A.

BORANG DEKLARASI

AKTIVITI: ________________________________________________ TARIKH: _____________

NAMA PENUH (Mengikut Kad Pengenalan/Sijil Lahir): _________________________________

ALAMAT: ____________________________________________________________________

________________________________________________ NO. TELEFON: __________

JANTINA (L / P): ______ UMUR _______ _______ TARIKH LAHIR: __/ __/ __
TAHUN BULAN

NOMBOR KAD PENGENALAN: ______________________________

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN:

NAMA: _____________________________________ HUBUNGAN: _________________

ALAMAT: ___________________________________________________________________

NO. TELEFON: _________________________ NO. TEL. BIMBIT: ___________________

SEJARAH PERUBATAN

Pernahkah anda menerima immunisasi tetanus? YA / TIDAK (Sila bulatkan)

Sila nyatakan anggaran tarikh immunisasi / penuja yang diambil: ___ / ___ / ___

Sila tandakan ( √ )
YA TIDAK YA TIDAK
Kecederaan pada sendi atau Kecederaan atau
tulang pembedahan terkini
Alah sengatan lebah, ubat- Masalah penafasan /
ubatan, air laut dll. Penyakit asma
Mabuk laut atau pergerakan Sawan

Masalah psikologi atau Diabetes

kelakuan
Migrain / pening kepala yang Lain-lain masalah
teruk (nyatakan)

Pernahkah anda sebulan yang lalu menghadapi sebarang penyakit berjangkit

ataupun terdedah kepada mereka yang mengalami penyakit cirit-birit. Atau
adakah anda pembawa kepada sebarang penyakit?

Sekiranya anda menjawab Ya pada SEBARANG soalan di atas, sila berikan maklumat
terperinci di ruang yang disediakan. Sila nyatakan jika keadaan sekarang atau yang lepas perlu
diberi perhatian yang lebih semasa aktiviti berlangsung. Lampiran kertas tambahan sekiranya
yang disediakan tidak mencukupi.
 B. BORANG KEBENARAN / AKUAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya, ______________________________________________________________________
No. Kad Pengenalan _____________________________ Ibu Bapa /Penjaga kepada pelajar
yang bernama ________________________________ dalamTahun /Tingkatan __________
yang sedang belajar di sekolah [alamat penuh] SJK CHUNG HUA BATU 15, JALAN PUNCAK
BORNEO, 93250 KUCHING. dengan ini mengizinkan anak saya untuk menyertai
______________________ yang diadakan pada _________ dari ___________________

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil oleh pihak
penganjur. Walaupun demikian saya mengaku bahawa anak saya perlu mematuhi peraturan-
peraturan dan arahan di sepanjang aktiviti/program dijalankan termasuk dalam masa
perjalanan pergi dan balik.

3. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan/perubatan/pembedahan jika

keadaan memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian.

Sekian, terima kasih.

Saya yang benar,

Tandatangan : ______________________________________

Nama : ______________________________________

No. Kad Pengenalan : ______________________________________

Pekerjaan : ______________________________________

Alamat Penuh Rumah: ________________________________________________________

Telefon : [Rumah] : __________________ [Pejabat] : __________________

[HP] : _________________________

Pengesahan Pihak Sekolah

_____________________________
[ CHIA PING HOWE ]
Tandatangan Pengetua /Guru Besar
Cop Jawatan:
Cop Sekolah
Tarikh : ______________________

15