Aspek Pelayanan Hari

I II III IV V VI VI
1. Penilaian dan Pemantauan Medis
 Kesadaran [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [
 Pusing dan sakit kepala [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [
 Mual, muntah [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [
 Kejang [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [
 Kelemahan tubuh satu sisi [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [
 Cegukan (hiccup) [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [
 Gangguan visual [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [
 Gangguan sensibilitas [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [
2. Penilaian dan Pemantauan [ ] [
Keperawatan
• Tingkat kesadaran [ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [
]
 TTV (TD, Nadi, Suhu, Respirasi) [ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [
]
 Riwayat alergi [ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [
]
 Gangguan visus/penglihatan kabur [ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [
]
 Nyeri [ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [
]
 Status fungsional : bartel index, [ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [
risiko jatuh, kebutuhan edukasi dan ]
budaya
3. Diagnosis Keperawatan
 Bersihan jalan nafas tidak efektif [
(D.0001) ]
 Perfusi perifer tidak efektif (D.0009) [
]
 Gangguan mobilitas fisik (D.0054) [
]
 Defisit perawatan diri (D.0109) [
]
 Gangguan menelan (D.0063) [
]
 Gangguan komunikasi verba [
(D.0109) ]
 Risiko Jatuh (D.0143) [
]
4. Pemeriksaan Penunjang medik (lab,
radiologi, dsb)
• Darah Rutin [
 ]
 GDS [
]
 Faal hemostasis (PT,aPTT,INR, D- [
dimer) ]
 Profil lipid (Kolesterol total, [
LDL,HDL, Trigliserida) ]
 Fungsi hati (SGOT, SGPT) [
]
 Fungsi ginjal (Ureum, creatinin, [
Asam urat) ]
 Elektrolit [
]
 Analisa gas darah [
]
 Head CT Scan Non Kontras [
]
 Rontgen Thorax [
]
 Pemeriksaan Barthel Index
 Pemeriksaan MMSE (fungsi kognisi)
 EKG [
]
5. Medikasi (Obat-obatan)
 Aspirin loading 320 mg oral [ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [
dilanjutkan 1x80 mg oral ]
 Clopidogrel loading 150 mg [ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [
dilanjutkan 1x75 mg oral ]
 Nicardipine atau Diltiazem drip 0,5- [ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [
10 mcg/kgbb/menit ]
 Norepinefrin dosis 4ug/ml dimulai [ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [
1ug/menit dititrasi atau Dopamin ]
dengan dosis >10ug/kgBB/menit
(TDS < 100 mmHg, TDD < 70 mmHg)
 Diazepam bolus lambat intravena 5- [ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [
20 mg ]
 Fenitoin loading dose 15-20 [ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [
mg/kgBB bolus dengan kecepatan ]
50 mg/menit (jika masih kejang)
 Parasetamol 1000 mg intravena jika [ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [
suhu>38,5 ]
 Titrasi Insulin (GDS > 180 mg/dl) [ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [
]
 Omeprazol 1x40 mg IV [ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [
]
  Analgetik [ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [
]
 Anti muntah [ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [
]
 Citicholin 2x500 mg IV [ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [
]
 Citicholin 2x500 mg oral [ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [
]
 Antikoagulan (Heparin, LMWH, [ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [
heparinoid) atau warfarin ]
 Statin 1x20 mg oral [ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [
]
6. Nutrisi (enteral, parenteral, diet,
pembatasan carian, makanan
tambahan, dsb)
 Terapi cairan kristaloid [ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [
]
 D40% (GDS < 50 mg/dl) [ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [
]
 D10% [ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [
]
• Diet Cair Jernih ( Jus) atau Diet Cair [ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [
kental (susu) ]
• Kombinasi Diet cair Jernih dan [ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [
kental ]
• Diet saring [ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [
]
• Diet lunak [ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [
]
• Diet Biasa [ [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [
]
7. Kegiatan (aktifitas, toileting,
pencegahan jatuh)
 Bedrest [ [ ]
]
• Miring kanan/miring kiri [ [ ]
]
• Duduk [ ] [ ] [ ] [ ] [
8. Konsultasi dan komunikasi tim
(rujuk ke spesialis atau unit lain,
jadwal konfrensi tim)
 Dokter Spesialis Saraf [
]
 Dokter Spesialis Penyakit Dalam [
]
  Dokter Spesialis Jantung [
]
9. Konseling psikososial (kepastian dan
kenyamanan bagi pasien/keluarga)
 Penurunan kecemasan [
]
• Pencegahan risiko jatuh [ [ ] [ ]
]
• Rehabilitasi Medik [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [
• Konseling Obat [
]
 Konseling Gizi [ [ ] [ ] [
]
10. Rencana discharge (penilaian
outcome pasien yang harus dicapai
sebelum pemulangan)

• Identifikasi kebutuhan di rumah [

]
• Identifikasi pendukung mobilisasi [
]
 Informasi pemberian obat dirumah [
]
 Pengaturan diet di rumah [
]

Nomor CP:
05.005/Bid.Yanmed/RSUD/I
CLINICAL PATHWAYS / 2022
Tanggal berlaku:
STROKE ISKHEMIK 4 Januari 2022
RSUD dr. Nomor revisi:
Adjidarmo 0
Nama pasien :_____________________________________________________
Tanggal lahir :_____________________________________________________
pasien :_____________________________________________________
Nomor rekam : _____________________________________________________
medik Catatan ____________________________________________________
khusus _____________________________________________________
_____________________________________________________

Variasi pelayanan yang Tanggal Alasan Tanda-

diberikan tangan
 Tanggal masuk Tanggal keluar

Diagnosa Utama Kode ICD 10

Diagnosa Penyerta Kode ICD 10
Komplikasi Kode ICD 10

Tindakan Utama Kode ICD 9

Tindakan Lain Kode ICD 9

Tarif klaim INA CBG’s

Tarif RS
Selisih

Dokter Penanggung Jawab Perawat Penanggung Pelaksana verifikasi

Pelayanan Jawab

(______________________) (_____________________) (______________________)

Petunjuk Penggunaan:
Formulir ini digunakan dengan cara dicontreng apabila sudah dilaksanakan
1. Formulir ini hanya bisa digunakan untuk pasien dengan anamnesis
dan pemeriksaan fisik merujuk pada stroke iskemik.
2. Formulir ini hanya sebagai pedoman, pelaksanaan di lapangan
disesuaikan dengan kondisi pasien
3. Isilah kolom variasi apabila terdapat ketidaksesuaian antara
pelaksanaan di lapangan dan clinical pathway, contohnya: jika
terdapat penyakit penyerta lainnya, terapi disesuaikan dengan
keadaan pasien.