EVALUACION DEL ESTADO MENTAL (KAPLAN) La evaluacién del estado mental es la parte del examen clinico que describe el conjunto total de las observaciones e impresiones del examinador sobre el paciente psiquidtrico durante [a entrevista. Mientras la historia del paciente es estable, su estado mental puede variar de un dia para offo 0 en unas horas. El examen del estado mental es la descripcién de! aspecto del paciente, su lenguaje, acciones y pensamientos durante Ia entrevista. Incluso cuando un paciente esta mutista 0 incoherente 0 se niega a responder preguntas, puede obtenerse gran cantidad de informacién a través de la observacién, cuidadosa. Aunque los formatos organizativos para escribir informacién varian ligeramente, existen algunas categorias de obligada inclusion. En el cuadro 7.1 5 se perfila uno de dichos formatos. Guadro 7.1 — 5. Esquema de la evaluacién del estado mentat | 1. Deseripcién General ] 4.4, Aspecto | 42. Comporiaienta y Actividad Psicomotora 13. Aettod hacia el examinador 2. Humor y Atecto 2A. Humor 22. Aecto 23. Proviedad Lenquaie | Trastornos de Percepcién \ 5.2. Contenido 63. Memoria “ | 87, Pensamiento Abstracio d | 6.8. Bases de la Informacién e inteligencia | DESCRIPCION GENERAL “Apariencia. Consiituye una descripcién del aspecto del paciente y de la impresion isica global ante que transmite al psiquiatra, reflejado por su postura, pose, vestimenta y aseo. Si el pactparece particularmente extrario, puede preguntarse: “Le ha hecho alguien comentarios sobre . “ECémo describiria su aspecto?", “;Puede ayudarme a comprender algunas de elecciones en lo referente a su aspecto? Entre los ejemplos de aspectos incluidos en la categoria de apariencia estan el biotipo, postura, pose, vestuario, aseo, cabello y ufas. Los di anifiado 0 extrafio. A continuacién se citan signos de ansiedad: manos h éminos que se emplean habituaimente para bir ‘a apariencia son sano, enfermo, enfermizo, con porte, anticuado, juvenil, desalifiado, jedas, frente sudorosa, postt tensa, ojos muy abiertos. Comportamiento y Actividad psicomotora. Esta categoria se refiere a los aspectos tanto cualitativos como cuantitativos def comportamiento motor del paciente. Se incluyen los manierismos, tics, gests, contracciones, comportamiento esteriotipado, _ecopraxia, hiperactividad, agitacién, combatividad, flexibilidad, rigidez, marcha y agilidad También se describen la inquietud, el retorcimiento de manos, las caminatas u otras imiento manifestaciones fisicas. Es importante percibir el retardo psicomotor 0 un enient general de todes.fos movimientos corporates. Cualquier actividad sin intencién 0 propésito claro debe ser deserita ‘Actitud hacia ef examinador. Puede describirse como colaboradora, amigable, atenta, inferesada, franca, seductora, defensiva, desdefiosa, perpleja, apatica, hostil, juguetona, insinuante, evasiva 0 cautelosa; entre otros calificativos. Debe reflejarse asimismo el nivel de rapport” establecido. HUMOR Y AFECTO Humor, Se define como la emocién persistente y mantenida que colorea la percepcién del mundo el sujeto tiene. El psiquiatra ha de interesarse en si el paciente realiza te comentarios sobre sentimiontos 0 si, por el contrario, es nece voluntariame preguntérselo. Al explicitar el humor del paciente debe determinarse la profundiiiad, intensidad, Guracién y fluctuaciones. Entre los adjetivos empleados en dicha descripcion se incluyen depresivo, desesperado, irritable, ansioso, iracundo, expansive, euférico, vacio, culpabl temerosos, fill, autodespreciativo, asustado, perplejo. E! humor puede ser labil, cuando fluctiia o varia répidamente entre extremos (por Ej. Pasar en el transcurso de un momento de fa risa sonora y expansiva al lanto desesperado). en un momento dado. Es lo ‘Afecto. Puede definirse como la respuesta emocional del paciente que el examinador infiere de la expresion facial del paciente, incluyendo la cantidad y el rango de la expresividad. El afecto puede 0 no ser congruente con ef humor. Se describe come dentro de! rango de la nommalidad, constrefido, embotado o plano. En el rango normal det ‘afecto existe una varacién una variacién en la expresi6n facial, tono de voz, uso de las manos una reduccién clara en y movimnientos corporales. Cuando el afecto esta constrefide, apar et rango y la infensidad de la expresion. De modo similar, cuando ef afecto esta embotadn, la expresin esta atin mas reducida, Para diagnosticar un afecto plano, no deberia encontrarsevitualmente signo de expresién afectiva alguna, la voz del paciente deberia ser monétona, con una cara sin gesto. Embotado, plano y constrefiide son términos empleados para referirse a la profundidad aparente de la emocién: al ref 10S a los diversos tipos de humor hablamos de humor depresivo, orgulloso, iracundo, temeroso, ansioso, culpable, euférico o expansive. Es veniente que e! psiquiatra refieje cualquier dificultad del paciente a la hora de iniciar, mantener 0 terminara una respuesta emocional, Propiedad. (a propiedad de las respuestas emocionales del paciente debe considerarse en el contexto del aspecto objeto de discusién. Un paciente delirante que describe su delirio de persecucién deberia mostrarse itacundo 0 asustado frente a las experiencias que cree que le estan ocurtiendo. La ira 0 el miedo en dicho contexto son una expresién adecuada, Algunos psiquiatras reservan el término “afecto inapropiado” para la cualidad de la expresién hallada en algunos pacientes esquizofrénicos, en la que el afecto del paciente es incongruente con fo que el paciente verbaliza (por Ej. Un afecto plano mientras habla sobre impulsos homicidas) LENGUAJE. Esta parte def informe describe las caracteristicas fisicas del lenguaje en funcidn de cantidad, velocidad de produccién y calidad, Puede describirse al paciente como hablador, voluble, taciturno, poco esponténeo, 0 reactivo a las indicaciones del entrevistador. El discurso puede ser r4pido 0 lento. Presionado, dubitativo, emocional, dramatico, monétono, de tono el evade, susurrante, farfullante, a trompicones 0 musitado. Ei deteriora en el lenguaje, como el tartamudeo, se incluye en esta seccién. Deben indicarse fos ritmos inusuales (llamados disprosodia), asi como cualquier tipo de acento {Es 0 no espontaneo el lenguaje del paciente?. ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS. Las alteraciones sensoperceptivas, como alucinaciones 0 ilusiones pueden experimentarse en referencia al yo 0 al ambiente. Debe describirse el sistema sensorial implicado (por Ej Auditivo, visual, olfetivo 0 tactil) junto con ef contenido de la ilusién © experiencia alucinatoria Las circunstancias en la que se da la experiencia alucinatoria son importantes, pues tanto las alucinaciones hipnagégicas (que ocurren cuando el sujeto se queda dormido) como {as hipnopémpicas (que aparecen cuando el sujeto ‘est4 despierto) son de mucho menor jones pueden ocurtir asimismo en significacién que otros tipos de alucinaciones. Las alucinaci periodos particularmente estresantes para el individuo. Los sentimientos de despersonalizacion © destealizacién (sentimientos extremos de separacién de uno mismo 0 del ambiente) constituyen otros ejemplos de alteraciones en la percepcién. La formicacin, sensacién de tener insectos corriendo sobre o bajo la piel, se ve en adiccion a cocaina. Como ejemplos de tas preguntas que se emplean para poner de manifiesto la experiencia alucinatoria se incluyen las siguientes: zHa escuchado alguna vez voces 0 ruidos que nadie més pueda oir cuando no hubiera nadie a su lado? {Ha tenido alguna sensacion extrafia en su .n tener?, cHa tenido alguna vez visiones © ha visto cosas que los cuerpo que otros no part otros no parecen ver?.) ee Oe Le eee eS TRS ey Pe Ne PENSAMIENTO. EI pensamiento se divide en curso (0 forma) y contenido. FI curso se refiere al modo como la persona enlaza ideas y asociaciones, la forma en que una persona piensa. Fi curso puede ser légico y coherente o completamente ilégico e incluso incomprensible. El contenido se refiere a fo que la persona esta pensando de hecho: ideas, creencias, preocupaciones, obsesiones. El cuadro 7.1. ~ 6 menciona los trastornos de! pensamiento mas comunes, divididos en curso y contenido, Curso def pensamiento (modo de pensar). El paciente puede presenter una sobreabundancia © una pobreza de ideas. Puede haber un pensamiento rapido, que llevado al extremo se denomina fuga de ideas. Un paciente puede exhibir un pensamiento enloquecido 0 dubitativo, Et pensamiento puede ser vago o vacio. ¢Responde el paciente realmente a las preguntas planteadas, tiene capacidad de pensamiento dirigido a un objetivo? 2Son refevantes o irrelevantes as respuestas? cExiste una relacion causa-efecto clara en las explicaciones del pacionte? ZExisten asociaciones.... (Por Ej. Las ideas manifestadas parecen no estar relacionadas y ser expresadas ideosincréticamente)? Los trastornos en fa continuidad del pensamiento incluyen declaraciones que son tangenciales, circunstanciales, divagaciones, evasivas 0 perseverativas. El bloqueo de pensamiento supone fa interrupcién del hilo de pensamientos antes de que haya completado la idea; el paciente puede presentar una incapacidad para recordar lo que estaba diciendo 0 fo que pretendia decir. La circunstancialidad indica fa pérdida de la capacidad de pensamiento dirigido a un objeto; En el curso de la explicacién de una idea, el paciente aporta multiples detalles irrelevantes y comentarios explicativos para eventualmente volver al punto de partida. La tangencialidad es una perturbacion en fa que el paciente pierde ef hilo de la conversaci6n y sigue pensamientos tangenciales estimulados por diversos estimulos, tanto internos como extemos, irrelevantes sin volver a retomar el planteamiento inicial, Las alteraciones en el curso det pensamiento pueden ponerse de manifiesto como conexiones incoherentes 0 incomprensibles entre pensamientos {ensalada de palabras), asociaciones por asonancia, asociaciones semanticas (por el doble significado) y neologismos (palabras nuevas creadas por el paciente @ través de la combinacién o la condensacién de otras palabras). Contenido del pensamiento. Entre las alteraciones de! contenido del pensamiento se incluyen los delirios, preocupaciones (que pueden incluir la propia enfermedad del paciente), obsesiones (zTiene ideas que sean intrusivas y repetitivas?), compuisiones (2Existen cosas que Ud. hace dde forma repetitiva una y otra vez?, gHay cosas que Ud. tiene que hacer de determinada forma © en un orden concrelo, y que si no las hace asi tiene que repetirias?), fobias, planes, intenciones, ideas recurrentes sobre suicidio u homicidio, sintomas hipocondriacos ¢ instintos antisociales especificos. 2 Piensa el paciente en hacerse daiio? ¢Existe un plan? Una categoria principal dentro de las alteraciones del contenido del pensamiento fa constituyen los delifos Los delitios o ideas delirantes pueden ser congruentes con el estado de énimo (acordes con un humor depresivo 0 clevada) 0 no congruentes. Los delirias son creencias falsas, fas, que Noguardan relacién con el origen cultural del paciente. El contenido de cualquier sistema delirante debe describirse, y el psiquiatra ha de intentar evaluar su grado de organizacién y fa conviccion fe! paciente acerca de su validez. E| modo en que afecta a la vida del paciente se describe adecuadamente en la historia del episodio actual. Las ideas delirantes pueden ser extraiias y pueden implicar cieencias sobre control extemo. Los temas pueden ser: persecutorio 0 paranoide, grandioso, de celos, somético, de culpa, nihilsta o erdtico, Las ideas de referencia 0 de influencia deben también describirse. Como ejemplos de ideas de referencia pueden citarse la creentia de que {2 radio o television estan hablando sobre uno. Serian ideas de influencia fas jas que implicasen que olra persona © una fuerza controlen algiin aspecto del comportamiento propio. Cuadro 7.1 — 6 Ejemplo de trastornos del pensamiento Lexitud de asociaciones 0 descarrilamiento | Fuga de ideas | Aceleracién del pensamicnto ircunstancialidad Ensalada de palabras 0 incoherencia | Tangensialidad | | Neotogismos Asociaciones par asonancia Uso de térmninos homéfones | Bloqueo del pensamiento Pensamiento vago | Tiastornos del conienia dal pensaimiente 3 Deities | [prone Preceupaciones | | obsesiones y compulsiones | Fobias SENSORIO Y COGNICION Este apartado de la evaluacién del estado mental pretende determinar fa funcién organico ~ el nivel de ral y la inteligencia del paciente, su capacidad para el pensamiento abstracto y Insight (introspecciin) y juicio EI Mini Mental State Examination (MMSE) es un instrumento rapido disefiado par’ nt “valuacién orosera de fa funcién cognitiva, Evatia la orientacion, memoria, leulo, capaciclad ativa de de lectura y escritura, hablidad visomotora y Ienguaje. Se hace una medicién cuantdichas funciones en el paciente: un resultado perfecto supone 30 puntos. I MMSI ampliamente como un método simple y rapido para evaluar posibles déficit cognitivos, 6 omplea Alerta y nivel de conciencia, Las alteraciones en el nivel de conciencia habitualmente indican Geterioro orgénico cerebral. La cbnubilacién de conciencia consiste en una disminuciin del grado de percepcién del ambiente. El paciente puede no ser eapaz de mantener atencisn frente \, estimulos ambientales 0 de mantener un pensamiento o un comportamiento dirigido a un objetivo. La obnubilacién 0 el enturbiamiento de la conciencia con frecuencia no es un estado ‘mental fio. El paciente tipico sufre oscilaciones en el grado de conciencia del ambiente que le rodea, A menudo se acompafia de un deterioro de Ia orientacién, aunque a la inversa esta relacién no se cumple necesariamente. Algunos de los términos empleados para describir el nivel de conciencia de un paciente son: obnubilacion, somnolencia, estupor, coma, letargica, alerta y estado de fuga Orientacién. Los trastomos de orientaci6n se separan tradicionalmente en tiempo, espacio y persona, Cualquier deterioro aparece habitualmente en ese orden (es decir Ia orientation temporal se pierde antes que la espacial), de modo andlogo cuando el paciente mejora el deterioro desaparece en orden inverso. El psiquialra debe determinar si ef paciente puede 14 en el hospital, ¢Sabe cuanto tiempo tieva ahi?, ¢Se comporta como si estuviera orientado en el presente? Con respecto a las cuestiones acerca de la ofientacién espacial, no es suficiente con que el pacienfe mencione el nombre y Ia situacién de! hospital correctamente, debe ademas decir la fecha y la hora aproximada del dia. Ademas, si el paciente comportarse como si supiera donde esta. Al evaluar la orientacién en persona, el psiquiatra pregunta si el paciente conoce Jos nombres de las personas que rodean al enfermola y si entiende sus relaciones con él olla. zSabe quién es el examinador? Sélo en los casos mas severos los pacientes no saben quienes son. Memoria. Las funciones mnésicas se han dividido tradicionalmente en cuatro (4) areas: Memoria remota, memoria del pasado reciente, memoria reciente y retenci6n inmediata y recuerdo. La memoria reciente puede explorarse preguntando al paciente por su apetito y Gespués por si recuerda lo que tomo para desayunar o para cenar la noche anterior. Puede preguntarsele en ese momento si recuerda el nombre del entrovistador, un test para medir fa retencién inmediata consiste en pedir al paciente que repita seis nlimeros primero en el mismo ‘orden y posteriormente en orden inverso."La memoria remota puede comprobarse pidiendo at paciente informacién sobre su infancia que puede corroborarse a posterion, Para fa memoria del pasado reciente puede solicitarse al paciente que rememore algunos de los hechos o noticias mas notables de los tiltmos meses. A menudo en los trastornos cagnitivos, la memoria reciente 0 a corto plazo, se afecta antes, y Ja memoria remota 0 a largo plazo después. Si existe dafo, {Qué esfuerzo hace para afrontarlo o para disimularlo? zEmplea ta negacién, fabulacién, reaccién catastréfica © la circunstancialidad para cubrir el déficit? Las reacciones a la pérdida de memoria pueden proporcionar importantes pistas sobre trastomos subyacentes {re preocupacién sobre mecanismos € afrontamiento. Por ejemplo, es mas probable que mu por la pérdida de memeria un paciente que aparenta suffir un deterioro mnésico pero que; dehecho, esta deprimido, que un paciente en ef que sus pérdidas de memoria es secundaria una demencia. La fabulacién (responder con falsedades de manera inconsciente cuando la memoria esta afectada) se asocia mas estrechamente con los trastomos cognitivos. En el cuadro 7.1 ~7 se ofTece un resumen de las pruebas de memoria Cuadro 7.1 -7 Resumen de fos test de memoria Trate de determinar que parte del proceso est afectada. El registro, larotoncién 6 la evocacién del material memerizado. | Memoria reciente: Los dias precedentes, el dia anterior, que ha tomado para desayunar, ‘comer 0 cenar. { primero hacia delante después hacia tras (una persona con una memoria sin alteraciones | inmediatemente y transcurridos 3 ~ 5 minutos. | Concentracién y Atencién. La concentracién de un paciente puede afectarse por diversas razones. Asi, tanto {os trastomos cognifivos, como la ansiedad, depresion_o estimulos internos = como las alucinaciones audiivas — pueden contribuir a empeorar la concentracién. Ir restando a 100 de 7 en 7 es una farea que requiere a fa vez concentracién junto con la integridad de las capacidades cognitivas. ¢Fue capaz el pacionte de restar 7 a 100 y de seguir restando de 7 en 7? Si el paciente no podia restar de 7 en 7 ¢Podia de 3 en 3? zCompletaba tareas mas sencillas: 4 x 9, 5 x 42. El examinador debe determinar en todos los casos si la difcultad es debida a ansiedad, alguna alteracin del humor 0 de la conciencia © un déficit det aprendizaje La atencién se evaltia mediante calculos 0 pidiendo al paciente que deletree Ia palabra mundo” (u otras) al revés. También puede pedirse al paciente que nombre cinco cosas que ‘empiecen por una determinada letra, Capacidad de lectura y escritura. Debe pedirsele al paciente que lea una frase (por Ej “Clerre los ojos") y que haga fo que en dicha frase se dice. Entonces se le pide que escriba una frase sencila pero completa Habilidad Visoespacial. Se pide al paciente que copie una figura, como por ejemplo Ia esfera de un reloj o dos poligonps entrelazados. Pensamiento abstracté” El pensamiento abstracto es la habilidad del paciente para manojar cconceptos. En ocasiones, presenta alteraciones en fa forma en que coneeptualizan 0 manejan ideas. {Puede explicar las similitudes, como las que hay entre una manzana y una pera o entre la vordad y la pureza? {Comprende el significado de refranes simples como “agua pasada no mueve molino"? Las respuestas pueden ser concretas (dando ejemplos especificos para jlustrar et sentido 0 excesivamente abstractas (dando una explicacién demasiado general) ofrecen. fin la Debe tefiejarse lo apropiado de las respuestas y la manera en que estasreaccién catastréfica, los pacientes con dafio cerebral se vuelven muy emocionales y caracen de pensamiento abstracto. Consolidacién de fa informaci6n e inteligencia. Si se sospecha deteriora cognitivo. «iene problemas con tareas mentales come calcular el cambio de 10 délares tras una compra de 6.37 délares? Si dicha tarea resulta muy diffcil, gResuelve problemas sencillos (cuantas monedas de duro hay en 1.36 dolares)?. La inteligencia del paciente se relaciona con el ‘ocabulario y con fos fundamentos del conocimiento (por Ej. Distancia de Nueva York a Paris, 0 fa lista de presidentes de los Estado Unidos). El nivel ocupacional del paciente (tanto la educacién formal como la autoeducacién) y el status socloeconémico deben tenerse en cuenta El manejo por un paciente de conceptos dificiles 0 sofisticados puede ser reflejo de intefigencia incluso en ausencia de educacién formal o de unos extensos fundamentos. En el fondo, el psiquiatra estima la capacidad intelectual del paciente y si puede funcionar a nivel de una dotacién basica. CONTROL DE IMPULSOS. LES capaz. el paciente de controlar los impulsos agresivos, sexuales 0 de otro tipo? Una evaluacién del control de impulsos es critica para aclarar la conciencia del paciente sobre el comportamiento socialmente correcto y supone una medida del peligro potencial de! paciente para los demas y para s{ mismo, En algunos pacientes, la incapacklad para controlar los impulsos puede ser secundaria a trastomos cognitivos, trastomos psicéticos, o resultado de defectos caracterolsgicos crénices, como los observados en los trastomnos de personalidad Puede realizarse una estimacién una esfimaci6n del control de impulsos a partir de la informacion de la historia reciente del paciente y de la observacién det comportamiento durante la entrevista. JUICIO E INSIGHT Juicfo, Durante la elaboracién de fa historia clinica, el psiquiatra debe ser capar de evaluar rumerosos aspectos de la capacidad de juicio social del paciente. .Comprende ei paciente fas consecuencias probables de su comportamiento y le influye dicha comprensién?, :Puede predecir el paciente 10 que haria en una situacién imaginaria? Por ejemplo, gqué haria el paciente si oliera a humo en un cine repleto de gente? Insight (Infrospeccién). El insight constituye el grado de conocimiento 0 conciencia que el paciente tiene de estar enfermo. Puede exhibir una completa negacién de su enfermedad 0 tener cierta conciencia pero echarles fa culpa a otras personas, a factores exdgenes, 0 incluso a factores orgénicos. Puede a veces reconocer que tiene una enfermedad pero atnibuiro a una parte de si mismo desoonocida y misteriosa. El Insight GilrospecciGn) intelectual aparece cuando ef pacienle puede admitr que esta cenfemmo reconaciendo que sus fracasos a fa hora de adaplarse son, en parte, debidos sus propios sentimientos irracionales. En cualquier caso, la principal limtacion para el Insight intelectual es que fos pacientes son incapaces de apiicar ef conocimiento para modiicar fulurasexperiencias. El verdadero Insight (introspeccién) emocional tiene lugar cuando el paciente cobra conciencia de sus propios motivos y sentimientos profundos que le flevan al cambio en su personalidad y su comportamiento A continuacién se presenta un resumen de fos niveles de Insight (introspeccién): 1. Negacién completa de la enfermedad. 2. Ligera conciencia de la enfermedad y de necesitar ayuda pero negandolo al mismo tiempo. 3. Conciencia de enfermedad pero culpando a los demas, a faclores externos 0 a factores organicos. 4. Conciencia de enfermedad que es debida a algo desconocido en el paciente Insight (introspeccién) intelectual. Admisién por el paciente de la enfermedad y de que los sintomas o déficit en el ajuste social se deben a sus propios sentimientos irracionales u otras alteraciones sin aplicar dichos conocimientos a futuras experiencias 6. Verdadero Insight (introspeccién) emocional: conciencia emocional de fos motivos y sentimientos en el paciente y en las personas importantes en su vida, que pueden llevar cambios basicos en el comportamiento. FIABILIDAD. La seccién de evaluacion del estado mental concluye con la impresién del psiquiatra sobre la fiabilidad del paciente y de su capacidad para informar de modo apropiado sobre su sityacion. Asimismo, se acompaiia de una estimacién de la impresi6n sobre fa veracidad del paciente. Por ejemplo, si el paciente trata abiertamente sobre abuso significativo de sustancias o'sobres otras circunstancias que sabe que pueden causar una mala impresion (por Ej. Problemas con la ley), el psiquiatra puede estimar que la fiabilidad del paciente es buena Cuando el psiquiatra ha completado una historia psiquiatrica y una evaluacién del estado mental detalladas, |a informacién obtenida se escribe y organiza en el informe psiquidtrico. El informe psiquidtrico sigue el esquema esténdar para la entrevista psiquiatrica y la evaluacion del estado mental. En dicho informe, el psiquiatra 1) sefiala Ia critica cuestion de los estudios diagnésticos adicionales que deben hacerse, 2) afade un resumen de los hallazgos, tanto a de diagnéstico multiaxial, 4) da un prondstico, positives como negativos, 3) realiza una tent 5) Ofrece una formulacién psicodinamica y 6) suministra un conjunto de recomenciaciones de manejo.