CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TỈNH PHÚ YÊN

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
HUYỆN....................... .
XÃ...............
……… , ngày… . … tháng … … năm ………
Số:

TRÍCH LỤC KHAI TỬ

Bản sao

Họ, chữ đệm, tên: ..............................................................................................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ..................................................................................................................................................................................
Giới tính: … … … . … … Dân tộc: … … … . . … … … … … … Quốc tịch: .........................................................................................

Số định danh cá nhân:(3)..................................................................................................................................................................................

Giấy tờ tùy thân: ...................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................

Đã chết vào lúc................................giờ.................................phút, ngày............................................................... ghi bằng chữ:

................................................................................................................................................................................................................................................

Nơi chết: .......................................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................

Giấy báo tử/Giấy tờ thay thế Giấy báo tử số ......................................................................do................................................

................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................ cấp ngày …..........................................................................................

Họ, chữ đệm, tên người đi khai tử: ...............................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................

Giấy tờ tùy thân: ...................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................................................

NGƯỜI KÝ TRÍCH LỤC

(Ký, ghi rõ họ, chữ đệm, tên, chức vụ, đóng dấu)
 PHẦN GHI CHÚ NHỮNG THÔNG TIN THAY ĐỔI SAU NÀY

Số Ngày, tháng, năm Nội dung ghi chú Họ, chữ đệm, tên, chữ ký
Căn cứ ghi chú
TT ghi chú (đóng dấu vào nội dung đã ghi chú) của người thực hiện ghi chú