Specific Techniques Vs.

Common
Factors? Psychotherapy
Integration and its Role in Ethical
Practice
Los cambios importantes en la práctica competente de la terapia psicológica están
cada vez más influenciados por la práctica basada en la evidencia. Este artículo
explora los principales problemas relacionados con la literatura basada en la
evidencia con respecto a técnicas específicas y factores comunes. La creciente
evidencia que respalda los factores comunes proporciona validez para el movimiento
de integración de la psicoterapia. Este movimiento se explora en relación con las tres
oleadas de terapia conductual que indican una creciente integración de una amplia
gama de terapias. La discusión concluye con implicaciones para los terapeutas que
deseen adoptar un enfoque ético y basado en evidencia.

INTRODUCTION
Proporcionar la mejor práctica basada en la evidencia es cada vez más importante cuando se
considera la ética del consentimiento informado, la competencia profesional y el desarrollo
profesional continuo. La Asociación Americana de Psicología (2012) requiere que los psicólogos
proporcionen información a sus clientes sobre "la naturaleza y el curso anticipado de la terapia" en la
primera oportunidad del tratamiento. En el complejo mundo de la terapia, los terapeutas reprendieron
a tomar una decisión al tratar a los clientes “basando (su) servicio en el conocimiento establecido de la
disciplina y profesión de la psicología. Se anima a los psicólogos a utilizar “[métodos] basados ​en
conocimientos científicos y profesionales establecidos de la disciplina, técnicas y procedimientos
generalmente reconocidos”. Una de las referencias más directas a la práctica basada en la evidencia se
encuentra en la declaración de política aceptada por la Asociación Americana de Psicología, que
definió la práctica basada en la evidencia como el uso de la mejor investigación junto con la
experiencia clínica en el contexto de los clientes individuales y sus deseos y necesidades. Las pautas
para el desarrollo profesional continuo (DPC) en Australia, que se desarrollaron con la formación de
un organismo de acreditación y registro a nivel nacional para psicólogos, hacen referencia explícita a
los terapeutas para "proporcionar servicios óptimos basados ​en evidencia a los clientes". Por lo tanto,
existe un énfasis creciente en la práctica basada en la evidencia como un imperativo ético. Quizás la
expresión algo más suave, práctica respaldada por evidencia, sea una descripción más precisa de lo
que todos intentamos hacer.
Para los profesionales que consideran el papel de técnicas específicas y factores comunes, la
literatura sobre terapias respaldadas por evidencia es a menudo confusa. Ha habido intentos de
simplificar la búsqueda de las estrategias de práctica basadas en la evidencia más actualizadas para los
médicos individuales. Otros trabajos describieron el proceso de una organización completa que pasa
de un enfoque ecléctico a una práctica basada en la evidencia, como impulsado por una serie de
factores, incluidos los acuerdos de financiación. Luego hay otros que argumentan que algunos casos
son tan complejos que un solo enfoque basado en evidencia no es factible. Existen estrategias útiles
para determinar la mejor práctica basada en la evidencia con diagnósticos específicos, aunque este
enfoque se basa en la suposición de que cada cliente tiene solo un diagnóstico relevante. También hay
pruebas considerables de que los puntos en común entre las terapias pueden superar las diferencias.
Este artículo resume la literatura relacionada con la práctica basada en la evidencia con el fin de
defender un enfoque que adopte de manera pragmática ideas relacionadas con técnicas específicas y
factores comunes. Luego, la discusión se relaciona con el movimiento de integración de la
psicoterapia, que se destaca en el estudio de caso de integración dentro de una variedad de terapias
que han desarrollado una literatura impresionante ampliamente aceptada que demuestra una base de
evidencia, las tres olas de la terapia conductual. Luego, la discusión se relaciona con el movimiento de
integración de la psicoterapia (destacado en el estudio de caso de integración) dentro de una gama de
terapias que han desarrollado una literatura ampliamente aceptada que demuestra una base de
evidencia: las tres olas de la terapia conductual. Finalmente, dentro de este contexto, se extraen
implicaciones dentro de la literatura actual sobre la práctica basada en la evidencia.

EVIDENCE-SUPPORTED THERAPIES:
SPECIFIC TECHNIQUES
Se presentará una breve revisión de la literatura que compara las dos formas principales de
terapia relacionadas con técnicas específicas. Se han documentado criterios claros como Wachtel,
quien destacó estudios que solo incluyen sujetos con una sola categoría de diagnóstico para eliminar
factores de confusión, estudios que tienen un manual o un ritual bien delineado para validar las
técnicas específicas que se están utilizando y estudios que se ajustan a controles aleatorios
controlados. ensayos (ECA) para garantizar que no existen diferencias sistémicas entre los sujetos
colocados en los grupos experimental y de control. Si las terapias cumplen con estos criterios y
pueden demostrar repetidamente su eficacia en las pruebas previas y posteriores, es probable que la
terapia se considere una EST. Meyer y Scott, al definir un EST, utilizaron el criterio de que "la
eficacia se había establecido en dos o más ensayos controlados aleatorios cuidadosamente diseñados y
metodológicamente confiables que evalúan el tratamiento de un trastorno específico". Si bien
señalaron las preocupaciones relacionadas con el uso de criterios similares a estudios de fármacos,
justificaron su razón de ser señalando que estos estándares eran, en la terapia cognitivo-conductual
(TCC) más que en otras terapias, aceptables como base de pruebas.
Si bien muchas terapias tienen alguna evidencia que las respalda, una diferencia clave se basa
en la decisión de confiar en teorías y prácticas cognitivas o afectivas. Esta decisión básica da como
resultado dos formas principales de trabajar con clientes que a menudo se conceptualizan como
tratamientos cognitivo-conductuales (CB) o psicodinámicos-interpersonales (IP). Por lo tanto, en las
comparaciones de terapias específicas, estas dos formas teóricamente diferentes de trabajar con los
clientes a menudo se enfrentan entre sí. En un estudio comparativo de psicoterapia interpersonal (IPT)
y CBT, Lambert y Ogles concluyeron que no había diferencias en la efectividad de los dos
tratamientos para clientes con patologías tanto menores como más graves. Al comparar una amplia
gama de estudios, Shedler concluyó que los tamaños del efecto para el resultado terapéutico son los
mismos para la terapia psicodinámica que para otras formas de terapia, incluida la TCC. Además,
cuando Ahn y Wampold realizaron un análisis de los diversos componentes de la terapia durante un
período de más de 18 años, encontraron que eliminar o agregar componentes específicos de la terapia
no cambiaba la efectividad general del tratamiento. Por tanto, parece que incluso al comparar la
eficacia global de técnicas específicas, hay muy pocas diferencias entre un enfoque cognitivo y uno
afectivo.
Blagys y Hilsenroth estudiaron más a fondo este tema de las diferencias entre las estrategias
cognitivas y afectivas e identificaron siete actividades utilizadas por los terapeutas: los terapeutas de
IP atendieron al afecto o emoción y su expresión en la sesión, concentrados en el proceso en la sala de
terapia que estaba relacionado con los factores facilitadores. o obstaculizar el progreso, exploró las
experiencias y relaciones del cliente, se centró en las experiencias pasadas, atendió las experiencias
interpersonales del cliente, exploró la alianza cliente-terapeuta y atendió los sueños, fantasías y deseos
del cliente. En un estudio posterior, encontraron que CB se distinguía de PI de las siguientes maneras:
un uso de tareas y actividades externas, una dirección activa de la sesión por parte del terapeuta, la
enseñanza de habilidades en la sesión para ayudar a los clientes a afrontar los problemas presentados. ,
un énfasis en la experiencia futura del cliente, los terapeutas que presentan información sobre el
trastorno del cliente y un enfoque en los factores cognitivos interpersonales. Sin embargo, esto puede
parecer sencillo, la evidencia experimental sugiere que no es tan simple. El proceso de la terapia se
examinó en el estudio de los Institutos Nacionales de Salud Mental en el que se compararon CBT e
IPT. Los investigadores informaron que a pesar de los controles de adherencia para las dos terapias
separadas, había una superposición sustancial entre los dos tipos de tratamiento que se habían descrito
como diferentes. Concluyeron que todos los terapeutas estaban más estrechamente alineados en su
proceso con la TCC, aunque el contenido de lo que se discutió era bastante diferente. Todos tendían a
ofrecer consejos sobre cómo los clientes deberían operar entre sesiones y eran alentadores, rara vez
hablaban de la interacción entre ellos y sus clientes. Por lo tanto, la evidencia parece sugerir que
ambos enfoques están relacionados con la cognición y el afecto, notando una superposición
considerable entre ellos, lo que podría explicarse como factores comunes.

EVIDENCE-SUPPORTED THERAPIES:
COMMON FACTORS
Los factores comunes entre las terapias se han implícito con frecuencia a través de los
resultados de los estudios que no encuentran mucha diferencia en la efectividad cuando se comparan
dos o más terapias. Si bien la revisión sustancial de Lamabert y Ogles de una variedad de terapias
concluyó que todas las terapias parecen ser efectivas independientemente de las técnicas específicas
utilizadas (una buena proporción de clientes mejoran después de 10 sesiones), el 75% de los clientes
solo lograron estándares de mejora más conservadores después de 50 sesiones. sesiones, y limitar el
tratamiento a 20 sesiones significó que el 50% de los clientes no obtuvieron ganancias sustanciales.
También informaron que alrededor del 5% al 10% de los clientes empeoraron después de su
participación en la terapia. Si bien cuestiona la efectividad de ensayos clínicos limitados en muchos
estudios de efectividad, esta conclusión apoya el argumento de la efectividad de factores comunes que
parecen existir entre las terapias.
Para las comparaciones importantes entre los estudios de efectividad, se han utilizado
metanálisis para comparar los resultados. Cada estudio se acepta en el análisis sobre la base de un
conjunto predeterminado de criterios sobre lo que debe estar presente en el diseño del estudio para que
se incluya en el análisis estadístico. Los resultados de los estudios metanalíticos que indican poca
diferencia entre los modelos se ven como evidencia de factores comunes. Ha habido una serie de
revisiones extensas sobre la eficacia de la psicoterapia que han utilizado este proceso de metanálisis,
incluida una consideración de los procesos comparativos de diversas terapias. Uno de los primeros
estudios importantes que incluyeron un metanálisis informó un tamaño del efecto de .85 en 475
estudios de efectividad de la psicoterapia utilizando una variedad de terapias. El tamaño del efecto es
la diferencia entre los grupos de tratamiento y control expresada como unidades estándar de
desviación. Un tamaño del efecto de .5 se considera un tamaño del efecto moderado. Lipsey y Wilson
informaron sobre 302 metanálisis de tratamientos conductuales, educativos y psicológicos, que
indicaron resultados extremadamente positivos. Al refinar su estudio a una muestra más pequeña de
estudios con criterios más rigurosos, informaron un tamaño del efecto de .47 en una muestra de 156
estudios de resultados de terapia. Matt y Navarro sugirieron que algunos de los problemas con los
estudios metaanalíticos incluían una gama limitada de personas que participaban en terapia y muy
pocos estudios que involucraban la terapia en entornos aplicados en lugar de entornos de laboratorio.
En general, la terapia parece ser eficaz según la mayoría de las revisiones de psicoterapia.
Si bien estas revisiones generalmente afirman que la terapia es efectiva, las conclusiones no
parecen indicar por qué este es el caso. Sin embargo, muchas terapias dan nombres diferentes a
procedimientos similares. Además, muchas de las revisiones buscaron diferencias entre las terapias en
lugar de los puntos en común al afirmar las afirmaciones de eficacia. En una época en la que hay
cientos de tipos de terapias y nuestros instrumentos son muy contundentes a la hora de medir su
eficacia, es importante concentrarse en los puntos en común que pueden explicar las similitudes.

COMMON FACTORS IN THERAPIES:

PROCESS AND CONTENT
VARIABLES
Uno de los factores más destacados que vinculan las terapias a nivel de proceso es la relación
cliente-terapeuta. La alianza terapéutica ha sido un ingrediente importante en el proceso de cambio y
se ha informado constantemente como una relación directa en el sentido de que cuanto más fuerte es
la alianza, más efectiva es la terapia. La calidad de la relación cliente-terapeuta establecida muy
temprano en el tratamiento demostró ser muy importante en el resultado, independientemente de si el
enfoque del tratamiento era CB o IP. Sin embargo, podría haber variables de confusión relacionadas
con la relación cliente-terapeuta, ya que cuanto más efectiva sea la terapia, más probable es que el
cliente vea al terapeuta favorablemente.
Un intento de pensar de manera más objetiva sobre la relación cliente-terapeuta ha sido el
trabajo sobre entrevistas motivacionales (MI). El método se basó en el estilo empático de Rogers,
mientras se movía conscientemente en la dirección de resolver la ambivalencia. Se pensó que hacer
preguntas que permitieran a los clientes confrontar su propia ambivalencia, invitar a los clientes a
defender argumentos a favor del cambio, aumentaría la motivación del cliente hacia un mayor
compromiso con la acción. Por tanto, el proceso parecía estar alineado con la mejora de la relación
cliente-terapeuta como un elemento importante. La entrevista motivacional se centró en la preparación
para el cambio a través de un proceso cuidadoso de no desafiar a los clientes. Es interesante notar que
Hettema encontró que en los estudios donde no había un manual para el IM, el tamaño del efecto fue
el doble en comparación con los estudios donde los tratamientos fueron manualizados. En un análisis
más detallado, Hettema identificó que el manual estaba claramente enfocado en llevar a los clientes al
punto de cambio dentro de una sesión, estuvieran o no preparados para el cambio que los terapeutas
esperaban implementar.
La relación cliente-terapeuta también está influenciada por el nivel de franqueza del terapeuta,
y esto tiene un impacto en el cumplimiento terapéutico. La resistencia fue el foco de un estudio que
notó diferencias en la conducta del terapeuta relacionadas con la enseñanza y la confrontación. En su
estudio, informaron que el comportamiento del terapeuta facilitador y de apoyo condujo a una menor
resistencia del cliente que enseñar y confrontar el comportamiento del terapeuta. Miller y Rolnick
fueron bastante claros en que la MI no era una escuela de terapia ni de ninguna manera un enfoque
integral del tratamiento. Así, la IM se definió originalmente como un factor común que podría
alinearse con cualquier estrategia terapéutica que pareciera estar enfocada en la alianza terapéutica.
También hay un factor común en la terapia relacionado con el contenido de la terapia, que es el
principio de exposición. Esto se extrae de Marks, quien observó que muchas terapias diferentes tienen
diferentes nombres para procedimientos similares. Carey destacó los principios de tratamiento en
lugar de las estrategias de tratamiento como una forma de discutir los ingredientes activos del cambio,
y sugirió que la exposición es un principio común a muchas terapias. Aunque la exposición se usó
originalmente como un tratamiento para la ansiedad, Carey creía que era posible extender su uso con
cualquier pensamiento, sentimiento o situación incómoda que enfrentaran los clientes. Si bien es
posible que no sepamos por qué la terapia es efectiva, sabemos que el principio común de exposición
parece aparecer en muchas terapias, incluida la intención paradójica, la desensibilización sistemática,
la terapia centrada en las emociones, la autopsicología y la psicoterapia interpersonal, solo por
nombrar algunas.
Existe una relación directa entre la salud mental y la regulación de las emociones. La
estrategia de evitar la emoción puede ser útil en ocasiones a corto plazo, pero cuando se continúa con
esta estrategia, crea mayores problemas en la vida, ya que puede llevar a resignación, represión,
represión, abuso de sustancias, disociación, autolesiones y desvinculación. . Sin embargo, la
regulación de las emociones también puede conducir a la preocupación por la emoción, que incluye la
rumia, la obsesión y el comportamiento compulsivo. Por lo tanto, la participación excesiva o
insuficiente con las emociones puede generar problemas. La terapia implica reconocer, etiquetar y
diferenciar las emociones a través de un proceso que incluye creencias sobre el control de la emoción,
la expresión de la emoción y la validación de estas emociones. Estas formas de lidiar con las
emociones son similares al procesamiento de las emociones en la terapia, lo que lleva a crear un
nuevo significado en lugar de sentirse abrumado por la emoción. Hayes, Beevers también sugirió que
el procesamiento emocional es una variable central para el cambio, que es independiente de modelos
particulares de terapia. Varios teóricos utilizan una variedad de términos para este proceso, incluido el
procesamiento emocional, el procesamiento cognitivo-emocional y el experimentar. Se ha sugerido
que un enfoque de procesamiento emocional puede proporcionar integración para teorías que parecían
incompatibles en el pasado. Hayes también señaló la importancia de lidiar con las emociones cuando
sugirieron que la terapia de aceptación y compromiso (ACT) fomentaba la exposición a experimentar
activamente la emoción momento a momento, como se puede lograr a través de la atención plena. Los
procesos de mindfulness implicaron el etiquetado del sentimiento, que se asoció con una mayor
satisfacción con la vida y una mayor regulación emocional. Los factores comunes parecen explicar
cantidades significativas del cambio y pueden considerarse una forma de integración. El movimiento
de integración de la psicoterapia ha sido durante mucho tiempo un instrumento en la búsqueda de
elementos comunes entre las terapias, y quizás se ilustra mejor a través de las tres oleadas de terapia
conductual.
THE THREE WAVES OF BEHAVIOR
THERAPY: A MOVEMENT TOWARDS
INTEGRATION
La integración de la psicoterapia ha sido un objetivo ambicioso, comenzando con un intento
de integrar a Freud y Pavlov en una conferencia de la Asociación Americana de Psiquiatría en 1932.
En esa etapa temprana de identificación de tratamientos diferenciales, la idea de integración era
extraordinaria y claramente tenía muy poco apoyo. Las ideas clave sobre integración no se
consideraron seriamente hasta los años ochenta. Se han delineado tres componentes principales de la
integración, que son la relación terapéutica, la creación de significado y la promoción del cambio. La
primera ola de terapia conductual (BT) se asoció con la respetabilidad científica de la teoría del
aprendizaje y el cuerpo de investigación que apoyó esta teoría. Esta terapia se basó en gran medida en
el condicionamiento operante, creando un cambio al considerar el comportamiento dentro del
contexto de sus antecedentes y consecuencias. Por lo tanto, fue mucho más allá de la terapia inspirada
por Freud de la época, que carecía de respetabilidad científica. En consecuencia, para proporcionar
bases científicas para la BT, se implementaron estrategias de cambio para actuar directamente sobre
los síntomas, creando así un vínculo más obvio entre las estrategias terapéuticas y el cambio del
cliente en una apuesta por prácticas basadas en la evidencia. Estos enfoques incluyeron
acondicionamiento operante, terapia de exposición, intervenciones de reducción de la excitación,
entrenamiento de habilidades y activación conductual.
La segunda ola de terapia conductual se asoció con la cognición del cliente a través del
énfasis en la TCC. Los pensamientos privados se definieron como un comportamiento objetivo y
observable, que proporciona las bases científicas necesarias para alterar estos pensamientos mediante
el desafío directo de algunos pensamientos y la sustitución de otros pensamientos más apropiados o
útiles. Esto se extendió muy rápidamente a una variedad de terapias cognitivas asociadas con Beck,
Ellis y Harper y Meichenbaum. La respetabilidad científica de la TCC estaba relacionada con su base
en la teoría del aprendizaje, con énfasis en las técnicas para alterar directamente las creencias del
cliente. La terapia cognitivo-conductual desafió la validez de los pensamientos del cliente, en lugar de
intentar comprenderlos dentro del contexto de estos pensamientos. Así, el procesamiento emocional
no fue necesariamente la primera línea de acción, ya que se intentó modificar las creencias asociadas a
la emoción, cambiando así las estrategias de regulación emocional antecedente. Las estrategias
incluyeron activación conductual, reestructuración cognitiva, psicoeducación y entrenamiento de
relajación. El uso de preguntas fue particularmente importante en la TCC y reflejó un cambio en la
actitud del terapeuta hacia la confrontación. El cuestionamiento socrático se utilizó para ayudar a los
clientes a obtener conocimientos que se derivaron de sus respuestas a estas preguntas. Por lo tanto,
estas preguntas ayudaron a los clientes a descubrir inconsistencias en su propio pensamiento y les
proporcionaron nuevos conocimientos. En consecuencia, en lugar de simplemente obtener
información de un cliente para que el terapeuta pudiera desafiar directamente los pensamientos, estas
preguntas proporcionaron información al cliente. Esta forma de cuestionamiento, extraída de una
amplia gama de enfoques terapéuticos, demostró cierto movimiento hacia la integración y también
permitió una forma de terapia menos directiva porque los clientes desafiaron su propio pensamiento a
través de las respuestas que dieron a las preguntas formuladas.
La tercera ola de terapia conductual se asoció con la terapia de aceptación y compromiso de
Hayes (ACT), e hizo aún más avances hacia la integración de la psicoterapia. Sin embargo, hubo
cierta controversia sobre si ACT estaba comenzando una nueva tercera ola o, según Zettle, era otro
enfoque de un grupo de terapias que reemplazó a las terapias CBT de segunda ola, como la
psicoterapia analítica funcional, la terapia conductual dialéctica, la terapia integradora. terapia
conductual de pareja y terapia cognitiva basada en la atención plena. ACT se centró en el significado
contextual y funcional del comportamiento a través de su énfasis en el contextualismo funcional y la
investigación asociada sobre el lenguaje y la cognición. Hayes afirmó, por ejemplo, que la ansiedad
no era el problema, sino la tendencia a luchar contra esa ansiedad, enfatizando la naturaleza
contextual del problema, muy en línea con muchas de las terapias sistémicas en las décadas de 1970 y
1980. Como dijo Hayes: “Por lo tanto, ACT se basa en gran medida en paradojas, metáforas, historias,
ejercicios, tareas conductuales y procesos experienciales, mientras que el análisis lógico tiene un
papel relativamente limitado”. También sugirió que ACT estaba rompiendo algunas de las
distinciones entre BT y algunas terapias más antiguas y menos investigadas. Con respecto a la
regulación de las emociones, se sugirió que ACT se basaba en estrategias de regulación de las
emociones centradas en la respuesta. La lista de técnicas se extrajo de terapias experienciales,
atención plena, terapia gestáltica y una variedad de otras fuentes que incluyen psicoeducación,
resolución de problemas, tareas conductuales, desarrollo de habilidades, exposición y otras
intervenciones desarrolladas en la primera y segunda oleadas de terapia conductual. . Las tres oleadas
de terapia conductual son importantes en el desarrollo de avances significativos en la integración de la
psicoterapia. Mientras que la primera ola se diferenció de la terapia freudiana con un énfasis en el
cambio de comportamiento, la segunda ola se reconectó con una terapia más orientada al insight
definiendo y explorando cogniciones como la conducta y también representó una integración entre la
primera y la segunda ola. Finalmente, en la tercera ola, se reconoció que la terapia no podía residir en
una sola perspectiva. Estas ideas coexisten con ideas asociadas con el objetivo de la intervención, que
encapsula terapias pasadas y presentes en las que las estrategias terapéuticas se mueven entre cambiar
el comportamiento objetivo y el contexto en torno al comportamiento objetivo. Por lo tanto, una
forma de integración se hace más evidente en el ejemplo principal de una EST. Las tres oleadas de BT
han pasado de un enfoque en la conducta específica al contexto de la conducta, que fue fundamental
en las estrategias de cambio que evolucionaron en las terapias sistémicas, donde el cambio de primer
y segundo orden resaltó una distinción importante para explicar la mecanismo de cambio terapéutico.
El objetivo de la intervención: el comportamiento real o el contexto del comportamiento, también ha
destacado un importante principio de cambio a través de la distinción entre cambio de primer y
segundo orden.

FIRST- AND SECOND-ORDER

CHANGE
Las ideas relacionadas con el cambio de primer y segundo orden se han enfatizado en la
literatura terapéutica durante muchos años, probablemente iniciadas a través de estrategias de
tratamiento psicológico relacionadas con la paradoja terapéutica. El primer uso informado de esta
estrategia fue por Duncan cuando describió un proceso mediante el cual un paciente podría deshacerse
de un comportamiento no deseado practicándolo de una manera prescrita particular para ponerlo bajo
control. La técnica también fue defendida por Frankel y se desarrolló con más detalle en un artículo
sobre la intención paradójica. Estas estrategias fueron popularizadas por el trabajo asociado con el
proyecto Bateson en Palo Alto, California, que fue diseñado para estudiar los patrones de
comunicación en familias de esquizofrénicos. Estas estrategias fueron documentadas en un libro
(entre otros) por Watzlawick, Weakland y Fisch en los primeros días del movimiento de la terapia
sistémica familiar. Este movimiento, junto con BT, fueron intentos radicales de lidiar con la elaborada
y prolongada terapia psicodinámica del día.
Watzlawick describió el cambio de primer orden como el cambio que se produjo cuando se
utilizaron enfoques directos para abordar un problema al enfocarse directamente en ese problema de
una manera lineal. Por ejemplo, si un cliente no puede dormir, el terapeuta, de manera sencilla,
abogará por enfoques directos y sugeriría técnicas que facilitarían el sueño. Watzlawick también
documentó el cambio de segundo orden, que era un cambio que consideraba el contexto en lugar del
comportamiento particular como un cambio de primer orden. Por ejemplo, con un cliente que no
podía dormir, se utilizó un enfoque más indirecto, con sugerencias de que el cliente debería tratar de
permanecer despierto en lugar de intentar conciliar el sueño. Este enfoque enfatizó el contexto en el
que la ansiedad por dormir fue probablemente un factor limitante para conciliar el sueño, que está
muy alineado con los principios presentados en ACT. Al eliminar la ansiedad añadida que era
incompatible con el sueño y sustituir una tarea que podía realizarse más fácilmente, se creó un nuevo
contexto en torno al problema del sueño que sería más fácil de lograr, disminuyendo así la ansiedad.
Así, los conceptos de cambio de primer y segundo orden se aplicaron en muchas terapias relacionadas
con la terapia sistémica practicadas durante las décadas de 1970 y 1980, y que retuvieron la
perspectiva de segundo orden de la terapia psicodinámica, pero proporcionaron estrategias de cambio
mucho más eficientes. Las terapias que se basan en cambios de primer orden son mucho más fáciles
de evaluar mediante ECA que las terapias que se centran en cambios de segundo orden, ya que los
contextos de muchos problemas son difíciles de medir adecuadamente. Sin embargo, parece haber
algo muy importante en incluir el contexto en las exploraciones de los problemas del cliente. Por
supuesto, uno de los ejemplos más destacados del contexto en la terapia es la relación entre el cliente
y el terapeuta, particularmente cuando se la ve como un ingrediente activo del cambio, como se
discutió anteriormente.

IMPLICATIONS FOR CLINICIANS

Hay una serie de implicaciones que surgen de este análisis para el médico que quiere asegurar
el tratamiento basado en evidencia más efectivo:

1. Centrarse en los procesos cognitivos y emocionales: los estudios de eficacia que se centran en
técnicas específicas han demostrado que la terapia es eficaz. Si bien no han informado de
manera confiable la superioridad de ninguna terapia en particular, han discutido la
importancia de enfocarse en los aspectos cognitivos y emocionales de los clientes al
evaluarlos y tratarlos. Esto también destaca la importancia de la integración cuando se
consideran ambos factores, ya que las terapias específicas rara vez cubren adecuadamente
tanto la cognición como el afecto.
2. Foco en factores comunes: La investigación que compara estrategias específicas y
metaanálisis de estos estudios apunta a la conclusión de que hay algo en común entre las
terapias que se debe atender para que se brinde la terapia más efectiva. Hay una serie de
elementos comunes que se centran en el proceso y el contenido, incluida la relación
cliente-terapeuta, así como la importancia de la exposición como principio general de la
terapia. Existe una evidencia creciente de estos factores comunes a través de la investigación
sobre MI, así como de los muchos estudios de diferentes estrategias que se enfocan en el
principio de exposición.
3. Centrarse en el cambio de primer y segundo orden: la importancia de centrarse no solo en el
síntoma en particular, sino también en el contexto del síntoma se destaca en las estrategias
que se centran en el cambio de segundo orden. Si bien los síntomas pueden ser muy sencillos,
 las estrategias de cambio de primer orden suelen ser efectivas. Sin embargo, cuando los
problemas se resisten a estas estrategias de cambio, un análisis cuidadoso del contexto puede
apuntar a estrategias de cambio de segundo orden como intervenciones importantes, como
gran parte del pensamiento en ACT y terapias sistémicas. Cuando se cambia el contexto, bien
puede contribuir a un cambio más duradero y eficaz.
4. Centrarse en los principios en lugar de en las estrategias de cambio: Centrarse en los
principios en lugar de las estrategias permite que los terapeutas se sientan atraídos
directamente por una variedad de terapias que están respaldadas por la evidencia y
proporcionan principios que evocan el pensamiento a través de las terapias para tratar
eficazmente con los clientes. Estos principios, como la exposición, permiten a los terapeutas
reflexionar ampliamente sobre los procesos de la terapia que estimulan un énfasis en todas las
implicaciones anteriores relacionadas con los procesos cognitivos y emocionales, los factores
comunes y el cambio de primer y segundo orden.

A primera vista, estas implicaciones parecen estar en desacuerdo con un enfoque basado en
evidencia. Sin embargo, está claro que todos los principios anteriores se han relacionado con estudios
que apoyan un enfoque basado en la evidencia. Es solo cuando limitamos la consideración de las EST
a aquellas que examinan técnicas específicas que no nos damos cuenta de la impresionante evidencia
de los puntos en común entre las terapias. Las estrategias generales enumeradas anteriormente
ciertamente pueden llamarse basadas en evidencia y pueden usarse junto con la mayoría de las
terapias que incluyen problemas específicos que pueden proporcionar evidencia adicional a través de
búsquedas apropiadas, en organizaciones donde se han adoptado técnicas específicas y ciertamente
con casos muy complejos. Las estrategias generales enumeradas anteriormente ciertamente pueden
llamarse basadas en evidencia y pueden usarse 1) junto con la mayoría de las terapias que incluyen
problemas específicos que pueden proporcionar evidencia adicional a través de búsquedas apropiadas,
2) en organizaciones donde se han adoptado técnicas específicas y 3) ciertamente con casos muy
complejos. Por lo tanto, estos principios se vinculan con una variedad de prácticas actuales basadas en
la evidencia y también satisfacen los imperativos éticos requeridos de los psicólogos y otros
terapeutas.