BORANG PERMOHONAN TAHUN SATU, KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

1. MAKLUMAT MURID

Sesi Kemasukan :_________________________________________________________

No Mykid :_________________________________________________________

No Sijil Lahir :_________________________________________________________

Nama :_________________________________________________________

Tarikh Lahir :_________________________________________________________

Jantina :_________________________________________________________

Kaum :_________________________________________________________

Agama :_________________________________________________________

Kewarganegaraan :_________________________________________________________

Status tempat Kelahiran :_________________________________________________________

ALAMAT MURID

Alamat :_________________________________________________________

Poskod :_________________________________________________________

Bandar :_________________________________________________________

Negeri :_________________________________________________________

No.Telefon :____________________________________________________

MAKLUMAT SEJARAH PRA SEKOLAH / TABIKA

Pernah menghadiri pra sekolah : YA / TIDAK

Agensi Pelaksana : KPM / KEMAS /SWASTA / PERPADUAN / PASTI / LAIN-LAIN

Nama Agensi :____________________________________________________

Alamat Agensi :____________________________________________________

Poskod Agensi :____________________________________________________

Bandar Agensi :____________________________________________________

Negeri Agensi :_____________________________________________________

No.Telefon Agensi :_____________________________________________________

2. MAKLUMAT KESIHATAN

Alergi (Alahan) : ADA / TIADA

Penyakit/Masalah Kesihatan : ADA / TIADA

Rekod Imunisasi

Jenis vaksin

1. B.C.G : Tarikh Dos :_______________________________________

2. Hepatitis B Tarikh Dos 1 :_______________________________________

Tarikh Dos 2 :_______________________________________

Tarikh Dos 3 :_______________________________________

3. Difteria Tarikh Dos 1 :_______________________________________

Tarikh Dos 2 :_______________________________________

Tarikh Dos 3 :_______________________________________

Tarikh Dos Tambahan :__________________________________

4. Polio :

3. MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA

Maklumat Bapa / Penjaga 1 :______________________________________________________

Mykad bapa/Penjaga 1 :______________________________________________________

Status Bapa/Penjaga 1 :______________________________________________________

Kaum Bapa / Penjaga 1 :______________________________________________________

Agama Bapa / Penjaga 1 :_______________________________________________________

Status Kewarganegaraan : WARGANEGARA / BUKAN WARGANEGARA

Negara Asal Bapa / Penjaga :_______________________________________________________

No.HP Bapa / Penjaga :_______________________________________________________

Pekerjaan Bapa / Penjaga :_______________________________________________________

Nama Majikan Bapa/Penjaga :_______________________________________________________

Alamat Majikan Bapa / Penjaga :_______________________________________________________

Pendapatan :_______________________________________________________

Bil Tanggungan :_______________________________________________________

MAKLUMAT IBU / PENJAGA 2

Maklumat Ibu / Penjaga 2 :_________________________________________________

Mykad Ibu/Penjaga 2 :_________________________________________________

Status Ibu/Penjaga 2 :_________________________________________________

Kaum Ibu / Penjaga 2 :_________________________________________________

Agama Ibu / Penjaga 2 :__________________________________________________

Status Kewarganegaraan : WARGANEGARA / BUKAN WARGANEGARA

Negara Asal Ibu / Penjaga :_________________________________________________

No.HP Ibu / Penjaga :_________________________________________________

Pekerjaan Ibu / Penjaga :

Nama Majikan Ibu/Penjaga :___________________________________________________

Alamat Majikan Ibu / Penjaga :____________________________________________________

Pendapatan :_____________________________________________________

Jumlah Pendapatan Ibu Bapa :_____________________________________________________

4. MAKLUMAT PERMOHONAN

Negeri : PAHANG

Daerah : JERANTUT

Jenis Sekolah Dipohon : SEKOLAH KEBANGSAAN

Sekolah Dipohon :CBA2008 SEKOLAH KEBANGSAAN BUKIT DINDING

Anggaran jarak ke Sekolah :