GERENCIA CORPORATIVA DE SEGURIDAD

REPORTE DE INCIDENTE

Nombre de la Empresa:
Nombre de la Agencia / Planta:

REPORTADO POR
Nombres y Apellidos: C.I.:
Cargo:

Fecha del Reporte:

DATOS DEL INCIDENTE

Fecha: Hora: Perdida Estimada en BsF.
Contra las Personas de
Tipo de Incidente: Empresas
Contra Polar
el Patrimonio de Empresas
Polar
Contrario al Código de Ética de
Lugar del Incidente:
Empresas Polar

El incidente fue reportado a un organismo de seguridad: Especifique:

SI NO
El incidente fue denunciado ante el CICPC:
SI NO
Si su respuesta es positiva, indique cuando:
El incidente fue reportado a la unidad de Seguro del Negocio: SI NO
En caso de incidente de transito ¿Intervino alguna Autoridad?:
Si su respuesta es positiva ¿Indique Cual?: Policia Policia Transito G. Otro
Municipal Estadal Terrestre N. Organismo
¿ Hubo lesionado ? SI NO
¿ Hubo muertos ?
SI NO
¿ Hubo perdida de productos o equipos de Empresas Polar?
✘ SI NO
Descripción del Incidente:

Apreciaciones del Supervisor Inmediato / Jefe de Área / Responsable del Establecimiento (Obligatorio Su Llenado)

Firma del Trabajador que Reporta Firma del Supervisor Inmediato

C.I. N°.: C.I. N°.:
Fecha: Fecha:
 Otro
Organismo

a / Responsable del Establecimiento (Obligatorio Su Llenado)