PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WONOSARI
JL.KH.AS’AD SYAMSUL ARIFIN NO.02, TELP.0332 – 423105
E-mail : puskesmaswonosari@yahoo.com,website:http:puskesmaswonosari.blogspot.com
KECAMATAN WONOSARI
BONDOWOSO
KODE POS. 68282
==================================================================================================================
PEMANTAUAN IDENTIFIKASI SAMPAH MEDIS DAN NON MEDIS

Ruangan :
Bulan :
NO Jenis Sampah yang dihasilkan Sesuai Tidak Sesuai Keterangan
MG I MG II MG III MG IV MG I MG II MG III MG IV
1 Sampah Medis Mengetahui
2 Sampah Non Medis

3 Paraf dan Tanggal

Keterangan :
V : Kondisi sesuai
X : Kondisi tidak sesuai

Kepala Puskesmas Wonosari Petugas Kesehatan Lingkungan

(dr. Lukman Hakim, M.Mkes) (Hendri Suhono, ST)

NIP 197405142002121009 NIP 196309041987031010