ANAMNESIS

Datos Personales
Nombre: ________________________________________________ Edad: _______ Sexo: _________
Lugar, Fecha de nacimiento: ___________________________________________________________
Grado Instrucción: _________________Estado civil: __________Lugar entre hermanos: ___________
Fechas de Intervención: _______________________________________________________________

Motivo de consulta
Síntomas____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Duración ___________________________Forma de inicio____________________________________
Evolución ___________________________________________________________________________
Problema actual
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
HISTORIA FAMILIAR
PADRE
Nombre: ________________________________Enfermedad _________________________________
Edad: _____ Grado de instr.: ____________Ocupación: _______________ Carácter________________
MADRE
Nombre: ________________________________Enfermedad _________________________________
Edad: ____ Grado de instr.: ____________Ocupación: _______________ Carácter________________
HERMANOS
Nombre / edad / ocupación /carácter
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
OTRAS PERSONAS QUE VIVEN EN EL HOGAR
Nombre / edad / ocupación /carácter
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
VIVE CON
Ambos padres ____ solo papá____ solo mamá______ otros__________________________________
RELACION CON:
Papá: buena ( ) regular ( ) mala ( )
Mamá: buena ( ) regular ( ) mala ( )
Hermanos: buena ( ) regular ( ) mala ( )
Otros: buena ( ) regular ( ) mala ( )

DESARROLLO
EMBARAZO
Planificado ( ) Controles médicos ______________Relación con pareja_______________________
Suceso importante antes o durante el embarazo (fallecimientos, accidentes, enfermedades
separación) ____________________________________________________________________
PARTO
Parto Normal ( ) Cesárea ( ) Complicaciones ( ) ________________________________________
Actitud__________________ Peso________ Talla ( ) Incubadora ( ) Otros ____________________
Evolución durante los primeros días__________________________________ Vacunas ___________
LACTANCIA
Materna ( ) tiempo_____ biberón ( ) tiempo____ Mixta ( ) chupón ( ) edad____ Otros______
PRIMEROS MESES
Cuidador_______________________ tuvo ayuda_______ de quien____________________________
Donde dormía___________________________ llanto diurno, nocturno________________________

DESARROLLO MOTOR levanta la cabeza ________ gateo________ de pie _____ caminar__________

ALIMENTACIÓN Edad comer solo________ Quien le daba de comer, actitud_____________________
DENTICIÓN edad_______
CONTROL DE ESFINTERES edad_______ castigos __________ modelo __________ quien __________
LENGUAJE primeras palabras____________________ dificultades de lenguaje___________________
SUEÑO pesadillas___________________________________________________________________
JUEGOS cuida juguetes___________ tipo _____________ compañía o solo______________________
ENFERMEDADES INFANCIA: enfermedad __________ operaciones_________ accidentes__________

REACCIONES
AFECTIVAS: cariñoso_____ miente_____ temeroso________ sociable _________________________
Reacción a las pérdidas__________________________Violencia_______________________________
COMPORTAMIENTO: irritable______ sumiso______ inquieto______ lloroso_____
OTROS______________________________________________________________________________
EDUCACION
NIDO ______ tiempo__________ adaptación ________________________________________
PRIMARIA Un día del niño _______________________________________________________
SECUNDARIA__________________________________________________________________
ADOLESCENCIA
Tus padres te comprendían____________Caracter__________________________________________
Bullying_______________________ Aspiraciones __________________________________________

SOCIAL
Amigos___ amigas___ mejores________________ decepciones______________________________
reacción____________________________________________________________________________
Te sientes capaz de solucionar los problemas principales de tu vida____________________________
Te cuesta recuperarte después de haber sufrido un problema_________________________________

SEXUALIDAD
Diferencia de genero_____________ edad 1º Relac. Sex._________ con quien, donde ____________
matrimonio________________ experiencias sex mismo sexo____________ siente _______________
menstruación_______ actitud_______________ enamorados______ pareja actual_______________
Poluciones _________ actitud_______________ enamorados______ pareja actual_______________

ADULTEZ
Hogar _____________________________________________________________________________
Hijos ______________________________________________________________________________
Relación con pareja __________________________________________________________________
Aspecto Laboral _____________________________________________________________________

ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
HABITOS ____________________________________________________________________________
VICIOS ______________________________________________________________________________
ACCIDENTES _________________________________________________________________________

CAMBIOS DE RESIDENCIA
CAMBIOS DE CASA_________ Con quien ____________________ Lugar ____________________
cuántas veces _____________ Razones ___________________________________________________