Form PPI No.1/Program

No.1/Program PPI RS OBSERVASI KEPATUHAN HAND HYGIENE
RS HERMINA PASTEUR

Tanggal
Waktu :
Nama Ruangan :
Pe
Petu
tuga
gas
s yan
yang
gmmel
elak
akuk
ukan
an Obse
Observ
rvas
asii :

Profesi Profesi Profesi Profesi

Nama Petugas Nama Petugas Nama Petugas Nama Petugas

Opp Indication HH Action Opp Indication HH Action Opp Indication HH Action Opp Indication HH Action

  !e
!ebe
belu
lum
m "o
"ont
ntak
ak #gn
#gn Pa
Pasi
sien
en HR   !e
!ebe
belu
lum
m "o
"ont
ntak
ak #g
#gn
n Pasi
Pasien
en HR   !ebe
!ebelu
lum
m "ont
"ontak
ak #g
#gn
n Pasi
Pasien
en HR   !e
eb
b el
el um
um " o
on
n ta
ta k # gn
gn P as
as iie
en HR
  HW   HW   HW   HW
  !blm #gn Tind Aseptik   $issed !blm #gn Tind Aseptik   $issed !blm #gn Tind Aseptik   $issed !blm #gn Tind Aseptik   $issed
   !t% "ontak &iran Tb% Psn  !t% "ontak &iran Tb% Psn  !t% "ontak &iran Tb% Psn  !t% "ontak &iran Tb% Psn

  !t% "ontak #gn Pasien !t% "ontak #gn Pasien !t% "ontak #gn Pasien !t% "ontak #gn Pasien

  !t% "ontak 'ingk !ekitar Psn !t% "ontak 'ingk !ekitar Psn !t% "ontak 'ingk !ekitar Psn !t% "ontak 'ingk !ekitar Psn

  !e
!ebe
belu
lum
m "o
"ont
ntak
ak #gn
#gn Pa
Pasi
sien
en HR   !e
!ebe
belu
lum
m "o
"ont
ntak
ak #g
#gn
n Pasi
Pasien
en HR   !ebe
!ebelu
lum
m "ont
"ontak
ak #g
#gn
n Pasi
Pasien
en HR   !e
eb
b el
el um
um " o
on
n ta
ta k # gn
gn P as
as iie
en HR
  HW   HW   HW   HW
  !blm #gn Tind Aseptik   $issed !blm #gn Tind Aseptik   $issed !blm #gn Tind Aseptik   $issed !blm #gn Tind Aseptik   $issed
(   !t% "ontak &iran Tb% Psn ( !t% "ontak &iran Tb% Psn ( !t% "ontak &iran Tb% Psn ( !t% "ontak &iran Tb% Psn

  !t% "ontak #gn Pasien !t% "ontak #gn Pasien !t% "ontak #gn Pasien !t% "ontak #gn Pasien

  !t% "ontak 'ingk !ekitar Psn !t% "ontak 'ingk !ekitar Psn !t% "ontak 'ingk !ekitar Psn !t% "ontak 'ingk !ekitar Psn

  !e
!ebe
belu
lum
m "o
"ont
ntak
ak #gn
#gn Pa
Pasi
sien
en HR   !e
!ebe
belu
lum
m "o
"ont
ntak
ak #g
#gn
n Pasi
Pasien
en HR   !ebe
!ebelu
lum
m "ont
"ontak
ak #g
#gn
n Pasi
Pasien
en HR   !e
eb
b el
el um
um " o
on
n ta
ta k # gn
gn P as
as iie
en HR
  HW   HW   HW   HW
  !blm #gn Tind Aseptik   $issed !blm #gn Tind Aseptik   $issed !blm #gn Tind Aseptik   $issed !blm #gn Tind Aseptik   $issed
)   !t% "ontak &iran Tb% Psn ) !t% "ontak &iran Tb% Psn ) !t% "ontak &iran Tb% Psn ) !t% "ontak &iran Tb% Psn

  !t% "ontak #gn Pasien !t% "ontak #gn Pasien !t% "ontak #gn Pasien !t% "ontak #gn Pasien

  !t% "ontak 'ingk !ekitar Psn !t% "ontak 'ingk !ekitar Psn !t% "ontak 'ingk !ekitar Psn !t% "ontak 'ingk !ekitar Psn

  !e
!ebe
belu
lum
m "o
"ont
ntak
ak #gn
#gn Pa
Pasi
sien
en HR   !e
!ebe
belu
lum
m "o
"ont
ntak
ak #g
#gn
n Pasi
Pasien
en HR   !ebe
!ebelu
lum
m "ont
"ontak
ak #g
#gn
n Pasi
Pasien
en HR   !e
eb
b el
el um
um " o
on
n ta
ta k # gn
gn P as
as iie
en HR
  HW   HW   HW   HW
  !blm #gn Tind Aseptik   $issed !blm #gn Tind Aseptik   $issed !blm #gn Tind Aseptik   $issed !blm #gn Tind Aseptik   $issed

*   !t% "ontak &iran Tb% Psn * !t% "ontak &iran Tb% Psn * !t% "ontak &iran Tb% Psn * !t% "ontak &iran Tb% Psn
  !t% "ontak #gn Pasien !t% "ontak #gn Pasien !t% "ontak #gn Pasien !t% "ontak #gn Pasien

  !t% "ontak 'ingk !ekitar Psn !t% "ontak 'ingk !ekitar Psn !t% "ontak 'ingk !ekitar Psn !t% "ontak 'ingk !ekitar Psn

  !e
!ebe
belu
lum
m "o
"ont
ntak
ak #gn
#gn Pa
Pasi
sien
en HR   !e
!ebe
belu
lum
m "o
"ont
ntak
ak #g
#gn
n Pasi
Pasien
en HR   !ebe
!ebelu
lum
m "ont
"ontak
ak #g
#gn
n Pasi
Pasien
en HR   !e
eb
b el
el um
um " o
on
n ta
ta k # gn
gn P as
as iie
en HR
  HW   HW   HW   HW
  !blm #gn Tind Aseptik   $issed !blm #gn Tind Aseptik   $issed !blm #gn Tind Aseptik   $issed !blm #gn Tind Aseptik   $issed
+   !t% "ontak &iran Tb% Psn + !t% "ontak &iran Tb% Psn + !t% "ontak &iran Tb% Psn + !t% "ontak &iran Tb% Psn

  !t% "ontak #gn Pasien !t% "ontak #gn Pasien !t% "ontak #gn Pasien !t% "ontak #gn Pasien

  !t% "ontak 'ingk !ekitar Psn !t% "ontak 'ingk !ekitar Psn !t% "ontak 'ingk !ekitar Psn !t% "ontak 'ingk !ekitar Psn

KET : Tanda Tangan Observer 

Op p
Indication :: &uci
Oppp
p ro
ro
Tatungan
tu ni
ni ty
Tangan ty, ke
kese
sem
mpdengan
sesuai a ta
tan pe ttu
+ugmoment
as
as u nt
ntu k me ncu
ncuci
ci ta ng
ng an
an
 Action : Apaka% petugas
petugas mencuci tangan
HR : HandRub
HW : HandWas% - .
$issed : Tidak &uci Tangan
 

Form PPI No.2/Program PPI RS

FORMULIR PENANGANAN KEJADIAN TERPAJAN DAN CAIRAN TUBUH PASIEN FORMULIR PENANGANAN KEJADIAN TERPAJAN DAN CAIRAN TUBUH PASIEN

Nama Petugas Te!a"a# : Nama Petugas Te!a"a# :

Rua#ga# : Rua#ga# :
La!$a# D%te%ma
D%te%ma Pa&a : La!$a# D%te%ma
D%te%ma Pa&a :

NO PROSEDUR YA TIDAK NO PROSEDUR YA TIDAK

 Petuga
Petugas
s member
membersi%
si%kan
kan bagia
bagian
n tubu%
tubu% yang
yang terp
terpa/a
a/an
n  Petuga
Petugas
s mem
member
bersi%
si%kan
kan bagia
bagian
n tub
tubu%
u% yang
yang terp
terpa/a
a/an
n
( Petugas
Petugas tterpa/
erpa/an
an k
ke
e I0
I0#
# dengan
dengan memb
memba1a
a1a form
formulir
ulir laporan
laporan ( Petugas
Petugas terpa
terpa/an
/an ke II0#
0# d
dengan
engan memb
memba1a
a1a formu
formulir
lir laporan
laporan
pa/anan pa/anan
) 'ap
'apor
or secar
secara
a te
tertu
rtulis
lis ke ttIm
Im PPI
PPI dan
dan ")
") R! ) 'apor
'apor seca
secara
ra ttert
ertuli
ulis
s ke tIm
tIm PPI
PPI d
dan
an ")
") R!
* 'ak
'akuka
ukan
n pengka/
pengka/ian
ian 2 assesm
assesmen,
en, tentu
tentukan
kan st
statu
atus
s sumber
sumber * 'akukan
'akukan pengka
pengka/ian
/ian 2 assesm
assesmen,
en, tentukan
tentukan stat
status
us sumber
sumber
pa/anan dan imunitas yang terpa/an pa/anan dan imunitas yang terpa/an

+ Observasi
Observasilakukan
diketa%ui s
sumbe
umberrpemeriksaan
pap
paparan
aran -HI3
-HI3,
, H43
H43 dan
dan H4
tersebut H4&.,
&., 4ila belum + Observasi
Observasilakukan
diketa%ui s
sumbe
umberrpemeriksaan
pap
paparan
aran -HI3
-HI3,
, H43
H43 dan H4&., 4ila belum
tersebut
5 'akukan
'akukan pemeriksa
pemeriksaan
an laborat
laboratorium
orium HI3
HI3,, H4
H43
3 dan
dan H&3 /ika 5 'akukan
'akukan pepemerik
meriksaan
saan laborat
laboratorium
orium HI3,
HI3, H4
H43
3 dan
dan H&3 /ika
tidak diketa%ui sumber paparannya tidak diketa%ui sumber paparannya
6penatalaksanaan selan/utnya disesuaikan dengan %asil laboratorium sumber pa/anan 6penatalaksanaan selan/utnya disesuaikan dengan %asil laboratorium sumber pa/anan

Petun/uk Pengisian : Petun/uk Pengisian :

1.Worksheet  ini
 ini diisi ole% IP&N saat ada petugas yang terkena pa/anan
(7"olom nama dan ruangan diisi sesuai nama dan ruangan petugas yang terpa/an
)7Pengisian dilakukan sesuai dengan prosedur terpa/an
1.Worksheet  ini
 ini diisi ole% IP&N saat ada petugas yang terkena pa/anan
(7"olom nama dan ruangan diisi sesuai nama dan ruangan petugas yang terpa/an
)7Pengisian dilakukan sesuai dengan prosedur terpa/an

  $engeta%ui,   $engeta%ui,
"a "omite PPI IP&N "a "omite PPI IP&N

   
-#R7 #elita Pri%atmi, dr7,!pP"
dr7,!pP" -". -Neneng Pipa !ampi1i.
!ampi1i.   -#R7 #elita Pri%atmi, dr7,!pP"
dr7,!pP" -". -Neneng Pipa !ampi1i.
!ampi1i.  
 

Form PPI No.3/Program PPI RS MONITORING DEKONTAMINASI PERALATAN PERA'ATAN PASIEN

Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(:

NO KEGIATAN

 Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a)

Fas%(%tas &a# Pea(ata#

 AP
AP#
# ters
tersed
edia
ia llen
engk
gkap
ap
( &%e
&%emic
mical
al -8
-8n9i
n9ime
me dan
dan ca
caira
iran
n #TT.
#TT.
tersedia
) Pouc%e
Pouc%es s dan IIndi
ndikat
kator
or -!
-!ter
teriga
igage.
ge.
tersedia
Pe*(ea#%#g+ C(ea#%#g+ Pe#gemasa# A(at
 Instru
Instrumen
men y
yang
ang terk
terkont
ontami
aminas
nasii diren
direndam
dam
me
meng
nggu
guna
naka
kan
n laru
laruta
tan
n e
en9
n9im
ime
e
desinfektan +cc dalam  liter air selama
+  ; menit7
( &uci
&uci s
semu
emua
a alat
alat menggu
menggunak
nakan
an spo
spon
n
) 4i
4ila
las
sddib
iba1
a1a%
a% air
air me
meng
ngal
alir 
ir 
* "ering
"eringkan
kan2ti
2tiris
riskan
kan a
alat
lat deng
dengan
an la
lap
p ber
bersi
si%
%
5 4u
4ung
ngk
kuus
s i ns
ns ttrr u
ume
men
n ter
ter seb
sebut
ut deng
dengan
an
kertas perkamen2 kertas roti dan dilapisi
den
dengan
gan kain duk pem
pembun
bungku
gkus
s atau
atau
menggunakan  pouches
 pouches77 $asukkan strip
indikator internal, letakkan ditenga% bag7
alat2 bak instrumen7

< Pe tu
tu ga
ga s m em
em be
be rrii l ab
ab e
ell in d
dii ka
ka tto
or 
eksternal dan catat tanggal penyeterilan,
nama instrumen dan nama petugas7
P$ses Ste%(%sas%
 $a
$asu
sukk
kkan
an da
dala
lam
m aut
autoc
ocla
lave
ve77
( Tekan tombol penyeterilan dan
pengeringan dengan total 1aktu adala%
)+ menit7
) &at
&atat
at pa
pada
da fo
formu
rmulir
lir util
utiliisasi
sasi au
autoc
toclav
lave
e

* !e tte
e la % a lla
ar m a u
utt oc
oc la v
ve
e be
errb u
un
nyyii ,
matikan autoclave, diamkan +; menit
untuk mengurangi
mengurangi su%u dan tekanan
tekanan
dalam autoclave7
 

Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(:

NO KEGIATAN

 Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a)

+ 4u
4uk
k a auto
autoc
c la
ave
ve deng
dengan
an me
memu
muta
tarr tua
tuas
s
autoclave7
5 &ek
&ek kema
kemasa
san
n st
ster
eril
ilis
isas
asii ap
apak
aka%
a% tera
terasa
sa
lembab
lembab atau basa%7 =ika terasa
terasa masi%
masi%
lembab
lembab atau
atau bas
basa%
a% seg
segera
era lapork
laporkan
an
pad
pada
a tek%ni
tek%nisi
si alk
alkes
es untuk
untuk dila
akukan
kukan
pemeriksaan autoclave7
< =ik
=ika
a ti
tidak
dak lembab
lembab a
atau
tau k
keri
ering,
ng, lii%at
%at la
label
bel
indikator eksternal apaka% tela% beruba%
1arna,
1arna, /ika tidak maka ulang
ulangii pros
proses
es
sterilisasi
> !im
!impan
pan alat
alat y
yang
ang tela%
tela% di
diste
steril
rilkan
kan pad
pada
a
rak penyimpanan

Petu#"u) Pe#g%s%a# : Me#geta,u%+

1.Worksheet  ini
 ini diisi ole% IP&'N saat melakukan monitoring Ka-I#sta(as% IPCLN
(7"olom Tanggal
Tanggal diisi sesuai tanggal petugas yang monitoring
)7Pengisian dilakukan sesuai dengan yang ditemukan saat monitoring

  . / . /
 

Form PPI No.4/Program

No.4/Program PPI RS MONITORING PENGELOLAAN LINEN0LAUNDRY

Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(:

NO KEGIATAN

 Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a)

Fas%(%tas &a# Pea(ata#
 AP# dan c
c%emic
%emical
al laundr
laundry
y te
tersed
rsedia
ia lengka
lengkap
p

( Tro
Troli
li dan k
kantong
antong penga
pengangkut
ngkutan
an linen
linen dala
dalam
m keadaan
keadaan bersi%
bersi%
) Ters
ersedi
edia
a cair
cairan
an cu
cuci
ci tang
tangan
an
* Ters
ersedi
edia
a Tiss
Tissue
ue To1
o1el
el
+ Tersedia
ersedia T
Tempat
empat sa
sampa%
mpa% dan kan
kantong
tong sam
sampa%
pa% sesu
sesuai
ai /enisnya
/enisnya
Pe#ge($(aa# L%#e#
 $emila%
a% linen dalam
dalam kantong pla
plastik
stik ses
sesuai
uai denga
dengan
n /enisny
/enisnya
a -infeksius2
-infeksius2"oto
"otor.
r.
( Pengangkut
Pengangkutan
an linen kotor
kotor memakai
memakai tro
troli
li bulat kantong
kantong %i/au
au melalui
melalui lift belakang
belakang
) Pengangkut
Pengangkutan
an linen bersi%
bersi% mem
memakai
akai tro
troli
li kotak
kotak puti% mela
melalui
lui lift depan
depan
* Ada catata
catatan
n sera%
sera% te
terima
rima linen
linen kot
kotor
or dan
dan ber
bersi%
si%

+ Petugas
Petugas mengg
menggunaka
unakan
n c%emical
c%emical yang sesuai
sesuai dan dit
ditakar
akar sesuai
sesuai prosedur 
prosedur 
5 'inen ditim
ditimbang
bang dan
dan dise
disesuaik
suaikan
an deng
dengan
an kapa
kapasita
sitas
s mesin
mesin cuci
< 'emari
'emari penyim
penyimpanan
panan linen
linen ter
tertutup
tutup dan rapi
> !u%u dan kelem
kelembaban
baban ruan
ruang
g penyimp
penyimpanan
anan terpantau rutin
rutin

Petu#"u) Pe#g%s%a# : Me#geta,u%+

1.Worksheet  ini
 ini diisi ole% "AP8'saat melakukan monitoring Ka K$m%te PPI KAPEL
(7"olom Tanggal
Tanggal diisi sesuai tanggal petugas yang monitoring
)7Pengisian dilakukan sesuai dengan kondisi yang ditemukan saat monitoring
 

- . - .

Form PPI No.5/Progra m P PI RS AUDIT PENGELOLAAN LIMBAH PADAT,

PADAT, LIMBAH BENDA TAJAM DAN JARUM
 

Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(:

NO KEGIATAN

 Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a)

Tese&%a
Tese&%a Fas%(%tas &a# Pea(ata#
 Ter
erse
sedi
dia
a AP
AP#
# leng
lengka
kap
p
( Tr
Troli
oli22 tempa
tempatt sa
sampa
mpa%
% dalam
dalam kea
keadaa
daan
n
bersi%
) "antun
"antungg sa
sampa
mpa%% se
sesua
suaii /e
/enis
nisnya
nya dan
safety bo? disediakan
berkesinambungan
Pe#ge($(aa# L%m1a, Pa&at
 Pemila
Pemila%an
%an ses
sesuai
uai den
dengan
gan /en
/enis
is
sampa% 7Infeksius dalam kantong
sampa% 1arna kuning,
( !ampa%
!ampa% non infeks
infeksius
ius dala
ammk
kant
antong
ong
sampa% 1arna %itam7
) Wa
Wada%
da% limba%
limba% ter
tertut
tutup
up dan muda%
muda%
dibuka dgn pedal kaki

* "anton
"antongg pl
plast
astik
ik diik
diikat
at da
dan
n di
diang
angkut
kut
setela% @ penu%
Pe#ge($(aa# L%m1a, Be#&a Ta"am 2 Jaum
 'imba%
'imba% bbend
enda
a ta/am
ta/am ditemp
ditempatk
atkan
an d
dala
alam
m
safety bo?
( Wa
Wada%
da% limba%
limba% benda
benda ta/a
ta/am
m ta
ta%an
%an boco
bocorr
dan ta%an tusukan -diberi tanggal.
) #it
#itutu
utup
p dan
dan digan
diganti
ti sete
setela%
la% @ pe
penu%
nu%
Pe#ga#g)uta# L%m1a, &a# Pe#ge($(aa# TPS
 Pe
Peng
ngan
angk
gkut
utan
an llim
imba
ba%
% ke TP!
TP!

menggunakan
dan troli k%usus yang tertutup
muda% dibersi%kan
( Pe
Peng
ngan
angk
gkut
utan
an tid
dak
ak tter
erce
cece
cer 
r 
) Pengan
Pengangku
gkutan
tan melalui
a lui li
lift
ft bela
belakan
kang
g
* Ikatan
Ikatan p
plas
lastik
tik kua
kuatt dan tid
tidak
ak terbu
terbuka
ka
+ TP! dal
dalam
am k
kead
eadaan
aan ber
bersi%
si% dan ker
kering
ing
Pe#ge($(aa# L%m1a, Ca%a# Tu1u, I#3e)s%us
 'imba%
'imba% ccair
air sep
sepert
ertii fa
faece
eces,
s, u
uri
rine
ne dan
dan
dara% dibuang dispoel%oek

Petu#"u) Pe#g%s%a# : Me#geta,u%+

1.Worksheet  ini
 ini diisi ole% "esling saat melakukan audit Ka- K$m%te PPI Kes(%#g
(7"olom tanggal diisi sesuai tanggal petugas yang diaudit
)7Pengisian dilakukan sesuai dengan kondisi yang ditemukan saat audit
  - . - .
 

Form PPI No.6/Program PPI RS AUDIT PENANGANAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH

Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(:

NO KEGIATAN
 Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a)
 Pem
Pembua
buanga
ngan n llimb
imba%
a% sam
sampel
pel dar
dara%
a%
-'aborat. ditempat sampa%

infeksius
( "anton
"antong gddara
ara%
% yang
yang tersis
tersisa
a dari
dari
pemakaian pasien dibuang
ketempat sampa% infeksius
) 'im
'imba%
ba% dar
dara%
a% dib
dibuan
uang
gddisp
ispoel
oel%oe
%oek
k

Petu#"u) Pe#g%s%a# : Me#geta,u%+

1.Worksheet  ini
 ini diisi ole% "esling saat melakukan audit Ka- K$m%te PPI Kes(%#g
(7"olom tanggal diisi sesuai tanggal petugas yang audit
)7Pengisian dilakukan sesuai dengan kondisi yang ditemukan saat audit
 

- . - .
 

Form PPI No.7/Program PPI RS

MONITORING PELAYANAN MAKANAN RS

Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(:

NO KEGIATAN

 Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a)

Fas%(%tas Cu*% Ta#ga#
 Ters
ersedi
edia
accair
airan
an cuc
cucii tang
tangan
an
( Terse
ersedi
dia
a tis
tissu
sue
e to
to1e
1ell
Pe(a4a#a# Ma)a#a# RS
 Ada pencat
pencatata
atan
n sera%
sera% terima
terima ba%
ba%an
an
makanan -cek kualitas ba%an makanan.
( 4a%an
4a%an $a
$akan
kanan
an dib
beri
eri label
label tangga
tanggall
penyimpanan untuk memastikan IO
) Rak penyi
penyimpa
mpanan
nan ba%
ba%an
an keri
kering
ng rrapi
api
dengan ketinggian ((+ cm dari lantai
* 0ud
0udang
ang rapi
rapi dan bebas
bebas dari
dari serang
serangga
ga
+ !u%u
!u%u ruang
ruang guda
gudang
ng ba
ba%an
%an keri
kering
ng B ((C&
((C&
5 !u%u
!u%u penyi
penyimpanan
m panan bua%,
bua%, sayu
sayurr da
dan
n
minuman ;C&+C&
< !u%u
!u%u ba%
ba%an
an makan
makananan be
berpr
rprote
otein
in y
yang
ang
akan segera diola% *C&;C&
> !u%u
!u%u ba%an
ba%an makana
makanan
n yg muda%
muda% rusa
rusak
k
;C&* C&
D 'em
'emari
ari pend
pending
ingin
in be
bersi
rsi% dan tidak
tidak berb
berbau
au
; Rua
Ruang
ng peraci
peracikan
kan bbers
ersi%
i% dan b
ba%a
a%an
n
mekanan tidak tercecer 
 Pis
Pisau
au dan talen
talenan
an yan
yang
g digunak
digunakan
an
dipisa%kan sesuai dengan /enis ba%an
( Perala
atan
tan dapur dalam
dalam kon
kondisi
disi bers
bersi%
i%
-'i%at $agic com yg digunakan.
) Ruang penya/ian
penya/ian bers
bersi%
i% dan
dan bebas
bebas dari
lalu lalang orang yg tidak berkepentingan
) "ereta
"ereta makan
makanan
an ter
tertut
tutup
up dan be
bers
rsi%
i%
* Pendisstribusian
tribusian makanan
makanan dilak
dilaksanan
sanan
sesuai alur -lift depan untuk makanan
siap antar, lift belakang untuk
pengambilan alat makan pasien.
Pe#*u*%a# Pea(ata# Ma)a# !as%e#

 Ala
Alatt ma
makan
kan kot
kotor
or diba
diba1a
1a sesu
sesuai
ai a
alur 
lur 
( !cr
!crapi
aping
ng -mem
-membua
buang
ng ssisa
isa kot
kotora
oran.
n.
) lus%i
lus%ing
n g -Ren
-Rendam
dam d
dala
alam
m air
air panas
panas..
* Wa
Was%i
s%ing
ng --men
mencuc
cucii dengan
dengan dete
deterge
rgent.
nt.
 

Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(:

NO KEGIATAN

 Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a)

+ Rinsi
Rinsing
ng -me
-membi
mbilas
las dengan
dengan air
air..
5 To1elli
o1ellin
ngg -menge
-mengerin
ringka
gkan.
n.
< Pe
Peny
nyim
impa
pana
nan
n ala
alatt mak
makan
an
>  Air panas di bagian Tata 4oga berfungsi
dan menun/ukkan su%u >;&

Petu#"u) Pe#g%s%a# : Me#geta,u%+

1.Worksheet  ini
 ini diisi ole% "apel saat melakukan monitoring Ka K$m%te PPI Ka!e(
(7"olom Tanggal
Tanggal diisi sesuai tanggal petugas yang monitoring
)7Pengisian dilakukan sesuai dengan kondisi yang ditemukan saat monitoring

  - . - .
 

Form PPI No./Program PP

PPI RS MONITORING KA
KAMAR JENA!AH

Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(:

NO KEGIATAN

 Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a)

 AP
AP#
# ters
tersed
edia
ia leng
lengka
kap
p
( Petuga
Petugas s menggu
menggunak
nakan
an AP#
AP# ya
yang
ng sesua
sesuaii
 /ika diperlukan
) Ters
ersedi
edia
a fasili
fasilitas
tas c
cuci
uci ta
tanga
ngan
n yang
memadai
* Tersedia
ersedia fasilitas
fasilitas pembu
pembuangan
angan limb
limba%
a% yang
yang
sesuai dengan /enis limba%
+ =en
=ena9a
a9a%
% dis
disema
emayam
yamkan
kan ttida
idak
k lebi%
lebi% dari
dari (
 /am
5 Pengan
Pengangk
gkuta
utan
n /ena9a
/ena9a%
% menggu
menggunak
nakan
an
mobil ambulan

Petu#"u) Pe#g%s%a# : Me#geta,u%+

1. Worksheet  ini
 ini diisi ole% "apel saat melakukan monitoring Ka K$m%te PPI PJ Kama Je#a5a,
(7 "olo
"olom
m Tanggal
Tanggal d diisi
iisi s
sesuai
esuai ttangga
anggall petug
petugas
as yang monitor
monitoring
ing
)7 Pengis
sian
ian dil
dilakuk
akukanan sesuai deng
dengan
an kondi
kondisi
si yang ditemukan
ditemukan saat monitori
monitorin
ngg

  - . - .
 

Form PPI No.9/Program PPI RS AUDIT PEMAKAIAN APD .ALAT PELINDUNG DIRI/

Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(:

NO KEGIATAN

 Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a)

 $enggu
$en ggunak
nakan
-sesuaikan an AP#AP#
dengan !aat
!aatyang
beke
beker/a
r/a
%arus
dipakai diruangan masingmasing.
a7 Topi
b7 $asker 
&7 0oogle
d7 Apron
e7 !arung tangan Ruma% Ta
Tangga
ngga
f7 !epatu 4oot
( Tidak
Tidak memaka
memakaii pe
per%i
r%ia
asan2
san2 cin
nci
cin
) "uku
"uku b
bers
ersi%
i% dan tid
tidak
ak pan/an
pan/ang
g
* !egera
!egera mmele
elepas
pas AP# sete
setela%
la% tindakan
n dakan
selesai
+ Tidak
Tidak m
meng
enggan
gantun
tung
g mas
masker
ker,, memaka
memakaii
sarung tangan sambil menulis2
menyentu% lingk yg tdk
direkomendasikan

Petu#"u) Pe#g%s%a# : Me#geta,u%+

1.
(7
Worksheet  ini
"olo
"olom
 ini diisi ole% IP&'N saat melakukan monitoring
m Tanggal
Tanggal d diisi
iisi sesuai
sesuai ttangga
anggall petug
petugas
as yang monitor
monitoring
ing
Ka-I#sta(as% IPCLN

)7 Pengis
sian
ian dila
akukan
kukan sesua
sesuaii dengan yang
yang ditemu
ditemukan
kan saat monitori
monitorin
ngg

  . / . /
 

Form PPI No.10/Program PPI RS AUDIT PENYUNTIKAN YANG AMAN

Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(:

NO KEGIATAN

 Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a)
Pe#4u#t%)a# Ya#g Ama#
 $elak
$elakukan
ukan kebers
kebersi%an
i%an tan
tangan
gan sebe
sebelum
lum meny
menyiapka
iapkan
n obat
( 'aku
'akukan
kan dis
sinfeksi
infeksi pada
pada ar
area
ea ya
yang
ng akan
akan dilakuka
dilakukan
n peny
penyuntik
untikan
an
menggunakan s1ab alko%ol
) 0u
0unak
nakan
an syringe
n ge dan /ar
/arum
um yang ste
steril
ril,, seka
sekali
li paka
pakai,
i, pada tiap
tiap
suntikan untuk mencega% kontaminasi pada peralatan in/eksi dan
terapi
* 0unak
0unakan
an cairan
cairan pelaru
pelarut2flu
t2flus%in
s%ing
g %anya untu
untuk
k  pasien dan ? pak
pakai
ai
+ $engg
$enggunaka
unakan
n bak instrumen2k
instrumen2kotak
otak obat saat
saat melaku
melakukan
kan prosedur 
prosedur 
ke pasien, 1u)a# 1a)% atau )ea#"a#g-
5 !etal
!etala%
a% melak
melakukan
ukan penyuntik
penyuntikan,
an, petug
petugas
as tidak di an/urkan
urkan
melakukan recaping /arum bekas pakai .me#utu!+
pakai  .me#utu!+ memata,)a#+
mem1e#g)$))a#+
mem1e#g)$ ))a#+ &((/
< Tid
Tidak
ak melak
melakukan
ukan sera%
sera% terim
terima
a spuit -An
-Anda
da pakai anda
anda buang.
> Ampul
Ampul,, vial, /ar
/arum
um dan spuit
spuit yang tela% di
dipakai
pakai s
segera
egera dib
dibuang
uang
disafety bo?

Petu#"u) Pe#g%s%a# : Me#geta,u%+

1.Worksheet  ini
 ini diisi ole% IP&'N saat melakukan audit Ka- I#sta(as% IPCLN
(7"olom Tanggal
Tanggal diisi sesuai tanggal petugas yang monitoring

)7Pengisian
  dilakukan sesuai dengan kondisi yang ditemukan saat audit

- . - .
 

Form PPI No.11/Program PPI RS SURVEI PEMAHAMAN ETIKA BATUK

Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(:

NO KEGIATAN

 Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a)

 Tutup
Tutup %idung da
dan
n mulut d
dengan
engan men
menggunakan
ggunakan tissue2s
tissue2sapu
apu tangan
tangan atau
lengan bagian dalam

( !egera buang tisu

tisu yang suda% dipakai
dipakai kedalam tempat sampa%
) &uci ttangan
angan dengan
dengan men
menggunakan
ggunakan air bersi%
bersi% dan sabun at
atau
au pencu
pencuci
ci
tangan berbasis alko%ol

* 0una
0unaka
kan
n mas
maske
ker 
r 

Petu#"u) Pe#g%s%a# : Me#geta,u%+

1.Worksheet  ini
 ini diisi ole% IP&'N saat melakukan surveI lapangan Ka I#sta(as% IPCLN
(7"olom Tanggal
Tanggal diisi sesuai tanggal petugas yang monitoring
)7Pengisian dilakukan sesuai dengan kondisi yang ditemukan saat surveI
 
- . - .
 

Form PPI No.12/Program PPI RS AUDIT ICRA DEMOLITION

LEVEL 6 .Temasu) (e7e( 8 &a# 9/

Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(:

NO KEGIATAN

 Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a)

 4eker/a ssesuai
esuai pr
prosedur
osedur unt
untuk
uk meminimal
meminimalkan
kan peningkatan
peningkatan debu
debu saat
renovasi

( !egera ganti plafon langit

langit yang dibuka secara saat iinspeksi
nspeksi visual

) $enyedi
$enyediakan
akan alat
alat peng%issap
ap debu atau e?%aust
e?%aust fa
fan
n yang secara
secara
otomatis dapat difungsikan

* Percik
Percikan
an air dip
permukaan
ermukaan area k
ker/a
er/a untuk
untuk mengontrol
mengontrol debu saat
pemotongan

+ Tutup rapat pint

pintu
u yang tid
tidak
ak digunakan
digunakan dan selasela
selasela pintu
pintu dengan
dengan
selotip atau lakban

5 Pintu /e
/endela
ndela dan v
ventilas
entilasii diarea ker/a
ker/a %arus selalu tertutup
tertutup rapat
rapat

< Tut
Tutup
up H3A
H3A&
& diaea
diaea konst
konstruk
ruksi
si

> 'etakkan matras atau

atau keset ditempat
ditempat masuk d
dan
an keluar area
area kost
kostruksi
ruksi

D Pastik
Pastikan
an sistem aliran udara
udara dan H3A& diarea
diarea konstruksi
konstruksi tertu
tertututup
tutup
; Perta%an
Perta%ankan
kan tekanan negatif diaea konstruksi
konstruksi

 $enyediakan
$enyediakan alat
alat peng%is
sap
ap debu atau e?%oust
e?%oust fa
fan
n

( Tutup rapat k
kontainer
ontainer yang memba1a
memba1a puing

) 'okasi kons
konstruksi
truksi ditu
ditutup
tup dengan kayu lapis
lapis atau plastik
plastik untuk menutupi
menutupi
area konstruksi dari area non konstruksi

Petu#"u) Pe#g%s%a# : Me#geta,u%+

1.&%eck list ini diisi ole% IP&N2"esling2"aEr =angEm saat melakukan audit lapangan Ka K$m%te PPI IPCN0Kes(%#g0KaU
Ja#gUm
(7"olom Tanggal
Tanggal diisi sesuai tanggal petugas yang monitoring
)7Pengisian dilakukan sesuai dengan kondisi yang ditemukan saat audit
 
- . - .
 

Form PPI No.13/Program

No.13/Program PPI RS AUDIT ICRA DEMOLITION
LEVEL  .temasu) (e7e( 8+ 9 &a# 6/

Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(:

NO KEGIATAN

 Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a)

 4eker/a ssesuai
esuai pr
prosedur
osedur unt
untuk
uk meminimal
meminimalkan
kan peningkatan
peningkatan debu
debu saat
renovasi

( !egera ganti plafon langit

langit yang dibuka secara saat iinspeksi
nspeksi visual

) $enyedi
$enyediakan
akan alat
alat peng%issap
ap debu atau e?%aust
e?%aust fa
fan
n yang secara
secara
otomatis dapat difungsikan

* Percik
Percikan
an air dip
permukaan
ermukaan area k
ker/a
er/a untuk
untuk mengontrol
mengontrol debu saat
pemotongan

+ Tutup rapat pint

pintu
u yang tid
tidak
ak digunakan
digunakan dan selasela
selasela pintu
pintu dengan
dengan
selotip atau lakban

5 Pintu /e
/endela
ndela dan v
ventilas
entilasii diarea ker/a
ker/a %arus selalu tertutup
tertutup rapat
rapat

< Tut
Tutup
up H3A
H3A&
& diaea
diaea konst
konstruk
ruksi
si
> 'etakkan matras atau
atau keset ditempat
ditempat masuk d
dan
an keluar area
area kost
kostruksi
ruksi

D Pastik
Pastikan
an sistem aliran udara
udara dan H3A& diarea
diarea konstruksi
konstruksi tertu
tertututup
tutup

; Perta%an
Perta%ankan
kan tekanan negatif diaea konstruksi
konstruksi

 $enyediakan
$enyediakan alat
alat peng%is
sap
ap debu atau e?%oust
e?%oust fa
fan
n

( Tutup rapat k
kontainer
ontainer yang memba1a
memba1a puing

) 'okasi kons
konstruksi
truksi ditu
ditutup
tup dengan kayu lapis
lapis atau plastik
plastik untuk menutupi
menutupi
area konstruksi dari area non konstruksi

* Tutup se
semua
mua luban
lubang
g pipa, salur
saluran
an ventilasi
ventilasi agar debu tidak
tidak keluar 

+ 4uat ruan
ruang
g pembatas
pembatas antara rruangan
uangan yang
yang akan direnovasi
direnovasi dengan
dengan
yang tidak renovasi
5 'okasi kons
konsrtuksi
rtuksi ditu
ditutup
tup dengan kayu lapis
lapis atau plastik
plastik untuk menutupi
menutupi
area konstruksi

< Perta%an
Perta%ankan
kan tekanan
tekanan n
negatif
egatif diarea konstruk
konstruksi
si

> !emua pet

petugas
ugas 1a/ib menggunak
menggunakan
an AP# llengkap
engkap sel
selama
ama diarea
konstruksi

D #ebu yang me
menempel
nempel dip
dipetugas
etugas %ar
%arus
us dibersi%kan
dibersi%kan menggunakan
menggunakan
vacum

(; 'akukan p
pemeriks
emeriksaan
aan udara s
sebelum
ebelum ruangan
ruangan digunakan7
digunakan7

Petu#"u) Pe#g%s%a# : Me#geta,u%+

1.&%eck list ini diisi ole% IP&N2"eslin

(7"olom Tanggal
ng2"aEr
g2"aEr =angEm saat melakukan audit lapangan
Tanggal diisi sesuai tanggal petugas yang monitoring
Ka K$m%te PPI IPCN0Kes(%#g0KaU Ja#gUm
)7Pengisian dilakukan sesuai dengan kondisi yang ditemukan saat audit
 
- . - .
 

Form PPI No.14/Program

No.14/Program PPI RS PENEMPATAN
PENEMPATAN PASIEN DENGAN TRANSMISI AIRBORNE JIKA TIDAK ADA RUANG ISOLASI0TERJADI OUTBREAK

Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(:

NO KEGIATAN

 Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a)
 $enemp
$enempatkan
atkan pasien dengan sisitem co%orting
co%orting

( =ika co
co%orting
%orting /arak s
satu
atu pasien
pasien dengan
dengan pasien lain F m

) =aga pintu
pintu ttertu
ertutup
tup setiap
setiap saat

* AP# d
dan
an fasili
fasilitas
tas cuci
cuci tangan
tangan le
lengka
ngkap
p

+ Petugas
Petugas mem
memakai
akai A
AP#
P# yan
yang
g sesua
sesuaii -$asker
-$asker ND+.

5 0unakan ventilasi
ventilasi al
alami
ami dengan membuka
membuka /en
/endela
dela

< Peng%it
Peng%itungan
ungan perkiraa
perkiraan
n per
pertukaran
tukaran udara F (A&H

> 0unakan kipas angin

angin /ika
/ika perlu -per%ati
-per%atikan
kan ara% aliran udara.

D "ebersi
"ebersi%an
%an ruangan
ruangan selalu tter/aga
er/aga dari
dari debu -termasuk
-termasuk kipas
kipas angin.
angin.

Petu#"u) Pe#g%s%a# : Me#geta,u%+

1.&%eck list ini diisi ole% IP&'N saat melakukan monitoring lapangan Ka-I#sta(as% IPCLN
(7"olom Tanggal
Tanggal diisi sesuai tanggal petugas yang monitoring
)7Pengisian dilakukan sesuai dengan kondisi yang ditemukan saat monitoring
 

- . - .
 

Form PPI No.15/Program

No.15/Program PPI RS AUDIT TRANSFER PASIEN DE
DENGAN
NGAN TRANSMISI AIRBORNE DIAREA RS

Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(:

NO KEGIATAN

 Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a)
 $obili
$obilisasi
sasi pa
pasie
sien
n sangat
sangat dipe
diperluk
rlukan
an

( "oordin
"oordinasikan
asikan ruangan yang
yang dit
ditu/u
u/u pasi
pasien
en -=ika
-=ika dari I0#
I0# ke ruang
ruang
isolasi, ruangan %arus suda% siap sebelum pasien datang.

) $enggun
$enggunaka
akan
n alur yang
yang tidak ram
ramai
ai peng
pengun/
un/ung
ung

* 4erkoor
4erkoordinasi
dinasi dengan bagian
bagian security
security se%ingga
se%ingga saat pem
peminda%an
inda%an
dilakukan dengan cepat

+ 4ila pasien kooperat

kooperatif,
if, pa
pasien
sien menggunka
menggunkan
n mas
masker
ker beda
beda%
%

5 Petugas kese%atan
kese%atan yang meminda%kan
meminda%kan menggunakan
menggunakan AP#
AP# yang sesuai
sesuai
-$asker ND+.

< =ika pas

pasien
ien ditr
ditransfer
ansfer dar
darii I0# maksimal
maksimal ); menit suda%
suda% dipin
dipinda%7
da%7

Petu#"u) Pe#g%s%a# : Me#geta,u%+

1.&%eck list ini diisi ole% IP&'N saat melakukan audit Ka-I#sta(as% IPCLN
(7"olom Tanggal
Tanggal diisi sesuai tanggal petugas yang monitoring
)7Pengisian dilakukan sesuai dengan kondisi yang ditemukan saat audit
 

- . - .
 

Form PPI No.1/Program PPI RS AUDIT TRANSPORT PASIEN DENGAN TRANSMISI AIRBORNE DILUAR AREA RS

Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(:

NO KEGIATAN

 Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a)

 #ikoordinasikan
nasikan agar
agar peminda%an
peminda%an pasien
pasien menu/u ambulan
ambulan dilakuk
dilakukan
an
dengan cepat

( $enggun
$enggunaka
akan
n alur yang tidak
tidak ramai
ramai pengun/
pengun/ung
ung

) 4ila pasien kooperat

kooperatif,
if, p
pasien
asien menggunka
menggunkan
n mask
masker
er beda%
beda%

* !emua p
petugas
etugas kese%ata
kese%atan
n yang tterlibat
erlibat memin
meminda%kan
da%kan p
pasien
asien
menggunakan AP# yang sesuai -$asker ND+.

+ Pasien d
dan
an keluarg
keluarga
a diliba
dilibatkan
tkan dan diberi
diberi inf
informasi
ormasi mengenai penyaki
penyakitt
pasien

5 !etela% proses peminda

peminda%an
%an pasi
pasien
en selesai,
selesai, semua
semua permukaan
permukaan yang
yang
kontak dengan pasien dibersi%kan dengan cairan desinfektan

< !et el
ela% meng a
an
n tta
ar pa s
siie n
n,, am!u"a# 
am!u"a#  didekontaminas
didekontaminasii dengan
desinfektan -bisa dengan klorin ;,+G.

Petu#"u) Pe#g%s%a# : Me#geta,u%+

1.Worksheet  ini
 ini diisi ole% IP&'N saat melakukan audit Ka I#sta(as% IPCLN
(7"olom Tanggal
Tanggal diisi sesuai tanggal petugas yang monitoring
)7Pengisian dilakukan sesuai dengan kondisi yang ditemukan saat audit
 
- . - .
 

Form PPI No.17/Program PPI RS MONITORING PENEMPAT

PENEMPATAN
AN PASIEN DENGAN TRANSMISI AIRBORNE DIRUANG ISOLASI

Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(:

NO KEGIATAN

 Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a)

 $enem
$enempatkan
patkan pasi
pasien
en infeksius
infeksius diruang
diruang isolasi -Terpisa% dar
darii pasien lain.
lain.

( Pintu
Pintu selalu
a lu tertu
tertutu
tup
p

) AP# d
dan
an fasili
fasilitas
tas c
cuci
uci ta
tangan
ngan llengk
engkap
ap

* Petuga
Petugas
s mema
memakai
kai AP
AP#
# yang sesuai
sesuai -$aske
-$askerr ND+.

+ 8?%
8?%aus
austt fan ber
berfung
fungsi
si d
denga
engan
n baik

5 Tersedia %epa
%epa filte
filterr diruang is
solasi
olasi da
dan
n berfungsi
berfungsi dengan baik
baik

< $ob
$obili
ilisasi
sasi pasie
enn diba
dibatasi
tasi

> !u%u dan kelemb

kelembaban
aban ruangan sesuai saat digunakan
digunakan

D Ruangan b
bertekana
ertekanan
n negatif yang ditu
ditun/ukkan
n/ukkan ole%
ole% /arum magne%el
magne%elik
ik

Petu#"u) Pe#g%s%a# : Me#geta,u%+

1.Worksheet   ini
ini diisi ole% IP&'N saat melakukan audit lapangan Ka I#sta(as% IPCLN
(7"olom Tanggal
Tanggal diisi sesuai tanggal petugas yang monitoring
)7Pengisian dilakukan sesuai dengan kondisi yang ditemukan saat monitoring
 

- . - .

Form PPI No.1$/Program PPI RS

 MONITORING DEKONTAMINASI AMBULANS

Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(:

NO KEGIATAN

 Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a)

 Petuga
Petugass menggunakan
menggunakan A
AP#
P# -AP# lengkap digunakan
digunakan untuk trensfer
trensfer
pasien infeksius.

( $enyiapkan larutan desinfektan -klorin ;,+ G dengan pengenceran  : D.

atau desinfektan lain dengan perbandingan yang tela% ditetapkan -teralin
(,+ :  't
) 4ersi%
4ersi%kan
kan permu
permukaan
kaan dind
dinding
ing dalam
dalam mobil dan brankar
brankartt dengan larutan
larutan
desinfektan tersebut

* 'an/utk
'an/utkan
an pencucian
pencucian seseluru%
luru% area
area dalam mobil dengan sabun
sabun ata
atau
u
larutan detergen /ika terkontaminasi dengan cairan tubu% pasien

+ $el
$elepas
epas AP# dan &uc
&ucii ta
tangan
ngan77

Petu#"u) Pe#g%s%a# : Me#geta,u%+

1.Worksheet  ini
  ini diisi ole% IP&'N saat melakukan audit lapangan Ka I#sta(as% IPCLN
(7"olom Tanggal
Tanggal diisi sesuai tanggal petugas yang monitoring
)7Pengisian dilakukan sesuai dengan kondisi yang ditemukan saat monitoring

" # " #

Form PPI No.19/Program

No.19/Program PPI RS MONITORING PPI DIRUANGAN
 NAMA RUANG :

Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(:

NO KEGIATAN

 Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a)

A#t%se!t%) &a# Des%#3e)ta#

 Tersedia antiseptik 2 ca
cairan
iran cuci
cuci tangan
tangan berbasis
berbasis alko%ol -Handrub.
( Tersedia antis
septik
eptik 2 cairan cuci tangan air dan sabun -Hand1as%.
) Tersedia
ersedia desinf
desinfektan
ektan untuk dekontamin
dekontaminasi
asi ruangan dan diencerkan
diencerkan
dengan benar -=ika konsentrat.
Ke1es%,a#+ APD+
APD+ Pe#4%m!a#a# L%#e# &a# Pe#ge($(aa# L%m1a,
L%m1a,
 AP# ttersed
ersedia
ia le
lengkap
ngkap dan berkes
berkesinamb
inambungan
ungan
( Nurse
Nurse !t
!tati
atio
onn 4e
4ersi
rsi%
% dan R
Rapi
api
) Wast
Wastaf
afel
el be
bers
rsi%
i%
* Tempat tidur
tidur d
dan
an tiang
tiang infus pasi
pasien
en bers
bersi%
i%
+ 'emar
'emarii llinen
inen bers
bersi%
i% dan
dan tertutup
tertutup
5 'ine
'inen
n ters
tersus
usun
un rrap
apii

< Ada label dise

disetiap
tiap tempat
tempat s
sampa%
ampa%
> Tempat sampa%
sampa% Infek
Infeksius
sius me
menggun
nggunakan
akan kan
kantong
tong kuning
kuning
D Tempat sampa%
sampa% non infe
infeksiu
ksius
s menggu
menggunakan
nakan ka
kantong
ntong %itam
%itam
; !afet
!afety
y bo? tersed
tersedia,
ia, ditem
ditempatka
patkan
n bergantung
bergantung dan ada tgl ed
; Tempat limba%
limba% dalam keadaan
keadaan bers
bersi%
i% dan tertutu
tertutup
p
 Pedal samp
sampa%
a% bersungs
bersungsii baik
( Tempat sepatu
sepatu rrapi
api -/ika
-/ika ad
ada.
a.
) !u%u dan k
kelemb
elembaban
aban ruangan
ruangan dip
dipantau
antau rrutin
utin
* 'emari pen
pendingin
dingin bers
bersi%,
i%, tdk digunakan untuk
untuk menyimpan
mpan makanan
+ !u%u le
lemari
mari pe
pending
ndingin
in dipantau
dipantau rutin
rutin
Ta#&a Ta#ga# KaPe0KaI#s

Petu#"u) Pe#g%s%a# : Me#geta,u%+

1.Worksheet  ini
  ini diisi ole% IP&'N saat melakukan audit lapangan Ka I#sta(as% IPCLN
$."olom Tanggal diisi sesuai tanggal petugas yang monitoring
)7Pengisian dilakukan sesuai dengan kondisi yang ditemukan saat monitoring
  " # " #

NO TANGGAL Ya#g D%temu)a# saat M$#%t$%#g Ta#&a Ta#ga# Ka!e0KaI#s

 

  Me#geta,u%+
  Ka K$m%te PPI IPCN
 

" # " #

Form PPI No.20/Program

No.20/Program PPI RS MONITORING MEKANIS DAN TEKNIS

NO KEGIATAN Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(:
 

 Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a)

 'A berfungs
berfungsii denga
dengan
n b
baik
aik

( Tekanan
ekanan udara
udara ne
negati
gatiff dal
dalam
am 'A
'A


) 'emari pendingi
pendingin
n obat diruangan
diruangan berfu
berfungsi
ngsi dengan
dengan baik
baik

* !u%u
!u%u lem
lemari
ari p
pendi
endingin
ngin sesu
sesuai
ai -(
-(>.
>.

+ Penyim
Penyimpana
panan
n AP# di anteroo
anteroom
m tertata
tertata rapi%
rapi%

Petu#"u) Pe#g%s%a# : Me#geta,u%+

1.Worksheet  ini
  ini diisi ole% IP&'! saat melakukan audit lapangan Ka K$m%te PPI IPCLS
(7"olom nama diisi sesuai nama petugas yang di audit
)7Pengisian dilakukan sesuai dengan kondisi yang ditemukan saat monitoring
 

" # " #

Form PPI No.22/Program

No.22/Program PPI RS MONITORING PROSEDUR CUCI TANGAN

NO KEGIATAN Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(:
 Nama: Nama: Nama: Nama: Nama: Nama: Nama: Nama: Nama: Nama:

 Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a)

 'epas cinc
cincin,
in, gelang
gelang serta
serta /am
/am tangan
tangan yang d
dipaka
ipakaii
( $eny
$enyingsi
ingsin
ngkan
gkan le
lengan
ngan ba/u
ba/u -=ika mem
memakai
akai ba/u lengan pan
pan/ang.
/ang.
) 4asa%i
4asa%i tangan
tangan dengan
dengan air 
* Tua
Tuangkan
ngkan sabun
sabun )+cc untu
untuk
k menyab
menyabuni
uni seluru%
seluru% permukaan
permukaan tanga
tangan
n
+ 0oso
0osok
k kedua
kedua telapak
telapak tanga
tangan
n dengan
dengan merata
merata
5 0oso
0osokk punggu
punggung
ng dan sela
selasela
sela /ar
/arii tangan kiri
kiri dengan
dengan tangan ka
kanan
nan
dan sebaliknya
< 0oso
0osok k ked
kedua
ua telapak
telapak tangan
tangan pada telap
telapak
ak tangan
tangan kir
kirii deng
dengan
an /a
/ari
ri
 /ari saling menyilang
menyilang
> 0oso
0osokk /ari/ar
/ari/arii sisi da
dalam
lam dar
darii kedua ttangan
angan dengan
dengan pos
posisi
isi /ari
saling mengunci
D Putar
Putar dan gosok
gosok ibu /ar
/arii kiri dalam
dalam geng
genggaman
gaman ttangan
angan ka
kanan
nan dan
sebaliknya
; 0osok dengan memutar u/ung /ar/ari/ari
i/ari tangan kanan ditelapak
tangan kiri dan sebaliknya -memutar keara% ibu /ari.
 4ila
4ilas
s kedua tanga
tangan
n dengan air meng
mengalir
alir di1
di1astaf
astafel
el

( "ering
"eringkan
kan den gan t%ssue to&e"  sekali
dengan  sekali pakai sampai kering
) 0u
0una
nakkan t%ssue to&e"   tersebut menutu
menutup p kran
* 'akukan k kegiatan
egiatan cuci tangan -%and1as%.
-%and1as%. selama
selama *;5;
*;5; detik
 Atau (;); detik /ika
ka menggunakan %andrub

Petu#"u) Pe#g%s%a# : Me#geta,u%+

1. Worksheet  ini
  ini diisi ole% IP&'N saat melakukan audit lapangan Ka-I#sta(as% IPCLN
(7 "ol
"olom
om nama
nama diis
diisii sesuai
sesuai nama
nama petug
petugas
as yang diaudit
a udit
)7 Pengis
Pengisian
ian dil
dilakukan
akukan sesuai
sesuai dengan
dengan kondisi
kondisi yang
yang ditemukan
ditemukan s
saat
aat mo
monitoring
nitoring
  " # " #

PEMANTAUAN ALAT KESEHATAN KADALUARSA

BULAN %
NO   TGL
TGL INST
INSTAL
ALAS
ASI
I JEN
JENIS
IS AL
ALA
AT IN
INDI
DIKA
KATO
TOR 
R  TGL TGL MASA
MASALA
LAH
H KOND
KONDISI
ISI PJ YANG AKAN HASIL
STERIL KADALUARSA DITEMUKA POUCHES MENGEMBALIKAN FOLLOW
 

N KE CSSU UP

Me#geta,u%+
  Ka- I#sta(as% IPCLN0IPCLS
 

" # " #

Form PPI No.$&/Program PPI RS MONITORING URSAN KEBERSIHAN

Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(: Tg(:

NO KEGIATAN
  Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a) Ya T%&a)

 AP
AP#
# ters
tersed
edia
ia leng
lengka
kap
p
( !p
!pil
illl "
"it
it tersed
tersedia
ia leng
lengka
kap
p
) $engan
$engangk gkut
ut sam
sampa%
pa% meng
menggun
gunaka
akan
n tro
troly
ly
tertutup
* Troli
roli d
dal
alam
am kea
keada
daan
an b
ber
ersi
si%
%
+ $enyim
$enyimpan
pan sam
sampa%
pa% ke TP
TP!
! sesu
sesuai
ai
dengan /enisnya

Petu#"u) Pe#g%s%a# : Me#geta,u%+

1. Worksheet  ini
 ini diisi ole% IP&'! saat melakukan audit Ka K$m%te PPI IPCLS
(7 "olo
"olom
m nama diisi
diisi sesuai
sesuai nanama
ma petugas
petugas y
yang
ang diaudit
audit
)7 Pengis
sian
ian dila
akukan
kukan sesua
sesuaii dengan kondisi
kondisi ya
yang
ng ditemukan
ditemukan saat
saat audit
 

- . - .