レーザー業務健康診断　個人票

Medical Examination Record for Laser Users

Are you wearing 診察日 年 月 日
Yes No
contact lenses? Examination Date Year Month Date

フリガナ/
生年月日 年 月 日
Name in Katakana
氏名/Name Date of Birth Year Month Date
Last Name First Name
所属 職員・学生番号 PhD学生もしくはイン
ターン/Are you a PhD YES NO
Unit/Section Emp ID/Stdent ID student or an intern?

業務内容
Work Description
レーザーのクラス
Class ３R Class ３B 　　　Class ４
Class of Laser
1日　　　　　　　　　　分 一か月　　　　　　　　　日
取扱い頻度
Handling Frequency (　　　　)　minutes per day (　 　　) days per month
自覚症状 　　　なし 　　　あり 症状：
Subjective
Symptoms None 　Yes Symptoms：

視力/Eyesight 左/Lefｔ： 右/Right：

矯正視力 （ ） 矯正視力 （ ）
Corrected Eyesight Corrected Eyesight
前眼部 角膜/Cornea 水晶体/Crystalline Lens
Anterior Eye 　　　　所見なし/no clinical finding 　　　　所見なし/no clinical finding
　　　　所見あり/clinical finding exists 　　　　所見あり/clinical finding exists
内容/Descriptions： 内容/Descriptions：

眼底 　　　　所見なし/no clinical finding

The fundus of the eye 　　　　所見あり/clinical finding exists
内容/Descriptions：
*クラス４使用者のみ
(Class 4 User only）

判定 通常勤務可/Possible to work normally

Assessment
要措置/Certain measures required

措置の内容/Descriptons of measures：
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　
判定した医師名 ㊞
Name of physician who assessed Seal