PHẠM NGỌC QUANG BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG

LỚP: BSNT TMH Chứng chỉ: Họng Thanh Quản

KHÓA : 2010-2013

Điểm Nhận xét của thầy, cô giáo :

I.Phần hành chính :

1. Họ và tên : HOÀNG VĂN ĐỨC
2. Giới: Nam Tuổi: 56
3. Địa chỉ : 8/68 Nguyễn Công Trứ- Trường An – Huế.
4. Nghề nghiệp : Công an.
5. Ngày vào viện : 10/06/2011
6. Ngày làm bệnh án : 10/06/2011.
7. Lý do vào viện : Đau họng.

II.Bệnh sử :
Khởi bệnh cách nhập viện 3 ngày với đau họng, nuốt đau, sốt, có tự
mua thuốc uống (không rõ loại) nhưng không đỡ. Càng ngày bệnh nhân càng
đau họng nhiều hơn, ăn uống kém, đau nhiều bên phải, há miệng hạn chế,
bệnh nhân mệt mỏi nhiều, sốt người nhà lo lắng nên đưa vào viện
III.Tiền sử :
1.Bản thân:
Đau họng, nuốt vướng đã nhiều lần.
2.Gia đình :
Không ai mắc bệnh lý gì đặc biệt.
3.Xã hội :
Không có gì bệnh lý gì đặc biệt.
IV.Thăm khám hiện tại :
4.1.Toàn trạng :
Tổng trạng trung bình ,người mệt mỏi,môi khô, lưỡi bẩn.
Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da.
Tuyến giáp không lớn. Hạch góc hàm phải sưng to, đau.
  Mạch : 90 l/phút.
 Nhiệt : 38.5oC
 HA : 120/80 mmhg

4.2.Khám chuyên khoa TMH :

4.2.1.Họng thanh quản :
a.Cơ năng :
- Nghiêng đầu về bên phải để giảm đau
- Hơi thở hôi. Nuốt đau nhiều, đau nhói lên tai.
- Giọng lung búng ngậm hột thị
b.Thực thể :
- Há miệng hạn chế
- Cổ không sưng viêm, ấn không có điểm đau chói, lọc cọc thanh
quản cột sống còn.
- Miệng đọng nhiều nước bọt, hơi thở hôi.
- Niêm mạc họng đỏ xung huyết. Trụ trước amydales phải sưng
phồng đỏ, nhất là 1/3 trên của trụ trước. Lưỡi gà phù nề, bị đẩy lệch về bên
trái.
- Amydale phải xung huyết, bị đẩy dồn vào trong và sau dưới. Trụ
sau amydale bị che khuất. Amydale trái xung huyết nhẹ.
- Chọc hút ở 1/3 trên trụ trước amydale phải được khoảng 1ml mủ
trắng đục, hôi thối.
4.2.2.Mũi- Xoang :
-Không ngạt mũi, chảy mũi.
-Tháp mũi thẳng, không biến dạng.
-Soi mũi trước :
.Niêm mạc mũi hồng, không tụ dịch sàn mũi và khe mũi giữa.
.Các cuốn mũi không quá phát.
4.2.3.Tai:
-Không đau tai, không ù tai, không nghe kém.
- Ấn nắp tai, mỏm chủm không đau.
-Soi tai :Tai ngoài 2 bên bình thường. Màng nhĩ trắng hồng, không
thủng.
4.3.Khám hệ thống toàn thân :
1. Tim mạch:
- Không hồi hộp đánh trống ngực.
- Nhịp tim đều, T1,T2 nghe rõ
- Không nghe tiếng tim bệnh lý.
2. Hô hấp :
 - Không ho, không khó thở.
- Rì rào phế nang nghe rõ 2 phế trường.
- Không nghe rale
3.Tiêu hoá :
- Ăn uống kém vì nuốt đau, nuốt khó .
- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
4.Thận tiết niệu :
-Không tiểu buốt, tiểu rắt.
-Nước tiểu vàng trong.
-Chạm thận, bập bềnh thận (-).
5.Thần kinh :
-Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
-Không có dấu thần kinh khu trú.
6.Cơ- xương,khớp:
- Chưa phát hiện bất thường
7. Răng hàm mặt
Răng III8 mọc thẳng, nướu vùng III không sưng nề, ấn không chảy
mủ, không sâu răng vùng III
8.Các cơ quan khác :
-Chưa phát hiện bệnh lý.
V.Cận lâm sàng :
1.Công thức máu : ngày10/6/2011
 BC :13,19 * 109/L (N :86,5% , L :9,4%)
 HC : 4,21* 1012 /L
 HGB : 130g/L
 Hct : 40,6%
VI.Tóm tắt-biện luận-chẩn đoán :
1. Tóm tắt :
Bệnh nhân nam 56 tuổi vào viện vì đau họng. Qua thăm khám lâm
sàng em phát hiện các hội chứng, dấu chứng sau:
-Hội chứng nhiễm trùng: sốt 38.5oC. Vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô,
lưỡi bẩn. Bạch cầu tăng cao (13,19 * 109/L), chủ yếu đa nhân trung tính
(86,5%).
-Đau họng nhiều, đau tăng khi nuốt, đau nhói lên tai khi nuốt,
nghiêng đầu về bên phải cho đỡ đau. Há miệng hạn chế
-Miệng đọng nhiều nước bọt, hơi thở hôi
- Sưng hạch góc hàm phải.
-Hội chứng rối loạn phát âm: giọng lúng búng ngậm hột thị
 -Niêm mạc họng đỏ xung huyết. màn hầu phải và trụ trước
amydales phải sưng phồng đỏ, nhất là 1/3 trên của trụ trước.
- Lưỡi gà phù nề, bị đẩy lệch về bên trái.
- Amydale phải xung huyết, bị đẩy dồn vào trong và sau dưới. Trụ
sau amydale bị che khuất.
- Amydale trái xung huyết nhẹ.
- Chọc hút ở 1/3 trên trụ trước amydale phải được khoảng 1ml mủ
trắng đục, hôi thối.
Dấu chứng âm tính: vùng cổ không sưng nề, lọc cọc thanh quản còn.
Không tụ mủ nhu mô và khe Amygdal. Răng III8 mọc thẳng, nướu vùng III
không sưng nề, ấn không chảy mủ, không sâu răng vùng III.
Qua các dấu chứng trên, em có chẩn đoán ban đầu : Áp xe quanh
amydale phải
2.Biện Luận :
Sở dĩ em chẩn đoán như vậy vì ở bệnh nhân có các triệu chứng như:
Hội chứng nhiễm trùng với sốt 38.5oC. vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô, lưỡi
bẩn. Bạch cầu tăng cao (13,19 * 109/L), chủ yếu đa nhân trung tính (86,5%).
Cùng với các triệu chứng như: Đau họng nhiều, đau tăng khi nuốt, đau nhói
lên tai khi nuốt. Há miệng hạn chế. Miệng đọng nhiều nước bọt, hơi thở hôi,
giọng lúng búng ngậm hột thị. Niêm mạc họng đỏ xung huyết. Trụ trước
amydales phải sưng phồng đỏ, nhất là 1/3 trên của trụ trước. Lưỡi gà phù nề,
bị đẩy lệch về bên trái. Amydale phải sưng nề, bị đẩy dồn vào trong và sau
dưới. Trụ sau amydale bị che khuất. Amydale trái xung huyết nhẹ. Những
triệu chứng trên gợi ý đến viêm tấy hoặc áp xe quanh Amydale phải. Và khi
chọc hút ở 1/3 trên trụ trước Amydale phải được khoảng 1ml mủ trắng đục,
hôi khẳng định chẩn đoán áp xe quanh Amydale phải của em đồng thời loại
trừ trường hợp viêm tấy quanh Amydale. Về thể bệnh là thể trước trên vì vị
trí trụ trước amydale phải phồng nhất là 1/3 trên, chọc hút có mủ. Túi mủ
đẩy amydan phải vào trong, xuống dưới và ra sau, đẩy trụ trước phồng ra
trước. Đây là những triệu chứng phù hợp trong thể trước trên, và đây cũng là
thể hay gặp nhất trên lâm sàng (chiếm 90% các trường hợp theo Lê Văn Lợi)
Bệnh nhân được chẩn đoán là abces quanh A chọc hút có mủ nên thái
độ xử trí tiếp theo là điều trị dẫn lưu tháo mủ phối hợp kháng sinh toàn thân.
Ngoài ra còn cần điều trị kháng viêm, giảm đau, an thần và nuôi dưỡng vì
bệnh nhân ăn uống kém.
Em không nghĩ đến áp xe dưới cốt mạc của hàm dưới vì răng III8 mọc
thẳng, không có sâu răng vùng III, và thêm vào đó túi mủ không tập trung ở
phía ngoài của màn hầu, khoảng liên hàm nên em loại trừ chẩn đoán.
Thông thường với điều trị tích cực Abces quanh A cải thiện sớm tuy
nhiên bệnh có xu hướng tái phát nên cần cắt amydan sau khi bệnh điều trị ổn
định. Thông thường sau ra viện 1 tháng tư vấn để bệnh nhân nhập viện để
cắt amydan.

3.Chẩn đoán :
Áp xe quanh amydan phải thể trước trên.
VII.Thái độ xử trí :
- Ngoại khoa: tháo mũ, dẫn lưu ổ abces
- Nội khoa: kháng sinh, kháng viêm, nâng cao thể trạng.
- Chăm sóc: dinh dưỡng, vệ sinh răng miệng
- Có kế hoạch cắt amydan sau khi bệnh ổn định để tránh tái phát.
VIII.Tiên lượng :
Khá. Vì bệnh nhân được điều trị kịp thời, dẫn lưu mủ và chưa có biến
chứng. Thường dễ tái phát nếu không cắt amydan.