PÁLYÁZATI ADATLAP

SIÓFOK VÁROS ÖSZTÖNDÍJA 2022.

1. Pályázó adatai
Név:
Lakóhely (állandó lakcím):
Szül. hely, idő:
Anyja neve:
Adóazonosító jel:
TAJ szám:
Telefonszám:
E-mail:
Kiskorú esetén:
Törvényes képviselő neve:
Törvényes képviselő telefonszáma:
Törvényes képviselő e-mail címe:

2. Oktatási intézmény adatai

Neve:
Címe:
Évfolyam:

3. Tanulmányi átlag: □,□□

Gimnáziumi, technikumi és szakképző iskolai tanulmányok esetén a tanulmányi átlagba a
magatartás és szorgalom osztályzatok, valamint az ének-zene, technika, rajz, vizuális kultúra és
testnevelés tantárgyakból kapott féléves osztályzatok kivételével valamennyi oktatott tantárgy
félévi osztályzatát alapul kell venni az átlag számításánál úgy, hogy az idegen nyelvből kapott
osztályzatot duplán kell számítani és a tantárgyak osztályzatának összegét kell elosztani a
tantárgyak számával (hagyományos átlag számítás szabálya szerint) a tanulmányi átlag
megállapításához.

Felsőfokú oktatási intézmény esetén valamennyi, az adott félévben teljesített tárgyak

érdemjegyeit alapul véve számított súlyozott tanulmányi átlag (∑(teljesített tárgyak
kreditértéke x teljesített tárgyak érdemjegye) ÷ teljesített tárgyak kreditértéke) összege a
tanulmányi átlag.

4. Nyilatkozatok
4.1. Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek.

4.2. Az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII.

törvény 5.§ (1) bekezdése alapján hozzájárulok, hogy az önkormányzat az általam közölt
személyes adataimat kezelje, a szükséges igazolásokat megkérje.
4.3. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a jogosulatlanul és rosszhiszeműen
igénybevett már kiutalt ösztöndíjat a folyósító szerv a jegybanki alapkamattal megemelt
összegben visszaköveteli.
4.4. Az ösztöndíj folyósítását (a megfelelő aláhúzandó, kitöltendő)
a.) postai úton
b.) ____________________________(hitelintézet) _____________________________
fiókjánál(_______irányítószám_____________________város___________________
utca ________házszám) vezetett____________________________________ átutalási
betétszámlára átutalni szíveskedjenek.

Dátum:

aláírás
(kiskorú pályázó esetén törvényes képviselő)

A pályázathoz mellékelni kell:

1. 30 napnál nem régebbi iskolalátogatási igazolást,
2. a tanulmányi eredményt tartalmazó tanév végi bizonyítvány - a Siófoki Közös
Önkormányzati Hivatal vagy az azt kiállító oktatási intézmény által hitelesített -
másolatát, vagy a tanulmányi eredményt igazoló, az oktatási intézmény által kiadott
dokumentumot,
3. a rendelet 2. melléklete szerinti, pályázati felhívás mellékletét képező pályázati
adatlapot,
4. a jövedelmi körülményekre vonatkozó, a rendelet 3. melléklete szerinti nyilatkozatot,
illetve azokat igazoló dokumentumokat,
5. gimnáziumi, technikumi és szakképző iskolai tanulmányok esetén az iskola igazolását
az igazolatlan mulasztás tényéről és mértékéről, vagy annak fenn nem állásáról,
6. lakcímkártya másolatát,
7. 30 napnál nem régebbi egy lakcímen, háztartásban élőkről szóló igazolást (Somogy
Megyei Kormányhivatal Siófoki Járási Hivatala 8600 Siófok, Fő tér 1.).

A pályázatokat a veszélyhelyzetre tekintettel elsősorban e-mailen (szocialis@siofok.hu) kell

benyújtani.

2
1. Jövedelemnyilatkozat:

1.1.A kérelmező havi jövedelme forintban:

(a jövedelmek összegét nettó összegben kérjük feltüntetni)

Kérelmező neve:

JÖVEDELEM TÍPUSA
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó
jövedelem Ft
Ebből:
Közfoglalkoztatásból származó Ft
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői,
illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó Ft
Táppénz, gyermekgondozási támogatások Ft
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű
rendszeres szociális ellátások Ft
Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által
folyósított ellátások Ft
Egyéb jövedelem (pl.: tartásdíj, ösztöndíj) Ft
ÖSSZES JÖVEDELEM Ft

1.2.A kérelmezővel egy háztartásban élő személyek havi jövedelme forintban:

A kérelmezővel egy háztartásban élő személy neve:
A kérelmezővel való rokoni vagy egyéb kapcsolat megnevezése:
Testvér esetén: ………… életkor

JÖVEDELEM TÍPUSA
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó Ft
Ebből:
Közfoglalkoztatásból származó Ft
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más
önálló tevékenységből származó Ft
Táppénz, gyermekgondozási támogatások Ft
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Ft
Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által
folyósított ellátások Ft
Egyéb jövedelem (pl.: tartásdíj, ösztöndíj) Ft
ÖSSZES JÖVEDELEM

3
A kérelmezővel egy háztartásban élő személy neve:
A kérelmezővel való rokoni vagy egyéb kapcsolat megnevezése:
Testvér esetén: ………… életkor

JÖVEDELEM TÍPUSA
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó Ft
Ebből:
Közfoglalkoztatásból származó Ft
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más
önálló tevékenységből származó Ft
Táppénz, gyermekgondozási támogatások Ft
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Ft
Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által
folyósított ellátások Ft
Egyéb jövedelem (pl.: tartásdíj, ösztöndíj) Ft
ÖSSZES JÖVEDELEM

A kérelmezővel egy háztartásban élő személy neve:

A kérelmezővel való rokoni vagy egyéb kapcsolat megnevezése:
Testvér esetén: ………… életkor

JÖVEDELEM TÍPUSA
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó Ft
Ebből:
Közfoglalkoztatásból származó Ft
Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más
önálló tevékenységből származó Ft
Táppénz, gyermekgondozási támogatások Ft
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Ft
Önkormányzat, járási hivatal és munkaügyi szervek által
folyósított ellátások Ft
Egyéb jövedelem (pl.: tartásdíj, ösztöndíj) Ft
ÖSSZES JÖVEDELEM

N y i l a t k o z o m, h o g y a h á z t a r t á s t a g j ai to v á b b i j ö v ed e l e m m e l n e m
r e n d e l k e z n ek .

1.3. A háztartásban egy főre jutó havi nettó jövedelem: ........................ Ft/hó.

Dátum:

aláírás
(kiskorú pályázó esetén törvényes képviselő)

4
A jövedelem igazolható:
a) munkabérből származó jövedelem esetén, a munkáltató által kiállított igazolással
(amennyiben az adott hónapban 13. havi munkabér, illetve más jogcímen egy-egy
többletjuttatás is kifizetésre került, annak összegét a havi munkabértől elkülönítve kell
feltüntetni);
b) munka elvesztése nyomán kapott ellátás esetén az ellátást megállapító hatóság által kiállított
igazolással;
c) nyugdíj vagy nyugdíjszerű ellátás esetén, a Nyugdíjfolyósító Igazgatóság által a tárgyév
elején megküldött tájékoztatási lappal;
d) családtámogatási ellátások esetén a kérelem benyújtását megelőző hónapban folyósított
ellátás igazoló szelvényével vagy a kifizető szerv igazolásával;
e) őstermelők esetén a bevételről vezetett dokumentum fénymásolatával, illetve az állami
adóhatóság által kiállított igazolással, továbbá támogatás esetén a támogatás összegéről
szóló igazolással;
f) vállalkozásból származó jövedelem esetén könyvelői igazolással a pályázat benyújtását
közvetlenül megelőző 12 hónap alatt szerzett nettó jövedelemről havi bontásban, mely
tartalmazza az egy havi átlagot is;
g) tartásdíj esetén szülő nyilatkozatával;
h) ösztöndíjról szóló igazolással;
i) a foglalkoztatási szerv igazolása arról, hogy a pályázóval közös háztartásban élő személy
regisztrált munkanélküli és támogatásban nem részesül;
j) a járási hivatal által nyújtott aktív korúak ellátása, ápolási díj, időskorúak járadékáról szóló
igazolással;
k) az a)-j) pontokba nem tartozó jövedelmek esetén egyéb, a jövedelem típusának megfelelő
igazolással;
l) amennyiben a d), g) és h) pontban meghatározott ellátások folyószámlára kerülnek
átutalásra, úgy a jövedelem a bankszámlakivonattal is igazolható.

5
 NYILATKOZAT

…………………………………………………………(név)…………………………………

………………………………………………….(lakcím) szám alatti lakos büntetőjogi

felelősségem tudatában kijelentem, hogy egyéb rendszeres jövedelemmel nem rendelkezem,

egyéb rendszeres pénzellátásban nem részesülök.

Siófok, ……………

………………………………………….
kérelmező/kérelmező háztartásának tagja

6
 NYILATKOZAT

Alulírott …………………………………………………………………………………………

8600 Siófok, …………………………………………………………………………………...

szám alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy gyermekeimet

egyedül nevelem.

IGEN NEM

Gyermeke(i)m után

tartásdíjat kapok tartásdíjat nem kapok

Név Szül. hely, idő Tartásdíj összege Fizetésre kötelezett neve

Siófok, ……………

…………..………………………………
nyilatkozatot tevő, kérelmező

7
 NYILATKOZAT

Alulírott …………………………………………………………………………………………

8600 Siófok, …………………………………………………………………………………...

szám alatti lakos büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy

kk…………………….…gyermekemre tekintettel folyósított ellátásom:

csecsemőgondozási díj összege (CSED):

gyermekgondozási díj összege (GYED):
gyermekgondozási segély (GYES):
gyermeknevelési támogatás (GYET):
családi pótlék:
táppénz:
gyermekápolási táppénz (GYÁP)

A részemre folyósított ellátás mellett keresőtevékenységet folytatok.

igen annak előző havi nettó összege:………………………………..Ft

nem

Egyéb rendszeres pénzellátásban nem részesülök.

Siófok, …….……………….

……………………………………………..
nyilatkozatot tevő, kérelmező