A.

Ruang Gigi

1 Bein Lurus Besar 1 buah

2 Bein Lurus Kecil 1 buah
3 Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk 1 set
Air Jet Hand Piece (High speed): round,
inverted dan fissure
4 Bor Intan Kontra Angle Hand Piece 1 set
Conventional (Low speed): round, inverted
dan fissure
5 Ekskavator (Besar) 4 buah
6 Ekskavator (Kecil) 4 buah
7 Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12cm) 1 buah
8 Handpiece Contra Angle 1 buah
9 Handpiece Straight 1 buah
10 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 4 buah
11 Arteri Klem/ pemegang Jarum Jahit 1 set
(Mathieu Standar)
12 Set Kursi Gigi Elektrik 1 unit
13 Jarum exterpasi* 1 set
14 Jarum K-File (15-40)* 1 set
15 Jarum K-File (45-80)* 1 set
16 Light Curing 1 buah
17 Pelindung Jari 1 buah
18 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 buah
19 Penahan Lidah 1 buah
20 Pengungkit akar gigi kanan Mesial (Cryer 1 buah
Distal)
21 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial 1 buah
(Cryer Mesial)
22 Periodontal Probe 2 buah
23 Penumpat Semen 2 buah
24 Pinset Gigi 2 buah
25 Polishing Bur 1 set
26 Skeler Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type 1 buah
Chisel/Mesial)
27 Skeler Standar, Bentuk Cangkul Kanan 1 buah
(Type Chisel/Mesial)
28 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type 1 buah
Hook)
29 Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan 1 buah
(Type Chisel/Mesial)
30 Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type 1 buah
Chisel/Mesial)
31 Skeler Ultrasonik 1 set
32 Sonde Lengkung 4 buah
33 Sonde Lurus 4 buah
34 Spatula Pengaduk Semen Ionomer 2 buah
35 Set Tang Pencabutan gigi dewasa (set) - 1 buah
 Tang gigi incisivus rahang atas dan bawah
36 Set Tang Pencabutan gigi dewasa (set) - 1 buah
Tang gigi caninus rahang atas dan bawah
37 Set Tang Pencabutan gigi dewasa (set) - 1 buah
Tang gigi premolar rahang atas
38 Set Tang Pencabutan gigi dewasa (set) - 1 buah
Tang gigi molar rahang atas, kiri dan
kanan
39 Set Tang Pencabutan gigi dewasa (set) - 1 buah
Tang gigi molar 3 rahang atas, kiri dan
kanan
40 Set Tang Pencabutan gigi dewasa (set) - 1 buah
Tang gigi premolar rahang bawah
41 Set Tang Pencabutan gigi dewasa (set) - 1 buah
Tang gigi molar rahang bawah
42 Set Tang Pencabutan gigi dewasa (set) - 1 buah
Tang gigi molar 3 rahang bawah
43 Set Tang Pencabutan gigi dewasa (set) - 1 buah
Tang sisa akar gigi anterior rahang atas
44 Set Tang Pencabutan gigi dewasa (set) - 1 buah
Tangmsisa akar gigi posterior rahang atas
45 Set Tang Pencabutan gigi dewasa (set) - 1 buah
Tang sisa akar gigi rahang bawah
46 Set Tang pencabutan gigi anak (set) - Tang 1 buah
gigi anterior rahang atas
47 Set Tang pencabutan gigi anak (set) - Tang 1 buah
gigi molar rahang atas
48 Set Tang pencabutan gigi anak (set) - Tang 1 buah
gigi molar rahang bawah
49 Set Tang pencabutan gigi anak (set) - Tang 1 buah
gigi sisa akar gigi rahang atas
50 Set Tang pencabutan gigi anak (set) - Tang 1 buah
gigi anterior rahang bawah
51 Set Tang pencabutan gigi anak (set) - Tang 1 buah
sisa akar gigi rahang bawah
52 Skalpel, Mata Pisau Bedah(Besar) 1 buah
53 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 1 buah
54 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1 buah
55 Kaca mulut 5 buah
56 Bein Lurus Besar 1 buah
57 Bein Lurus Kecil 1 buah
58 Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk 1 set
Air Jet Hand Piece (High speed): round,
inverted dan fissure
59 Bor Intan Kontra Angle Hand Piece 1 set
Conventional (Low speed): round, inverted
dan fissure
60 Ekskavator (Besar) 10 buah
61 Ekskavator (Kecil) 10 buah
62 Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12cm) 2 buah
63 Handpiece Contra Angle 2 buah
64 Handpiece Straight 2 buah
65 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 10 buah
66 Arteri Klem/ pemegang Jarum Jahit 2 set
(Mathieu Standar)
67 Set Kursi Gigi Elektrik 2 unit
68 Jarum exterpasi* 2 set
69 Jarum K-File (15-40)* 2 set
70 Jarum K-File (45-80)* 2 set
71 Light Curing 1 buah
72 Pelindung Jari 2 buah
73 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 2 buah
74 Penahan Lidah 2 buah
75 Pengungkit akar gigi kanan Mesial (Cryer 2 buah
Distal)
76 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial 2 buah
(Cryer Mesial)
77 Periodontal Probe 5 buah
78 Penumpat Semen 4 buah
79 Pinset Gigi 4 buah
80 Polishing Bur 2 set
81 Skeler Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type 2 buah
Chisel/Mesial)
82 Skeler Standar, Bentuk Cangkul Kanan 2 buah
(Type Chisel/Mesial)
83 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type 2 buah
Hook)
84 Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan 2 buah
(Type Chisel/Mesial)
85 Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type 2 buah
Chisel/Mesial)
86 Skeler Ultrasonik 1 set
87 Sonde Lengkung 10 buah
88 Sonde Lurus 10 buah
89 Spatula Pengaduk Semen Ionomer 2 buah
90 Set Tang Pencabutan gigi dewasa (set) - 1 buah
Tang gigi incisivus rahang atas dan bawah
91 Set Tang Pencabutan gigi dewasa (set) - 1 buah
Tang gigi caninus rahang atas dan bawah
92 Set Tang Pencabutan gigi dewasa (set) - 1 buah
Tang gigi premolar rahang atas
93 Set Tang Pencabutan gigi dewasa (set) - 1 buah
Tang gigi molar rahang atas, kiri dan
kanan
94 Set Tang Pencabutan gigi dewasa (set) - 1 buah
Tang gigi molar 3 rahang atas, kiri dan
kanan
95 Set Tang Pencabutan gigi dewasa (set) - 1 buah
 Tang gigi premolar rahang bawah
96 Set Tang Pencabutan gigi dewasa (set) - 1 buah
Tang gigi molar rahang bawah
97 Set Tang Pencabutan gigi dewasa (set) - 1 buah
Tang gigi molar 3 rahang bawah
98 Set Tang Pencabutan gigi dewasa (set) - 1 buah
Tang sisa akar gigi anterior rahang atas
99 Set Tang Pencabutan gigi dewasa (set) - 1 buah
Tangmsisa akar gigi posterior rahang atas
100 Set Tang Pencabutan gigi dewasa (set) - 1 buah
Tang sisa akar gigi rahang bawah
101 Set Tang pencabutan gigi anak (set) - Tang 1 buah
gigi anterior rahang atas
102 Set Tang pencabutan gigi anak (set) - Tang 1 buah
gigi molar rahang atas
103 Set Tang pencabutan gigi anak (set) - Tang 1 buah
gigi molar rahang bawah
104 Set Tang pencabutan gigi anak (set) - Tang 1 buah
gigi sisa akar gigi rahang atas
105 Set Tang pencabutan gigi anak (set) - Tang 1 buah
gigi anterior rahang bawah
106 Set Tang pencabutan gigi anak (set) - Tang 1 buah
sisa akar gigi rahang bawah
107 Skalpel, Mata Pisau Bedah(Besar) 1 buah
108 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 1 buah
109 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1 buah
110 Kaca mulut 10 buah
111 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 2 buah
112 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 2 buah
113 Lampu Spiritus Isi 120 cc 2 buah
114 Lemari peralatan 2 buah
115 Lempeng Kaca Pengaduk Semen 2 buah
116 Tempat penyimpan jarum bekas 2 buah
117 Silinder Korentang Steril 2 buah
118 Sterilisator kering 2 buah
119 Tempat Alkohol (Dappen Glas) 2 buah
120 Toples Kapas Logam dengan Pegas dan 2 buah
Tutup (50 x 70 mm)
121 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 2 buah
122 Nierbeken 2 buah
123 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya SK
124 Sabun tangan atau antiseptic SK
125 Kasa SK
126 Benang Silk SK
127 Chromik Catgut SK
128 Alkohol SK
129 Kapas SK
130 Masker SK
131 Sarung tangan SK
132 Kursi Kerja 2 unit
133 Lemari arsip 2 unit
134 Meja Tulis 2 unit
135 Buku register pelayanan SK
136 Kartu Rekam Medis SK
137 Formulir Informed Consent SK
138 Formulir rujukan SK
139 Surat Keterangan Sakit SK
140 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai SK
kebutuhan pelayanan yang diberikan
141 Formulir pelaporan SK