FORMULIR AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

TIM PPI RUMAH SAKIT UMUM CND LANGSA

Jln. T.M. Bachrum No. 1 Telp. 0641-21039 Fax. 0641-22228 e-mail : rumahsakitcndlangsa@yahoo.co.id Kota Langsa

Fasilitas : RSUD Periode : Sesi :Pagi

Pelayanan : Rumah Sakit Umum Tanggal : Observer :
Ruang : Waktu Mulai-Selesai : Halaman :
Departemen : Lama Sesi : 20 menit Kota/Kab : Lubuklinggau
Negara : Indonesia
Profesi : Profesi : Profesi : Profesi :
Kode : Kode : Kode : Kode :
Nomor : Nomor : Nomor : Nomor :
Kesem Indikasi HH Kesem Indikasi HH Kesem Indikasi HH Kesem Indikasi HH
patan patan patan patan
1  seb-kontak pasien  HR 1  seb-kontak pasien  HR 1  seb-kontak pasien  HR 1  seb-kontak pasien  HR
 seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW
 set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk
 set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien
 set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk
2  seb-kontak pasien  HR 2  seb-kontak pasien  HR 2  seb-kontak pasien  HR 2  seb-kontak pasien  HR
 seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW
 set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk
 set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien
 set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk
3  seb-kontak pasien  HR 3  seb-kontak pasien  HR 3  seb-kontak pasien  HR 3  seb-kontak pasien  HR
 seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW
 set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk
 set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien
 set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk
4  seb-kontak pasien  HR 4  seb-kontak pasien  HR 4  seb-kontak pasien  HR 4  seb-kontak pasien  HR
 seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW
 set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk
 set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien
 set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk
5  seb-kontak pasien  HR 5  seb-kontak pasien  HR 5  seb-kontak pasien  HR 5  seb-kontak pasien  HR
 seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW
 set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk
 set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien
 set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk
6  seb-kontak pasien  HR 6  seb-kontak pasien  HR 6  seb-kontak pasien  HR 6  seb-kontak pasien  HR
 seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW
 set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk
 set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien
 set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk
Profesi : Profesi : Profesi : Profesi :
Kode : Kode : Kode : Kode :
Nomor : Nomor : Nomor : Nomor :
Kesem Indikasi HH Kesem Indikasi HH Kesem Indikasi HH Kesem Indikasi HH
patan patan patan patan
1  seb-kontak pasien  HR 1  seb-kontak pasien  HR 1  seb-kontak pasien  HR 1  seb-kontak pasien  HR
 seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW
 set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk
 set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien
 set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk
2  seb-kontak pasien  HR 2  seb-kontak pasien  HR 2  seb-kontak pasien  HR 2  seb-kontak pasien  HR
 seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW
 set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk
 set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien
 set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk
3  seb-kontak pasien  HR 3  seb-kontak pasien  HR 3  seb-kontak pasien  HR 3  seb-kontak pasien  HR
 seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW
 set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk
 set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien
 set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk
4  seb-kontak pasien  HR 4  seb-kontak pasien  HR 4  seb-kontak pasien  HR 4  seb-kontak pasien  HR
 seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW
 set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk
 set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien
 set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk
5  seb-kontak pasien  HR 5  seb-kontak pasien  HR 5  seb-kontak pasien  HR 5  seb-kontak pasien  HR
 seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW
 set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk
 set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien
 set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk
6  seb-kontak pasien  HR 6  seb-kontak pasien  HR 6  seb-kontak pasien  HR 6  seb-kontak pasien  HR
 seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik ,  HW  seb-tind aseptik  HW  seb-tind aseptik  HW
 set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cai ..ran  Tdk  set-darah-cairan  Tdk  set-darah-cairan  Tdk
 set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien  set-kontak pasien
 set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk  set-kontak lingk
 FORMULIR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
TIM PPI RUMAH SAKIT UMUM CND LANGSA
Jln. T.M. Bachrum No. 1 Telp. 0641-21039 Fax. 0641-22228 e-mail : rumahsakitcndlangsa@yahoo.co.id Kota Langsa

Hari/Tanggal Audit :
Ruang :
Auditor :

Beri tanda () pada kolom yang tersedia

No Item Penilaian Ya Tidak Keterangan
1 Tersedia sabun cair di setiap wastafel
2 Tersedia tissue kertas di setiap wastafel
3 Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
4 Fasilitas cuci tangan bersih
5 Ada tempat sampah di bawah wastafel
6 Tersedia handrub di setiap ruangan
7 Tersedia poster kebersihan tangan
8 Label tanggal pengisian pada botol handrub/cairan antiseptik
Nilai Total

𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒀𝒂
Skoring = x 100%
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒀𝒂+𝑻𝒊𝒅𝒂𝒌
 FORMULIR AUDIT PPI DI INSTALASI GIZI
TIM PPI RUMAH SAKIT UMUM CND LANGSA
Jln. T.M. Bachrum No. 1 Telp. 0641-21039 Fax. 0641-22228 e-mail : rumahsakitcndlangsa@yahoo.co.id Kota Langsa

Hari/Tanggal Audit :
Auditor :
No Tindakan Indikator Ya Tidak NA
1 Kebersihan a. Pencucian Alat Secara Manual
Peralatan Makanan 1) Bak I (Pencuci) berisi air hangat suhu 65,50 C + detergen
dan Minuman 2) Bak II (Pembilas) berisi air hangat suhu 76 0 C
3) Bak III (Pembilasan Terakhir) berisi air hangat suhu 82 0 C
b. Pencucian Alat Menggunakan Automatic Washer
2 Cara Penyimpanan a. Pengaturan
Makanan (Sanitasi 1) Barang yang disimpan mudah diambil dan mudah penyimpanan
Gudang) 2) Ada rotasi penyimpanan teratur barang lama dan barang baru First In
First Out (FIFO) dan First Expired First Out (FEFO)
3) Tidak ada barang kadaluarsa
b. Keamanan dan Kebersihan Gudang
1) Bebas binatang/serangga (kucing, kecoa, lalat, semut, tikus, nyamuk)
2) Tinggi rak dari permukaan lantai minimal 30 cm
3) Jarak antara penyimpanan barang paling atas dengan langit-langit
minimal 60 cm
4) Jarak antara penyimpanan barang dari dinding minimal 15 cm
3 Cara Pengolahan a. Tempat Pengolahan (Dapur)
Makanan 1) Air memenuhi syarat air minum dan tidak terkontaminasi
2) Pembuangan air kotor lancar dan tertutup
3) Tempat sampah tertutup dan dioperasikan dengan pedal
4) Bebas dari serangga dan binatang lainnya
b. Tenaga Pengolah
1) Kebersihan perseorangan baik, selalu mencuci tangan sebelum
menjamah makanan
2) Memakai penutup kepala
3) Memakai masker (penyajian makanan)
4) Memakai celemek
5) Menggunakan alas kaki bagian depan tertutup
6) Berkuku pendek
7) Tidak memakai perhiasan tangan
8) Menjamah makanan matang menggunakan alat (penjepit, garpu,
sarung tangan plastik)
c. Proses Pengolahan
1) Cara pengolahan makanan yang bersih
2) Bahan makanan yang diolah sesuai spesifikasi
3) Tempat persiapan, meja peracikan bebas kecoa, semut, tiku, lalat,
kucing
4) Peralatan pengolahan tidak dicampurkan cara penggunaannya4
4 Kebersihan Dapur 1) Lantai bersih dari debu dan sampah
2) Permukaan lingkungan bersih/tidak berdebu
3) Lama-lawa tidak ada
4) Lantai kering dan tidak licin
5 Cara Pengangkutan 1) Alat pengangkutan makanan/kereta makan/trolley harus bersih dan
Makanan tidak bau
2) Makanan senantiasa dalam keadaan tertutup
6 Penyimpanan 1) Sesuai bahan makanan
Dingin 2) Sesuai suhu
3) Isi lemari pendingin tidak penuh sesak dan tidak sering buka tutup
4) Ada form pemantauan suhu
5) Diisi secara rutin
7 Cara Penyajian 1) Kebersihan alat dan tempat dilokasi penyajian baik
Makanan 2) Hygiene perorangan baik
3) Teknik pelayanan ramah, sopan, menghormati
4) Teknik penyajian baik, makanan ditutup wrap
Total Nilai

Keterangan:
Ya : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak Ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan sesuai indikator
NA : Not applicable/tidak dapat diterapkan

𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒀𝒂
Skoring = x 100%
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒀𝒂+𝑻𝒊𝒅𝒂𝒌
 FORMULIR MONITORING RUANG ISOLASI
TIM PPI RUMAH SAKIT UMUM CND LANGSA
Jln. T.M. Bachrum No. 1 Telp. 0641-21039 Fax. 0641-22228 e-mail : rumahsakitcndlangsa@yahoo.co.id Kota Langsa

Ruangan :
Hari/Tanggal Audit :
Auditor :

No Hal yang Dimonitor Ya Tidak

Ruang Isolasi
1 Tekanan Negatif
2 Pertukaran Udara ≥ 12 kali/menit
3 Suhu 22-25 0 C
4 Kelembapan Udara 40-60%
5 Kondisi seal pintu selalu tertutup
Fasilitas Kebersihan Tangan
6 Tersedia Sabun Cuci Tangan
7 Tersedia Paper Towel
Fasilitas Alat Pelindung Diri
8 Tersedia Topi
9 Tersedia Kacamata
10 Tersedia Masker N95
11 Tersedia Sarung Tangan
12 Tersedia Gaun
13 Tersedia Sepatu Boot jika diperlukan
Kepatuhan Petugas
14 Melakukan kebersihan tangan (5 moment)
15 Menggunakan APD saat melakukan kegiatan diruang isolasi
16 Membuang limbah sesuai standar
17 Memberikan edukasi pada pasien
18 Memberikan edukasi pada keluarga pasien
19 Menempatkan linen kotor pada tempatnya
20 Melakukan monitoring ruangan: tekanan, pertukaran udara, suhu, kelembapan udara setiap hari
Total Nilai

𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒀𝒂
Skoring = x 100%
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒀𝒂+𝑻𝒊𝒅𝒂𝒌
 FORMULIR AUDIT LAUNDRY RS
TIM PPI RUMAH SAKIT UMUM CND LANGSA
Jln. T.M. Bachrum No. 1 Telp. 0641-21039 Fax. 0641-22228 e-mail : rumahsakitcndlangsa@yahoo.co.id Kota Langsa

Hari/Tanggal Audit :
Auditor :

No Kegiatan Ya Tidak
I.Fasilitas
1 Fasilitasi air bersih dingin
2 Fasilitas air bersih panas
3 Terpisah area kotor, area bersih, area penyimpanan, area distribusi
4 Tersedia mesin washer
5 Tersedia mesin pengering
6 Tersedia iron
7 Tersedia meja bahan stainless steel
8 Tersedia lemari dari bahan tidak berpori/stainless steel/kaca/aluminium
9 Tersedia eye washer
10 Tersedia Kamar mandi/toilet petugas
11 Tersedia Wastafel cuci tangan
12 Tersedia trolley kotor dan trolley bersih tertutup
13 Tersedia ear plug
14 Tersedia lemari B3 tahan air dan api
II.Alur atau Desain Laundry
1 Pintu masuk linen kotor dan pintu keluar linen bersih berbeda
2 Area pemilahan linen kotor/infeksius terpisah
3 Tersedia area spoting
4 Tersedia area mesin washer
5 Tersedia area bersih yang terpisah
6 Tersedia area mesin pengering
7 Tersedia mesin iron/setrika besar dan kecil
8 Tersedia area pelipatan
9 Tersedia area distribusi
10 Tersedia area penyimpanan linen bersih
III.Sistem Manajemen
1 Ada pedoman pelayanan laundry
2 Ada SPO pelayanan laundry
3 Ada pencatatan barang masuk dan keluar
4 Ada pemeriksaan petugas karyawan
IV.Ketersediaan BHP
1 Selalu tersedia APD
2 Selalu tersedia bahan pencuci
V.Kebersihan Lingkungan
1 Area cuci bebas dari debu dan tidak licin terlihat bersih
2 Mesin washer tidak ada debu dan kotoran
3 Mesin pengering tidak ada debu dan kotoran
4 Mesin setrika tidak ada debu dan kotoran
5 Meja pelipatan tidak ada debu dan kotoran
6 Lemari bersih dan tertata baik
7 Lantai tidak ada debu dan kotoran
VI.Petugas
1 Petugas selalu menggunakan APD lengkap di area kotor
2 Petugas selalu memakai masker dan tutup kepala di area bersih
VII.Penanganan Linen Untuk Mencegah Kontaminasi Silang
1 Pisahkan linen kotor infeksius dan non infeksius oleh penghasil linen
2 Kantong linen kotor infeksius dan non infeksius ¾ penuh segera diikat
3 Pengangkutan linen kotor menggunakan trolley tertutup khusus linen kotor
VIII.Proses Pencucian
1 Proses pembasahan untuk pembersihan kotoran yang mudah larut tanpa bahan kimia dan suhu rendah
2 Proses pembasahan untuk pembersihan kotoran dengan bahan kimia alkali dan suhu rencah
3 Proses pencucian dengan menambah alkali, deterjen, emulsifier dengan suhu hangat
4 Proses pencucian untuk melepaskan kotoran dengan air panas agar deterjen bekerja dengan optimal
5 Untuk linen berwarna putih dilakukan pemucatan dengan klorin dan air hangat suhu 60 oC
6 Proses pembilasan dengan air dingin diulang dua kali
7 Proses pembilasan akhir dengan pemerasan ringan
8 Proses pembilasan akhir untuk menetralkan bahan bahan kimia
9 Proses pengeringan cucian sesuai dengan IFU mesin pengering
10 Proses setrika sesuai besar dan kecilnya line
IX.Proses Pelipatan
1 Linen yang sudah bersih pastikan dilipat dimeja yang bersih
2 Sesuaikan jenis dan jumlah linen
X. Distribusi Linen
1 Ada pengaturan sistem FIFo (First In First Out) untuk linen habis cuci sebelum didistribusi
2 Pengangkutan linen bersih menggunakan trolley tertutup khusus linen bersih
Total Nilai

𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒀𝒂
Skoring = x 100%
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒀𝒂+𝑻𝒊𝒅𝒂𝒌
 FORMULIR AUDIT CSSD
TIM PPI RUMAH SAKIT UMUM CND LANGSA
Jln. T.M. Bachrum No. 1 Telp. 0641-21039 Fax. 0641-22228 e-mail : rumahsakitcndlangsa@yahoo.co.id Kota Langsa

Hari/Tanggal Audit :
Auditor :

No Kegiatan Ya Tidak
I.Handling, Collecting, Transport of Contaminated Instrument
1 Instrumen dibersihkan/dilap oleh pengguna
2 Bahan kontaminan tidak dimasukkan dalam kontainer
3 Bahan kontaminan dibuang/bersih saat trasnportasi
4 Instrumen selalu tetap lembab sebelum dikirim/transportasi (dengan handuk basah/spray enzimatik)
5 Saat pengiriman instrumen kotor pastikan kontainer aman dan tertutup
II.Proses Pembersihan dan Pencucian
1 Membersihkan kotoran sesuai IFU dari pabrik (pengenceran, temperatur, dll)
2 Pembersihan secara manual dan mesin sesuai IFU dan semua petugas sudah memahaminya
3 Penggunaan APD yang benar
4 Cairan pembersih (enzimatik) harus sesuai dengan alat yang akan dibersihkan
III.Inspeksi Persiapan dan Pengemasan
1 Perhatikan perubahan atau kerusakan. Cek adanya karat, korosif, kotoran yang melekat, perubahan warna, dll,
menggunakan kaca pembesar
2 Lakukan verifikasi antara inspeksi manual dengan metode lain (residu protein, dll) untuk menguji permukaan dan
lumen
3 Instrumen dalam keadaan terbuka (gunting, klem, dll) dalam posisi tidak tertutup
4 Set rigit kontainer tidak melebihi 11 kg
5 Pengemasan material (POUCHES DLL ) cek dan diperiksa dari kerusakan : lubang, bocor
IV. Sterilisasi dan Monitoring
1 Pastikan IFU setiap mesin sudah tertulis sebagai parameter untuk setiap siklus penggunaan rigid container untuk
berapa kali siklus sesuai parameter IFU
2 Pastikan IFU untuk alat-alat medical sesuai dengan mesin sterilisasi
3 Susunan di dalam CART Steril :
1. Ada jarak antar/tiap kemasan
2. Tidak melebihi batas
3. Kemasan tidak menempel ke dinding
4 Penggabungan muatan, letakkan alat-alat metal dibagian bawah dari kemasan linen dan plastic (untuk mencegah
kondensasi)
5 Alat yang keras seperti waskom, mangkok, dan rak diletakkan miring ke bagian tepi dengan arah yang sama
6 Isi muatan harus tidak terlihat adanya basah atau percikkan air (lembab merupakan tanda adanya resiko tidak steril )
7 Lakukan uji Bowie Dick (mesim steam) setiap hari sebelum operasional dalam keadaan Chamber kosong
8 Gunakan indicator kimiawi ekternal disetiap kemasan
9 Gunakan indicator internal di bawah setiap kemasan
10 Khusus untuk implant gunakan indicator internal kelas 5 atau 6 dan BI, pastikan hasil BI sudah diketahui
11 Lakukan uji BI rutin setiap hari pada siklus pertama pada mesim steam sesuai FDA
12 Lakukan uji BI pada mesin suhu rendah (EO,H2O2) pada setiap siklus
13 Bila terjadi kegagalan dalam proses sterilisasi dan penyebab belum bisa diketahui, atau mesin baru diperbaiki,
lakukan uji Bowie Dick 3x berturut-turut
V. Penyimpanan dan Distribusi
1 Ruang penyimpanan menggunakan tekanan positif dengan hefafilter suhu 20-24 kelembapan 40-60% pertukaran
udara 12-15% perjam
2 Rak terbuat dari steinless dengan jarak dari dinding 20 cm, lantai 40 cm, langit-langit 60 cm
3 Pastikan susunan menggunakan system FIFO
VI. Dokumentasi
1 Dokumentasikan semua proses yang dilakukan mulai pencucian, pengemasan, sterulisasi dan distribusi
2 Pastikan system tracking dilakukan
3 Tersedia kebijakan dan prosedur recall
VII. Design Fasolitas CSSD
1 Pastikan alur kotor dan bersih terpisah
VIII. Petugas CSSD
1 Setiap petugas di CSSD pastikan sudah mendapat pendidikan dan pelatihan mengenai prosedur, kebijakan CSSD
Nilai

𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒀𝒂
Skoring = x 100%
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒀𝒂+𝑻𝒊𝒅𝒂𝒌
 FORMULIR AUDIT PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT
TIM PPI RUMAH SAKIT UMUM CND LANGSA
Jln. T.M. Bachrum No. 1 Telp. 0641-21039 Fax. 0641-22228 e-mail : rumahsakitcndlangsa@yahoo.co.id Kota Langsa

Hari/Tanggal Audit :
Auditor :

Nilai
No Variabel Komponen Yang Dinilai
Ya Tidak
1. Kebersihan a. Kawasan bebas rokok
Lingkungan b. Penerangan intensitas cukup
c. Saluran air tertutup
d. Saluran drainase aliran lancar
e. Permukaan bersih
f. Lantai kuat / utuh
g. Lantai bersih
h. Permukaan dinding dan lantai berbentuk konus
i. Dinding bersih dan berwarna terang
j. Ventilasi :
 Alamiah
 Gabungan
 Mekanis
k. Atap bebas serangga atau lawa-lawa
l. Tidak bocor atau berjamur
m. Balkon tidak ada genangan
n. Halaman bersih
o. Tersedia tempat sampah di halaman
p. Tidak berdebu atau becek

2. Pengelolaan a. APD petugas tersedia lengkap

limbah padat b. Tempat sampah sesuai dengan standar : kuat, mudah dibersihkan, diinjak
c. Penggunaan kantong sampah sesuai standar rumah sakit
d. Pengangkutan sampah menggunakan wadah tahan karat, kuat, kedap air dengan
penutup dan berloga biohazard
e. Pemusnahan limbah infeksius dengan iceneratot/autoclave/microwave radiasi
f. Jika tidak ada icenerator, ada MOU antara RS dengan pihak pengelola limbah
g. Tempat penggumpul limbah medis sementara bebas dari tikus, serangga, bersih,
kering, dan didisinfeksi setelah dikosongkan
h. Limbah domestic dibuang di TPA sesuai aturan max. 3 hari sekali (aturan pemda)
i. Jika ada sampah radioaktiv perlakukan sesuai aturan (limbah B3)

3. Pengelolaan a. Pengelolaan di IPAL berfungsi dengan baik

Limbah Cair b. Limbah cair disalurkan melalui saluran tertutup dan lancer.
c. Saluran limbah cair berbeda dengan saluran air hujan
d. Kualitas effluent yang dibuangke sungai sesuai standar kemen LH atau Perda
setempat

4. Pengendalian a. Konstruksi bangunan, tempat penampungan air, tempat pembuangan limbah yang
Serangga dan memungkinkan serangga atau tikus berkembang biak
Tikus b. Insektisida yang digunakan toksisitas rendah terhadap manusia dan tidak
berdampak persisten

5. Kepatuhan a. Limbah benda tajam dimasukkan dalam wadah tahan tusuk dan tahan bocor
Petugas b. Kotak limbah benda tajam, jika ¾ penuh di tutup dan di segel kemudian
dimassukan dalam kantong limbah infeksius
c. Limbah rumah sakit dipilah oleh petugas penghasil limbah
d. Limbah infeksius dimasukan dalam kantong kuning
e. Limbah non infeksius dimasukan dalam kantong hitam
f. Setelah ¾ penuh kantong plastic diikat
g. Petugas mengunakan APD yang sesuai standar
Nilai

𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒀𝒂
Skoring = x 100%
𝑱𝒖𝒎𝒍𝒂𝒉 𝒀𝒂+𝑻𝒊𝒅𝒂𝒌
 FORMULIR AUDIT PRA-KONSTRUKSI RUMAH SAKIT
TIM PPI RUMAH SAKIT UMUM CND LANGSA
Jln. T.M. Bachrum No. 1 Telp. 0641-21039 Fax. 0641-22228 e-mail : rumahsakitcndlangsa@yahoo.co.id Kota Langsa

Hari/Tanggal Audit :
Auditor :

No Kriteria Ya Tanggal Keterangan

A. Apakah konstruksi dapat mempengaruhi akses keluar dari area perawatan
yang berbatasan dengan lokasi ?
B. Apakah terdapat salah satu dari bahaya lingkungan di bawah ini ?
1) Absea
2) Bahan kimia berbahaya
3) Ruang sempit
4) Lainnya (misalnya masalah pengendalian infeksi)
C. Apakah salah satu dari system berikut ini dapat berdampak buruk ?
1) Alam kebakaran
2) Sprinkler/Penyempot air
3) Listrik
4) Air domestic
5) Oksigen
6) Limbah
7) Heating Ventilation Air Conditioner
D. Pngendalian Infeksi
Melakukan edukasi kepada manajer, staf medis, petugas kesehatan
lingkungan, dan staf lain tentang risiko pasien immuno-supresi terhadap debu
konstruksi
1) Kontraktor di berikan salinan, pengelolaan bahan berbahaya, definisi kode
darurat, dan dokumentasi lainnya yang harus dikaji untuk mengurangi risiko
cedera dan penyakit pada karyawan
2) Dokumen tersebut dikaji bersama kontraktor beserta pertanyaan dan jawaban
3) Pengkajian lokasi dan metode pemasangan barrier debu sementara
4) Menilai efisiensi yang berkaitan dengan kemampuan penghambat debu (dust
barriers) terhadap pencegahan keluarnya partikulat udara
5) Menilai efektifitas ventilasi aliran udara negative dan system filtrasi
6) Terhadap peralatan untuk menangkap partikulat seperti vakum dan peralatan
HEPA yang sesuai dengan urutan kerja
7) Evaluasi rencana pembersihan dan pengendalian
8) Pengkajian da evaluasi pola control sirkulasi dan lalu lintas
9) Pengkajian pembatasan / larangan untuk kegiatan konstruksi / pembongkaran
dengan kontraktor
10) Terdapat exhaust dan berfungsi dengan baik
11) Terdapat unit filtrasi HEPA di daerah perawatan pasien yang berdekatan
dengan area konstruksi dan berfungsi dengan baik
12) Tersedianya ruang isolasi yang memadai
13) Pembahasan permasalah rumah tangga
14) Matras rekat yang tersedia di lokasi
E. Keselamatan Jiwa
1) Apakah ada jalan keluar yang disetujui diblokir ?
2) Apakah lalu lintas ke Emergency Room diblokir ?jika ya, apakah itu kembali
di alihkan ?
3) Apakah renovasi mempengaruhi area yang digunakan ?
4) Apakah modifikasi signifikan terjadi untuk asap atau api dinding penghalang ?
5) Apakah proyek menambahkan selain struktur yang ada ?
Nilai

Petugas Sarana Non Medis …………………………………… Tanggal………………………………………

Subkomite PPI …………………………………… Tanggal………………………………………
Kontraktor …………………………………… Tanggal………………………………………
Petugas K3 …………………………………… Tanggal………………………………………
 FORMULIR PEMANTAUAN SELAMA RENOVASI/KONSTRUKSI BANGUNAN
TIM PPI RUMAH SAKIT UMUM CND LANGSA
Jln. T.M. Bachrum No. 1 Telp. 0641-21039 Fax. 0641-22228 e-mail : rumahsakitcndlangsa@yahoo.co.id Kota Langsa

Area Pemantauan :
Hari/Tanggal Audit :
Auditor :

KELAS IV

No KEGIATAN YA TIDAK NA KETERANGAN

1 Mengisolasi system HVAC di area kerja untuk mencegah kontaminasi system

saluran
2 Siapkan pembatas area kerja atau terapkan metode control kubus (menutup
area kerja dengan plastic dan menyegel dengan vakum HEPA untuk
menyedot debu keluar) sebelum konstruksi dimulai
3 Menjaga tekanan udara negatif dalam tempat kerja dengan menggunakan unit
penyaringan HEPA
4 Menyegel lubang, pipa, saluran
5 Membuat ante room dan mewajibkan semua personil untuk melewati ruangan
ini sehingga mereka dapat menyedot menggunakan vakum cleaner HEPA
sebelum meninggalkan tempat kerja atau mereka bias memakai pakaian kerja
yang lepas setiap kali mereka meninggalkan tempat kerja
6 Semua personil memasuki tempat kerja diwajibkan untuk memakai penutup
sepatu. Sepatu harus diganti setiap kali keluar area kerja
Nilai
 FORMULIR AUDIT POST-KONSTRUKSI
TIM PPI RUMAH SAKIT UMUM CND LANGSA
Jln. T.M. Bachrum No. 1 Telp. 0641-21039 Fax. 0641-22228 e-mail : rumahsakitcndlangsa@yahoo.co.id Kota Langsa

Hari/Tanggal Audit :
Auditor :
Area Supervisi :
Proyek :

No Kegiatan Ya Tanggal Keterangan

A. Penyelesaian Proyek
1) Pembilasan system air utama untuk membersihkan debu pada pipa
2) Pembersihan zona konstruksi sebelum memindahkan barrier konstruksi
3) Pemeriksaan jamur dan lumut. Bila ditemukan lakukan pembersihan
4) Verifikasi parameter ventilasi terutama di daerah perawatan khusus
5) Jangan menerima apabila terdapat kekurangan ventilasi terutama di daerah
perawatan khusus
6) Bersihkan atau ganti filter HVAC sesuai prosedur penahanan debu yang tepat
7) Pindahkan barrier dan bersihkan dari semua debu yang dihasilkan selama
pekerjaan /proyek
8) Pastikan bahwa keseimbangan tekanan udara di kamar operasi dan lingkungan
sekitarnya dapat dicapai sebelum ruangan digunakan
9) Kondisi ruangan sesuai indikasi terutama di kamar operasi dan lingkungan
sekitarnya, pastikan bahwa spesifikasi teknis sesuai yang diisyaratkan
B. Apakah system berikut ini diuji dan berfungsi dengan baik?
1) Alarm kebakaran, lepaskan penutup detector dan lakukan pengujian dari panel
control
2) Sprinkler/penyemprot air terhubung ke saluran utama dan bertekanan cukup
3) Liskrik- pengujian swicth/tombol dan pengontrolan
4) Sumber air buka, dan cek suhu
5) Gas Medis
6) Limbah – hilangkan sumbatan
7) HVAC – pemasangan filter, menghilangkan penyumbatan, uji keseimbangan
tekanan
C. Lingkungan
1) Bersihkan puing-puing, peralatan, perlengkapan, & bahan-bahan bangunan
2) Vacum & bersihkan permukaan di semua area konstruksi untuk
menghilangkan data
D. Isolation barriers
1) Pelindung harus di lap basah \, disedot dengan HEPA, atau diberi uap air
sebelum dibongkar
2) Pelindung harus dipindahkan dengan hati-hati utnuk meminimalkan
penyebaran kotoran &puing-puing
E. Pengendalian infeksi
1) Tinjau indikasi untuk melakukan kultur lingkungan dengan satker terkait
2) Periksa daerah konstruksi setelah pembersih aakhir dan menyetujui
penggunaannya
F. Keamanan kebakaran
1) Tersedianya peralatan pemadam kebakaran
G. Keselamatan jiwa
1) Pintu keluar & rute ke UGD dibuat kembali
2) Penempatan tanda pintu keluar dengan tepat
Nilai

Ka. IPSRS …………………………………… Tanggal………………………………………

Petugas K3 …………………………………… Tanggal………………………………………
 FORMULIR IJIN KONSTRUKSI
TIM PPI RUMAH SAKIT UMUM CND LANGSA
Jln. T.M. Bachrum No. 1 Telp. 0641-21039 Fax. 0641-22228 e-mail : rumahsakitcndlangsa@yahoo.co.id Kota Langsa

Izin Konstruksi Pengendalian Infeksi

No Izin :
Lokasi Konstruksi : Tanggal Mulai Proyek :
Koordunator Proyek : Perkiraan Durasi :
Kontraktor Kerja : Tanggal Izin Kadaluarsa :
Supervisor : Telepon :
YA TIDAK AKTIVITAS KONTRUKSI YA TIDAK KELOMPOK RESKO PENGENDALIAN
INFEKSI
TIPE A : Inspeksi, aktivitas non-invasif KELOMPOK 1 : Resiko Rendah
TIPE B : Skala kecil, durasi singkat, tingkat sedang KELOMPOK 2 : Risiko Sedang
sampai tinggi
TIPE C : Aktivitas menghasilkan debu tingkat sedang GROUP 3 : Risiko Medium / Tinggi
sampai tingkat tinggi, memerlukan lebih dari 1 sift
kerja untuk menyelesaikan
TIPE D : Durasi lama dan aktivita konstruksi GROUP 4 : Risiko Paling Tinggi
membutuhkan shift kerja yang berurutan
KELAS I 1. Melaksanakan kerja dengan metode yang meminimalka debu dari lokasi konstruksi.
2. Menggantikan plafon yang dilepaskan untuk inspeksi sesegera mungkin.
3. Pembongkaran mnor untuk pmbongkaran ulang.
KELAS II 1. Menyediakan sarana aktif untuk mencegah debu terbang ke atmosfir.
2. Basahi permukaan kerja untuk mengontrol debu saat pemotongan.
3. Segel pintu yang tidak terpakai dengan lakban
4. Tutup dan segel ventilasi udara
5. Seka permukaan dengan pembersih/disinfektan
6. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum dipindahkan.
7. Pel basah dan /atau vakum dengan alat dengan alat vacuum dengan filter HEPA sebelum meninggalkan area kerja.
8. Tempatkan keset di pintu masuk dan keluar area kerja.
9. Isolasi system HV AC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan, kembalikan seperti semula saat pekerjaan
selesai.
KELAS III 1. Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum konstruksi dimulai.
2. Isolasi system HV AC pada lokasi tempat berlangsungnya pekerjaan untuk mencegah kontaminasi system saluran.
3. Lengkap semua barier kritis atau implementasikan metode pengontrolan kubus sebelum konstruksi dimulai.
4. Pertahankan tekanan udara negative di lokasi kerja enggunakan unit filtrasi udara dengan filter HEPA.
5. Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai dan diperiksa oleh pencegahan an pengendalian
infeksi serta dibersihkan secara menyeluruh oleh layanan lingkungan.
6. Vakum area kerja dengan alat vakum dengan filter HEPA
Tanggal 7. Pel basah dengan pembersih/desinfektan.
8. Buang material barier dangan hati hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan debris yang terkait dengan
konstruksi
Paraf 9. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum dipindahkan.
10. Tutupi tempat sampah atau troli yang dipakai untuk transportasi.plester penutupnya.
11. Setelah selesai, kembalikan system HV AC seperti semula pada lokasi pekerjaan.

KELAS 1. Dapatkan izin pengendalian infeksi sebelum konstruksi dimulai.

IV 2. Isolasi system HHV AC pada lokasi tempat berlangsungnya pekrjan untuk mencegah kontaminasi system saluran.
3. Lengkapi semua barier kritis atau implementasikan metode pengontrolan kubus sebelum konstruksi dimulai.
4. Pertahankan tekanan udara negative dilokasi kerja menggunakan nit filtrasi udara dengan filter HEPA
5. Segel lubang, pipa, saluran, atau tususka yang benar.
6. Buat ruang serambi/anteroom dan pastikan semua personil untuk melewati ruangan ini sehingga mereka dapat
Tanggal divakum menggunakan alat vakum dengan filter HEPA sebelum meningglakan area kerja atau mereka dapat memakai
baju kerja dari kain atau kertas yang dilepaskan setiap kali meninggalkan area kerja.
7. Semua personil yang memasukiarea kerja di wajibkan untuk memakai penutup sepatu.
8. Jangan menghilangkan barier dari area kerja sampai proyek selesai dan dan diperiksa oleh pencegahan dan
pengendalian infeksi serta dibersihkan secra menyeluruh oleh layanan lingkungan.
Paraf 9. Vakum area kerja dengan alat vakum dengan filter HEPA.
10. Pel basah dengan disinfektan.
11. Buang material dengan hati hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan debris yang terkait dengan konstruksi.
12. Tempatkan sampah konstruksi dalam wadah yang tertutup rapat sebelum dipindahkan .
13. Tutupi tempat sampah atau troli yang dipakai untuk transportasi. Plester penutupnya.
14. Setelah selesai, kembalikan system HVAC seperti semula pada lokasi pekerjaan.

Persyaratan Tambahan

Pimpinan Proyek Komite PPIRS/IPCN

Tanggal : Tanggal:
Paraf : Paraf :

Pengecualian/tambahan terhadap izin ini tercantum pada

memorandum yang dilampirkan.
Izin diminta oleh : Izin disahkan oleh :
Tanggal : Tanggal :
 FORMULIR PEMANTAUAN SELAMA RENOVASI/KONSTRUKSI BANGUNAN
TIM PPI RUMAH SAKIT UMUM CND LANGSA
Jln. T.M. Bachrum No. 1 Telp. 0641-21039 Fax. 0641-22228 e-mail : rumahsakitcndlangsa@yahoo.co.id Kota Langsa

Area Pemantauan :
Hari/Tanggal Audit :
Auditor :

KELAS III

No KEGIATAN YA TIDAK NA KETERANGAN

1 Mengisolasi system HVAC di area kerja untuk mencegah kontaminasi system

saluran
2 Siapkan pembatas area kerja atau terapkan metode control kubus (menutup
area kerja dengan plastic dan menyegel dengan vakum HEPA untuk
menyedot debu keluar) sebelum konstruksi dimulai
3 Menjaga tekanan udara negatif dalam tempat kerja dengan menggunakan unit
penyaringan HEPA
4
5 Membuat ante room dan mewajibkan semua personil untuk melewati ruangan
ini sehingga mereka dapat menyedot menggunakan vakum cleaner HEPA
sebelum meninggalkan tempat kerja atau mereka bias memakai pakaian kerja
yang lepas setiap kali mereka meninggalkan tempat kerja
6 Semua personil memasuki tempat kerja diwajibkan untuk memakai penutup
sepatu. Sepatu harus diganti setiap kali keluar area kerja
Nilai