Daftar Inventaris Alat Poli Gigi Bulan Januari 2022

JUMLAH KONDISI
JUMLAH
NO JENIS PERALATAN SATUAN MINIMUM PERALATAN Keterangan
PERALATAN BAIK BURUK
I. SET KESEHATAN GIGI DAN MULUT
1 Alat suntik intra ligamen/Citojet Buah 1 0
2 a Atraumatic Restorative Treatment
(ART) Buah 1 0
b Eksavator Berbentuk Sendok
Ukuran Kecil (Spoon Excavator
Small)
Buah 1 1
c Eksavator Berbentuk Sendok
Ukuran Sedang (Spoon Excavator
Medium)
Buah 1 1
d Eksavator Berbentuk Sendok
Ukuran Besar (Spoon Excavator
Large)
Buah 1 2
e Double Ended Applier and Carver
Buah 1 0
f Hatchet Buah 1 0
g Spatula Plastik Buah 1 0
3 Bein Lurus Besar Buah 1 7
4 Bein Lurus Kecil Buah 1 1
5 Handpiece Contra Angle Buah 1 1
6 Mata Bor (Diamond Bur Assorted)
untuk Air Jet Hand Piece
(Kecepatan Tinggi) (Round,
Inverted, Fissure, Wheel)
Set 1 1
7 Mata Bor (Diamond Bur Assorted)
untuk Air Hand Piece Conventional
(Kecepatan Rendah) (Round,
Inverted, Fissure, Wheel)

Set 1 1
8 Handpiece Straight Buah 1 1
9 Ekskavator Berujung Dua (Besar)
Buah 5 10
10 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) Buah 5 13
11 Gunting Operasi Gusi (Wagnet) 12
cm Buah 1 1
12 Kaca Mulut Datar No. 3 Tanpa
Tangkai Buah 1 2
13 Kaca Mulut Datar No. 4 Tanpa
Tangkai Buah 1 13
14 Klem/Pemegang Jarum Jahit
(Mathieu Standar) Buah 1 0
15 Jarum Exterpasi Set 1 0
16 Jarum K-File (15-40) Set 1 0
17 Jarum K-File (45-80) Set 1 0
18 Light Curing Buah 1 0
19 Pemegang Matriks (Matrix Holder)
Buah 1 0
20 Penahan Lidah Buah 1 0
21 Pengungkit Akar Gigi Distal (Cryer
Distal) Buah 1 1
22 Pengungkit Akar Gigi Mesial (Cryer
Mesial) Buah 1 1
 JUMLAH KONDISI
JUMLAH
NO JENIS PERALATAN SATUAN MINIMUM PERALATAN Keterangan
PERALATAN BAIK BURUK
I. SET KESEHATAN GIGI DAN MULUT
23 Penumpat Plastis Buah 1 5
24 Periodontal Probe Buah 1 0
25 Penumpatan Semen Berujung Dua
Buah 1 7
26 Pinset Gigi Buah 5 23
27 Polishing Bur Set 1 0
28 Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri
atas :
a Kursi Gigi Buah 1 1
b Cuspidor Unit/ Spittoon bowl Buah 1 1
c Meja Instrument Buah 1 1
d Foot Controller untuk Handpiece
Buah 1 1
e Kompresor Oilles 1 PK Buah 1 1
29 Scaller Standar, Bentuk Cangkul Kiri
(Tipe Chisel) Buah 1
30 Scaller Standar, Bentuk Cangkul
Kanan (Tipe Chisel) Buah 1
31 Scaller Standar, Bentuk
Tombak/kail/bulan sabit (Tipe
Sickle)
Buah 1
32 Scaller Standar, Black Kanan (Tipe
Chisel) Buah 1
33 Scaller Standar, Black Kiri (Tipe
Chisel) Buah 1
34 Scaller Standar, Bentuk sayap kiri
(Tipe Wing Shape) Buah 1
35 Scaller Standar, Bentuk sayap
kanan (Tipe Wing Shape) Buah 1
36 Scaller Standar, Bentuk pahat (Tipe
Hoe) Buah 1
37 Scaller Ultrasonik Buah 1 0
38 Sonde Lengkung Buah 5 8
39 Sonde Lurus Buah 5 10
40 Spatula Pengaduk Semen Buah 1 4
41 Spatula Pengaduk Semen Ionomer
Buah 1 13
42 Set Tang Pencabutan Dewasa
a Tang gigi anterior rahang atas Buah 1 1
b Tang gigi premolar rahang atas Buah 1 1
c Tang gigi molar kanan rahang atas
Buah 1 1
d Tang gigi molar kiri rahang atas Buah 1 1
e Tang molar 3 rahang atas Buah 1 1
f Tang sisa akar gigi anterior rahang
atas Buah 1 1
g Tang sisa akar gigi posterior rahang
atas Buah 1 1
h Tang gigi anterior dan premolar
rahang bawah Buah 1 1
i Tang gigi molar rahang bawah
kanan/kiri Buah 1 1
j Tang gigi molar 3 rahang bawah Buah 1 1
k Tang sisa akar rahang bawah Buah 1 1
 JUMLAH KONDISI
JUMLAH
NO JENIS PERALATAN SATUAN MINIMUM PERALATAN Keterangan
PERALATAN BAIK BURUK
I. SET KESEHATAN GIGI DAN MULUT
43 Set Tang Pencabutan Anak
a Tang gigi anterior rahang atas Buah 1 1
b Tang gigi caninusrahang atas Buah 1 1
c Tang posterior rahang atas Buah 1 1
d Tang sisa akar rahang atas Buah 1 1
e Tang gigi anterior rahang bawah Buah 1 1
f Tang sisa akar anterior rahang
bawah Buah 1 1
g Tang posterior rahang bawah Buah 1 1
h Tang sisa akar posterior rahang
bawah Buah 1 1
44 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar)
Buah 1 0
45 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil)
Buah 1 0
46 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi Buah 1 0
47 Tangkai kaca mulut Buah 5 15
 Daftar Inventaris Bahan Poli Gigi Bulan Januari 2022

JUMLAH KONDISI
JUMLAH
NO JENIS PERALATAN SATUAN MINIMUM keterangan
PERALATAN
PERALATAN BAIK BURUK
II. BAHAN HABIS PAKAI
1 Betadine Solution botol sesuai
kebutuhan 3
2 Sabun tangan dan antiseptic buah sesuai
kebutuhan 1
3 Kasa roll/ sesuai
box/ kebutuhan 0
buah
4 Benang Silk buah sesuai
kebutuhan 0
5 Chromik Catgut/Suture needle buah sesuai
kebutuhan 0
6 Jarum Suntik Intra Ligamen buah sesuai
kebutuhan 0
7 Alkohol buah/ sesuai
botol kebutuhan 1
8 Kapas roll sesuai
kebutuhan 1
9 Masker box sesuai
kebutuhan
10 Sarung tangan (Handschoon) box 50
11 Jarum suntik & Spuit disposable 5 buah
ml
12 Jarum suntik & Spuit disposable 3 buah
ml 1
13 Jarum suntik & Spuit disposable 1 buah
ml
14 Kalsium Hydoksi Pasta (base, tube
catalys) 0
15 Chlor Ethyl botol 1
16 Eugenol botol 3
17 Klorin botol 1
18 Dexamethasone Injeksi botol 1
19 Diazepam Injeksi botol 0
20 Epinefrin Injeksi botol 1
21 Iodoform Paste tube 0
22 Albothyl botol 0
23 Zinc Fosfat Semen (liquid + botol
powder) 1
24 Trikesol Formalin (TKF) botol 0
25 Vitro molar/ GC Fuji IX (Liquid + botol
Powder) 0
26 Ketak Molar/ Glass Ionomer botol 1
27 Fletcher(liquid+Poweder) botol 0
28 caviton botol 1
29 Lidocain Comp 2% (2ml) botol 69
30 CHKM (monokhlor Kamfermentol) botol
0
31 Paramono Clorutanol botol 1
32 Suction tip buah 0
 Daftar Inventaris Perlengkapan Poli Gigi Bulan Januari 2022

JUMLAH KONDISI
JUMLAH
NO JENIS PERALATAN SATUAN MINIMUM keterangan
PERALATAN
PERALATAN BAIK BURUK
III. PERLENGKAPAN
Baki Logam Tempat Alat Steril Buah 1
1 Tertutup 1
Korentang, Penjepit Sponge Buah 1
2 (Foerster)
3 Lampu Spiritus Isi 120 cc Buah 1 1
4 Lemari Peralatan Buah 1 1
5 Lempeng Kaca Pengaduk Semen Buah 1 1
6 Needle Destroyer Buah 1 1
7 Silinder Korentang Steril Buah 1 1
8 Sterilisator Kering Buah 1 1
9 Tempat Alkohol (Dappen Glass) Buah 1 1
Toples Kapas Logam dengan pegas Buah 1
10 dan Tutup (50x70 mm) 0
Toples Pembuangan Kapas (50x70 Buah 1
11 mm) 1
12 Waskom Bengkok (Neirbeken) Buah 1 2
13 Pelindung Jari Buah 1 0
14 Waskom Plastik Buah 2
15 Gelas kumur Buah 7

Daftar Inventaris Alat dan Permintaan Poli Gigi

JUMLAH KONDISI
JUMLAH
NO JENIS PERALATAN SATUAN MINIMUM keterangan
PERALATAN BAIK BURUK
PERALATAN
IV. MEUBELAIR
1 Kursi Kerja Buah 3 3
2 Lemari Arsip Buah 1 1
3 Meja Tulis 1/2 biro Buah 1 1

Daftar Inventaris Alat dan Permintaan Poli Gigi

JUMLAH KONDISI
JUMLAH
NO JENIS PERALATAN SATUAN MINIMUM keterangan
PERALATAN BAIK BURUK
PERALATAN
V. PENCATATAN DAN PELAPORAN
 sesuai
1 Buku register pelayanan dokumen
kebutuhan 2
sesuai
2 Formulir Informed Consent dokumen
kebutuhan 1
sesuai
3 Formulir rujukan dokumen
kebutuhan 1
sesuai
4 Surat Keterangan sakit dokumen
kebutuhan 1
Formulir dan Surat Keterangan lain
sesuai
5 sesuai kebutuhan pelayanan yang dokumen
kebutuhan
diberikan