DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BANDUNG BARAT

PUSKESMAS CIPONGKOR
Jl. Raya PLTA Saguling no 2 Kec.Cipongkor. Telp (022) 70848680 Kode Pos 40564

SURAT RUJUKAN

UMUM
JAMKESMAS
BPJS
Kepada
ASKES
Yth.Ts.Di
Poliklinik UGD
RSUD CILILIN

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap Pasien, tersebut

di bawah ini:
Nama : …………
Umur : ……….
Alamat: ……………

No, Jamkesmas/jamkesda BPJS ; 0000496305898

Diagnosa sementara Fever, Unspecified (R50.9)
Keterangan ..

Bandung Barat, 26/02/2022

Dokter/ petugas
Puskesmas Cipongkor

(………………………………….)