RM.01.12.

006

LOGO RS Rumah Sakit Hermina _______________________________________________

Jl. ______________________________________________________________

No Telp : _________________ ( Hunting ) Fax ____________________________

FORMULIR PULANG ATAS PERMINTAAN PASIEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama pasien / keluarga : _________________________________________________________

Tanggal lahir : _________________________________________________________

No RM : □□□□□□□
Dengan ini menyatakan permintaan untuk menghentikan perawatan / pengobatan ( keduanya
atau coret salah satu) dan pulang atas permintaan sendiri.

Saya telah mendapat penjelasan tentang:

1. Hak saya untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

2. Tentang konsekwensi dari keputusan saya
3. Tentang tanggung jawab saya dengan keputusan tersebut
4. Tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan
…………………………………………………………..

Dan saya tidak akan menuntut pihak Rumah Sakit atau siapapun juga akibat dari keputusan
saya pulang atas permintaan sendiri.

Jakarta, _______________________
Dokter yang menerangkan Saksi Yang membuat pernyataan

( ___________________ ) ( ___________________ ) ( _______________________)