Clinical Pathway CP: 1

Herpes Zoster Tanggal Berlaku

Nomor Revisi
Tanggal Masuk: Jam Masuk RS : Onset Serangan: Cara Datang:

Ruang Rawat/Kelas: No RM : Berat Badan : Tinggi Badan :

Kg Cm

Nama Pasien :

Jenis Kelamin

Tanggal Lahir Pasien /

Umur

Alamat

Catatan Khusus

Har
ASPEK PELAYANAN Har Hari Har Har Hari Har
i
iI II i III i IV V i VI
VII
1. Penilaian Pasein
- Pemeriksaan dokter IGD [ ]
- Penilaian kemampuan menelan IGD [ ]
- Pemeriksaan DPJP [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
2. Penilaian dan pemantauan medis
- Anamnesa [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
- Gejala prodromal berupa nyeri dan
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
parastesi dermatom
- Menilai lesi makulopapular eritematosa,
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Vesikel, Pustul, dan Krusta
- Menilai bentuk khusus (HZO/NPH) [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
- Menilai nyeri menetap/ Neuralgia pasca
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
herpes
3. Penilaian dan pemantauan keperawatan
- Menilai hambatan mobilitas fisik [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
- Menilai risiko infeksi [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
- Menilai status gizi [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
- Menilai defisit perawatan diri [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
4. Pemeriksaan penunjang medik
- Identifikasi antigen/asam nukleat dengan
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
metode PCR
- Tzank tes [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
- Hematologi rutin [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
- GDS [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
- GDP [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
- Ureum Kreatinin [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
- Profil lipid [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
- Asam Urat [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
- EKG [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]