Kedokteran Berkelanj utan XXXII

kitDalam

Poemomo Boedi Setiawan, $irebagij o Adi, Moch Thaha

Saviki, M. Ujung Baehaqi, Ni Made Intan, lsly Rindryastuti, Martino Handojo, Rizqi Wachida
Miftah Fauzy Sarengat, Hadiati Setyorini,AfifAmrullah,Aldrich Kumiawan Liemarto,

(Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam lndonesia) Surabaya

353+vhh
コロ ロ ■ 目 薗 理

978‐ 602‐ 95040… 9… 5

IIak Cipta Dilindungi Undang-undang

Dilarangmemperbanyak, mencetak, dan menerbitkan sebagian atau seluruh isi buku ini dengan cara dan
entuk apapun juga tanpa seizin penulis dan Departemen - SMF Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
tniversitasAirlangga - RSUD. Dr. Soetomo, Surabaya

Departemen - SMF PenyakitDalam

Fakultas Kedokteran UniversitasAirlangga - RSUD. Dr. Soetomo
Surabaya, Mei20l7
 r isi

Characteristic of Geriahic Patients

Jusri lclnvani, dri SpPD, K-Ger........

Metoda Penilaian Geriatri Komprehensif

(Comprehensive Geriatric Assessment) r,
HadiqFirdausi, d4 SpPD ...............$. 9
t)

Common Geriatric Problems ln Primary Care

NoviraWdajanti, d4 SpPD, K-Ger 15

and Management ofAtypical Chest Pain

り
，
Prof, Isw on A.Nusi, MD, fulCG ............

Renal Problems Leading to Cardiac Impairment

Prof, Moch. Thaha, dr PhD, SpPD, K-GH, ruCP, FASN 35

Cardiorenal Syndrome : Cardiac Problems Leading to Renal Impairment

Charles Limantoro, dr, SpPD, K-KV 44

Prulonged Fever dan Fever of Unlcnown Origin (FUO)

ξυ
ξυ
Bramantono, d4 SpPD, K-PTI

8. SimpleLaboratoryTe■ s as Diagnostic Toblsin P五 maryCare

‘υ
ξυ
″ 刀′
αηα
″Иろ
″ακ
わ,砒 ヾ D、 【Pπ¨
¨ :

9.Blood GlucoseControlinPatientswith Diabetic Foot

Hermina Novida, dr, SpPD, K-EMD 77

10。 RationalAntibioticsUse in Diabetic Foot

Hermawan Susanto, da SpPD 82

11. Wound CareinDiabeticFoot

JonglE Hendro Prayitno, d4 SpPD 90

12. Management ofHypertension : FIow to Treat and when to Refer

Artaria Tjempakasari, da SpPD, K-GH 95

I 3. Pemeriksaan Klinis Rematologi

Dκ 】
り′歓′
乃,″ ンP2`R 107

14. DiagnosticApproach on lnflammatory and non InflammatoryArthritis

‐￨ 二′ た D滋 あ α力ヵ ηttα′
Jマ∴グろだλ R
J)23ら κ―
1「
117

15:How to Choosc NSAIDs

Awalia, da SpPD, K-R 126
16. DiagnosticApproach ofAcute and Chronic Cough
B anteng Hanang Wb isono, dr, SpP D, K-P .......... 138

I 7. Cough Management: hacticalApproach

Sumardi, da SpPD, K-P............ 149

I 8. Differentiating StableAngina Pectoris From Myocardial Infarction

Andreas Arie S. dr SpPD, K-KV 153

I 9. Panduan Tatalaksana Osteoporosis

Prof. Dr. Joewono Soeroso, d4 SpPD,lf-R............ 157

20 . How to Interpret DXA and Other Diagnostic Parameter in Osteoporosis

Paulus Rahardjo, da SpRad (K) 163

23. Manajemen Terbaru Osteoporosis

Prof. Dr Agung Pranoto, dr, SpPD, K-EMD t\l ,,/
24. Tre*rnent Monitoring and Evaluation in Patientwith HIV Infection
Prof. Dr Suharto, dr MSc, MPdK,DTM&H, SpPD, K-PTI 178

25. MonitoringOfOpportunisticlnfectioninHlV-InfectedAdultsandAdolescents
186

28. Penilaian Pasien Infeksi Hepatitis B Kronis

Titong Sugihartono, dr SpPD, K-GEH..........................,.........:....... ..... .. .... 197
.
29. Therapeutic Goals and endpoints in Chronic hepatitis B Infection
Ummi Maimunah, d4 SpPD, K-GLH...... ..............:..... 205

30. Monitor Pengobatan dan Pedoman Penghentian Obat pada Pengobatan Hepatitis B Kronis
P o erno mo B o e di S e t im,y an, dri Sp P D,
K-G E H ...... 211

3l.TheRoleoflnterdisciplinaryTeaminGeriatricCare....:..............
Jusri lchwani, dr, SpPD, K-Ger........ 216

32. Psychiatrist's Role in The Management ofDelirium in F.lderly

228

33. Physiatrist's Role in The Manhgement oflmmobilitation

NuniekNugraheni Sulistiawaty, da SpKFR...:{t.............
,:
239

34. GanggmnKeseimbanganKalium r'-

Wdodo, dr, SpPD, K-GH......... ................. 244

lV
35. GangguanKeseimbanganNaffium
Widodo, dti SpPD, K-GH......... 249

36。 Gangguan Keseimbangan Kalsium dan Fosfat pada Pasien dengan Penyakit Ginjal Kronis
Widodo, da SpPD, K-GH 257

37. 0“ Ⅳ iewonDiagnodsManagernTtttdltte耐 iOntth]陥Ombogs

Dr. Ugroseno Yudho Bintoro, dri SpPD, K-HOM 263

38. Tiomboemboli Vena pada Pasien Penyakit Ginjal Kronis

Made Putra Sedana, dr, SpPD, K-HOM 270

39. Thrombophi lia in Pregnancy : The Rational ofAnticoagulant Therapy

Prof. Dr AmiAshariati, dr, SpPD, K-HOM 282

40。 NodulTiroid
″ ン PD
Rわ ″7Ю 4θ gaЮ ′ 297

41. InterpretationofFNAB Thyroid Nodule Result

Siahjenny Mustokaweni, dri SpPA 304

42. Kegunaan dari Penanda Molekular dan Manajemen dari Nodul Tiroid
Prof. Dr Agung Pranoto, dr, SpPD, K-EMD 315 ,/
43. Recognizing Types of SCAR
Ari Baskoro, d4 SpPD, K-AI 32s

44. Holistic Management of SCAR (Severe CutaneousAdverse Reactions)

Deasy Fetarayani, dri SpPD, K-AI 335
 MANAJ EM EN TERBARU OSTEOPOROSIS

Agung Pranoto
Pusat Diabetes dan Nutrisi Surabaya
Divisi Endokrinologi Departemen llmu Penyakit Dalam
RSUD Dr Soetomo, Rumah Sakit Pendidikan Universitas Airlangga
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga

Agen farmakologi seringkali digunakan sebagai terapi khusus dari osteoporosis. Namun
modifikasi gaya hidup, seperti pemberian suplemen nutrisi yang adekuat (termasuk di antaranya
asupan kalsium sekitar 1200 mg per hari dan asupan vitamin D 1000-2000 lU per hari, di mana
beberapa pasien mungkin membutuhkan dosis yang lebih tinggi), aktivitas fisik dengan
menggunakan beban paling tidak 30 menit per hari, menghindari atau berhenti merokok,
menghindari konsumsi alkohol hingga < 2 porsi per hari, membatasi asupan kafein, dan dukungan
praktis dan emosional dari layanan kesehatan, keluarga, dan sejawat memiliki peran yang penting
dalam menjaga kesehatan tulangl'2'3. Terapi operatif seperti vertebroplasti dan kifoplastijuga dapat
dilakukan untuk mengurangi nyeri, namun perlu diperhatikan bahwa efek samping utama dari
osteoporosis adalah peningkatan resiko untuk terjadinya fraktur vertebra. Ditambah dengan
adanya keterbatasan dari publikasi penelitian yang sudah ada megenai peranan dari prosedur ini
untuk osteoporosis menyebabkan keuntungan yang didapat dari pelaksanaannya masih belum
dapat dipastikanl'20. Rangkuman dari modifikasi gaya. hidup dan agen farmakologis yang
direkomendasikan untuk osteoporosis ditunjukkan pada Tabel 1.

Tabe! 1. Modalitas terapi untuk osteoporosis

Modalitas terapi Kelas obat Obat-obatan
Modifikasi gaya hidup Suplemen nutrisi Kalsium dan vitamin D
Aktivitas fisik
Berhenti merokok
Mengurangi konsumsi alkohol
dan kafein

Agen farmako[ogis BPs Alendronate, Risendronate, lbandronate, Asam

(obat antiresorptif) zoledronat, Clodronat, Minodronat, pamidronate,
Etid ronate, Til ud ronate
Antibodi RANKL Denosumab
Pengganti estrogen Konjugat estrogen
SERMs Raloxifene, Ta moxifene, Lasofoxifene′
Bazedoxifene, Arzoxifene
Kalsitonin Ka lsitonin
Penghambat katepsin K Odanacatib, Balcatib, ONO-5334
Strontium ranelat Stronium
,rl
l
Agen farmakololis Peptida pTH Teriparatide, PTH 1-84
obat anabolik Antibodi anti sklerOstin Romosozumab, Blosozumab,
BPsBifosfonat, SERMs selective estrogen receptor modulotor

t70
 ASiKALSiUM DAN V:TAMIN D
Pada beberapa negara,kalsitriol dan alfa-kalsidol telah dipergunakan sebagai analog sintetik
vitamin D dalam terapi osteoporosis. Suatu meta-analisis menunjukkan bahwa suplementasi
in D saja tidak dapat menurunkan resiko fraktur. Namun meta-analisis lainnya menunjukkan
nya penurunan resiko fraktur di daerah vertebra dan non-vertebraa,s. Kalsitriol juga dilaporkan
iki efek yang menguntungkan untuk mencegah hilangnya massa tulang akibat osteoporosis
terapi glukokortikoid, transplantasi organ padat, ataupun terapi sel puncas. Efek
samping
dari derivat vitamin D
adalah peningkatan kadar kalsium serum dan urin. Efek
menguntungkan dari asupan kalsium (Ca) dan vitamin D yang adekuat pada laju penurunan massa
dan resiko fraktur telah ditunjukkan melalui berbagai penelitianT. Beberapa penelitian
meta-
analisis melaporkan penurunan resiko relatif sebesar o.81-0.87 untuk fraktur tulang panggul
t3-79%) dengan pemberian kombinasi ca dan vitamin D8,e. secara umum, asupan
n yang direkomendasikan dari Ca dan vitamin D pada wanita postmenopause yang mengalami
称雲 ■ ■ 襲

osteoporosis masing-masing adalah 1200 mg (asupan total

dari diet dan suplemen) dan g00 unit
internasional (lU). Jumlah ini dapat berubah menjadi 1000
mg (asupan total daridiet dan suplemen)
dan 500 lU pada wanita premenopause dan pria yang
mengalami osteoporosis 10.

AGEN FARMAKOLOGIS SEBAGAI TERAPI DARI OSTEOPOROSTS

Agen farmakologis diklasifikasikan ke dalam 2 kelompok, yaitu
agen anti resorptif dan
anabolik' Mekanisme utama dari agen antiresorptif adalah menurunkan resorpsi tulang melalui
hambatah pada aktivitas osteoklas. obat dalam kelas ini
meliputi kalsitonin, bifosfonat, estrogen,
modulator selektif reseptor estrogen, dan denosumab. pemberian
agen anabolik dapat
menyebabkan formasi tulang baru melalui stimulasi fungsi
osteoblas. obat-obatan ini juga dapat
memberikan beberapa efek menguntungkan pada jaringan
dan organ ekstra-skeletal, namun
dengan mempertimbangkan bahwa sebagian besar
dari beban osteoporosis adalah terkait dengan
fraktur terutama fraktur panggul, maka pendekatan terkini dari terapi osteoporosis
difokuskan
pada BMD dan resiko fraktur pasien.

Obat-obatan Antiresorptif ya ng Disetujui FDA/Eropa

1. Bifosfonat (BPs)
BPs direkomendasikan sebagai terapi rini pertama daram pengobatan osteoporosis. Efek
obat ini yang paling menonjol pada sel tulang adalah perannya
dalam menginaktivasi resorpsi
tulang melalui osteoklas dan mempercepat apoptosis osteoklas.
Bps dapat meningkatkan BMD
dan menurunkan resiko fraktur. obat-obatan dalam kelompok
ini di antaranya adalah
alendronate (Fosamax@), risendronate (Actonel@), ibandronate (Boniva@),
asam zoledronat
(Reclast@), clodronate (Bonefos@, clasteon@),
minodronate (onobis@), pamidronate (Aredia@),
etidronate (Didronel@), dan tiludronate (skelid@). yang masing-masing
memiliki perbedaan pada
struktur, potensi, dan afinitasnya pada tulang. sebagai tambahan,
beberapa obat seperti
etidronate dan pamidronate tersedia di AS namun tidak disetujui
untuk dipergunakan sebagai
terapi ataupun prevensi dari osteoporosis 1.

171
2. Denosumab (Prolia@)
Denosumab merupakan antibodi monoklonal RANKL yang menyebabkan inaktivasi dan
apoptosis dari osteoklas, serta penurunan diferensiasi osteoklas dengan cara menghambat
ikatan antara RANKL dengan RANK. Sebagai tambahan, obat ini dilaporkan menyebabkan
penurunan resorpsi tulang dan juga penurunan kadar CTX-1 serum hingga lebih dari 8OYo11.
Walaupun obat ini bukanlah terapi lini pertama pada osteoporosis, denosumab dapat
dipertimbangkan sebagai lini pertama pada pasien-pasien tertentu yang tidak dapat
mentoleransi BPs atau mengalami gagal ginjal 12.

3. Terapi Pengganti Estrogen

Peranan penting dari defisiensi estrogen dalam penurunan massa tulang pada masa
menopause mencetuskan terapi pengganti estrogen (ERT, estrogen replocement theropy) atau
terapi pengganti estrogen-progestin (HRf, hormone replocement therapyl sebagai terapi
pencegahan osteoporosis pada wanita postmenopause. Walaupun efek utama estrogen pada
kesehatan tulang adalah menurunkan resorpsi tulang, hormon ini juga menunjukkan efek
anabolikl3. Penelitian yang dilakukan oleh women's Heolth tnitiotive (wHl) dan postmenopausal
Estrogen/Progestin lntervention (PEPI) menunjukkan adanya efek menguntungkan pada
penggunaan baik ERT maupun HRT pada semua lokasi tulang yang muncul seiring dengan
timbulnya efek samping pada penggunaan jangka panjang 14'1s'16. Tibolon adalah obat kombinasi
estrogen-progestin yang tersedia di luar AS. obat ini diformulasikan dalam bentuk tablet dan
dikomersialisasi di bawah merk dagang yang be.rbeda di seluruh dunia, sebagai contoh Boltin@
atau Tibocina@ di Spanyol dan Xyvion@ di Australia. Tibolone dipergunakan sebagai pencegahan
terjadinya osteoporosis dan terapi gejala vasomotor pada menopause.

4. Selective estrogen receptor modulators (SERMs)

Karena adanya efek samping estrogen pada organ ekstra-skeletal, penggunaan SERMs
dipertimbangkan dalam terapi osteoporosis pada pria dan wanita. SERMs mengandung
komponen sintetik nostreroid dengan efek yang serupa dengan estrogen pada tulang
dan sistem
kardiovaskular tanpa menimbulkan efek samping yang dimiliki oleh estrogen pada payudara
dan
endometriurn' Kelompok obat ini diantaranya adalah raloxifene (Evsita@), tamoxifene.
(Soltamox@), lasofoxifene (Fablyn@), dan bazedoxifene (Viviant@,
Conbriza@). Raloxifene
merupakan ob.at pertama yang diproduksi pada kelas ini. Efek menguntungkan
obdt-obatan ini
pada tulang ditunjukkan pada penelitian Muttiple outcomes of Roloxifene
Evaluation (M6RE)
dan Raloxifene lJse for the Heart (RUTH) sebagai pe.nurunan resiko fraktur vertebra
tanpa
adanya efek yang signifikan pada resiko fraktur non-vertebr ar7,r',rs.
1,

5. Kalsitonin ,n

Kalsitonin (Fortical@, Miacalcin@, Calcimar@) sebagai peptida asam amino-32

alami
disekresi oleh sel c kelenjar tiroid. obat ini dipertimbangkan sebagai
terapi lini kedua untuk
osteoporosis pada keadaan di mana obat-obatan lini pertama telah gagal
dalam memberikan
respon atau tidak dapat ditoleransi oleh pasien. Kalsitonin tersedia.dalam
2 bentuk sediaan;

172
 injeksi dan semprotan hidung, di mana bioavailabilitas dari kalsitonin per nasal adalah % dari
yang diberkan pada rute intramuskular20.

Agen Anabolik yang Disetujui oleh FDA/Eropa

1. PTH Teriparatide (recombinant human parathyroid l- 34) (Forteoo)
PTH Terparatide dan molekul intak (asar[.amino 1-84) adalah peptida pTH
yang memiliki
efek anabolik pada massa tulang dan arsitektur skeletal bila diberikan
secara intermiten.
Pemberian subkutan satu kali per hari dari kedua agen ini
terbukti memicu pembentukan tulang
melalui aktivasi fungsi osteoblas dengan cara mengikat reseptor prH/prHrp
tipe 1 dan stimulasi
jalur sinyal wnt yang mengakibatkan peningkatan
BMD dan menurunkan resiko frakturzl.

Agen Baru
Tujuan utama dari terapi osteoporosis adalah peningkatan yang
bermakna dari BMD dan
periode bebas fraktur. walaupun pengobatan yang
ada saat ini telah secara efektif menurunkan
resiko fraktur dan meningkatkan BMD, memahami jalur
sinyal yang menjadi target terapi telah
membantu penemuan dari agen-agen yang baru. Perkembangan
terkini dari ageri terbaru seperti
penghambat Katepsin K, strontium ranelat,
AMG785, dan AMG1G7 tidak hanya menambah pilihan
terapi untuk osteoporosis, namun juga membuka pintu
kesempatan untuk mengembangkan terapi
yang lebih efektif 22.
1. Penghambat Katepsin K
' Katepsin K merupakan protease sistein yang diekspresikan
oleh osteoklas. Katepsin K
dapat mendegradasi protein matriks dan kolagen tipe yang
1 menyebabkan terjadinya resorpsi
tulang' Penghambat Katepsin K seperti odanacatib (MK-0g22,
MK-g22), balicatib (AAE5B1), dan
oNo-5334 dapat menurunkan resorpsi tulang dan membantu
pembentukan tulang. Efek
menguntungkan dari odanacatib pada analisis interim penelitian
klinis fase lll lLong-term
odanocatib Frocture Trial, LoFT) pada wanita postmenopause
menunjukkan penurunan moderat
pada resorpsi tulang (5o%), pengurangan pembentukan
tulang yang lebih rendah (30%) yang
didapat bersama dengan efek menguntungkan pada
BMD panggul dan tulang belakang. Efek
menguntungkan odanacatib sebagai penghambat
Katepsin K selektif terhadap BMD dilaporkan
bersifat dependen terhadap dosis dan bertahafi
hingga 5 tahun terapi. sebagai tambahan, efek
penurunan resiko fraktur yang dimiliki
obat ini sebanding dengan efek dari Bps dan denosumab
pada lokasi tulang yang serupa ,r.

2. Strontium ranelat
strontium ranelat (Protelos@) merupakan agen antiresorpsi yang
penggunaannya telah
disetujui di Eropa untuk terapi osteoporosis berat pada
wanita postmenopause yang aktif
dengan resiko tinggi fraktur vertebra dan fraktur panggul
yang tidak dapat mentoleransl agen
farmakologis lainnya' sebagai tambahan, obat
ini direkomendasikan penggunaannya di Eropa
untuk terapi osteoporosis pada pria dengan resiko
fraktur yang tinggi. walaupun mekanisme
kerjanya masih belum jelas, efek antiresorpsinya yang
ringan dengan efek menguntungkan yang

773
 rendah pada formasitulang telah diamati.Penghambatan fungsi osteoklas dan iuga peningkatan
υm sensttg receρ [Or)oleh
akt:vitas osteoblas mela!ui reseptor pengindera kalsium(CaSR′ εaた ′
25,26.
strontium menyebabkan peningkatan BMD dan penurunan resiko fraktur24′

3.Antibodi ant:‐ sklerostin

Antibodi monoklonal anti― sklerostin わυmanル ed seperu romosOzumab(AMG785)′
blosozumab(AMG167)′ dan BPS804 merupakan antagonis pemberi sinyal Wnt yang berasal da百
osteosito Stress dapat menstirnulasi osteoblas untuk rnensekresi osteosit sebagai sinyal mekanis
yang menvebabkan penurunan ekspresi sklerostin. Dengan kata lain′ sklerostin menghambat
pembentukan tulang melalui supresi pada lkatan LRP 5/6 terhadap Frz pada osteoblas yang
menurunkan diferensiasi′ fungsi′ dan survival dari osteoblas. Peningkatan masa tulang pada
tulang belakang dan tulang panggul yang dituniukkan pada pene‖ tian klinis ternvata teriadi
bersamaan dengan peningkatan penanda pembentukan tulang dan penurunan penanda resorpsi
tulang yang disebabkan oleh romosozumab dan blosozumab 27,28.

TERAP:LAIN
丁erdapat beberapa terapi tambahan untuk wanita postmenopause yang mengalanni
osteoporosis seperti vitanlin K′ asarn folat′ suplementasi vitamin B12′ androgen′ dan flor:da vang

dipergunakan pada beberapa negara′ nattun terapi‐ terapl in: tidak direkomendasikan untuk
digunakan secara rutin10'29。 saat ini sebetulnya ada agen― agen lain vang telah menuniukkan
kemampuannva untuk mempengaruhi kesehatan tulang melalui mekan:sme antiresorptif dan
anabolik′ namun obat― obatan ini masih dalam tahap pengembangan.Sekuens RGD dan integrin

manusia β3 telah d‖ aporkan sebagai target yang penting untuk terapi gen antiresorptif.Beberapa
penelitian menvarankan penggunaan sel punca mesenkimal′ yang merupakan prekusor sel
osteoblas′ untuk rnembawa gen tё rapeutikinio OPG′ BMP dan PTH telah d‖ aporkan sebagai rnolekul
yang paling menianilkan dalam terapi osteoporosis′ namun ddak banvak molekul baru vang telah
dipelalari Sebagaitarget yang memungkぃ kan dalam bidang ini.
Berbagai sitokin dan antagonis sitok:n(CDNA yang mengkode antagonis reseptorinterleukin―
l manusia(IL-lRa)juga telah menunjukkan hasil yang menianjikan sebagai agen terapeutik baru
untuk osteoporosis pada model hewan′ namun aplikasinva masih terkendala pada masalah ialur
pemberian terapi. Di bawah ini beperapa hambatan pada penggunaan terapi gen sebagai
pengobatan oste6pOrOsis 34,35:
●matriks yang terkalsittkasi pada laringan tulang telah terbukti meniadi hambatan utama dalam
terapi gen untuk penyakit osteometabo‖ k′ karena difusi vektor pembawa gen melalui matriksinl
adalah hampirtidak mungkin tettadi
c hambatan lainnya adalah penggunaan gen terapttutik tunggal pada sebagian besar penentian′
karena gen tunggal Jdak dapat mempengaruhi｀ 齢ik_osteoblas maupun osteo‖ as dalam waktu
vang bersamaan.

Secara keseluruhan′ beberapa dari agen terapeutik baru ini di antaranva adalah
penghambatrrizzled_rerated ρrο [θ ′
n′ penghambat glikogen sintase kinasё 3(GSK-3),litium′ 603281‐

174
 6-bromoindirubin-3-oxime, AR28, matriks metalloproteinase (MMPs), selective androgen
modulators (SARMs), cell odhesion molecules (CAMs), L-carnitine dan derivatnya, amilin,
35'3'
lin, reveromycin A, insulin like growth factor-7 (lGF-L), dan sel punca mesenkimal

KOMBINASi
pemberian terapi kombinasi diharapkan *memberikan efek sinergis dan aditif dalam
sebagai anti osteoporotik. Sehingga, penggunaan kombinasi agen dengan mekanisme
yang berbeda seperti antiresorptif yang ditambah dengan agen anabolik atau kombinasi dari
atau lebih agen yang memiliki cara kerja yang sama seperti penghambat resorpsi tulang
sebagai strategi yang baik untuk terapi osteoporosis. Walaupun demikian, perlu
tikan bahwa metabolisme tiap obat memiliki perbedaan, sehingga keamanan dan efikasi
PTH 1-34 atau
akan berubah berdasarkan perbedaan individual ini38. Kombinasi dari BPs dan
1-g4 pada beberapa penelitian klinis menghasilkan penurunan efek anabolik dari
PTH. Pada
terapi
besar penelitian, alendronat digunakan dalam kombinasi dengan PTH. Walaupun
i memperbaiki BMD tulang belakang dan tulang panggul, tidak tampak adanya efek
3e.
r pada BMD dibandingkan dengan pemberian PTH sebagaiterapi tunggal

Pustaka
Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, cooper c, Rizzoli R, Reginster JY. Scientific Advisory Board
and osteoarthritis
of the European socieiy for clinical and Economic Aspects of osteoporosis
Osteoporosis Foundation
(ESCEO) and the Cornmittee of Scientific Advisors of the lnternational
(loF)., European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in
postmenopausaI
ド
‐‐―… … ‐Osteoporos
women'
V● L‖ 1ヽ ilVr‐ ‐‐‐・ ― ――― :
Int' 2013;24:23-57 '
HOdgson SF′ AACE osteoporosis
2. Watts NB′ Bilezikian JP′ CamachO PM′ Greenspan Sし
Harris ST′

丁ack Force′ et al. American AssoCiation of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for
Clinical Practice for the diagnosis and treatment of poStmenopauSal osteoporosis.Endocr Pract.
2010,16 Supp13:1-37.
3. 口Jeremiah MP′ Unwin BK′ GreenaWald MH′ Casiano
VE. Diagnosis and management of
osteoporosis. Am Fam Physician' 2O15;92:26L-B'
calcitriol in primary and
4. Richy F, Ethgen o, Bruyere o, Reginster JY. Efficacy of alphacalcidol and
effects on bone mineral density
corticosteroid-induced osteoporosis: a meta-analysis of their
and fracture rate. Osteoporos lnt' 2004;15:301-310'
Richy F, schacht E, Bruyere o, Ethgen o, Gourlay M,
Reginster JY' Vitamin D analogs versus
5.
fractures: a comparative
native vitamin D in preventing bone loss and bsteoporosis-related
meta― analysis.Calcif Tissue:nt.2005,76:176-186.
Mulder JE.OVerview of the management of
6. Rosen HN′ Drezner MK′ Rosen CJ′ SChmader KE′
ptodate'com'
osteoporosis in postmenopausal women. Available at: www.u
Azemati B, Heshmat R, et al' Vitamin d
7. Rahnavard Z, Eybpoosh s, Homami MR, Meybodi HA,
multi-center osteoporosis study'
deficiency in healthy male population: results of the lranian
lran J Public Health. 2O10;39:45-52'
8, Tang BM, Eslick GD,'Nowson, Smith c, Bensoussan A. Use
of calcium or calcium in combination
loss in people aged 50 years and
with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone
older: a meta-a na lysis. La ncet . 2OO7 ;37 0:657 -666'
g. Avenell A, Mak .lc, oconnell D. Vitamin D and vitamin D analogues
for preventing fractures in

175
 post-menopausalwomen and older men. Cochrane Database Syst Rev. 2014;4
L0. Rosen HN, Rosen CJ, Schmader KE, Mulder JE. Calcium and vitamin D supplementation in
osteoporosis. Available at: www.uptodate.com.
11. Facts and statistics, osteoporosis general. Available at: https://www.iofbonehealth.ore/facts-
statistic#cateso rv- 14.
12. Rosen HN, Rosen CJ, Mulder JE. Denosumab for osteoporosis. Available at: www.uptodate.com.
13. Gennari L, Rotatori S, Bianciardi S, Gonnelli S, Nuti R, Merlotti D. Appropriate models for novel
osteoporosis drug discovery and future perspectives. Expert Opin Drug Discov. 2015;10:1201-
12L5.
14. Cauley JA, Robbins J, Chen Z, Cummings SR, Jackson RD, LaCroix AZ, et al. Women's Health
lnitiative lnvestigators Effects of estrogen plus progestin on risk of fracture and bone mineral
density: the Women's Health lnitiative randomized trial. iAMA. 2OO3;29O:L729-L738.
15. The Writing Group for the PEPI Effects of hormone therapy on bone mineral density: results
from the postmenopausal estrogen/progestin interventions 9PEPI) trial. JAMA. 1996;276:L389-
1396.
16. Martin KA, Barbieri RL, Synder PJ, Crowley WF. Menopausal hormone therapy: Benefits and
risks. Available at: www.uptodate.com.
L7. Rosen HN, Rosen CJ, Mulder JE. Selective estrogen receptor modulators for prevention and
treatment of osteoporosis. Available at: www.uptodate.com
18. Delmas PD, Ensrud KE, Adachi JD, Harper KD, Sarkar S, Gennari C, et al. Efficacy of raloxifene on
vertebral fracture risk reduction in postmenopausal women with osteoporosis: four-year results
from a randomized clinical trial. J Clin Endocrinol Metab. 2OO2;87:3609-3517.
!
19. Barrett-Connor E, Mosca Collins P, Geiger MJ, Grady D, Kornitzer M, et al. Effects of raloxifene
on cardiovascular events and breast cancer in post-menqpausal women. N Eng J Med.
2006;355 :1 25-137 .
20. Rosen HN, Rosen CJ, Schmader KE, Mulder JE. Calcitonin in the prevention and treatment of
osteoporosis. Available at: www.uptodate.com.
21. lniguez-Ariza NM, Clarke BL. Bone biology, signaling pathways, and therapeutic targets for
osteopo rosis. M atu rita s. 20L5 ;82:245-255'
22. Tabatabaei-Malazy O, Salari P, Khashayar P, Larijani B. New horizons in treatment of
osteoporosis. Daru. 2077 Feb 7 ;25(Ll:2.
23. Chapurlat RD. Odanacatib: a review of its potential in the management of osteoporosis in
postmenopausal women. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2015;7:103-109.
24. Varenna M, Bertoldo F, Di Monaco M, Giusti A, Martini G, Rossini M. ltalian Society of
Osteoporosis, Mineral Metabolism and Skeletal Diseases (SIOMMMS); ltalian Society of
Rheumatology (SlR): Safety profile of drugs used in the treatment of osteoporosis: a
systematical review of the literature. Reumatismo. 2013;65:143-166.
25. Kanis JA, Johansson H, Oden A, McCloskey EV. A meta-analysis of the effect of strontium
ranelate on the risk of vertebral and non-vertebral fracture in post-menopausal osteoporosis
and the interaction with FRAX@ Osteoporosis lnt. 2011;22:2347-2355.
26. O'Donnell S, Cranney A, Wells GA, Adachi JD, Reginster JY. Strontium ranelate for preventing
and treating postmenopausal osteoporosis. Coc\qane Database Syst Rev. 2006;3
27. McClung MR, Grauer A, Boonen S, Bolognese MA, Brown JP, Diez-Perez A, et al. Romosozumab
'in postmenopausalwomen with low bone mineral density. N EnglJ Med. 2OL4;37O:4L2-420.
28. Recknor CP, Recker RR, Benson CT, Robins DA, Chiang AY, Alam J, et al. The effect of
discontinuing treatment with blosozumab: follow-up results of a phase 2 randomized clinical
trial in postmenopausal women with low bone mineral density. J Bone Miner Res.

176
 2015,30:1717-1725.
salan P′ Lattiani B′ Abdollahi M.Association of hyperhomocysteinemia with osteoporosis:a
systematic review.Therapy.2008,5:215-222.
Pacheco― costa R′ Han SVV′ Pochini AC′ Reqinato RD.Gene therapy for osteoporosiso Acta Ortop
Bras.2011,19:52-57.
Baltzer AVノ ′Whalen JD′ Wooley P′ Latterman Cゼ Truchan LM′ Robbins PD′ et al.Gene therapy
for osteoporosis:evaluation in a rnurine ovariectじ my rnodel.Gene tther.2001,8:1770-1776。
Tabatabae卜 Malazy O′ Laruani B′ Abdollah: M. Targeting metabolic disorders by natural
products.J Diabetes Metab Disord.2015,14:57.
Salari sharf P′ Abdollahi M′ Larり ani B.Current′ new and future treatments of osteoporosis.
RheumatOIlnt.2011,31:289-300.
34.Pacheco― costa R′ Han SVr′ Pochini AC′ Reqinato RD.Gene therapy for osteoporosis.Acta Ortop
Bras.2011,19:52-57.
35. Baltzer AW, Whalen JD, Wooley P, Latterman C, Truchan LM, Robbins PD, et al. Gene therapy
for osteoporosis: evaluation in a murine ovariectomy model. Gene Ther. 2007;8:L77O-1776.
36. Trifonova O, Knight RA, Lisitsa A, Melino G, Antonov AV. Exploration of individuality in drug
metabolism by high-throughput metabolomics: the fast line for personalized medicine. Drug
Discov Tod ay. 2076 ;27:LO3-L7O.
37. Rosen CJ, Drezner MK,.Mulder JE. Parathyroid hormone therapy for osteoporosis. Available at:
www.uptodate.com.

177