXPOSE
B EXPONGO
QUE EM VAIG EXAMINAR DE LA PROVA DE:
QUE ME EXAMINÉ DE LA PRUEBA DE:
Nivell A2 Llenguatge Administratiu
Nivell B1
Correcció de Textos
Nivell B2
Nivell C1 Mitjans de Comunicació
Nivell C2
L’any a la localitat de
El año a la localidad de
Amb resultat d’apte/apta
Con resultado de apto/apta
SOL·LICITE
C SOLICITO
Que em siga lliurat un duplicat del certificat que ho acredite.
Que me sea entregado un duplicado del certificado que lo acredito.

, d de
(1/2) EXEMPLAR PER A L'ADMINISTRACIÓ / EJEMPLAR PARA LA ADMINISTRACIÓN

Signatura:
Firma: REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
DIN - A4

Els certificats s'envien a l'adreça electrònica indicada en l'encapçalament.

Los certificados se envían a la dirección electrónica indicada en el encabezamiento.
IA - 18870 - 01 - E

Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per a ser tractades per aquest òrgan administratiu, com a
titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se us informa
de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa la Llei Orgànica
3/2018 de 5 de desembre de protecció de dades personals i garantia de drets digitals (BOE núm. 294, de 06/12/2018).
Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano
administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus DATA D'ENTRADA EN ÒRGAN COMPETENT
competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 3/2018 de 5 de diciembre de protección de datos personales y garantía de derechos digitales
(BOE n.º 294, de 06/12/2018).
27/01/20
JUNTA QUALIFICADORA DE CONEIXEMENTS DE VALENCIÀ
 SOL·LICITUD DE DUPLICAT DEL CERTIFICAT DE LA JUNTA QUALIFICADORA
DE CONEIXEMENTS DE VALENCIÀ

SOLICITUD DE DUPLICADO DEL CERTIFICADO DE LA JUNTA QUALIFICADORA

DE CONEIXEMENTS DE VALENCIÀ
DADES PERSONALS
A DATOS PERSONALES
COGNOMS / APELLIDOS NOM / NOMBRE DNI

DATA I PROVÍNCIA DE NAIXEMENT / FECHA Y PROVINCIA DE NACIMIENTO ADREÇA ELECTRÒNICA (OBLIGATORI) / CORREO ELECTRÓNICO (OBLIGATORIO)

DOMICILI (CARRER/PLAÇA, NÚMERO I PORTA) / DOMICILIO (CALLE/PLAZA, NÚMERO Y PUERTA) CP

MUNICIPI / MUNICIPIO PROVÍNCIA / PROVINCIA TELÈFON / TELÉFONO

EXPOSE
B EXPONGO
QUE EM VAIG EXAMINAR DE LA PROVA DE:
QUE ME EXAMINÉ DE LA PRUEBA DE:
Nivell A2 Llenguatge Administratiu
Nivell B1
Correcció de Textos
Nivell B2
Nivell C1 Mitjans de Comunicació
Nivell C2
L’any a la localitat de
El año a la localidad de
Amb resultat d’apte/apta
Con resultado de apto/apta
SOL·LICITE
C SOLICITO
Que em siga lliurat un duplicat del certificat que ho acredite.
Que me sea entregado un duplicado del certificado que lo acredito.
(2/2) EXEMPLAR PER A LA PERSONA INTERESSADA / EJEMPLAR PARA LA PERSONA INTERESADA

, d de

Signatura:
Firma: REGISTRE D'ENTRADA
REGISTRO DE ENTRADA
DIN - A4

Els certificats s'envien a l'adreça electrònica indicada en l'encapçalament.

Los certificados se envían a la dirección electrónica indicada en el encabezamiento.
IA - 18870 - 01 - E

Les dades de caràcter personal que conté l'imprés podran ser incloses en un fitxer per a ser tractades per aquest òrgan administratiu, com a
titular responsable del fitxer, en l'ús de les funcions pròpies que té atribuïdes i en l'àmbit de les seues competències. Així mateix, se us informa
de la possibilitat d'exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot això de conformitat amb el que disposa la Llei Orgànica
3/2018 de 5 de desembre de protecció de dades personals i garantia de drets digitals (BOE núm. 294, de 06/12/2018).
Los datos de carácter personal contenidos en el impreso podrán ser incluidos en un fichero para su tratamiento por este órgano
administrativo, como titular responsable del fichero, en el uso de las funciones propias que tiene atribuidas y en el ámbito de sus DATA D'ENTRADA EN ÒRGAN COMPETENT
competencias. Asimismo, se le informa de la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo ello de FECHA ENTRADA EN ÓRGANO COMPETENTE
conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 3/2018 de 5 de diciembre de protección de datos personales y garantía de derechos digitales
(BOE n.º 294, de 06/12/2018).
27/01/20
JUNTA QUALIFICADORA DE CONEIXEMENTS DE VALENCIÀ