‫‪r‬‬ ‫‪w‬‬

‫עמוד‪ 1 ‬מתוך‪2 ‬‬
‫מדינת‪ ‬ישראל‬
‫משרד‪ ‬ראש‪ ‬הממשלה‬
‫הרשות‪ ‬לשירות‪ ‬לאומי‪ ‬אזרחי‬

‫סימוכין‪380822 :‬‬ ‫טופס‪ ‬בקשת‪ ‬הצטרפות‪ ‬לשירות‪ ‬הלאומי‪/‬התנדבות‪ ‬קהילתית‪.‬‬

‫פרטים‪ ‬אישיים )שדות‪ ‬המסומנים‪ ‬בכוכבית‪ (*) ‬הם‪ ‬שדות‪ ‬חובה(‬

‫שם‪ ‬פרטי‬ ‫שם‪ ‬משפחה‬ ‫תעודת‪ ‬זהות‬

‫אלאא‬ ‫עיסא‬ ‫‪208258640‬‬

‫דואר‪ ‬אלקטרוני‬ ‫מספר‪ ‬טלפון‬
‫‪allaa.isa99@gmail.com‬‬ ‫‪052-8640449‬‬

‫שנת‪ ‬עליה‬ ‫ארץ‪ ‬לידה‬ ‫תאריך‪ ‬לידה‬

‫בחירה‬ ‫ישראל‪          ‬‬ ‫‪02/01/1999‬‬

‫צילום‪ ‬תעודת‪ ‬זהות‬ ‫מצב‪ ‬משפחתי‬ ‫מין‬

‫לחץ‪ ‬להוספת‪ ‬קובץ‬ ‫רווק‬ ‫‪  ‬זכר ‪    ‬נקבה‬

‫אזרחות‪ ‬זרה‪) ‬רישמו‪ ‬שם‪ ‬מדינה(‬ ‫אזרחות‪ ‬‬
‫ירושלים‬ ‫תושב‪ ‬קבע‬

‫שיוך‪ ‬מגזרי‬
‫מוסלמית‬

‫כתובת‪ ‬מגורים‬

‫רחוב‬ ‫יישוב‬
‫ירושלים‬ ‫ירושלים‬

‫מיקוד‬ ‫מספר‪ ‬דירה‬ ‫מספר‪ ‬בית‬

‫מסלול‪ ‬שירות‬
‫‪  ‬התנדבות‪ ‬קהילתית ‪    ‬שירות‪ ‬לאומי‬

‫בחירת‪ ‬עמותה‪ ‬ושליחה )שדות‪ ‬המסומנים‪ ‬בכוכבית‪ (*) ‬הם‪ ‬שדות‪ ‬חובה(‬
‫בחירת‪ ‬עמותה‬

‫‪ p‬האגודה‪ ‬להתנדבות‪ – ‬שרות‪ ‬לאומי‬

‫‪http://www.sherut-leumi.co.il‬‬

‫|‪1800-233133 ‬‬

‫בת‪-‬עמי‬

‫‪http://www.bat-ami.org.il‬‬

‫|‪02-5411333 ‬‬
 ‫עמוד‪ 2 ‬מתוך‪2 ‬‬
‫העמותה‪ ‬לשיויון‪ ‬חברתי‪ ‬ושירות‪ ‬לאומי‬

‫‪http://www.amuta-shivyon.org.il‬‬

‫|‪08-6276929 ‬‬

‫‪ p‬עמותת‪ ‬ש"ל‪) -‬שירות‪ ‬לאומי(‪ ‬שיל"ה‬

‫‪http://www.slo.org.il‬‬

‫|‪04-8438690 ‬‬

‫עמינדב‬

‫‪http://www.aminadav.org.il‬‬

‫|‪02-6231052 ‬‬

‫שלומית‪-‬שיל"ת‬

‫‪http://www.shlomit.org.il‬‬

‫|‪03-6129202 ‬‬

‫עמותת‪ ‬אופק‪ ‬לקידום‪ ‬מתנדבים‪ ‬צעירים‪ ‬בישראל‬

‫‪/https://ofekmashu.org.il‬‬

‫|‪08-9146727 ‬‬

‫עמותת‪ ‬חיבור‪ ‬חדש‬

‫‪http://www.hibur-hadash.org.il‬‬

‫|‪1700555897 ‬‬

‫אישור‪ ‬העברת‪ ‬מידע‬

‫לתשומת‪ ‬לב‪ ‬המתנדבים‪ ‬הפונטציאלים‪ ,‬רישום‪ ‬ליותר‪ ‬מגוף‪ ‬מוכר‪ ‬אחד‪ ‬יוצג‪ ‬בפני‪ ‬הגופים‪ ‬המוכרים‪ ‬שתסמן‪ ‬בטופס‪.‬‬

‫‪ p‬ידוע‪ ‬לי‪ ‬כי‪ ‬המידע‪ ‬שמסרתי‪ ‬בשאלון‪ ‬זה‪ ‬יועבר‪ ‬לרשות‪ ‬השירות‪ ‬הלאומי‪-‬אזרחי‪ ‬ולגוף‪ ‬המוכר‪ ‬אותו‪ ‬סימנתי‪.‬‬

‫טופס‪ ‬זה‪ ‬מנוסח‪ ‬בלשון‪ ‬זכר‪ ‬אך‪ ‬מיועד‪ ‬לשני‪ ‬המינים‪ ‬כאחד‪.‬‬
‫טופס‪ ‬זה‪ ‬מכיל‪ ‬מידע‪ ‬מוגן‪ ‬על‪ ‬פי‪ ‬חוק‪ ‬הגנת‪ ‬הפרטיות‪.‬‬